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1、剖宫产术中术后大出血的防范剖宫产术中术后大出血的防范和处理和处理伊犁州友谊医院妇产科伊犁州友谊医院妇产科 罗彩霞罗彩霞剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大1、如何评估剖宫产术中术后大出血的潜在风险如何评估剖宫产术中术后大出血的潜在风险如何评估剖宫产术中术后大出血的潜在风险如何评估剖宫产术中术后大出血的潜在风险n nA A、. .妇产科医生在极有可能发生妇产科医生在极有可能发生 严重出血的高风险情形中实严重出血的高风险情形中实n n施剖宫产手术时，是不是就应该发生大出血？是不是就必须发生大出施剖宫产手术时，是不是就应该发生大出血？是不是就必须发生大出血？血？n nB B、. .临床医生，面对的是患者
2、的鲜血、器官和生命，要就有：基本的临床医生，面对的是患者的鲜血、器官和生命，要就有：基本的处理原则、周密的实施策略、认真仔细的操作技术步骤。处理原则、周密的实施策略、认真仔细的操作技术步骤。n nC C、剖宫产术中术后的大出血防范中，既要考虑高危因素，还要考虑、剖宫产术中术后的大出血防范中，既要考虑高危因素，还要考虑实施者的技术水平，面对剖宫产术中各种各样的复杂情形下，如何采实施者的技术水平，面对剖宫产术中各种各样的复杂情形下，如何采取防范措施，选择何种止血技术更为得当非常关键，更显得需要强调取防范措施，选择何种止血技术更为得当非常关键，更显得需要强调操作者的专业知识、技术和技巧。操作者的专业
3、知识、技术和技巧。n n对于每个存在大出血风险的案列，除了患者存在发病风险外，防范得对于每个存在大出血风险的案列，除了患者存在发病风险外，防范得当与否，处理措施是否恰到好处以及操作者是否有足够的专业技术和当与否，处理措施是否恰到好处以及操作者是否有足够的专业技术和技巧水平都是评估的内容。技巧水平都是评估的内容。n n目标：降低剖宫产术中术后失血量、降低器官丢失乃至生目标：降低剖宫产术中术后失血量、降低器官丢失乃至生目标：降低剖宫产术中术后失血量、降低器官丢失乃至生目标：降低剖宫产术中术后失血量、降低器官丢失乃至生命的丢失命的丢失命的丢失命的丢失剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大2、如何防治剖宫产
4、术中术后大出血、如何防治剖宫产术中术后大出血n n2.1.防重于治 预防出血的意义讲远远优于最好的治疗n n2.2.术中出血的防范与处理n n2.3.止血技术的选择n n2.4.手术中母体检测与管理：n n2.5.剖宫产术后出血的防和治剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大2.1.1.高危因素的识别高危因素的识别n n风险因素；风险因素；a a、子宫张力过大：、子宫张力过大：n n 羊水过多羊水过多n n 巨大儿巨大儿n n 多胎多胎n n b b、影响子宫收缩的因素：、影响子宫收缩的因素：n n 多产、多产、n n 大剂量长时间应用缩宫素引产、大剂量长时间应用缩宫素引产、n n 产程过长或停滞产程
5、过长或停滞n n 感染存在感染存在n n 子宫形态异常：子宫畸形、子宫肌瘤、臀位横位影响子宫下段形成子宫形态异常：子宫畸形、子宫肌瘤、臀位横位影响子宫下段形成n n c c、胎盘异常：胎盘前置或（和）胎盘粘连或植入，、胎盘异常：胎盘前置或（和）胎盘粘连或植入，n n d d、妊娠并发症：妊娠急性脂肪肝、妊娠并发症：妊娠急性脂肪肝、n n HELLP HELLP综合症、综合症、n n 重度自痫前期、重度自痫前期、n n 贫血，及凝血功能异常贫血，及凝血功能异常n n e e、组织裂伤、胎盘残留、缝合技术和术中术后血压波动较大及止血不利是发、组织裂伤、胎盘残留、缝合技术和术中术后血压波动较大及止血
6、不利是发生手术后腹腔内出血和腹壁血肿、宫旁血肿生手术后腹腔内出血和腹壁血肿、宫旁血肿剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大 2.1.2 .术前准备术前准备n n2.1.2.1.2.1.2.1.术前常规准备：术前常规准备：n n 定血型、备血、定血型、备血、n n 前置胎盘有胎盘植入风险及胎盘早剥有凝血前置胎盘有胎盘植入风险及胎盘早剥有凝血功能障碍倾向者充分备血功能障碍倾向者充分备血 n n 通知麻醉科和儿科共同做好准备通知麻醉科和儿科共同做好准备n n 准备好外科止血所需的器械准备好外科止血所需的器械n n 重度贫血或凝血功能异常者重度贫血或凝血功能异常者 术前纠正术前纠正n n 与家属交流签署知情
