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1、砖瓦厂瓦厂事故案例分析培事故案例分析培训说明1.重点在于事故原因分析，具体时间、地点、伤情等不影响原因分析的信息不赘述2.分析对象包含可能发生的事故按生产工艺流程排序分析。3.不是所有的事故分析会附纠正（预防）措施，原因分析非常明了时不作赘述。4.后期会有专门的岗位操作规程培训。5.请各位安全员组织人员学习，内容较多，不强求一次性学完。应该反复学习。6.由于编者水平和经验有限，加上安全事故多变性，由于编者水平和经验有限，加上安全事故多变性，在培训交流时有异议请当场提出。在培训交流时有异议请当场提出。目录一、铲车伤人二、皮带输送事故三、搅拌机事故四、破碎机事故五、窑炉中毒六、酒后上岗七、其他事故
2、危害一、铲车伤人1.1 2013年，某搅拌站发生过铲车撞人致死事故可能的直接原因：可能的直接原因：1.人员进入铲车运行区域未知会驾驶员；2.作业环境照明或视线欠佳，驾驶员未看到行人。可能的根本原因：可能的根本原因：管理问题1.未明确要求：“行人不能擅自进入铲车作业区域” 且无安全标识牌；2.即使有要求，也未对人员进行交底；3.即使交底了，也未监督检查执行情况。 1.2 铲车上料埋人2014年某搅拌站发生类似事故并致人死亡，下为推测经过骨料仓堵料，工人上仓清堵，铲车继续照旧上料视线被挡直接原因：直接原因： 铲车上料时未看到在料仓作业的工人可能的根本原因：可能的根本原因：1.虽然铲车驾驶员是肇事者
3、，但过错更大的在于死者本身。其上料仓作业既未告知驾驶员，也未未采取任何方式进行隔离，这是一起典型的“上锁挂牌”工作不到位造成的后果。2.进一步深挖，若该厂管理人员在这方面未作任何预防（培训、配置相关设施等）则根本原因是管理不到位。3.再严苛一点，即时有培训、有配置，但未监督检查执行情况，也有管理问题。4.更严苛一点，监督检查了未纠正还是有管理问题预防措施预防措施1.广泛教育（上料工人、维修工、驾驶员等）；2.提出具体的操作要求，并监督执行情况；3.当然，通过技术改进，减少甚至杜绝此类工作才是最优措施。 跟踪充足的充足的照明照明穿反光服（作穿反光服（作业人人员进入生入生产区域基本要区域基本要求）
4、求）作作业前，告知前，告知驾驶员并放置警示牌，并放置警示牌，警示字体面朝警示字体面朝铲车（红色，色，标示禁止）示禁止）注意高度（建注意高度（建议1.2米），确米），确保保铲车驾驶员能看到能看到标识牌牌安全标识示例更好的料更好的料仓设计安装方式安装方式料仓围栏较高，不存在溢料的问题料仓围栏较高，不存在溢料的问题料仓低于铲车作业面，不需要挡板，铲车操作也极为方便料仓低于铲车作业面，不需要挡板，铲车操作也极为方便二、二、输送送带卷入卷入伤人事故人事故 皮带机作为生产性企业通用设备，伤人事故非常常见。而在全部皮带伤人事故中由于违章引发的事故占到80%以上。 例1、死亡事故一名工人在皮带机处于运转状态时
5、进行清料作业，他被夹在滚筒端部与支架之间，因全身骨折和内出血在现场死亡。受害者使用的铁铲受害者使用的铁铲例2、死亡事故 一工人因不明原因进入皮带隧道，在距隧道入口约30米处被皮带尾轮卷入，被救出15分钟后当场死亡。事发当时尾轮处没有安装防护网，工厂的生产运营也在进行中。 防护网当时未安装防护网当时未安装皮带机尾轮皮带机尾轮将皮带切开后，受害者被从此处救出例3、皮带伤人该种皮带很像轻轨站安全皮带，转速极慢（远低于我们所有皮带，夹点也少，其风险远远小于搅拌站的输送皮带。但仍然成为为“伤人利器”：2011年12月26日，某厂机修工维修完该皮带后运行后，发现尾轮与皮带夹缝中有积料，考虑到其可能造成皮带
