《平衡治疗、康复与痊愈的可能急慢性精神分裂病人长期治疗结果回顾》由会员分享，可在线阅读，更多相关《平衡治疗、康复与痊愈的可能急慢性精神分裂病人长期治疗结果回顾（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第一部分第一部分精神分裂症长期预后结精神分裂症长期预后结果的回顾果的回顾真有可能好转甚至复原吗？真有可能好转甚至复原吗？Courtenay M. Harding, Ph.D.Courtenay M. Harding, Ph.D.精神病学教授精神病学教授精神病学教授精神病学教授美国波士顿大学精神康复中心主任美国波士顿大学精神康复中心主任美国波士顿大学精神康复中心主任美国波士顿大学精神康复中心主任/ /人类恢复力研究所主任人类恢复力研究所主任人类恢复力研究所主任人类恢复力研究所主任首先，好消息！首先，好消息！2007年年2月月4日（周日）日（周日）纽约时报纽约时报有篇报道有篇报道Frank Ric
2、h的专栏和的专栏和Barry Blitt的漫的漫画画精神病学专家正在对白宫人员进行行精神病学专家正在对白宫人员进行行为检查！为检查！AA请记住几点请记住几点研究结果与我们一百多年来抱有的想法不研究结果与我们一百多年来抱有的想法不同！同！全球全球10项研究发现精神分裂症患者可能并项研究发现精神分裂症患者可能并且确实已经好转甚至复原且确实已经好转甚至复原每项研究每项研究50%以上的样本表明精神分裂症以上的样本表明精神分裂症的好转甚至复原是可能的的好转甚至复原是可能的康复治疗对于复原过程非常重要康复治疗对于复原过程非常重要表一：七项长期研究表一：七项长期研究使用较宽泛的诊断标准进行的其他研究使用较宽
3、泛的诊断标准进行的其他研究 研究年份研究年份研究年份研究年份 样本量样本量样本量样本量 平均研究平均研究平均研究平均研究百分比百分比百分比百分比 及地点及地点及地点及地点 年限年限年限年限 好转或痊愈好转或痊愈好转或痊愈好转或痊愈 _ _ HINTERHUBER 157 30 74.8 % HINTERHUBER 157 30 74.8 % 1973 1973 奥地利奥地利奥地利奥地利KREDITOR 115 20.2 84 % KREDITOR 115 20.2 84 % 1977 1977 立陶宛立陶宛立陶宛立陶宛MARINOW 280 20 75 % MARINOW 280 20 75
4、% 1986 1986 保加利亚保加利亚保加利亚保加利亚 长期研究长期研究患有重性精神疾病如精神分裂症的患有重性精神疾病如精神分裂症的每个每个“队列队列”中，经过中，经过20-30年队年队列追踪研究后，都有半数人明显好列追踪研究后，都有半数人明显好转或复原。转或复原。现有的现有的10项精神分裂症长期研究的发现项精神分裂症长期研究的发现o o每个群组的每个群组的每个群组的每个群组的4668%4668%显著好转且显著好转且显著好转且显著好转且/ /或复原或复原或复原或复原o o复原意味着复原意味着复原意味着复原意味着: : o o没有持续症状，没有持续症状，没有持续症状，没有持续症状，o o没有怪
5、异行为，没有怪异行为，没有怪异行为，没有怪异行为， o o不再用药，不再用药，不再用药，不再用药， o o生活在社区中，生活在社区中，生活在社区中，生活在社区中，o o有工作，能与他人平和相处有工作，能与他人平和相处有工作，能与他人平和相处有工作，能与他人平和相处 显著好转意味着显著好转意味着显著好转意味着显著好转意味着 除某一项外其余方面都已复原除某一项外其余方面都已复原除某一项外其余方面都已复原除某一项外其余方面都已复原HardingHarding等，等，等，等，19871987一个美国案例一个美国案例佛蒙特州的纵向项目佛蒙特州的纵向项目至今研究中最具延续性的队列至今研究中最具延续性的队列
6、一些所谓的一些所谓的“没希望没希望”的病例接受了一项创的病例接受了一项创新的生物心理社会康复计划新的生物心理社会康复计划(1955-1965)临床团队在医院和社区中都实施了此项计划临床团队在医院和社区中都实施了此项计划佛蒙特州的纵向项目佛蒙特州的纵向项目最最切中要害切中要害的方法的方法最恰当最恰当的设计的设计吸收吸收现代诊断标准现代诊断标准美国美国持续持续时间最长的去机构化研究时间最长的去机构化研究世界上持续时间第二长的精神分裂症研究世界上持续时间第二长的精神分裂症研究佛蒙特州队列佛蒙特州队列(1955)的原始临床描述的原始临床描述(a)病程病程16年年残障残障10年年首次入院距今首次入院距今
