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1、医疗文书书写基本规范医疗文书书写基本规范袁向阳九江市第一人民医院九江市第一人民医院总院主要内容主要内容n一一 、病历书写基本规范病历书写基本规范（2010版）介版）介绍绍n二、二、 处方的书写要求处方的书写要求一、一、病历书写基本规范病历书写基本规范（20102010版）介绍版）介绍n2002年版本是试用版，使用已经7年随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化n在2002年8月16日病历书写基本规范（试行）的基础上修改而成n2010年3月1日实施，2002年颁布的病历书写基本规范（试行）废止。n5章38条（4章36条）n六大变化六大变化（特点）六大变化（特点）n基本原则
2、：增加“规范”。n病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。n知情同意书签署的要求n新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。n对病历文书书写提出了一些细节要求。n增加了计算机打印病历的要求。 病历书写的基本要求病历书写的基本要求（一）病历的相关概念（一）病历的相关概念n病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 n病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、
3、整理形成医疗活动记录的行为。 （二）病历的作用（二）病历的作用n1.医疗档案资料；n2.体现医疗质量及管理水平；n3.科研、教学的基础资料；n4.保护医/患合法权益的重要证据；n5.培养医务人员的重要途径 ；n6.珍贵的文物资料。（三）病历书写的基本原则（三）病历书写的基本原则n客观、真实、n准确、及时、n完整、规范（四）病历书写制作的工具（四）病历书写制作的工具n病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（五）病历书写文种、术语（五）病历书写文种、术语n病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、
4、体征、疾病名称等可以使用外文。n病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（六）病历修改（六）病历修改n1.住院医师、护士修改病历：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 正确修改例：.注意有无 溃疡 出血.错误修改例：.注意有无 出血.n2.上级医务人员修改病历:（1）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（2）为了避免日后纠纷和争议，建议n保持原记录清晰可辨n应当签名、注明修改日期（七）签名要求（七）签名要求n病历应当按照规定的内容书写
5、，并由相应医务人员签名。n实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。n进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 （八）日期与时间写法（八）日期与时间写法n病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。n病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写n2010.01.27 2010-03-05n急诊、抢救等记录应注明至“时、分” n中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30n午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的0：30 门门( (急急) )诊病历书写内容及要求诊病历书
6、写内容及要求门（急）诊病历组成，首页内容门（急）诊病历组成，首页内容n门（急）诊病历内容包括n门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。n门（急）诊病历首页内容应当包括n患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。n门诊手册封面内容应当包括n患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录和复诊病历记录n门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 n初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结
7、果，诊断及治疗意见和医师签名等。 n复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 n急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。n门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 n急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。n抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n住院病历内容包括13种 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻
8、醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（一）入院记录（一）入院记录 1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5.个人史 6.体格检查 7.专科检查 8.辅助检查 9.初步诊断 10.修正诊断或/和补充诊断 11.医师签名及书写日期（二）再（多）次入院记录（二）再（多）次入院记录n患者因同一种疾病在同一医院住院出院不满一年而再次或多次住院时书写的记录。n要求及内容基本同入院记录。（三）（三）24小时内入出院记录小时内入出院记录n患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 1
9、、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 2、对已书写了入院记录等的病历，可接在入院记录或首次病程录或病程记录后，按出院记录格式和要求完成病历。 3、应当在患者出院后24小时内完成。（四）（四）24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录n患者在入院不足24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 1、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 2、对已书写了入院记录等的病历，可接在入院记录或首次
10、病程录或病程（抢救）记录后，按死亡记录格式和要求完成病历 。 3、应在患者死亡后24小时内完成。（五）病程记录（五）病程记录1.首次病程记录首次病程记录 指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。2.日常病程记录日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。n3.上级医师查房记录 上级医师的查房时间及查房内容，应及时记入病程记录。由下级医师记录的内容
11、，查房的上级医师应及时审核、修改、签名，并注明日期。 上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。4、疑难、危重病例讨论记录、疑难、危重病例讨论记录 （1）入院三天后未确诊或疗效不确切者，一周内讨论；危重者应及时讨论。 （2）经治医师应将讨论情况记入科室疑难、危重病例讨论记录本内，并及时记入病历中。 （3）记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、记录人签名等。n5.交交(接接)班记录班记录 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情
12、及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。n6.转科记录转科记录n 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 n7.阶段小结阶段小结n阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊
13、疗计划、医师签名等。 n交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 n8.抢救记录抢救记录n抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 n9.有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。10.会诊记录会诊记录n内容包括:申请会诊记录和会诊意见记录。n申请会诊记录应当简要载明患者