6、跑偏，用戴着手套的手清理积料，导致其手被拉断。事故直接原因：1.未停机断电上锁挂牌就清料。（严重违章）2.戴手套操作转动设备积料处无事故源图，本图片为类似秤体图片此事故发生经过与上文秤体皮带经过极为类似：皮带尾轮滚筒有积料，工人用木块清理，被皮带带动造成右手骨折 预防措施预防措施 由于输送设备的预防措施涉及方面较多，本文仅从防护罩方面简介 必须在输送设备上安装防护罩，防止必须在输送设备上安装防护罩，防止夹点夹点对作业人员造成伤害。对作业人员造成伤害。夹点夹点位置包位置包括：括：头轮头轮和和尾轮尾轮、上料溜斗上料溜斗和和上料溜斗托辊上料溜斗托辊、头部张紧轮头部张紧轮、槽形皮带槽形皮带和和驱动轴驱
7、动轴、垂直张紧装置垂直张紧装置以及以及皮带转向点位置皮带转向点位置。夹点 输送设备防护罩示例输送设备防护罩示例防防护护罩罩应应能能防防止止人人员员与与头头轮轮及及其其它它连连接接部部件件发生接触。头轮两侧的人行道应设计得当。发生接触。头轮两侧的人行道应设计得当。 防护罩应确保人的手指都无法通过防护罩应确保人的手指都无法通过防防护护罩罩应应能能防防止止人人员员与与尾尾轮轮及及其其它它夹夹点点发发生生接接触触；防防护护罩罩应应设设计计合合理理，确确保保进进行行清清料料、加加油油和纠偏作业时无需卸下防护罩和纠偏作业时无需卸下防护罩头头部部张张紧紧轮轮通通常常设设置置在在输输送送设设备备下下侧侧、头头
8、轮轮后后部的位置，应对其设置防护罩；部的位置，应对其设置防护罩；根根据据风风险险分分析析和和地地方方法法规规的的要要求求确确定定是是否否需需要要在回程托辊和上托辊上设置防护罩在回程托辊和上托辊上设置防护罩输送设备防护罩示例输送设备防护罩示例防防护护罩罩应应设设计计合合理理，确确保保对对轴轴承承进进行行加加油油和和调调整作业时无需卸下防护罩整作业时无需卸下防护罩在在垂垂直直张张紧紧装装置置上上应应设设置置防防护护罩罩，防防止止人人员员受受到撞击到撞击大大多多数数张张紧紧轮轮都都沿沿人人行行道道设设置置。应应在在张张紧紧轮轮上上设置防护罩设置防护罩输送送带操作基本要求操作基本要求Page 191.
9、禁止身体的任何部位接触运转的皮带；2.清理这些地方的残渣必须停机，断电，上锁挂牌；3.这些“向内收缩”地方极易将您的衣角、袖子甚至是手指卷入，给您造成伤害；检查这些部位、甚至是上班前，您必须扣好自己的袖口、扣好衣服的前襟、扎好衣服的下摆和领口，确保着装 “三紧”。旋转部位旋转部位遇上遇上紧急情况或事故急情况或事故时应采取的采取的应急措施急措施Page 20如果是机械伤害事故，最简单、最有效的方式有如下两种：有两点要特别注意：有两点要特别注意：1、正常情况下请勿拉动拉绳或急停开关，否则将会导致正常情况下请勿拉动拉绳或急停开关，否则将会导致相关生产系统全线停车或堵塞！那将是另一种事故。相关生产系统
10、全线停车或堵塞！那将是另一种事故。2、问题处理完毕后必须即时复位并通知问题处理完毕后必须即时复位并通知操作操作人员人员接下来的工作是报告事故并保护现场接下来的工作是报告事故并保护现场紧急停车开关紧急停车开关皮带拉绳开关皮带拉绳开关三、三、搅拌机拌机伤人事故人事故 辅助工进入搅拌机内清理搅拌机时未严格执行操作规程，未对搅拌机进行”上锁挂牌“导致设备误启动。因反应及时，才避免了一起死亡事故。原因分析：原因分析：1.辅助工及操作工均为严格执行操作规程，停机、拉闸断电、上锁挂牌辅助工及操作工均为严格执行操作规程，停机、拉闸断电、上锁挂牌2.搅拌机联锁开关未起到应有的作用（电气设备存在不可靠性）搅拌机联
