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1、n 疼痛治疼痛治疗中的三中的三阶梯原梯原则就相关就相关 问题的探的探讨n 范后宝范后宝n 徐州仁慈医院疼痛科徐州仁慈医院疼痛科1 12 23 35 5个体化个体化给药注意具体注意具体细节口服口服给药按按阶梯梯给药按按时给药4 4WHOWHO三三阶梯止痛原梯止痛原则三三阶梯治梯治疗原原则之一：口服之一：口服给药n是主要的、首是主要的、首选的的给药途径途径n简单、经济、易于接受、易于接受n稳定的血定的血药浓度度n疗疗效确切，安全性高效确切，安全性高n更易于更易于调整整剂量、更有自主性量、更有自主性n患者依从性高，利于患者依从性高，利于长长期服期服药药WHO、EAPC推荐口服是疼痛治口服是疼痛治疗的
2、最佳的最佳选择能口服的患者尽量能口服的患者尽量选择口服口服.三三阶梯治梯治疗原原则之二：按之二：按阶梯梯给药.非甾体类抗炎药物n 是疼痛治是疼痛治疗的基本的基本药物，不同非甾体物，不同非甾体类抗炎抗炎药有相似的作用机制，常用于有相似的作用机制，常用于缓解解轻度疼痛，或与度疼痛，或与阿片阿片类药物物联合用于合用于缓解中、重度疼痛，常用于解中、重度疼痛，常用于疼痛治疼痛治疗的非甾体的非甾体类抗炎抗炎药包括：布洛芬、双包括：布洛芬、双氯芬酸、芬酸、对乙乙酰氨基酚、氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布美辛、塞来昔布。非甾体类抗炎药常见的不良反应n1 1 消化系消化系统：消化性：消化性溃疡 消化道出血消化道出血
3、n2 2 血液系血液系统：血小板功能障碍：血小板功能障碍n3 3 肝肝肾功能功能损伤nADRADR发生机制：与用生机制：与用药剂量及使用持量及使用持续时间相关。相关。非甾体类抗炎药的天花板效应n 使用非甾体使用非甾体类抗炎抗炎药，用，用药剂量达到一定水平量达到一定水平以上是，增加用以上是，增加用药剂量并不能增量并不能增强其止痛效果，其止痛效果，但但药物毒性反物毒性反应将明将明显增加。因此，如果需要增加。因此，如果需要长期使用非甾体期使用非甾体类抗炎抗炎药，或日用，或日用剂量已达到限制量已达到限制性用量性用量时，应考考虑更更换为阿片阿片类止痛止痛药；如；如为联合用合用药，则只增加阿片只增加阿片类
4、止痛止痛药用用药剂量。量。阿片类药物n 是中、重度疼痛治是中、重度疼痛治疗的首的首选药物。目前，物。目前，临床床上常用于疼痛治上常用于疼痛治疗的短效阿片的短效阿片类药物物为吗啡即啡即释片、片、长效阿片效阿片类药物物为吗啡啡缓释片、片、羟考考酮缓释片、芬太尼透皮片、芬太尼透皮贴剂等。等。对于慢性疼痛治于慢性疼痛治疗，推，推荐荐选择阿片受体激阿片受体激动剂类药物。物。长期用期用药阿片阿片类止痛止痛药是，首是，首选口服口服给药途径、有明确指征途径、有明确指征时可可选用透皮吸收途径用透皮吸收途径给药，也可，也可临时皮下注射用皮下注射用药，必要必要时可自控可自控镇痛痛给药。辅助助药物的使用物的使用n辅助
5、助镇痛作用，适于三痛作用，适于三阶梯治梯治疗任一任一阶梯梯n减少阿片减少阿片类镇痛痛药用用药量及不良反量及不良反应n改善改善终末期癌症患者其他症状末期癌症患者其他症状n显效多效多缓慢慢( (除皮除皮质醇醇类外外) )n缺乏缺乏统一用一用药标准准辅助助药物物类型型n皮皮质类固醇，抗炎固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减痛、增加食欲、减轻脑水水肿n抗惊厥抗惊厥药，神，神经病理性疼痛有效病理性疼痛有效n抗抑郁抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改病理性疼痛有效，改善睡眠善睡眠n抗心律失常抗心律失常药，神，神经病理性疼痛有效病理性疼痛有效n选择镇选择镇痛痛药应药应从低从低级级向高向高