7、9年年中年中年六分之五为单身六分之五为单身佛蒙特州群组佛蒙特州群组(1955)的原始临床描述的原始临床描述(b)贫困贫困受教育经历少于受教育经历少于9年年孤立于家庭成员和朋友孤立于家庭成员和朋友注意迟缓、不集中注意迟缓、不集中记忆受损记忆受损佛蒙特州群组的原始临床描述佛蒙特州群组的原始临床描述(c)易怒的易怒的猜疑心重猜疑心重发脾气发脾气不可预知不可预知哪怕很小的决策都要过度依赖他人哪怕很小的决策都要过度依赖他人没有目标或有不切实际的想法没有目标或有不切实际的想法佛蒙特州群组的原始临床描述佛蒙特州群组的原始临床描述(d)表现在以下方面的怪癖：表现在以下方面的怪癖：外貌外貌讲话讲话行为行为 对时
8、间、空间和人的感知缩窄对时间、空间和人的感知缩窄社会判断力下降社会判断力下降始动性下降或丧失始动性下降或丧失这些发现，经常被忽略因为这些发现，经常被忽略因为1)“一定是误诊。一定是误诊。”2)“都属于情感障碍。都属于情感障碍。”3)“他们的病情不像我的病人那么重。他们的病情不像我的病人那么重。”佛蒙特州模式示范康复项目佛蒙特州模式示范康复项目佛蒙特州模式示范康复项目佛蒙特州模式示范康复项目1955-19651955-1965(Irons et al, 1961)(Irons et al, 1961)真正的合作真正的合作患者本人策动的患者本人策动的创新创新少量资金运作（？）少量资金运作（？）有关
9、复原的积极信息有关复原的积极信息日常生活活动能力日常生活活动能力佛蒙特州模式示范康复项目佛蒙特州模式示范康复项目佛蒙特州模式示范康复项目佛蒙特州模式示范康复项目1955-19651955-1965(Irons et al, 1961)(Irons et al, 1961)职业康复职业康复 既有医院内也有院外的既有医院内也有院外的评估，培训，安置和就职后支持评估，培训，安置和就职后支持低剂量用药但保证治疗剂量低剂量用药但保证治疗剂量佛蒙特州模式示范康复项目佛蒙特州模式示范康复项目佛蒙特州模式示范康复项目佛蒙特州模式示范康复项目1955-19651955-1965(Irons et al, 196
10、1)(Irons et al, 1961)同伴相互支持同伴相互支持患者政体患者政体 等级特权等级特权门诊病人服务门诊病人服务康复住宅康复住宅社会支持的范围社会支持的范围佛蒙特州模式示范康复项目佛蒙特州模式示范康复项目佛蒙特州模式示范康复项目佛蒙特州模式示范康复项目1955-19651955-1965(Irons et al, 1961)(Irons et al, 1961)个案管理个案管理健康状况看护健康状况看护接近家庭接近家庭集体治疗集体治疗社交技巧社交技巧 解决问题的能力解决问题的能力32年随访研究年随访研究（时间跨度最大的距首次入院（时间跨度最大的距首次入院62年）年）两次两次超过超过5
11、小时小时的访谈的访谈结构式访谈和生活史结构式访谈和生活史Harding et al, Harding et al, Amer J. PsychiatryAmer J. Psychiatry, 1987 a and b, 1987 a and b32年随访研究年随访研究（时间跨度最大的距首次入院（时间跨度最大的距首次入院62年）年）由国立精神卫生院资助由国立精神卫生院资助97% 能够随访到并且能够随访到并且/或者能够解释下落或者能够解释下落采用盲法的访谈者，病历记录摘要员和专采用盲法的访谈者，病历记录摘要员和专职诊断员职诊断员使用目前的诊断标准，信度好使用目前的诊断标准，信度好Harding e
12、t al, Harding et al, Amer J. PsychiatryAmer J. Psychiatry, 1987 a and b, 1987 a and b主要的横断面发现主要的横断面发现68%很少显示或未显示很少显示或未显示 S/S出院后出院后20年内，年内，64%的患者再次入院治疗的患者再次入院治疗少于两次少于两次所有患者处于出院后假释的时间平均少于所有患者处于出院后假释的时间平均少于2年年主要的横断面发现主要的横断面发现32年后药物使用情况年后药物使用情况20% 没有附加处方没有附加处方 30% 停止用药停止用药 25% 针对性用药针对性用药 25% 忠实的用药忠实的用药
