《重症手足口病诊治》

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1、重症手足口病诊治重症手足口病诊治Hand-foot-mouth disease, HFMD Hand-foot-mouth disease, HFMD 复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院 陆国平陆国平手足口病肠道病毒（以柯萨奇肠道病毒（以柯萨奇A A组组1616型和肠道病毒型和肠道病毒7171型型多见）引起的常见传染病，多发生于学龄前多见）引起的常见传染病，多发生于学龄前儿童儿童 主要表现为发热和手、足、臀等部位的皮疹，主要表现为发热和手、足、臀等部位的皮疹，口腔溃疡；口腔溃疡；无合并症的患儿预后良好无合并症的患儿预后良好, ,一般一般5 57 7自愈。自愈。 合并症重症病例常合并脑干脑

2、炎、脑脊髓炎、脑重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等重要膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等重要器官的功能损害；器官的功能损害；EV71EV71感染较感染较CoxA16CoxA16更易发生中枢神经系统更易发生中枢神经系统症状，以症状，以2 2岁以内患儿多见。岁以内患儿多见。死亡原因1 1）神经源性肺水肿）神经源性肺水肿2 2）循环功能衰竭）循环功能衰竭3 3）脑干脑炎、脑水肿、脑疝）脑干脑炎、脑水肿、脑疝EV71感染脓毒症第一期：手足口病第一期：手足口病/ /疱疹性咽颊炎疱疹性咽颊炎第二期：脑膜脑脊髓炎第二期：脑膜脑脊髓炎第三期：心血管功能衰竭（自主神经亢进）第三期

3、：心血管功能衰竭（自主神经亢进）高血压高血压肺水肿、肺出血肺水肿、肺出血低血压低血压心脏衰竭，呼吸衰竭心脏衰竭，呼吸衰竭第四期：逐渐恢复第四期：逐渐恢复神经后遗症神经后遗症神经系统损害 神经系统合并症神经系统合并症 主要表现主要表现 脑炎脑炎 抽搐、呕吐抽搐、呕吐脑脊髓炎脑脊髓炎 嗜睡、弛缓性麻痹嗜睡、弛缓性麻痹脑膜炎脑膜炎 颈项强直、颈项强直、CSFCSF细胞数异常细胞数异常脑干脑炎脑干脑炎 中枢性呼衰，循环衰竭、肺水肿中枢性呼衰，循环衰竭、肺水肿 严重颅内高压严重颅内高压 三联征、脑疝三联征、脑疝 脑死亡脑死亡核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主循环系统重症

4、表现心率明显增快（可达心率明显增快（可达160160240bpm240bpm）或缓慢、脉搏）或缓慢、脉搏浅速、减弱甚至消失；浅速、减弱甚至消失；血压升高（血压升高（3A3A期）或下降（期）或下降（3B3B期）期）; ;四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长管再充盈时间明显延长( (可可6sec)6sec)，面色苍白，口，面色苍白，口唇发绀唇发绀; ;心律反复骤停等严重心律失常。心律反复骤停等严重心律失常。神经源性肺水肿1-31-3天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀，口天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫

5、液（痰），肺部可吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及痰鸣音或湿罗音闻及痰鸣音或湿罗音, ,血氧下降；血氧下降；胸片：神经源性肺水肿、肺出血胸片：神经源性肺水肿、肺出血初初期期间间质质性性肺肺水水肿肿，后后肺肺泡泡性性（多多以以右右侧侧为为著著），可快速进展为双侧肺水肿。，可快速进展为双侧肺水肿。重症EV 71 感染的实验室检查（一）血常规（一）血常规: :白细胞计数可明显升高，中性为主；白细胞计数可明显升高，中性为主；（二）血生化（二）血生化: :重症病例肌钙蛋白、血糖升高；重症病例肌钙蛋白、血糖升高；（三）脑脊液检查：白细胞增多（多核多于单核）；（三）脑脊液检查：白细胞增多（多核多于

6、单核）；（四）（四）CRPCRP、PCTPCT升高不著升高不著病重病例常见表现1 1）年龄）年龄3150(150mg/dl)mg/dl)重症病例前趋症状及危险因子 II重症病例肺水肿的危险因子重症病例肺水肿的危险因子 年龄小于三岁年龄小于三岁 高血糖高血糖(150mg(150mg/dL)/dL) 肢体无力肢体无力白血球升高白血球升高重症包含中枢神经受侵犯及肺水肿重症包含中枢神经受侵犯及肺水肿重症病例临床诊断1.1.有有手手足足口口病病的的临临床床表表现现的的患患者者，同同时时伴伴有有肌肌阵阵挛挛，或或脑脑炎炎、急急性性迟迟缓缓性性麻麻痹痹、心心肺肺衰衰竭竭、肺水肿等。肺水肿等。2.2.手手足足