7、同意书，告知有大出血与家属交流签署知情同意书，告知有大出血和有采用其他外科止血技术甚至子宫切除的可能和有采用其他外科止血技术甚至子宫切除的可能性。性。剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大2.1.2 .术前准备术前准备 n n2.1.2.2.2.1.2.2.止血技术止血技术n n药物：缩宫素、麦角新碱、前列腺素、垂体后叶素药物：缩宫素、麦角新碱、前列腺素、垂体后叶素 n n物理的方法：按摩子宫、子宫腔填纱和球囊压迫（国外推物理的方法：按摩子宫、子宫腔填纱和球囊压迫（国外推广，优点：简单、压迫效果充分优于子宫腔填纱）广，优点：简单、压迫效果充分优于子宫腔填纱）n n手术方法：子宫捆绑式压迫（手术方法：
8、子宫捆绑式压迫（B-lynchB-lynch），单侧或双侧子），单侧或双侧子宫动脉结扎、子宫动脉上行支或下行支结扎、单侧或双侧宫动脉结扎、子宫动脉上行支或下行支结扎、单侧或双侧卵巢动脉结扎以及髂内动脉结扎、子宫次全切或子宫全切；卵巢动脉结扎以及髂内动脉结扎、子宫次全切或子宫全切；n n选择性动脉栓塞技术：术后可选的止血方法之一。选择性动脉栓塞技术：术后可选的止血方法之一。n n以上方法需灵活掌握以便在最适合的时机选取最适宜的止以上方法需灵活掌握以便在最适合的时机选取最适宜的止以上方法需灵活掌握以便在最适合的时机选取最适宜的止以上方法需灵活掌握以便在最适合的时机选取最适宜的止血技术，以最准确和熟
9、练的技巧取得最佳的止血效果血技术，以最准确和熟练的技巧取得最佳的止血效果血技术，以最准确和熟练的技巧取得最佳的止血效果血技术，以最准确和熟练的技巧取得最佳的止血效果剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大 2.1.2 .术前准备术前准备 n n2.1.2.3.团队准备 n n常规的手术团队，麻醉科室，儿科;n n必要时需泌尿科；n n决策人的水平反映的是最终团队水平剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大2.2.术中出血的防范与处理术中出血的防范与处理n n2.2.1.2.2.1.胎儿娩出的子宫切口的选择：胎儿娩出的子宫切口的选择：n n 当当 前置胎盘胎盘完全覆盖子宫下段时主张选子前置胎盘胎盘完全覆盖子宫下
10、段时主张选子宫体下部或下段横切口，此时需要准确、而且迅宫体下部或下段横切口，此时需要准确、而且迅速的娩出胎儿，瞬间娩出胎儿是关键，尽可能快速的娩出胎儿，瞬间娩出胎儿是关键，尽可能快和不发生新生儿失血和窒息是医生的底线。和不发生新生儿失血和窒息是医生的底线。n n 术前术前B B超检查了借胎盘附着部和脐带根部附着部，超检查了借胎盘附着部和脐带根部附着部，作子宫切口前对这个下段前部及两侧进行探查，作子宫切口前对这个下段前部及两侧进行探查，以避开脐带根部打洞以避开脐带根部打洞n n对每一例手术对每一例手术对每一例手术对每一例手术 需有坚持不懈的防范意识和准备需有坚持不懈的防范意识和准备需有坚持不懈的
11、防范意识和准备需有坚持不懈的防范意识和准备剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大2.2.术中出血的防范与处理术中出血的防范与处理n n 2.2.2.2.2.2.子宫肌收缩的管理子宫肌收缩的管理子宫肌收缩的管理子宫肌收缩的管理：适时的按摩子宫，应用：适时的按摩子宫，应用促进子宫收缩的药物促进子宫收缩的药物 ，缩宫素为一线药，静脉注，缩宫素为一线药，静脉注射：射：1000ml1000ml加加10-40u10-40u输入药量的速度从开始的输入药量的速度从开始的10u/h10u/h后可以是后可以是3.33u-20u/h3.33u-20u/hn n 缩宫素半衰期缩宫素半衰期4-10min4-10min故首次给