6、级顺级顺序提高序提高 第一第一阶阶梯梯 第二第二阶阶梯梯 第三第三阶阶梯梯n不同程度的疼痛不同程度的疼痛选择选择相相对应阶对应阶梯的梯的药药物物 根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。 第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物 第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。 n WHOWHO在在20002
7、000年年颁布的布的麻醉麻醉药品管制政策平衡原品管制政策平衡原则中中强调：尽管疼痛的：尽管疼痛的药物治物治疗及非及非药物治物治疗方方法多种多法多种多样，但是在所有止痛治，但是在所有止痛治疗方法中，阿片方法中，阿片类止痛止痛药是疼痛治是疼痛治疗中必不可少的中必不可少的药物。物。对于中度及于中度及重度的疼痛病人，阿片重度的疼痛病人，阿片类止痛止痛药具有无可取代的地具有无可取代的地位。位。吗吗啡啡阿片所含的生物碱中最重要的一种阿片所含的生物碱中最重要的一种n阿片是阿片是罂罂粟果粟果实浆实浆汁的汁的干燥物干燥物n吗吗啡是阿片中所含的啡是阿片中所含的2020多种生物碱中，最重要多种生物碱中，最重要的一个
8、的一个n公元前公元前14001400年，瑞士就年，瑞士就有人工种植有人工种植罂罂粟果粟果实遗实遗迹迹n1919世世纪纪，阿片像阿斯匹，阿片像阿斯匹林一林一样样被英国人誉被英国人誉为为“万能万能剂剂”，治，治疗疗各种疾各种疾病病罂粟阿片阿片类止痛止痛药的特殊的特殊优势 l止痛作用止痛作用强阿片阿片类药物的止痛作用明物的止痛作用明显超超过其其他非阿片他非阿片类止痛止痛药。与非阿片。与非阿片类止痛止痛药相比相比较，阿，阿片片类止痛止痛药几乎只作用于中枢神几乎只作用于中枢神经系系统大大脑和和脊髓，能在很大范脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号和程度上阻断和限制疼痛信号的的传递，从而，从而获得得
9、强镇痛效果。痛效果。l长期用期用药无器官毒性作用无器官毒性作用阿片阿片类药的中枢性的中枢性镇痛作用的机制提示，其痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同痛作用并非意味着同时会出会出现更多不良反更多不良反应。阿片。阿片类药物本身物本身对胃、胃、肠、肝、肝、肾器官无毒性作用。器官无毒性作用。 l无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。不必担心“过早”使用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等。 n按照按照药药物的半衰期及作用物的半衰期及作用时间
10、时间，定，定时给药时给药。目的。目的是使疼痛得到持是使疼痛得到持续续的的缓缓解解n反反对单对单一按需一按需给药给药的的PRNPRN医嘱医嘱n既要有既要有长长期医嘱，也要有即刻医嘱期医嘱，也要有即刻医嘱过量量镇痛痛疼痛疼痛持持续预防疼痛防疼痛疗法法疼痛病人需要新的疼痛病人需要新的药量量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间时间疼痛疼痛发作，需要服作，需
11、要服止痛止痛药PRNPRN给药方案方案三三阶梯治梯治疗原原则之三：按之三：按时给药 n对阿片阿片类药物的敏感度个体物的敏感度个体间差异很大，所以阿差异很大，所以阿片片类药物无理想物无理想标准用量，准用量，应当根据患者的病情，当根据患者的病情，使用足使用足够剂量的量的药物。物。n凡能使疼痛得到凡能使疼痛得到缓解并且副反解并且副反应最低的最低的剂量就是量就是最佳最佳剂量。量。n鉴别是否有神是否有神经病理性疼痛的性病理性疼痛的性质，考，考虑联合用合用药。三三阶梯治梯治疗原原则之四：个体化之四：个体化给药n对用止痛用止痛药的患者要注意的患者要注意监护，密切，密切观察其疼痛察其疼痛缓解程度和机体反解程度