11、锁开关未起到应有的作用（电气设备存在不可靠性）3.公司管理存在缺陷，未日常工作对员工行为进行有效的管控公司管理存在缺陷，未日常工作对员工行为进行有效的管控 搅拌机料斗内人员坠落事故搅拌机料斗内人员坠落事故 搅拌机拌机人员在下料仓作业，被物料冲到4米下地面物料流向事故后果： 万幸，人员只是受到轻微伤害。若没有被冲下，可能被埋死事故经过：东阳某砂石厂一铲车上料工，为观察箕斗内砂石情况，从铲车出来爬到箕斗壁上，脚底打滑不幸落入箕斗中，瞬间被砂石覆盖，其双脚从箕斗下方挂出，幸好皮带输送工及时发现，关掉皮带喊人来及时把伤者救出，送医可能发生坠落事故预防措施： 给员工提供安全的敲罐平台 四、破碎机事故例1
12、. 2009年5月20日早上9：00原煤系统设备检修，在检修破碎机前须将破碎机内物料清理彻底，破碎机岗位司机李某对破碎机严格执行停电挂牌后，未戴安全帽直接将上半身伸入破碎机内，用铁锨清理积煤。此时赵某将上道工序手选皮带开启，手选皮带上大块煤直接落入破碎机内，将李某头部砸一大口，缝了8针，并伴有轻微脑震荡。例2、维修人员发现破碎机有异响，在未叫醒告知正在睡岗的司机也未闭锁控制开关的情况下，停机后便进入破碎机内进行检查处理，司机醒后发现破碎机停了，在既未查看停机原因也未进行观察的情况下启动破碎机搅死机内人员。例3、人员违章跨越工作面转载机，不慎跌入转载机内，加之破碎机处无安全防护设施，导致将其拖运
13、至破碎机内绞死。原因分析：1、操作时未正确佩戴劳动防护用品；2、作业时未“上锁挂牌”；3、违章操作；4、管理不到位，对员工的安全意识、操作规程的培训不重视或缺失。五、窑炉事故2014年3月14日凌晨1：10左右，青州市金牛恒基钙业有限公司年产20万吨节能环保石灰窑生产线发生一起一氧化碳中毒事故，造成3人死亡、2人受伤，直接经济损失300余万元。1 、事故发生经过和事故救援情况、事故发生经过和事故救援情况2014年3月13日24：00左右，监控操作员闫惠英，通过监控发现员作4号窑炉内窑底炉渣已满，用对讲机通知除渣工田百武去清理。接到指令田百武并去清理炉渣。大约10分钟后，闫惠英通过监控看不到田百
14、武，向现场生产技术负责人唐曾祥汇报，唐曾祥考虑到可能发生事故了，就组织生产一线职工张孔水、王有禄、李广勤等人前往救援。张孔水、王有禄两人先后进入窑炉内，此时田百武已经中毒晕倒，在救援过程中张孔水、王有禄、唐曾祥、李广勤相继中毒。后续赶到现场的工人高建原、生产经理尚永法、实际控制人常佰华等人携氧气袋等防护设备将中毒人员抢救出现场，并拔打了“120”急救电话，救护车将田百武、张孔水、王有禄、唐曾祥、李广勤送往潍坊益都中心医院抢救，田百武于14日凌晨3：00左右，张孔水、王有禄于14日上午9：00左右经抢救无效死亡，唐曾祥、李广勤病情稳定，无生命危险。2、事故原因(一一)直接原因直接原因一氧化碳气体
15、集聚，除渣作业人员未对作业现场进行有毒有害气体检测，未正确佩戴劳动防护用品进入4号窑炉内出灰口处清理炉渣，是导致一氧化碳中毒事故发生的直接原因。(二二)间接原因间接原因1违章指挥、应急救援不当。该公司未制定有限空间作业方案，未按规定对进入有限空间除渣作业办理作业票证，未安排人员实施监控，未对有限空间有毒气体进行检测，落实有限空间作业安全规程不到位，违章指挥人员进入有限空间作业。事故发生后，生产现场管理人员盲目组织救援，施救人员不明现场情况，未正确佩戴劳动防护用品盲目施救，导致事故伤亡扩大。安全管理混乱。该公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度和安全操作规程未有效落实，执行不力；未按照