13、其他主要发现其他主要发现I.5% 曾引起法律介入曾引起法律介入81% 能够自理能够自理40% 被雇用被雇用 20% 从事志愿者工作从事志愿者工作68% 与交往密切的朋友适度接近与交往密切的朋友适度接近 恢复社交技能恢复社交技能其他主要发现其他主要发现54%利用社区精神卫生中心利用社区精神卫生中心46%脱离系统！脱离系统！67% 的患者每的患者每3-6个月接受一次医个月接受一次医学检查学检查较少使用系统者较少使用系统者佛蒙特州项目覆盖人群所述的有助于康复过程的内容(a).与周围的人有一样好的住宿条件，食与周围的人有一样好的住宿条件，食物和衣物物和衣物有机会成为有贡献的市民有机会成为有贡献的市民有
14、处理自己用药和症状的方法有处理自己用药和症状的方法佛蒙特州项目覆盖人群所述的有助于康复过程的内容(b).个体治疗计划个体治疗计划 个案管理个案管理 融入社区融入社区不要把有精神疾病病史的人安排在一不要把有精神疾病病史的人安排在一起住起住患者自述的在其康复过程中最重要的几点患者自述的在其康复过程中最重要的几点“有人相信我有人相信我”“有人告诉我我已经向好的方向转变有人告诉我我已经向好的方向转变”“自我坚持自我坚持”调动希望而希望调动自发的自我痊愈能力调动希望而希望调动自发的自我痊愈能力 “只有当你认识到选择真的存在而且你只有当你认识到选择真的存在而且你可以选择时，希望才会到来可以选择时，希望才会
15、到来” Jerome Groopman, MD (2004)Jerome Groopman, MD (2004)HUBER 等的评论等的评论, 1979“精神分裂症看来并非一种逐渐恶化精神分裂症看来并非一种逐渐恶化的慢性疾病。即使已患病三十年，仍的慢性疾病。即使已患病三十年，仍然有完全或部分复原的潜能。然有完全或部分复原的潜能。”非产感谢邀请我参加此次会议并非产感谢邀请我参加此次会议并有机会了解中国有机会了解中国第二部分：精神分裂症长期预后结果的回第二部分：精神分裂症长期预后结果的回顾顾真有可能好转甚至复原吗？真有可能好转甚至复原吗？Courtenay M. Harding, Ph.D.Cou
16、rtenay M. Harding, Ph.D.波士顿大学精神病学教授波士顿大学精神病学教授波士顿大学精神病学教授波士顿大学精神病学教授精神疾病康复中心主任精神疾病康复中心主任精神疾病康复中心主任精神疾病康复中心主任人类恢复能力研究所主任人类恢复能力研究所主任人类恢复能力研究所主任人类恢复能力研究所主任计划计划当看到一个残疾人则当看到一个残疾人则“跳到结论跳到结论”计划计划回答问题：回答问题：“康复计划真的能改变什么么？康复计划真的能改变什么么？”长期研究的启示长期研究的启示我们为什么会持续不断地低估我们为什么会持续不断地低估服务的对象服务的对象2005年年Malcolm Gladwell提出
17、提出“瞬目（瞬目（BLINK）”原则原则“ “瞬目瞬目瞬目瞬目” ”是当你看是当你看是当你看是当你看到某人时即刻对到某人时即刻对到某人时即刻对到某人时即刻对他有所看法，也他有所看法，也他有所看法，也他有所看法，也称为称为称为称为“ “跳到结论跳到结论跳到结论跳到结论” ”当人们看其他人而进行瞬目时会发生什么？当人们看其他人而进行瞬目时会发生什么？ 对于严重持续精神疾病来说，诊断标签变对于严重持续精神疾病来说，诊断标签变成实实在在的这个人成实实在在的这个人所有的这些人好像隐身了，人们看不到他所有的这些人好像隐身了，人们看不到他们了，他们的需要也就被远远低估了们了，他们的需要也就被远远低估了HAR
18、DING和和STRAUSS(1984)说说q精神分裂症的病程，比迄今为止任精神分裂症的病程，比迄今为止任何能评价和预测的诊断领域都要复何能评价和预测的诊断领域都要复杂，富有变化性和异质性。杂，富有变化性和异质性。” (p. 339) (p. 339)用今年波士顿雪灾的例用今年波士顿雪灾的例子打个比方子打个比方.这个模式能否证明康复计划真这个模式能否证明康复计划真的可以帮助人们把严重持续发的可以帮助人们把严重持续发病的病人和残障者从雪灾中挖病的病人和残障者从雪灾中挖出来出来?这里是另一个长期终局研究的这里是另一个长期终局研究的案例，是全球该领域唯一经过案例，是全球该领域唯一经过配对比较的文献配对
