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1、 颅颅 脑脑 损损 伤伤CraniocerebralInjuryCraniocerebralInjury新疆医科大六附院神经外科护理组新疆医科大六附院神经外科护理组神经外科护理业务查房病例导入病例导入 患者，曾文，男性，汉族，患者，曾文，男性，汉族，2424岁，初中文化水平，于岁，初中文化水平，于20142014年年4 4月月1616日日19:0019:00平车急诊推入病房，家人代诉：半小时前从工地平车急诊推入病房，家人代诉：半小时前从工地1717楼失控楼失控电梯坠落，当时即感意识不清，有恶心，喷射性呕吐，呕吐物为电梯坠落，当时即感意识不清，有恶心，喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，患者双侧瞳孔等
2、大等圆，对光反射迟钝，胃内容物，患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，CTCT回报：重回报：重度颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，头皮裂伤。首测度颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，头皮裂伤。首测T36.5T36.5， P78P78次次/ /分，分，R18R18次次/ /分，分，BP110/80mmHg.BP110/80mmHg.患者入院时神志患者入院时神志呈浅昏迷状态，痰液粘稠不易咳出，于呈浅昏迷状态，痰液粘稠不易咳出，于20142014年年4 4月月1818日在局麻下行日在局麻下行气管切开术，术后遵医嘱给予神经外科病重护理、气管切开护理，气管切开术，术后遵医嘱给予神经外科病重护理、气管切开
3、护理，给予鼻饲饮食，给予鼻饲饮食，4 4月月2323日，患者由浅昏迷状态转为昏睡状态，可自日，患者由浅昏迷状态转为昏睡状态，可自动睁眼，但由于患者躁动，仍给予约束带护理，动睁眼，但由于患者躁动，仍给予约束带护理，5 5月月1414日，患者完日，患者完全清醒，自动进食，拔除尿管，能配合治疗及护理，全清醒，自动进食，拔除尿管，能配合治疗及护理，5 5月月1818日开始日开始循序渐进下床功能锻炼。现患者恢复良好，康复过程中。循序渐进下床功能锻炼。现患者恢复良好，康复过程中。神经外科护理业务查房护理评估护理评估一般评估：患者五官端正，头颅无畸形，发育正常，一般评估：患者五官端正，头颅无畸形，发育正常，
4、营养良好，面容正常，无特殊表情，皮肤毛发正常，营养良好，面容正常，无特殊表情，皮肤毛发正常，皮肤弹性好，无水肿，口唇甲床无紫绀，腹部平坦，皮肤弹性好，无水肿，口唇甲床无紫绀，腹部平坦，肢体无残缺。肢体无残缺。专科评估：入院时患者浅昏迷状态，失语，双侧瞳孔专科评估：入院时患者浅昏迷状态，失语，双侧瞳孔等大等圆，等大等圆，3/33/3，对光反射迟钝，压疮评分，对光反射迟钝，压疮评分8 8分，跌倒分，跌倒评分评分1515分，转入我科时压疮评分分，转入我科时压疮评分1212分，跌倒评分分，跌倒评分1414分，分，患者行气管切开护理，躁动给予约束带固定。住院期患者行气管切开护理，躁动给予约束带固定。住院
5、期间患者未发生皮肤压疮、肺部感染、泌尿系感染以及间患者未发生皮肤压疮、肺部感染、泌尿系感染以及眼睛角膜损伤、足下垂并发症。眼睛角膜损伤、足下垂并发症。神经外科护理业务查房在平时和战时均常见，仅次于四肢伤在平时和战时均常见，仅次于四肢伤 , ,是由是由于头部受外力作用所造成。其死亡率和致残于头部受外力作用所造成。其死亡率和致残率居身体各部位损伤之首。率居身体各部位损伤之首。颅脑损伤可分为颅脑损伤可分为头皮损伤头皮损伤、颅骨损伤颅骨损伤及及脑损脑损伤伤，这三者可单独发生，也可同时发生。，这三者可单独发生，也可同时发生。颅脑损伤颅脑损伤craniocrebral injury)craniocrebr
6、al injury)craniocrebral injury)craniocrebral injury) 神经外科护理业务查房颅脑损伤方式颅脑损伤方式外界暴力造成颅脑损伤一般有两种：外界暴力造成颅脑损伤一般有两种：直接损伤直接损伤 间接损伤间接损伤神经外科护理业务查房损伤机理：损伤机理：损伤机理：损伤机理： 对冲伤加速性损伤（冲击加速性损伤（冲击伤）伤）减速性损伤（对冲伤）A：额与枕受压 B：顶与颅底受压挤压伤神经外科护理业务查房加速性损伤效应加速性损伤效应一：冲击性损伤一：冲击性损伤(coup injury) (coup injury) 二：对冲性损伤二：对冲性损伤(contre-coup