16、标准为职工配发劳动防护用品；未对职工有针对性地进行安全教育培训；职工安全意识淡薄，对有限空间作业危险性认识不到位；职工应急救援常识缺失，不能有效实施自救与互救。六、酒后上岗致死事故经过事故经过 2015年2月11日下午14时，陈氏页岩砖厂工人梁吉星酒后上岗，2时40分许，梁吉星在厂区生产线前端供料口用钢钎扒土实施疏通泥土作业时，因酒后上岗，不慎跟页岩料一起滑落到供土箱内，被输送带卷入轴承下绞碾压致创伤性休克死亡。 事故后果当事人梁吉星死亡；陈氏页岩砖厂与死者家属就死亡赔偿问题进行协商，最终议定由陈氏页岩砖厂一次性偿付死者家属25万元（其中丧葬补助金、工亡补助金等各类款项共23万元人民币，及之前
17、垫付的2万元人民币）。事故发生直接原因事故发生直接原因 梁吉星酒后上岗，操作不当，不慎与页岩料一起滑落入供土箱里。事故发生间接原因1、砖厂安全生产管理混乱，没有建立健全本企业安全生产规章制度和操作规程，没有在危险部位安装安全防护设施和设置醒目的警告标志,安全隐患排查不到位，供土箱入料口没有安装护栏网，这是事故发生的间接原因。 2、生产现场安全管理工作不到位，现场生产安全管理人员没有及时发现并制止梁吉星酒后上岗作业，导致发生事故。 3、砖厂对员工安全教育培训不够，员工安全意识淡薄。 主要整改措施一要加强本企业的安全生产管理工作，认真分析事故原因，吸取事故教训，全面开展安全隐患排查工作，完善各项安
18、全管理制度和安全操作规程。二要加强对职工的安全知识培训教育，增强安全生产意识。三要督促安全操作规程与管理制度的执行，增加熟悉作业现场和生产设备的一线人员为安全管理人员，加强对作业现场的监护，及时发现和制止违章作业行为。四要加强对机械设备的护栏、传送带的防护装置以及电气线路的管理进行完善，设置醒目的安全警告标志，积极开展隐患排查，及时消除隐患，防范各类事故的发生。 六、其他可能发生的事故1、可能汽、可能汽车发生撞人事故生撞人事故预防措施；预防措施；1.车辆限速2.人员穿戴反光服以给驾驶员警示，并保证夜间照明3.人车分离4.人员禁止走在从车尾经过，以免车辆突然后退伤人5.严禁无照驾驶，未经允许擅自
19、驾驶他人车辆 公司厂区内，外来人员出入较为频繁，还有附近村民到厂内种菜的，所有场内车辆在厂区内行驶时不能超过15KM/H。 2、油罐（可能、油罐（可能发生火灾、爆炸事故）生火灾、爆炸事故）预防措施：预防措施：1.保持油罐完好，并通风良好以免造成油气在局部富集；保持油罐完好，并通风良好以免造成油气在局部富集；2.防止暴晒防止暴晒3.禁火（动火作业禁火（动火作业/抽烟等）抽烟等）3、氧气、氧气乙炔乙炔作作业可能可能发生爆炸生爆炸/火灾事故火灾事故预防措施：预防措施：1.搬运时禁止滚动、撞击，如图所示，使用专门的小车转运搬运时禁止滚动、撞击，如图所示，使用专门的小车转运2.配备齐全的安全附件：安全阀