12、药后需及时故首次给药后需及时补上静脉维持量补上静脉维持量n n 依据子宫收缩情况不断的调整滴入量，以最依据子宫收缩情况不断的调整滴入量，以最小的剂量维持子宫收缩的最佳状态而不发生出血，小的剂量维持子宫收缩的最佳状态而不发生出血，以减少缩宫素的副作用以减少缩宫素的副作用剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大2.2.术中出血的防范与处理术中出血的防范与处理n n2.2.3.2.2.3.胎盘剥离方式和剥离面处理胎盘剥离方式和剥离面处理n n主张胎儿娩出适当牵拉脐带和按摩子宫，顺势缓缓娩出胎盘主张胎儿娩出适当牵拉脐带和按摩子宫，顺势缓缓娩出胎盘n n胎盘娩出后不要忙于缝合子宫，观察子宫收缩，适当按摩并运用缩
13、宫素史子胎盘娩出后不要忙于缝合子宫，观察子宫收缩，适当按摩并运用缩宫素史子宫收缩后再缝合子宫。宫收缩后再缝合子宫。n n2.2.3.1.2.2.3.1.前置胎盘和胎盘粘连植入前置胎盘和胎盘粘连植入n n （1 1）术前备好缩宫素：）术前备好缩宫素：2040u2040u加入加入250ml250ml液体内液体内n n （2 2）迅速娩出胎儿后，静脉滴注缩宫素溶液）迅速娩出胎儿后，静脉滴注缩宫素溶液10-20u10-20u，然后持续静脉滴入，然后持续静脉滴入n n （3 3）迅速钳夹子宫切口以减少切口部的出血并吸除剥离面或打洞部的血）迅速钳夹子宫切口以减少切口部的出血并吸除剥离面或打洞部的血液，暴露
14、手术野。液，暴露手术野。n n （4.4.）在手术野清晰的条件下，从已经分离的胎盘处剥离胎盘，粘连紧处）在手术野清晰的条件下，从已经分离的胎盘处剥离胎盘，粘连紧处用血管钳紧贴子宫内壁分次钳夹胎盘粘连处并切断用血管钳紧贴子宫内壁分次钳夹胎盘粘连处并切断n n （5 5）分别缝扎有活动性出血的钳夹处，对高度怀疑植入者，需有促够得）分别缝扎有活动性出血的钳夹处，对高度怀疑植入者，需有促够得缝扎深度，必要时贯穿缝扎，术后应用米非司酮和甲氨蝶呤缝扎深度，必要时贯穿缝扎，术后应用米非司酮和甲氨蝶呤n n （6 6）缝合子宫切口时需始终关注子宫收缩情况。）缝合子宫切口时需始终关注子宫收缩情况。n n （7
15、7）术后继续静点缩宫素至少）术后继续静点缩宫素至少6-86-8小时。小时。n n2.2.3.2. .2.2.3.2. .胎盘早剥胎盘早剥n n在胎儿娩出后尽早娩出胎盘并注意保证子宫收缩良好（采用按摩和药物），在胎儿娩出后尽早娩出胎盘并注意保证子宫收缩良好（采用按摩和药物），子宫卒中不是个切除的指症。子宫卒中不是个切除的指症。剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大2.2.4软组织及血管损伤软组织及血管损伤n n 当胎头深入骨盆及产长时，及感染时易发生子宫切口向下当胎头深入骨盆及产长时，及感染时易发生子宫切口向下或向侧方裂伤，致大出血或感染；故需检查切口边缘及膀或向侧方裂伤，致大出血或感染；故需检查切口
16、边缘及膀胱反折下隐匿处，缝合时，托出子宫于腹腔外，查清裂伤胱反折下隐匿处，缝合时，托出子宫于腹腔外，查清裂伤程度，缝合时避免损伤输尿管，避免回缩的血管被漏扎。程度，缝合时避免损伤输尿管，避免回缩的血管被漏扎。n n 腹壁下横切口手术在分离腹直肌时动作轻柔，手指位置腹壁下横切口手术在分离腹直肌时动作轻柔，手指位置得当，避免腹直内血管拉上断裂及腹直肌后血管从拉伤断得当，避免腹直内血管拉上断裂及腹直肌后血管从拉伤断裂。裂。n n 组织和血管损伤的危害：术后感染、手术后组织和血管损伤的危害：术后感染、手术后2-8h2-8h腹腔内腹腔内出血。出血。 n n 尤其在重点子痫前期和有高血压的孕妇，由于麻醉的
17、作用尤其在重点子痫前期和有高血压的孕妇，由于麻醉的作用（血管松弛）术后（血管松弛）术后1-21-2小时血压不高，尔小时血压不高，尔1-21-2小时后由于血小时后由于血管痉挛吸引回升，手术中没有缝扎好的血管可以导致腹直管痉挛吸引回升，手术中没有缝扎好的血管可以导致腹直肌内、后的血肿或阔韧带血肿，甚至腹膜后血肿，如不能肌内、后的血肿或阔韧带血肿，甚至腹膜后血肿，如不能在在手术后短时间内发现克导致休克甚至更严重的后果。在在手术后短时间内发现克导致休克甚至更严重的后果。剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大2.3.止血技术的选择止血技术的选择（1 1）首先保证在剖宫产术中的子宫收缩，在子宫切口缝合）首先保证
18、在剖宫产术中的子宫收缩，在子宫切口缝合过程中随时掌控子宫收缩情况避免在腹壁缝合时在发现子过程中随时掌控子宫收缩情况避免在腹壁缝合时在发现子宫大出血。宫大出血。n n （2 2）按摩子宫和缩宫素应用是第一步）按摩子宫和缩宫素应用是第一步 n n 缩宫素应用注意起效及维持急又低血压的副作用，麦角缩宫素应用注意起效及维持急又低血压的副作用，麦角新碱在心血管疾病者禁忌；新碱在心血管疾病者禁忌；n n前列腺素注意有高热寒战等过敏反应。前列腺素注意有高热寒战等过敏反应。n n（3 3）缝合：胎盘剥离面局部缝合时，粉线需达子宫内膜）缝合：胎盘剥离面局部缝合时，粉线需达子宫内膜下下3-5mm 3-5mm 处血