7、injury)(contre-coup injury) 当暴力作用在完全静止或被固定当暴力作用在完全静止或被固定的头部，其着力部位损伤明显加重，对冲的头部，其着力部位损伤明显加重，对冲性损伤较轻。在特定的条件下打击头部性损伤较轻。在特定的条件下打击头部如拳击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对如拳击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对冲性损伤较重。冲性损伤较重。神经外科护理业务查房 间接损伤机理： 颅颈连接处损伤： craniocervical craniocervical junction injury junction injury 挥鞭样损伤： whiplash injury 胸部挤压伤：创伤性窒息
8、 traumatic apnea神经外科护理业务查房（创伤性窒息）（创伤性窒息） 因胸部受到猛烈的暴因胸部受到猛烈的暴力挤压，致使力挤压，致使上腔静脉的血流上腔静脉的血流上腔静脉的血流上腔静脉的血流逆行冲入颅内逆行冲入颅内逆行冲入颅内逆行冲入颅内，脑部由于充血，脑部由于充血，静脉瘀积而出现弥散点状出血、静脉瘀积而出现弥散点状出血、小血管破裂等病理变化，可引小血管破裂等病理变化，可引起脑缺氧、脑水肿，甚至颅内起脑缺氧、脑水肿，甚至颅内压增高，而表现昏迷。压增高，而表现昏迷。胸部挤压所致脑损伤：胸部挤压所致脑损伤：神经外科护理业务查房格拉斯哥评分睁眼反应睁眼反应 评分评分语言反应语言反应 评分评分
9、运动反应运动反应 评分评分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确 5 5遵嘱运动遵嘱运动 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3回答错误回答错误 4 4刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2语无伦次语无伦次 3 3刺痛躲避刺痛躲避 4 4不能睁眼不能睁眼 1 1只能发音只能发音 2 2刺痛肢屈刺痛肢屈 3 3不能言语不能言语 1 1刺痛肢伸刺痛肢伸 2 2不能活动不能活动 1 1神经外科护理业务查房格拉斯格结果评分格拉斯格结果评分：死亡：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。：重残，需他人照顾。:中残，生活能自理。:良好，成人能工作、学习。神经外科护理业务查房损伤分类损伤分类根据格拉斯
10、哥评分的伤情分类法根据格拉斯哥评分的伤情分类法 轻型：轻型：13131515分，伤后昏迷时间分，伤后昏迷时间2066小时，或伤后小时，或伤后2424小时内意识恶化并昏迷小时内意识恶化并昏迷66小时小时神经外科护理业务查房颅脑损伤的临床表现颅脑损伤的临床表现意识障碍意识障碍头痛呕吐头痛呕吐眼部征像眼部征像（瞳孔大小，光反射，眼球运动，眼底改变）（瞳孔大小，光反射，眼球运动，眼底改变）锥体束征锥体束征（一侧上肢及面肌瘫痪，说明大脑半球下区域有损伤；偏（一侧上肢及面肌瘫痪，说明大脑半球下区域有损伤；偏身运动感觉障碍多为中央区前后脑挫裂伤或脑出血；若有双侧椎体束征，身运动感觉障碍多为中央区前后脑挫裂伤
11、或脑出血；若有双侧椎体束征，双下肢肌张力增加，腱反射亢进，病理反射阳性，则为脑干或后颅窝血双下肢肌张力增加，腱反射亢进，病理反射阳性，则为脑干或后颅窝血肿所致；若表现四肢强直，角弓反张，两臂前旋，呈去肿所致；若表现四肢强直，角弓反张，两臂前旋，呈去大脑强直状大脑强直状态，表明脑干受损；）生命体征变化生命体征变化脑疝脑疝神经外科护理业务查房【颅脑损伤分类颅脑损伤分类】颅脑损伤颅脑损伤头皮伤头皮伤头皮血肿头皮血肿头皮挫裂伤头皮挫裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅骨骨折颅骨骨折颅盖骨骨颅盖骨骨折折颅底骨折颅底骨折颅前窝骨折颅前窝骨折颅中窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅后窝骨折脑损伤脑损伤脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫
12、裂伤颅内血肿颅内血肿硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿神经外科护理业务查房多因钝器伤所致，依血肿发多因钝器伤所致，依血肿发生的部位深浅不同，分为：生的部位深浅不同，分为：、皮下血肿、皮下血肿 subcataneus subcataneus hematomahematoma、帽状腱膜下血肿、帽状腱膜下血肿 subgaleal hematomasubgaleal hematoma、骨膜下血肿、骨膜下血肿 subperiosteal hematomasubperiosteal hematoma头皮血肿头皮血肿【头皮伤的分类头皮伤的分类】神经外科护理业务查房多为锐器或钝器打击所多为锐器或
13、钝器打击所多为锐器或钝器打击所多为锐器或钝器打击所致，头皮血供丰富，头致，头皮血供丰富，头致，头皮血供丰富，头致，头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮皮裂伤较浅时，因受皮皮裂伤较浅时，因受皮皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔的牵拉，断端下纤维隔的牵拉，断端下纤维隔的牵拉，断端下纤维隔的牵拉，断端血管不能收缩，出血量血管不能收缩，出血量血管不能收缩，出血量血管不能收缩，出血量多多多多 ，易发生失血性休克易发生失血性休克易发生失血性休克易发生失血性休克。现场急救：现场急救：现场急救：现场急救：局部加压止局部加压止局部加压止局部加压止血，争取血，争取血，争取血，争取24242424小时清创。小时清创。小时
14、清创。小时清创。头皮挫伤、裂伤头皮挫伤、裂伤【头皮伤的分类头皮伤的分类】神经外科护理业务查房头皮头皮撕脱伤撕脱伤【头皮伤的分类头皮伤的分类】神经外科护理业务查房颅盖骨骨折有多种形式： 线形骨折; 粉碎性骨折； 凹陷骨折; 【颅脑损伤的分类】 颅盖骨骨折 颅底骨折神经外科护理业务查房左额粉碎性凹陷性骨折左额粉碎性凹陷性骨折左额粉碎性凹陷性骨折左额粉碎性凹陷性骨折线性骨折线性骨折线性骨折线性骨折矢状缝及左人字缝颅分裂矢状缝及左人字缝颅分裂颞骨鳞部线样骨折颞骨鳞部线样骨折神经外科护理业务查房颅底骨折颅底骨折依骨折发生部位不同，依骨折发生部位不同，依骨折发生部位不同，依骨折发生部位不同，分为：分为：分
15、为：分为：1 1 1 1、颅前窝骨折、颅前窝骨折、颅前窝骨折、颅前窝骨折2 2 2 2、颅中窝骨折、颅中窝骨折、颅中窝骨折、颅中窝骨折3 3 3 3、颅后窝骨折、颅后窝骨折、颅后窝骨折、颅后窝骨折 【颅脑损伤的分类】 颅盖骨骨折 颅底骨折 【颅脑损伤的分类】 颅盖骨骨折 颅底骨折神经外科护理业务查房 1 1、颅前窝骨折的临床、颅前窝骨折的临床表现：表现：口鼻出血，脑脊口鼻出血，脑脊液鼻漏，眼睑上的迟发液鼻漏，眼睑上的迟发性皮下瘀斑，形成性皮下瘀斑，形成“熊熊猫眼猫眼”。邻近颅神经如邻近颅神经如嗅神经、视神经、动眼嗅神经、视神经、动眼神经损伤。神经损伤。 颅底骨折分类颅底骨折分类颅底骨折分类颅底
16、骨折分类神经外科护理业务查房 1 1 1 1、颅中窝骨折的临床表、颅中窝骨折的临床表、颅中窝骨折的临床表、颅中窝骨折的临床表现：现：现：现： 1 1 外耳道出血，颅中外耳道出血，颅中窝底脑膜撕裂伴鼓膜穿孔，窝底脑膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出现脑脊液耳漏或血性即出现脑脊液耳漏或血性脑脊液自外耳道流出。脑脊液自外耳道流出。 2 2 乳突区逐渐出现迟发乳突区逐渐出现迟发性皮下瘀斑，邻近颅神经性皮下瘀斑，邻近颅神经常受累，出现患侧听神经常受累，出现患侧听神经及面神经（周围性）损害。及面神经（周围性）损害。颅底骨折分类颅底骨折分类颅底骨折分类颅底骨折分类神经外科护理业务查房1 1 1 1、颅后窝骨折的临床表现