7、口口病病流流行行地地区区的的婴婴幼幼儿儿虽虽无无手手足足口口病病典典型型表表现现，但但有有发发热热伴伴肌肌阵阵挛挛，或或脑脑炎炎、急急性性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等病重标准持续高热；持续高热；精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神经系统症状；枢神经系统症状；血常规血常规WBCWBC计数增高或明显降低；计数增高或明显降低； 血糖轻度升高。血糖轻度升高。 主要体现进入主要体现进入IIII期的特征期的特征病危标准严重脑、心、肺功能障碍或伴随严重脑、心、肺功能障碍或伴随其它脏器功能不全其它脏器功能不全 主要体现进入主要体现进入3A3A期后

8、的特征期后的特征重症病例治疗早捡出重症病例、早治疗阻断各期进展早捡出重症病例、早治疗阻断各期进展是治疗最为关键的内容！是治疗最为关键的内容！生命指征严重表现T T：持续高热：持续高热 P P：增快：增快R R：呼吸急促、困难、节律改变：呼吸急促、困难、节律改变BPBP：血压明显升高，或休克：血压明显升高，或休克神经：意识障碍、四肢抖动神经：意识障碍、四肢抖动血象、胸片改变血象、胸片改变判断分期和检出重症病例的重要早期指标判断分期和检出重症病例的重要早期指标治疗措施心肺复苏心肺复苏五大关键治疗措施五大关键治疗措施降颅压、止惊降颅压、止惊大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白激素激素呼吸支持呼吸支持心血

9、管保护心血管保护治疗措施颅内高压颅内高压（积极降低颅内压、减轻细胞水肿）（积极降低颅内压、减轻细胞水肿）限制入量限制入量20甘露醇甘露醇2.55ml/kg.次次20甘油果糖甘油果糖2.55ml/kg.次次 病重病例病重病例q48h，病危病例，病危病例 q24h速尿速尿12mg/kg.次次糖皮质激素糖皮质激素 甲强龙等甲强龙等 必要时可考虑高通气降低血必要时可考虑高通气降低血CO2或亚低温或亚低温其它治疗措施抗惊厥抗惊厥鲁米钠：首剂鲁米钠：首剂1015kg/kg，维持，维持46mg/kg.d，分二次，分二次10%水合氯醛：水合氯醛：0.51ml/kg.次次安定：安定：0.10.3mg/kg.次次

10、咪唑安定：咪唑安定： 首剂首剂0.10.2mg/kg，维持，维持0.030.3mg/kg.h氯硝安定：氯硝安定：0.050.1mg/kg.次次注意气道分泌物和尽量早期停用注意气道分泌物和尽量早期停用治疗措施大剂量丙球大剂量丙球 总量：总量：2g/kg 用法：分用法：分25天给与天给与 治疗措施激素治疗（酌情使用）激素治疗（酌情使用） 甲基强的松龙：甲基强的松龙：12mg/（kgd）或）或 氢化可的松：氢化可的松：35mg/（kgd）或）或 地塞米松：地塞米松：0.20.5mg/（kgd）；）； 病危病例（病危病例（III期）或进展快速，冲击疗法期）或进展快速，冲击疗法甲基强的松龙：甲基强的松龙

11、：1030mg/kg.d或或地塞米松：地塞米松：0.51.0mg/（kgd） 三天后减量使用三天后减量使用治疗措施神经源性肺水肿密切注意呼吸频率密切注意呼吸频率/节律、口腔分泌物、肺部罗音节律、口腔分泌物、肺部罗音注意气道开放、给氧：鼻导管、面罩、插管注意气道开放、给氧：鼻导管、面罩、插管 及时吸引气道分泌物及时吸引气道分泌物 及时气管插管及时气管插管神经源性肺水肿插管建议指征插管建议指征出现呼吸急促或血氧下降出现呼吸急促或血氧下降气道分泌物气道分泌物胸片示肺渗出（即使单侧）胸片示肺渗出（即使单侧）GCS9395%0h4h12h36hPIP=12cmH2OPEEP=12cmH2OI:E=1:1