14、病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。n11.术前小结n12.术前讨论记录n13.麻醉术前访视记录n14.麻醉记录n15.手术记录n16.手术安全核查记录n17.手术清点记录n18.术后首次病程记录n19.麻醉术后访视记录n20出院记录n21.死亡记录n22.死亡病例讨论记录n23.病重（病危）患者护理记录（六）各种告知、同意书（六）各种告知、同意书 n1.手术同意书n2.麻醉同意书n3.输血同意书n4.特殊检查、特殊治疗同意书n
15、5.病危（重）通知书n侵权责任法侵权责任法 第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构
16、应当承担赔偿责任机构应当承担赔偿责任（七）医嘱（七）医嘱n医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （八）其他文书的书写（八）其他文书的书写n辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病
17、案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。n体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。n住院病案首页按照卫生部关于修订住院病案首页的通知 (卫医政发201184号 )的规定书写。 打印病历内容及要求打印病历内容及要求 n打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 n医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符
18、合病历保存期限和复印的要求。 n打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 二、处方书写规范二、处方书写规范n处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对、并作为患者用药凭证的医疗文书。n处方是医生为病人开写的药单，是调剂人员配药、发药的根据，可作为医疗责任的法律凭证，可作为药品统计、结帐的依据。处方格式处方格式处方格式由三部分组成：1.前记2.正文3.后记前记前记 包括包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等
19、。可添列特殊要求的项目。 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文正文 以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 后记后记 医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 处处方颜色方颜色普通处方-白色急诊处方-淡黄色(右上角标注“急诊”) 儿科处方-淡绿色(右上角标注 “儿科) 麻醉药品和第一类精神药品-淡红色（右上角标注“麻、精一”）第二类精神药品-白色（右上角标注“精二”）常见不合理处方案例常见不合理处方案例1.违反禁忌症、慎用症用药 例临床诊断：胆
20、囊结石n患者爱人告知哺乳5月大的小儿，请医生慎重开药n用药：0.9氯化钠注射液500ml 3 瓶n左氧氟沙星针0.1g*2ml 9支n阿奇霉素氯化钠注射液250ml*250mg 3瓶n舒胆通片40mg*50 1瓶n熊去氧胆酸片50mg*30 1瓶n分析1、左氧氟沙星针妊娠、哺乳期妇女禁用。2、阿奇霉素氯化钠注射液 孕妇及哺乳期妇女慎用。 3、舒胆通片孕妇禁用4、熊去氧胆酸片 本品FDA分类属B类药物，孕妇及哺乳期妇女慎用。 患者家属要求退药，影响医院、医生声誉！2 2、剂量过大或不足，用法用量不规范、剂量过大或不足，用法用量不规范（不包括录入错误）（不包括录入错误） 例诊断：慢性前列腺炎阿奇霉
21、素颗粒0.25*3袋7盒 sig 0.75qd分析每次0.75g，用量过大 3 3、同类药重复使用、同类药重复使用例： 诊断：药物疹用药赛庚啶片 2mg*18片 扑尔敏片 4mg*18片 强的松片5mg*18片分析：赛庚啶片，扑尔敏片同为H1受体拮抗剂，两者合用中枢抑制的不良反应增加。4 4、选用溶酶不当、选用溶酶不当例5葡萄糖注射液250ml 3瓶 sig: 250ml ivgtt qd 青霉素钠注射液160万u12支 sig 640万uivgtt qd分析：-内酰胺类药在酸性或碱性条件下易 分解失效，分解产物青霉烯酸含量增加200多倍，过敏不良反应大大增加 青霉素类、头孢类药只能选PH值为
22、中性的生理盐水作溶酶5 5、联用禁忌或联用不宜、联用禁忌或联用不宜例1：临床诊断鼻炎呋麻滴鼻剂10ml*1支特非那丁片60mg*12片*1盒克拉霉素分散片0.25g*6片*2盒分析：克拉霉素为肝药酶P450抑制剂，和特非那丁同用，可增加其血药浓度，增加心脏的毒副作用，禁止二者联用 克拉霉素亦应避免和西沙必利、江波必利、息斯敏等有心脏毒副作用的药物同用，避免和地高辛同用例2：0.9氯化钠注射液100mlsig 100ml ivgtt qd 葡萄糖酸钙针1g*10ml*1支 sig 10ml ivgtt qd 地塞米松针5mg*2支 sig 10mg ivgtt qd 分析：地塞米松针系磷酸盐，和
23、葡萄糖酸钙形成不溶性沉淀磷酸钙。6 6、合并用药过多，加药率过高、合并用药过多，加药率过高n例：聚肌胞针2ml*4支病毒唑针0.1*2支奈替米星针0.1 *2支利多卡因针5ml*2支左氧氟沙星眼药水2支阿昔洛韦眼药水2支复方托品酰胺眼药水1支维生素C片0.1100片1瓶分析：处方管理办法第十条：一张处方不能超5种药品如何开好两种处方？第一：如何开好一张普通处方？第一：如何开好一张普通处方？第二：如何开好一张麻醉药品处方？第二：如何开好一张麻醉药品处方？n医师应当根据医疗、预防、保健需要，按医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、照诊疗规范、药品说明书中的药品适
24、应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。和注意事项等开具处方。n医师开具处方应当使用经药品监督管理部医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称合物的专利药品名称和复方制剂药品名称 处方书写的规则处方书写的规则1.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2.每张处方只限于一名患者的用药。3.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。4.字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。5.药
25、品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 6.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。n7.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。n8.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有
26、特殊要求的，应当在药品名称之前写明。9.药品名称以药品通用名或经国家批准的专利药品名为准，如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。 10.处方上药品剂量写数量一律用阿拉伯数字书写11.处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用药，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用药可适当延长，但医师必须注明理由。12.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。13.为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。n第一类精
27、神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。n第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。12.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。14.为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。n为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。14.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 n医师利用计算机开具、传递普通处方时，医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。盖签章后有效。