17、：、颅后窝骨折的临床表现：、颅后窝骨折的临床表现：、颅后窝骨折的临床表现： 在乳突和枕下部可见皮下瘀在乳突和枕下部可见皮下瘀血，或在咽后壁发现粘膜下血，或在咽后壁发现粘膜下瘀血。瘀血。 骨折线居内侧者可出现舌骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。和舌下神经损伤。颅底骨折分类颅底骨折分类颅底骨折分类颅底骨折分类神经外科护理业务查房 脑震荡脑震荡脑震荡脑震荡 是最常见的轻度原发性脑损伤，表现是最常见的轻度原发性脑损伤，表现为为一过性、广泛性一过性、广泛性脑组织的功能障碍。脑组织的功能障碍。无明显结构上无明显结构上的器质性变化，的器质性变化，无肉眼可见
18、的神经病理改变无肉眼可见的神经病理改变. . 【脑损伤的分类】 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿神经外科护理业务查房脑震荡脑震荡脑震荡脑震荡临床表现临床表现临床表现临床表现受伤当时立即出现短暂的意识丧失，受伤当时立即出现短暂的意识丧失，有有逆行性遗忘逆行性遗忘；神经系统检查不能发现任何阳性体征，；神经系统检查不能发现任何阳性体征，腰穿脑脊液检查正常；检查颅内无异常发现；多腰穿脑脊液检查正常；检查颅内无异常发现；多数伤员都能完全恢复。数伤员都能完全恢复。 【脑损伤的分类】 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿神经外科护理业务查房脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤 临床表现：临床表现： 、意识障碍、意识障碍 、颅内
19、压增高与脑疝、颅内压增高与脑疝 、头痛与恶心呕吐、头痛与恶心呕吐 、局灶症状与体征、局灶症状与体征 【脑损伤的分类】 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿神经外科护理业务查房多发脑挫伤并周围水肿，多发脑挫伤并周围水肿，侧脑室压迫移位侧脑室压迫移位小脑挫裂伤伴血肿小脑挫裂伤伴血肿小脑挫裂伤伴血肿小脑挫裂伤伴血肿 额叶脑挫裂伤额叶脑挫裂伤额叶脑挫裂伤额叶脑挫裂伤额叶脑挫裂伤额叶脑挫裂伤额叶脑挫裂伤额叶脑挫裂伤额叶脑挫裂伤额叶脑挫裂伤额叶脑挫裂伤额叶脑挫裂伤神经外科护理业务查房颅内血肿颅内血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间临床上根据血肿发生的部位不同，分为两型临床上根据血肿发生的部位不同，分为两型硬膜外血肿、硬膜外
20、血肿、硬膜下血肿。硬膜下血肿。 【脑损伤的分类】 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿神经外科护理业务查房 硬膜外血肿硬膜外血肿 主要由脑膜中动脉脑膜中动脉破裂引起，也可以是静脉破裂引起。血肿一般呈梭形。常为颅缝所限，因硬膜在颅缝处与颅骨连接非常紧密。 神经外科护理业务查房硬膜外血肿硬膜外血肿临床表现：临床表现： 有头部外伤史；有头部外伤史；有头部外伤史；有头部外伤史； 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍（中间清醒期中间清醒期中间清醒期中间清醒期）；）；）；）； 瞳孔改变，同侧散大；瞳孔改变，同侧散大；瞳孔改变，同侧散大；瞳孔改变，同侧散大； 锥体束征，对侧肌张力锥体束征，对侧肌张力锥体束征，对侧肌张力锥
21、体束征，对侧肌张力或偏瘫；或偏瘫；或偏瘫；或偏瘫； 生命体征的改变。生命体征的改变。生命体征的改变。生命体征的改变。神经外科护理业务查房右侧颞顶部硬膜外血肿神经外科护理业务查房 硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿血肿是在硬脑膜与脑皮质之血肿是在硬脑膜与脑皮质之间。是颅内血肿最常见的。间。是颅内血肿最常见的。 神经外科护理业务查房1严密观察病情严密观察病情 一般处理一般处理 ：体位、保持呼吸道通畅、营养支持、躁动和癫痫、高热、脑保护防止脑水肿或脑肿胀防止脑水肿或脑肿胀 手术治疗手术治疗 治治疗疗神经外科护理业务查房护理护理神经外科护理业务查房护护护护理理理理护理诊断护理诊断1 1 清理呼吸道无效，与意识障