12、和机体反应。n目的：患者目的：患者获得最佳得最佳疗效而效而发生的副作用最小，提生的副作用最小，提高患者的生活高患者的生活质量。量。三三阶梯治梯治疗原原则之五：注意具体之五：注意具体细节三三阶梯止痛方案的梯止痛方案的疗效效n80%80%以上的疼痛患者的疼痛得到有效的以上的疼痛患者的疼痛得到有效的 缓解解WHOWHOWHOWHO世界世界世界世界卫卫生生生生组织组织： “一个国家的一个国家的吗啡消耗量能反啡消耗量能反 应该国疼痛控制的水平。国疼痛控制的水平。”中国医用吗啡人均消耗量不足A:发达国家，B：发展中国家，C：中国A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5近二十年全球麻醉药品用药趋
13、势，蔡志基2002年两类国家的吗啡医疗消耗量比较“成瘾”恐惧问题严重n全国癌痛治全国癌痛治疗现状状调查显示：示：n公众、医公众、医务人人员、药品供品供应及管理人及管理人员对阿片阿片类药物物“成成瘾恐惧恐惧”是影响我国癌痛是影响我国癌痛治治疗的主要障碍因素的主要障碍因素n历史原因造成人史原因造成人们对阿片阿片类药物恐惧物恐惧n人人们对阿片阿片类药物正确使用物正确使用产生生顾虑n误认为阿片阿片类药物耐受是物耐受是“成成瘾”n误认为“躯体依躯体依赖性性”是成是成瘾n误将将药物物滥用等同于用等同于“成成瘾”癌症三癌症三阶梯止痛指梯止痛指导原原则2002 耐药性n定定义义：反复使用：反复使用药药物后，物
14、后，药药效下降，作用效下降，作用时间缩时间缩短，此短，此时时，需逐，需逐渐渐增加增加剂剂量或量或缩缩短短给药时间给药时间，才，才能能维维持其治持其治疗疗效果效果n耐受性是阿片耐受性是阿片类药类药物的正常物的正常药药理学理学现现象，不影响象，不影响药药物的物的继续继续使用使用R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain躯体依赖n躯体依躯体依赖赖是一种生理状是一种生理状态态的改的改变变，表，表现为现为用用药药一一段段时间时间后，突然停用阿片后，突然停用阿片类药类药物或用完全拮抗物或用完全拮抗剂剂后出后出现现的一系列戒断症状的一系列戒断症状n很容易通很容易通
15、过过逐逐渐渐减少减少剂剂量来避免戒断症状量来避免戒断症状n耐耐药药性性和躯体依和躯体依赖是是连续连续使用阿片使用阿片类药类药物物时时出出现现正常的正常的药药理学反理学反应应。并不妨碍医生有效地使用。并不妨碍医生有效地使用强强阿片阿片类药类药物物。成 瘾(心理依赖)n其特征是持其特征是持续续地、不地、不择择手段地渴求使用阿片手段地渴求使用阿片类药类药物，物，目的不是目的不是为为了了镇镇痛，而是痛，而是为为了达到了达到“欣快感欣快感”，这这种种对药对药物的渴求行物的渴求行为导为导致致药药物的物的滥滥用用n对对心理依心理依赖赖( (成成瘾瘾) )的的过过于担心，是于担心，是导导致医致医护护人人员员未
16、未合理使用阿片合理使用阿片药药物的重要原因物的重要原因 大量国内外大量国内外临临床床实实践表明：癌症病人践表明：癌症病人镇镇痛使用阿片痛使用阿片类药类药物，物，“成成瘾瘾”者者极其罕极其罕见见WHO 1996,luturrist 1989慢性疼痛患者长期使用阿片类药物镇痛，“成瘾”发生率低n19901990年年Friedman DP.Friedman DP.报报告：告：24,00024,000例使用阿片例使用阿片类类药药物物镇镇痛的患者，痛的患者，发现发现只有只有7 7例例“成成瘾瘾”，占，占0.029%0.029%n19801980年年Porter J.Porter J.调查调查：12,00
