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1、lICU的镇静(zhnjng)讨论(toln)内容lICU的镇痛(zhn tn)l镇静镇痛并发症第1页/共68页第一页，共69页。中华(Zhnghu)医学会重症医学分会，中华(Zhnghu)外科杂志，2006；44（17）：1158-1166应用药物消除(xioch)患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。消除人机对抗，减轻或消除疼痛及躯体(qt)不适感，减少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行；减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，降低患者代谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间；改善睡眠，诱导遗忘，减少患者对ICU不良经历的记忆和痛苦感受。ICU镇静的概念第2页/共68页第二页，共6
2、9页。ICU患者(hunzh)不良事件发生率令患者(hunzh)深感痛苦事件的比例（%）焦虑(jiol) 55 78疼痛 40 66缺乏休息 45 63不良事件患者可回忆的事件（%）口渴 66 60气管插管 38 57面罩 66 52胃管 75 47第3页/共68页第三页，共69页。ICU不良(bling)事件的危害： 加重病情中国(zhn u)危重病急救医学，2008；20（9）：553-7APACHE II评分(png fn)第4页/共68页第四页，共69页。ICU不良事件的危害： 影响(yngxing)患者预后中国(zhn u)危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第5页/共6
3、8页第五页，共69页。医院环境不良事件的主要(zhyo)原因活动受限，生活规律(gul)破坏、生物钟紊乱护理操作(cozu)、监测设备、持续声光的干扰人工气道的建立及呼吸机的应用，对患者刺激及影响较大医生解释问题不当及患者之间的相互影响第6页/共68页第六页，共69页。出现幻觉、恐惧(kngj)、绝望、抑郁等异常心理。1、休息(xi xi)睡眠不足不实施有效(yuxio)镇静的后果疲劳、定向力模糊、易激惹；第7页/共68页第七页，共69页。持续的高分解代谢状态，病情(bngqng)加重甚至导致MODS；2、应激反应加重(jizhng)免疫功能(gngnng)降低。呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸
4、肌疲劳；不实施有效镇静的后果心率增快、血压升高，心肌耗氧增加；第8页/共68页第八页，共69页。32.6%5.6%8060402003、导致(dozh)意外事件的发生不实施(shsh)有效镇静的后果焦虑和躁动(zodng)引发意外拔管22.2%气管插管拔除 胃管拔除 动脉导管拔除 静脉导管拔除第9页/共68页第九页，共69页。使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用(shyng)镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南镇静(zhnjng)是ICU治疗最基本的环节第10页/共68页第十页，共69页
5、。镇静(zhnjng)应作为ICU患者的常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意(zh y)尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗 ICU患者镇痛镇静治疗指南第11页/共68页第十一页，共69页。镇静(zhnjng)过度镇静(zhnjng)不足镇静(zhnjng)适度54%30.6%15.4%在ICU有69%的患者镇静不当100806040200ICU镇静的现状第12页/共68页第十二页，共69页。镇静(zhnjng)不足并发
6、症恐惧和焦虑(jiol)感增强；产生(chnshng)不良记忆；不能耐受某些特殊治疗；治疗时间延长。相关并发症增多；第13页/共68页第十三页，共69页。镇静(zhnjng)过度并发症延长(ynchng)机械通气时间；增加(zngji)住院时间；诊断/治疗/护理费用增加；掩盖病情变化；相关并发症增多。第14页/共68页第十四页，共69页。镇静：削弱机体的自我防御能力；镇静：抑制机体基本生命(shngmng)活动；镇静：影响机体神经-内分泌传导；镇静：很难恰如其分；镇静：在大多时候往往过“度”；镇静必须要有评价标准以保证基本适度。镇静治疗必须(bx)以有监测为前提第15页/共68页第十五页，共6