22、碍不能自行排清理呼吸道无效，与意识障碍不能自行排痰有关；痰有关；护理诊断护理诊断2 2 自理缺陷，与意识障碍有关；自理缺陷，与意识障碍有关；护理诊断护理诊断3 3 脑疝，与脑外伤导致颅内压增高有关；脑疝，与脑外伤导致颅内压增高有关；护理诊断护理诊断4 4 营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高代谢、高热有关；代谢、高热有关；护理诊断护理诊断5 5 潜在并发症：感染（肺部、泌尿系、压疮潜在并发症：感染（肺部、泌尿系、压疮脑疝）；脑疝）；护理诊断护理诊断6 6 有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关；体功能
23、障碍及长期卧床有关；神经外科护理业务查房护护护护理理理理护理诊断护理诊断1 1 清理呼吸道无效，与意识障碍不能自行排清理呼吸道无效，与意识障碍不能自行排痰有关；痰有关；护理目标：护理目标：预防窒息及呼吸道感染发生。预防窒息及呼吸道感染发生。护理措施：护理措施：保持病室清洁，维持室温保持病室清洁，维持室温18-2218-22湿度湿度50%-60%50%-60%，避免空气干燥；，避免空气干燥；随时清除呼吸道分泌物，呕吐物；随时清除呼吸道分泌物，呕吐物；翻身时给予拍背，以便呼吸道痰痂松脱，便于引流；翻身时给予拍背，以便呼吸道痰痂松脱，便于引流；吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间吸痰前先吸入纯氧
24、或过度通气，每次吸痰时间1515秒，防止脑缺氧，痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每秒，防止脑缺氧，痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时小时1 1次，持续气道湿化或雾化吸入；次，持续气道湿化或雾化吸入；气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理；气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理；给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1 1小时内不小时内不能搬动病人，防止食物返流如气道；能搬动病人，防止食物返流如气道；神经外科护理业务查房护护护护理理理理护理诊断护理诊断2 2自理缺陷，与意识障碍有关；自理缺陷，与意识障碍有关；护理目标：护理目标：患者日常生活得到护理；患者日常
25、生活得到护理；护理措施：护理措施：做好病人日常生活护理，比如：口腔护做好病人日常生活护理，比如：口腔护理、擦浴等；理、擦浴等；大小便后及时清理肛周及会阴，随时更换尿湿、污大小便后及时清理肛周及会阴，随时更换尿湿、污染衣物；染衣物；协助病人翻身拍背，每协助病人翻身拍背，每2 2小时小时1 1次；次；随时清除口鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅；随时清除口鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅；意识障碍病人使用床栏、约束带，必要时专人守候；意识障碍病人使用床栏、约束带，必要时专人守候；严格掌握冰袋、热水袋使用指征，防止冻伤、烫伤；严格掌握冰袋、热水袋使用指征，防止冻伤、烫伤；神经外科护理业务查房护护护护理
26、理理理护理诊断护理诊断3 3 脑疝，与脑外伤导致颅内压增高有关；脑疝，与脑外伤导致颅内压增高有关；护理目标：护理目标：患者出现脑疝征象时能及时发现和处理；患者出现脑疝征象时能及时发现和处理；护理措施：护理措施：体位：床头抬高体位：床头抬高3030，以利脑静脉回流，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；密切观察及记录病人意识状态、瞳孔、生命体征，密切观察及记录病人意识状态、瞳孔、生命体征，若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢应警惕脑若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢应警惕脑疝发生；疝发生；观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物性质，有无剧烈观察