19、管层下方，必要时行子宫肌层贯穿缝合处血管层下方，必要时行子宫肌层贯穿缝合n n（4 4）治疗手术方法的选择）治疗手术方法的选择 ：每一种责令措施都有相应的：每一种责令措施都有相应的适应范围。适应范围。n n 剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大2.3.止血技术的选择止血技术的选择n n任何一种医疗事件都有防和治两个层面。任何一种医疗事件都有防和治两个层面。n n 方法：各种子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、方法：各种子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、B-B-lynchlynch方法、子宫切除术。方法、子宫切除术。n n 选择：双手阻断子宫动脉或压迫子宫来探视何选择：双手阻断子宫动脉或压迫子宫来探视何种外科手术
20、技术较为适合。种外科手术技术较为适合。n n 选择子宫切除术需谨慎；一、各种保守性治疗选择子宫切除术需谨慎；一、各种保守性治疗无效二、不能在严重出血无法控制时才行子宫切无效二、不能在严重出血无法控制时才行子宫切除术；有学者提出：出血除术；有学者提出：出血3000ml3000ml仍无法控制，切仍无法控制，切出现出现DICDIC需要考虑行子宫切除术；如导致大出血需要考虑行子宫切除术；如导致大出血的原因是羊水栓塞则需果断的选择这个切除术。的原因是羊水栓塞则需果断的选择这个切除术。剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大2.4.手术中母体检测与管理：n n作为手术者需注意患者的血压变化，n n创面渗血情况、n
21、 n血块凝结情况，n n及早发现DIC 和稀释性凝血功能障碍。剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大2.5.剖宫产术后出血的防和治n n早期出血发生在术后早期出血发生在术后2828小时；晚期出血发生在小时；晚期出血发生在术后术后2424小时故需检测产妇的子宫收缩情况、脉搏、小时故需检测产妇的子宫收缩情况、脉搏、血压、血压、n nA A、休克指数、休克指数= =脉率脉率/ /收缩压收缩压 正常值：正常值：0.58 0.58 n n =1 =1失血月失血月800-1200ml800-1200mln n .1 .1失血失血1200-2000ml1200-2000mln nB B、通过、通过B B超检查发现
22、腹腔内出血及血肿，一旦超检查发现腹腔内出血及血肿，一旦发现立即开腹手术。不主张选择性动脉栓塞术，发现立即开腹手术。不主张选择性动脉栓塞术，失败率失败率.20 .20 剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大出血的防范和处理n n防治的关键是：防治的关键是：n n及早认知高危因素和及早识别出血，注意及早认知高危因素和及早识别出血，注意控制出血和补充血容量，做好母体检测，控制出血和补充血容量，做好母体检测，积极纠正凝血系统异常，同时具备优良的积极纠正凝血系统异常，同时具备优良的协作团队和高水平的决策，以求最大限度协作团队和高水平的决策，以求最大限度的减少血液丢失，最大力度的维护生育功的减少血液丢失，最大力度的维护生育功能，以百分之百的努力来挽救和维护生命。能，以百分之百的努力来挽救和维护生命。剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大出血的防范和处理剖宫产术中术后大出血的防范和处理n n产科的大出血始终是妇产科医生的挑战，产科的大出血始终是妇产科医生的挑战，医生要注意临床处理的过程和细节，需要医生要注意临床处理的过程和细节，需要有敏锐的临床思维和专业技术，警觉于时有敏锐的临床思维和专业技术，警觉于时刻，求之于技精。刻，求之于技精。剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大谢谢 谢谢！剖宫产术中术后大剖宫产术中术后大