7、9页。 如何(rh)做到镇静适度？方法1：实施镇静(zhnjng)程度的评估方法2：保持(boch)每日唤醒第16页/共68页第十六页，共69页。中美指南是如何(rh)描述镇静程度的评估？ 1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时(jsh)评估镇静效果（C级） 2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级） 3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国(zhn u)指南 运用Ramsay评分可减少患者的机械通气 时间和ICU住院天数 美国指南第17页/共68页第十七页，共69页。SAS (Sedation-Agitation Scale)(镇静(zhnjng)和躁动评分)Bru
8、seels(Brussels sedation scale) Ramsay (Ramsay Score)脑电图双频谱指数(zhsh)(BIS)麻醉深度(shnd)指数(CSI)听觉诱发电位指数 (AAI)镇静程度评估的方法客观评价主观评价镇静评价量表第18页/共68页第十八页，共69页。患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏4级患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝5级患者清醒、但仅对指令有反应3级患者入睡，对刺激无任何反应6级患者清醒、合作、定向力正常、安静2级患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有1级Boyd o， et al Can J Anaesth. 1993;40: 1142-114
9、7Ramasay镇静(zhnjng)分级第19页/共68页第十九页，共69页。脑电图双频谱指数(zhsh)（BIS)以数千患者EEG资料为基础，经统计学处理(chl)后得到的脑电信息。可以定量反映镇静药对皮层的抑制情况(镇静深度)。6585分：患者处睡眠状态分：患者处睡眠状态 4065分：处于全麻分：处于全麻(qun m)状状态态 40分：大脑皮层处于抑制状分：大脑皮层处于抑制状态态第20页/共68页第二十页，共69页。BIS与镇静(zhnjng)深度根据Ramsay评分5分为镇静过深的标准，分析(fnx)BIS数值的特异度和敏感度 BIS为分时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最
10、高BIS 为分时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BIS值范围：分林丽丽(l l)，南方医科大学，硕士论文第21页/共68页第二十一页，共69页。BIS的临床意义减少镇静药物用量和不良心理(xnl)感受第22页/共68页第二十二页，共69页。 如何做到镇静(zhnjng)适度？方法1：实施镇静(zhnjng)程度的评估方法2：保持(boch)每日唤醒第23页/共68页第二十三页，共69页。中美指南(zhnn)对每日唤醒的推荐2002年美国镇痛镇静(zhnjng)指南推荐：调节镇静(zhnjng)剂量到所制定的镇静(zhnjng)目标，并系统地逐步减少剂量或每
11、日中断镇静(zhnjng)治疗，以使患者清醒后再调整药物剂量，来达到减少镇静(zhnjng)作用延长的目的（A级）。2006年国内镇痛镇静(zhnjng)指南推荐： 对接受镇静(zhnjng)治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）。第24页/共68页第二十四页，共69页。N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日唤醒(hunxng)的意义1、降低MV时间(shjin)、ICU留治时间(shjin)和住院时间(shjin)第25页/共68页第二十五页，共69页。N Engl J Med,2000;342(20):1471-14772、减少(jinsho)镇静药
12、的用量每日唤醒(hunxng)的意义第26页/共68页第二十六页，共69页。并发症的数量每日唤醒组对照组VAP25UGIB54菌血症57气压伤03VTE25胆汁淤积01鼻窦炎01合计1326Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6.3、减少(jinsho)MV相关并发症每日唤醒(hunxng)的意义第27页/共68页第二十七页，共69页。如何(rh)每日唤醒？每日定时(dn sh)暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适(bsh)或躁动需要继续镇静，重新以原镇静剂量的倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）待
13、脱机条件成熟后停止镇静2000年Kress提出Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7第28页/共68页第二十八页，共69页。每日唤醒观察(gunch)的具体指标基本观察指标 患者的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征 （心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标呼吸机的工作状况(zhungkung)、使用模式、参数、人机协调情况；镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系。Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16