19、比较的文献(康复康复 对比对比 没有康复没有康复)VERMONT - MAINE 比较比较(a)配对的被试配对的被试配对的集中区域配对的集中区域配对的治疗时期配对的治疗时期配对的诊断标准配对的诊断标准 DeSisto, Harding, et al, 1995DeSisto, Harding, et al, 1995VERMONT - MAINE 比较比较(b)配对的工具配对的工具工具内在信度工具内在信度工具间信度工具间信度盲法盲法文献中只有一个文献中只有一个 DeSisto, Harding, et al, 1995VERMONT - MAINE 比较发现比较发现(1)VERMONTVERM
20、ONT模式模式模式模式康复康复康复康复充分的自我能动充分的自我能动充分的自我能动充分的自我能动社区整合社区整合社区整合社区整合平均平均平均平均3232年年年年97%97%MAINE MAINE 模式模式模式模式药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗授权授权授权授权稳定稳定稳定稳定维护保养维护保养维护保养维护保养平均平均平均平均3535年多年多年多年多94%94%VERMONT - MAINE 比较发现比较发现(2) 异质性广异质性广异质性广异质性广 更好的社区功能更好的社区功能更好的社区功能更好的社区功能 p.0.001p.0.001 更多就业更多就业更多就业更多就业 pO.0009 pO.0009
21、 LESS S/S LESS S/S p 0.002p 0.002l l中度异质中度异质中度异质中度异质l l社区功能较差社区功能较差社区功能较差社区功能较差l l就业很少就业很少就业很少就业很少l l症状更多症状更多症状更多症状更多 VERMONT -MAINE 比较发现比较发现(3)(3) 康复系统康复系统康复系统康复系统: : 综合的综合的综合的综合的 协作的协作的协作的协作的 任务明确任务明确任务明确任务明确 无康复系统无康复系统无康复系统无康复系统 彼此无联系彼此无联系彼此无联系彼此无联系 分散的分散的分散的分散的 任务模糊任务模糊任务模糊任务模糊DeSisto, Harding e
22、t al, DeSisto, Harding et al, BriBri J of Psychiatry, 1995 a and b) J of Psychiatry, 1995 a and b)这就是为什么我们需要选择康复这就是为什么我们需要选择康复1Vermont计划对象都是病情计划对象都是病情最遭的，预后最差的病人，最遭的，预后最差的病人，但是他们却拥有了最好的结但是他们却拥有了最好的结局局这就是为什么我们需要选择康复这就是为什么我们需要选择康复2 康复模式、自我补充和社区整合工作康复模式、自我补充和社区整合工作一起努力为促使最顽固的病人获得最一起努力为促使最顽固的病人获得最佳的结局。佳
23、的结局。然而然而.常常存在一个常常存在一个“然而然而”神经可塑性的影响是否也是个问题神经可塑性的影响是否也是个问题? 即使是那些来自保健照料体制很差的缅因州病人，即使是那些来自保健照料体制很差的缅因州病人，即使是那些来自保健照料体制很差的缅因州病人，即使是那些来自保健照料体制很差的缅因州病人，49%49%仍旧向前获得显著的改善，并且其他策略的仍旧向前获得显著的改善，并且其他策略的仍旧向前获得显著的改善，并且其他策略的仍旧向前获得显著的改善，并且其他策略的研究也继续向前发展着研究也继续向前发展着研究也继续向前发展着研究也继续向前发展着.和心智相关联的大脑和心智相关联的大脑o心理治疗心理治疗以及康
24、复和自助以及康复和自助的核心是帮的核心是帮助人们改变他们的感受、思维和行为。助人们改变他们的感受、思维和行为。需要多种方法和技术实现这个目标需要多种方法和技术实现这个目标.N. Andreasen, 2001 p.31N. Andreasen, 2001 p.31和心智相关联的大脑和心智相关联的大脑o.可以改变可塑的大脑，大脑学习新的适应可以改变可塑的大脑，大脑学习新的适应和反应方式，然后转换为一个人的感知觉、和反应方式，然后转换为一个人的感知觉、思维和行为。这和药物的生物学效应是一思维和行为。这和药物的生物学效应是一样的。样的。 N. Andreasen, 2001 p.31N. Andre