27、有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现；头痛或烦躁不安等颅内压增高表现；遵医嘱采用降低颅内压方法，如脱水，冬眠低温治遵医嘱采用降低颅内压方法，如脱水，冬眠低温治疗；疗；避免造成颅内压骤然增高因素：躁动、呼吸道阻塞、避免造成颅内压骤然增高因素：躁动、呼吸道阻塞、高热、剧烈咳嗽、便秘、高血压等；高热、剧烈咳嗽、便秘、高血压等；神经外科护理业务查房护护护护理理理理护理诊断护理诊断4 4 营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高代谢、高热有关；代谢、高热有关；护理目标：护理目标：患者营养状态维持良好；患者营养状态维持良好；护理措施：护理措
28、施：定期评估患者营养状况，如体重、氮平定期评估患者营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、电解质，以便及时调整营养素衡、血浆蛋白、血糖、电解质，以便及时调整营养素供给量和配方；供给量和配方；肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐渐过渡至肠内营养支持，观察患者有无腹胀、胃潴留、渐过渡至肠内营养支持，观察患者有无腹胀、胃潴留、胃液和大便的颜色；胃液和大便的颜色；神经外科护理业务查房护护护护理理理理护理诊断护理诊断5 5 潜在并发症：感染（肺部、泌尿系）；潜在并发症：感染（肺部、泌尿系）；护理目标：护理目标：及时发现并控制感染，防止因感染而造成及时
29、发现并控制感染，防止因感染而造成的器官衰竭甚至死亡；的器官衰竭甚至死亡；护理措施：护理措施：定时监测体温，及时发现体温变化；定时监测体温，及时发现体温变化；保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道护理，严格无菌操作；护理，严格无菌操作；加强会阴部护理，定时夹闭导尿管以训练膀胱储尿加强会阴部护理，定时夹闭导尿管以训练膀胱储尿功能，注意观察大小便的颜色、性质和量；功能，注意观察大小便的颜色、性质和量；体温居高不降时遵医嘱做好监测尿培养、痰培养、体温居高不降时遵医嘱做好监测尿培养、痰培养、血培养，以辅助用药；血培养，以辅助用药；给予敏感抗生素抗感染治疗
30、；给予敏感抗生素抗感染治疗；神经外科护理业务查房护护护护理理理理护理诊断护理诊断6 6 有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关；体功能障碍及长期卧床有关；护理目标：护理目标：病人未出现因活动受限而引起的并发症；病人未出现因活动受限而引起的并发症；护理措施：护理措施：压疮预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻压疮预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视辅料或约束带覆盖部位；身，不可忽视辅料或约束带覆盖部位；废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-32-3次，防止肢体挛缩和畸形，让患者能活动的肢
31、体做次，防止肢体挛缩和畸形，让患者能活动的肢体做主动活动；主动活动；神经外科护理业务查房有没有那位护有没有那位护士补充一下？士补充一下？神经外科护理业务查房脑脊液漏护理脑脊液漏护理1 1、保持患侧体位，预防颅内感染。、保持患侧体位，预防颅内感染。2 2、保保持持外外耳耳道道、鼻鼻腔腔和和口口腔腔清清洁洁，每每日日两两次次清清洁洁、消消毒毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。3 3、在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换。、在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换。4 4、避避免免用用力力咳咳嗽嗽、打打喷喷嚏嚏、擤擤鼻鼻涕涕及及用用力力排排便便以以免免颅颅内内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。5 5、严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。神经外科护理业务查房神经外科护理业务查房神经外科护理业务查房一嗅、二视、三动眼、四滑、五叉、六外展、七面、八听、九舌咽、第十迷走、十一副、舌下神经最后面神经外科护理业务查房神经外科护理业务查房