14、Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410第29页/共68页第二十九页，共69页。1、严重的ARDS或呼吸衰竭，呼吸机参数比较(bjio)高而氧合指数100mmHg2、肺顺应性差，气道阻力(zl)较高5、大面积心梗，心功能较差4、连枷(linji)胸，反常呼吸明显每日唤醒的禁忌症每日唤醒的禁忌症3、较为严重的气胸，需要适当控制潮气量6、处于严重的应激状态，且患者躁动不安7、哮喘持续状态第30页/共68页第三十页，共69页。常规镇静剂常规镇静剂咪唑咪唑(m zu)安定安定丙泊酚丙泊酚安定安
15、定非常规镇静剂非常规镇静剂鲁米那钠鲁米那钠硫喷妥钠硫喷妥钠氯丙嗪氯丙嗪ICU常用(chn yn)的镇静剂镇静药物(yow)的选择第31页/共68页第三十一页，共69页。是水溶性苯二氮卓类药物，有作用是水溶性苯二氮卓类药物，有作用(zuyng)迅速、副作用迅速、副作用(zuyng)少、排泄快、无蓄积少、排泄快、无蓄积作用作用(zuyng)、无残留效应、安全限宽、临、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性。起效迅速，一床用途广和治疗指数高等特性。起效迅速，一般静脉注射般静脉注射2min、肌注、肌注15min后就能起效，后就能起效，30min作用作用(zuyng)达高峰，达高峰，60mi
16、n作用作用(zuyng)逐渐消退。逐渐消退。咪唑(m zu)安定第32页/共68页第三十二页，共69页。咪唑(m zu)安定药理特性镇静(zhnjng)、催眠抗焦虑松弛(sn ch)肌肉抗惊厥遗忘效应第33页/共68页第三十三页，共69页。咪唑(m zu)安定主要作用机理与苯二氮卓受体特异性结合(jih) 神经(shnjng)细胞膜超极化神经元上氯离子通道开放氯离子进入细胞内第34页/共68页第三十四页，共69页。1、接受有创机械、接受有创机械(jxi)通气或有人工气通气或有人工气道的患者道的患者mg/kg(一般(ybn)总量应8分，脑功能大致正常。患者转入我院时情况：第59页/共68页第五十
17、九页，共69页。停用镇静、肌松剂，患者既出现严重的躁动和谵妄，人机对抗明显，并伴有心肺功能的异常(ychng)。重新应用镇静及肌松剂，患者症状立即减轻。考虑患者烦躁可能为过度镇静后停用药物所引起的戒断症状。病例(bngl)报告第60页/共68页第六十页，共69页。行去戒断治疗(zhlio)第1天：丙泊酚80mg/h、咪唑安定(ndng)5mg/h，停阿曲库胺。加口服苯妥英钠、卡马西平和佳乐定；第2天：丙泊酚50mg/h、咪唑(m zu)安定3mg/h；病例报告第61页/共68页第六十一页，共69页。第3天：丙泊酚30mg/h、咪唑(m zu)安定2mg/h，停多巴胺；第4天：停用镇静药，患者烦
18、躁仅给小剂量镇静药静脉注射。 20h后患者神志基本正常，没有(mi yu)躁动，配合治疗；病例(bngl)报告第58天：逐渐停口服镇静药并撤机拔管。第62页/共68页第六十二页，共69页。戒断治疗过程中如果患者出现(chxin)躁动，只要不影响治疗和护理，一般不做处理，如果影响治疗和护理，静脉注射小剂量镇静药，但尽量不用肌松剂。患者恢复良好，8d后转出ICU。病例(bngl)报告第63页/共68页第六十三页，共69页。1.1.单选题思考题思考题BIS产生产生(chnshng)机理机理A、根据(gnj)公式计算B、计算(j sun)机计算(j sun)C、以数千患者EEG资料为基础，经统计学处理
19、后得到的脑电信息D、根据经验得来第64页/共68页第六十四页，共69页。2.2.2.2.多多选题复习题复习题ICU常规(chnggu)镇静剂包括C、安定(ndng)A、咪唑(m zu)安定B、丙泊酚D、氟哌利多E、鲁米那钠第65页/共68页第六十五页，共69页。3.3.简答题复习题复习题ICU镇静、镇痛镇静、镇痛(zhn tn)的概念的概念第66页/共68页第六十六页，共69页。ICU镇静、镇痛身心无限关怀让我们医护人员携手给患者一个(y)适当的镇静、镇痛一个(y)舒适的治疗这是我们每位医护人员的职责!谢谢您的聆听(ln tn)！第67页/共68页第六十七页，共69页。感谢您的观看(gunkn)！第68页/共68页第六十八页，共69页。内容(nirng)总结ICU的镇静。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南。ICU患者镇痛镇静治疗指南。诊断/治疗/护理费用增加。32(6):1272-6.。mg/kg(一般总量应10mg/次)。重症医学分会,中华(Zhnghu)外科杂志,2006。首剂 250750ug静注，持续静滴3060ug/(kg.h)。1d后出现昏迷及呼吸功能障碍，再次气管插管、呼吸机辅助呼吸。第67页/共68页。感谢您的观看第六十九页，共69页。