25、asen, 2001 p.31用另外的话说就是让我们顺应用另外的话说就是让我们顺应天意而不是逆天而为天意而不是逆天而为这些研究还告诉我们什么？这些研究还告诉我们什么？1) 诊断和时机诊断和时机 常不是来源于终生随访调查，而是横断面的常不是来源于终生随访调查，而是横断面的常不是来源于终生随访调查，而是横断面的常不是来源于终生随访调查，而是横断面的工作假设工作假设工作假设工作假设2) 症状过程症状过程 具有较大的异质性，大多早期波动而后减弱具有较大的异质性，大多早期波动而后减弱具有较大的异质性，大多早期波动而后减弱具有较大的异质性，大多早期波动而后减弱这些研究还告诉我们什么？这些研究还告诉我们什么
26、？ 23) 长期结局的预测长期结局的预测所有经典的判断都是随着时间而减弱所有经典的判断都是随着时间而减弱所有经典的判断都是随着时间而减弱所有经典的判断都是随着时间而减弱4) 社交功能社交功能 重建和进一步发展重建和进一步发展重建和进一步发展重建和进一步发展这些研究还告诉我们什么？这些研究还告诉我们什么？ 3 5) 5) 有能力工作有能力工作有能力工作有能力工作 并不由并不由并不由并不由s/ss/s或诊断、住院预测或诊断、住院预测或诊断、住院预测或诊断、住院预测 需要时机需要时机需要时机需要时机 ( (评估、培训、工作评估、培训、工作评估、培训、工作评估、培训、工作- -人员双向选择，人员双向选
27、择，人员双向选择，人员双向选择，和持续的工作支持和持续的工作支持和持续的工作支持和持续的工作支持) ) 6) 6) 精神药理学精神药理学精神药理学精神药理学 并不是都需要终生服药并不是都需要终生服药并不是都需要终生服药并不是都需要终生服药这些研究还告诉我们什么？这些研究还告诉我们什么？ 47)“通过完全不同的方法获得成功通过完全不同的方法获得成功” (M. Bleuler, 1978 pg. 441) (M. Bleuler, 1978 pg. 441) 8) 治疗的方式需要契合当前个体的需治疗的方式需要契合当前个体的需要，并随不同时期而进行调整要，并随不同时期而进行调整更多发现.性别差异改变
28、性别差异改变男性随时间而变得更加强壮男性随时间而变得更加强壮女性强健的主角在绝经的年月逐渐失去女性强健的主角在绝经的年月逐渐失去但是但是.每一个处在更高病死率风险的人每一个处在更高病死率风险的人CIOMPI (1980) 说道说道:“精神分裂症长期的病精神分裂症长期的病情发展比如今我们认为的情发展比如今我们认为的要好。要好。” (p. 616)从这些残缺领域的教条中改变的时机到了从这些残缺领域的教条中改变的时机到了停止一味寻找缺陷、病态和损害的症停止一味寻找缺陷、病态和损害的症状并给其贴标签状并给其贴标签发现周围环境的缺点发现周围环境的缺点责备受害者责备受害者从这些残缺领域的教条中改变的时机到
29、了从这些残缺领域的教条中改变的时机到了意识到社区体制正在取代老式的州立医院意识到社区体制正在取代老式的州立医院尽管环境已经戏剧般地改变了，陈旧的照尽管环境已经戏剧般地改变了，陈旧的照料模式仍旧存在于封闭机构和门诊中。料模式仍旧存在于封闭机构和门诊中。促进痊愈的要素促进痊愈的要素一个家、一份工作、朋友和社交公正一个家、一份工作、朋友和社交公正支持康复、自我完善和社区整合、接支持康复、自我完善和社区整合、接纳和做出贡献的模式纳和做出贡献的模式希望、重新获得乐观精神和恢复能力希望、重新获得乐观精神和恢复能力 Harding, “Harding, “可以被重获你的美丽心灵可以被重获你的美丽心灵” ”纽
30、约时代纽约时代, 2002, 2002年年 3 3月月1010日日 在极端的环境下仍保持希望是一在极端的环境下仍保持希望是一个挑战，将允许人按照自己的方个挑战，将允许人按照自己的方式生活。这是人精神的一部分，式生活。这是人精神的一部分，忍耐，给自己和生活一个奇迹改忍耐，给自己和生活一个奇迹改变的机会变的机会” Jerome Groopman, MD (2004)恢复力恢复力v“人们忍耐悲恸和丧失，重新获得希人们忍耐悲恸和丧失，重新获得希望和勇气面对一切挑战的能力望和勇气面对一切挑战的能力” vvDR. DAN GOTTLIEB, 1991DR. DAN GOTTLIEB, 1991高潮抖开棉絮抖开棉絮抖开棉絮抖开棉絮让他尝试振翅高飞让他尝试振翅高飞让他尝试振翅高飞让他尝试振翅高飞相信一切都有可能相信一切都有可能相信一切都有可能相信一切都有可能