12、Ve=7ml/kg撤机指征指征指征胸片好转（胸片好转（ 往往往往12天有效，维持天有效，维持12天）天）自主节律恢复自主节律恢复血气恢复、能咳痰血气恢复、能咳痰脑水肿减轻，脑水肿减轻，GCS上升上升其他重要脏器功能好转其他重要脏器功能好转中枢性呼吸衰竭脑干脑炎脑干脑炎纳洛酮：纳洛酮：0.020.1mg.kg.次，次，q6h可拉明：可拉明：6月月75mg/次；次；1岁岁 125mg/次；次； 4-7岁岁175mg/次次 治疗措施循环功能（酌情选用）循环功能（酌情选用）米力农：米力农：0.350.40ug/kg.min654-2：0.31.0mg/kg.次，次，q15min1h东莨菪碱：东莨菪碱：

13、0.010.1mg/kg.次，次，q1030min酚妥拉明：酚妥拉明：25ug/kg.min 多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：520ug/kg.min首选米力侬莨菪碱首选米力侬莨菪碱/酚妥拉明酚妥拉明多巴胺、多巴酚丁胺等在休克时考虑使用多巴胺、多巴酚丁胺等在休克时考虑使用其它治疗措施拮抗儿茶酚胺（高血压拮抗儿茶酚胺（高血压/心动过速）心动过速）心痛定：心痛定： 受体阻滞剂受体阻滞剂培他洛克：培他洛克： 受体阻滞剂受体阻滞剂卡维地洛：兼有卡维地洛：兼有 和非选择性和非选择性 受体阻滞作用，无受体阻滞作用，无内在拟交感活性内在拟交感活性 利血平：使囊泡内介质逐渐减少或耗竭，使交感利血平：使囊

14、泡内介质逐渐减少或耗竭，使交感神经冲动的传导受阻神经冲动的传导受阻其它治疗措施室上性室上性/室性心律失常室性心律失常胺碘酮（可达龙）胺碘酮（可达龙）5 10mg/kg，于，于30min内注内注射完毕，然后以射完毕，然后以5 10mg/kg.d维持静脉滴注。维持静脉滴注。其它治疗措施心血管：心血管：果糖二磷酸钠（果糖二磷酸钠（70160mg/（kgd）磷酸肌酸（磷酸肌酸（0.51g/ d）VitC100300mg/kg.次，次，12次次/天天 其它治疗措施脑损伤注意：脑损伤注意：SPO2一定保持一定保持93%MBP一定保持一定保持65mmHg其它治疗措施液体限制：液体限制： 维持血压条件下酌情限

15、制入液量，维持内环境维持血压条件下酌情限制入液量，维持内环境 维持液量维持液量6080ml/kg.d初期可酌情扩容：可采用初期可酌情扩容：可采用3NaCl（3ml/kg）、）、 0.9%NS（10ml/kg），白蛋白等），白蛋白等 有条件者可根据有条件者可根据CVP调节调节其它治疗措施体位与胃食道反流体位与胃食道反流抬高体位抬高体位1530度，中立位度，中立位保持气道开放保持气道开放进食后缓慢增加摄入量！进食后缓慢增加摄入量！其它治疗措施降温处理：降温处理：物理或化学降温，头温（冰帽）与血温物理或化学降温，头温（冰帽）与血温尽可能使体温降至正常范围尽可能使体温降至正常范围有条件者采用亚低温技术

16、有条件者采用亚低温技术 其它治疗措施镇静镇痛镇静镇痛 咪唑安定：咪唑安定：0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kg.h 芬太尼：芬太尼：12ug/kg，14ug/kg.h 丙泊酚：丙泊酚：0.30.4mg/kg.h 维库溴胺：维库溴胺：0.080.1mg/kg 病情稳定后宜尽早撤除，以恢复自主呼吸病情稳定后宜尽早撤除，以恢复自主呼吸其它治疗措施避免刺激避免刺激胃管放置胃管放置导尿管放置导尿管放置注意避免按压腹部增压、轻柔吸痰等减注意避免按压腹部增压、轻柔吸痰等减少刺激，防止颅内压波动少刺激，防止颅内压波动其它治疗措施 高血糖高血糖15.0mmol/L 使用胰岛素使用胰岛素0.030.1u/kg.h密切监测（密切监测（30min），控制糖输入速度；），控制糖输入速度； 低血糖低血糖25高糖（高糖（CV）或）或12.5（PV）：）：12ml/kg.次次 其它治疗措施肠道管理肠道管理1）胃管引流）胃管引流2）胃酸抑制：西米替丁）胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁法莫替丁/奥美拉唑奥美拉唑3）清肠：乳果糖、生大黄、庆大霉素等口服）清肠：乳果糖、生大黄、庆大霉素等口服4）胃肠功能恢复，尽早进食）胃肠功能恢复，尽早进食加强监护、密切观察加强监护、密切观察