17、012,000例使用阿片例使用阿片类药类药物物的中重度患者，只有的中重度患者，只有4 4例例产产生生“精神依精神依赖赖”，占，占0.033%0.033%口服口服吗吗啡治啡治疗疗癌痛癌痛在中国的在中国的发发展展历历程程哌替替啶不能代替不能代替吗啡用于治啡用于治疗癌痛癌痛 n 哌替替啶的止痛作的止痛作为吗啡的啡的1/81/101/81/10，对剧烈疼痛烈疼痛其效果不及其效果不及吗啡。它止痛作用啡。它止痛作用时间可可维持持2.5-3.52.5-3.5小小时，吗啡啡为4-64-6小小时，若要得到与每，若要得到与每4 4小小时注射注射吗啡啡10mg10mg相相等的止痛效果，就必等的止痛效果，就必须注射注
18、射哌替替啶100150mg100150mg，每，每3 3小小时1 1次。次。该药经肝肝脏能迅速代能迅速代谢成去甲成去甲哌替替啶，其止痛，其止痛作用更弱，半衰期作用更弱，半衰期长，是，是哌替替啶的的4 4倍，抽搐作用是倍，抽搐作用是哌替替啶的的2 2倍，且倍，且产生明生明显毒毒瘾。 阿片阿片类药物的副作用物的副作用便秘便秘恶心、心、 呕吐呕吐镇静静呼吸抑制呼吸抑制躯体依躯体依赖正确正确处处理不良反理不良反应应n恶恶心、呕吐：胃复安、心、呕吐：胃复安、VBVB6 6等等预预防性防性处处理理n便秘：多便秘：多饮饮水，食物、活水，食物、活动动，给给予予缓缓泻泻剂剂（果（果导导片、番泻叶等）；开塞露、灌
19、片、番泻叶等）；开塞露、灌肠肠等。等。n排尿困排尿困难难：诱导诱导、热热敷、按摩、敷、按摩、导导尿等。尿等。n嗜睡：一般不需嗜睡：一般不需处处置，减量、置，减量、换药换药。n呼吸抑制：罕呼吸抑制：罕见见；一旦出；一旦出现现，停，停药药，予，予纳纳洛洛酮酮静静注，持注，持续观续观察察2424小小时时。三三阶梯推广工作中的梯推广工作中的误区区误区一：忍痛是美德。区一：忍痛是美德。正确理解：正确理解：无痛是人的基本无痛是人的基本权利。利。现代的医代的医疗水平完全可水平完全可以做到以做到让疼痛患者无痛生活。只要疼痛患者无痛生活。只要选择理想的理想的药物物并正确地使用，并正确地使用，80%80%以上的疼
20、痛患者都可以享受无痛以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必的生活。所以，疼痛必须得到治得到治疗，而且要，而且要规范化范化的治的治疗。误区二：三区二：三阶梯用梯用药就是将就是将药物分物分为三个三个阶梯，疼痛病人不管疼痛梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从度，一律从一一阶梯开始用梯开始用药。正确的理解：正确的理解：疼痛疼痛评估是估是规范化用范化用药的前提和基的前提和基础，要根据，要根据病人疼痛的病人疼痛的强度度选择理想的理想的药物，而不是机械地从物，而不是机械地从一一阶梯开始用梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要待任何疼痛的患者，首先要
21、对他他进行疼痛行疼痛强度的度的评估和疼痛原因的分析，然后估和疼痛原因的分析，然后选择理想的理想的药物。物。误区三：疼痛的区三：疼痛的强度度应该由医生决定，不由医生决定，不能能轻易相信病人的主易相信病人的主诉。正确的理解：正确的理解： 目前目前评估疼痛的方式很多，国估疼痛的方式很多，国际上普遍上普遍应用的是用的是D D面部表情面部表情评估法（估法（VASVAS）和数字）和数字评估法（估法（NRSNRS）。）。无无论哪种哪种评估方法都要求病人自己估方法都要求病人自己进行行评估，因估，因为疼痛是一种主疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定的感受，而且因人而异，医生一定要要规范的使用疼痛的范的使