20、、压力表、回火阀等配备齐全的安全附件：安全阀、压力表、回火阀等3.两气瓶至少摆放相聚两气瓶至少摆放相聚5米以上米以上4.气瓶存放点气瓶存放点15米范围内禁止明火，禁止堆放易燃物、油脂和带有油污的物品米范围内禁止明火，禁止堆放易燃物、油脂和带有油污的物品更详细的要更详细的要求请见操作求请见操作规程规程4、高空作、高空作业（全球（全球发生极多高生极多高坠死亡事故）死亡事故） 搅拌站高空作业不多，但仍然存在。右图所示是搅拌站最常见的罐车清理作业。 要求必须给员工提供安全的作业环境。右图的方式是要求最低的配置，其可以保证工人由系挂安全带的条件。高空作业预防要求（管理人员须知）高空作业预防要求（管理人员
21、须知）4.1 控制措施的优先次序（HOC）要求按照如下优先及有效性顺序，须选用不同的控制次序消除或减少坠落风险：消除避免高空作业（例如，改为地面作业）；隔离利用作业平台和围栏进行隔离（例如：固定的作业平台和围栏）；工程措施使用临时作业平台进入作业位置（例如;移动升降平台、脚手架）；管理与PPE使用实施作业风险评估、安全作业实践、执行高空作业许可制度、培训，使用个人坠落预防装备和坠落阻止装备。此外，安全警示和告示也是支持和确保各级HOC有效性的一个重要手段。具体方法是通过张贴警告标识、培训以及其它交流手段限制员工进入危险区域，防止坠落事故的发生（如，矿山或料堆边缘）。消除消除粉料取样原来在粉料罐
22、车顶部进行，粉料取样原来在粉料罐车顶部进行，取样点改在地面处料管处取样点改在地面处料管处第一个选择（消除）消除） ：把工作安排在地面完成。如何在我们现场更多应用这种措施？如何在我们现场更多应用这种措施？通过使用海绵，长杆和水通过使用海绵，长杆和水泵从地面清洗窗户泵从地面清洗窗户在在地地面面进进行行结结构构组组装装而而不不是是吊吊装装后后再再组组装装隔离措施隔离措施第二选择（隔离）第二选择（隔离） ： 当取消高空作业不可行时，高空作业应该在有栏杆保护和合格踏板的平当取消高空作业不可行时，高空作业应该在有栏杆保护和合格踏板的平台上进行。拉法基在高空作业中所指的隔离风险措施实际就是指使用平台和栏台上
23、进行。拉法基在高空作业中所指的隔离风险措施实际就是指使用平台和栏杆来把工人和坠落风险隔离开来。建造和使用固定平台及类似设备（如固定楼杆来把工人和坠落风险隔离开来。建造和使用固定平台及类似设备（如固定楼梯等）必须符合标准要求。梯等）必须符合标准要求。 VS工程措施工程措施第三选择(工程措施工程措施) ):当必须进行高空作业时，使用设备或者其他手段防止坠落. 例如：移动登高平台、使用有适当栏杆和踢脚板的脚手架等。管理措施和管理措施和PPEPPE第四选择（管理措施和第四选择（管理措施和PPEPPE）管理控制依靠政策，程序和工作许可来实现对）管理控制依靠政策，程序和工作许可来实现对高空作业控制。高空作
24、业控制。 5、电气问题6、粉尘、噪声危害、粉尘、噪声危害粉尘危害：粉尘危害： 料场、破碎、皮带运行区域的扬尘：成分为游离二氧化硅料场、破碎、皮带运行区域的扬尘：成分为游离二氧化硅 可能引起可能引起矽肺（矽肺是尘肺病的一种，尘肺病是目前我国发病率最高的职业病）矽肺（矽肺是尘肺病的一种，尘肺病是目前我国发病率最高的职业病） 防范措施：防范措施：1.收尘治理（收尘器、喷淋系统、皮带罩等）收尘治理（收尘器、喷淋系统、皮带罩等）2.个人防护个人防护 （口罩）（口罩）噪声危害：噪声危害：空压机、破碎、粉料车打料入罐的声音较大。空压机、破碎、粉料车打料入罐的声音较大。防范措施：防范措施：1. 降噪隔离降噪隔离2. 人员请勿长期呆在噪音较大的区域人员请勿长期呆在噪音较大的区域7.人员坠落风险现场有孔洞，但缺少安全隔离防护提升机无防护栏杆8.员工情绪9.高温天气讲义部分结束，谢谢！