22、用疼痛的评分，相信病人的感受，并且分，相信病人的感受，并且给予相予相应的的处理。理。误区四：所有疼痛患者只能接受口服区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治物治疗。正确理解：正确理解： 随着科技的随着科技的发展和治展和治疗水平的提高，水平的提高，WHOWHO认为除了口服除了口服给药途径外，其他途径外，其他给药途径如透皮途径如透皮剂、粘膜粘膜剂、舌下含片、舌下含片、喷雾剂、肛、肛门栓栓剂等，以及等，以及静脉滴注均可根据静脉滴注均可根据实际情况情况选择。医生要尽量。医生要尽量选择“无无创”的的给药途径。特途径。特别是那些由于疾病本身是那些由于疾病本身或者由于治或者由于治疗引起的无法口服的病人，更引起的
23、无法口服的病人，更应该选择其他的其他的给药方式。方式。误区五：疼痛得到区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达解即可，没有必要达到无痛。到无痛。正确理解：正确理解：规范化的疼痛范化的疼痛处理不理不仅要要缓解疼痛，解疼痛，还包括将包括将药物的不良反物的不良反应降至最低，提高患者的生活降至最低，提高患者的生活质量，量，让疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活痛活动）。所以医生需要不断地）。所以医生需要不断地对疼痛疼痛进行行评估，估，调整用整用药的的剂量，并正确地面量，并正确地面对和和对症症处理理药物物产生的不良反生的不良反应，对疼痛患者疼痛患者进行全行全
24、“人人”关关爱。误区六：病人疼的区六：病人疼的时候候给药，不疼的，不疼的时候不用候不用给药。正确理解：正确理解： 按按时给药是一条不容是一条不容违反的原反的原则。即按照不同。即按照不同药物物规定的定的间隔隔时间给药，如每隔，如每隔7272小小时一次，无一次，无论给药当当时病人是否病人是否发作疼痛，而不是按需作疼痛，而不是按需给药，这样可保可保证疼痛疼痛连续缓解。解。误区七：三区七：三阶梯用梯用药中阿片中阿片类药物物轻易不要用，即使易不要用，即使使用也要有限度。使用也要有限度。正确理解：正确理解：阿片阿片类药物是疼痛治物是疼痛治疗中必不可少的，当患者中必不可少的，当患者出出现中、重度疼痛中、重度
25、疼痛时即可使用阿片即可使用阿片类药。只要疼痛。只要疼痛到达一定到达一定强度，越早使用，阿片度，越早使用，阿片类药物的物的剂量就越量就越低，而且耐低，而且耐药的的时间会越会越长；相反，如果将阿片；相反，如果将阿片类药物放到最后使用，物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐量可能非常大，且耐药快，快，不良反不良反应出出现的可能性也会加大，使的可能性也会加大，使药物物疗效和不效和不良反良反应达到平衡，才是我达到平衡，才是我们的目的目标。误区八：麻醉区八：麻醉药品管理麻品管理麻烦，越少越好，越少越好误区区产生的原因：生的原因： - -限制性限制性规章章 - -烦琐的行政手的行政手续 - -担心麻醉担心麻醉药品被非法品被非法转移移 - -担心医源性成担心医源性成瘾 - -对专业人人员的培的培训不当或不足不当或不足结果：果：麻醉麻醉药品供品供应不全，阿片不全，阿片类药物物获量不足量不足n疼疼痛痛：一个沉重的：一个沉重的话题话题n让让疼痛疼痛患者无疼痛患者无疼痛： 一个急迫的目一个急迫的目标标n三三阶阶梯止痛梯止痛： 一个行之有效的止痛措施一个行之有效的止痛措施n阿片阿片类类控控缓释缓释制制剂剂： 一个可靠止痛的有力武器一个可靠止痛的有力武器
