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1、疟疟 疾疾（Malaria）屠呦呦屠呦呦疟疾疟疾(malaria)是由是由雌性按蚊雌性按蚊叮咬传播疟原虫引叮咬传播疟原虫引起的寄生虫病。起的寄生虫病。疟原虫先侵入疟原虫先侵入肝细胞肝细胞发育繁殖，再侵入发育繁殖，再侵入红细胞红细胞内繁殖，引起红细胞成批破裂而发病。内繁殖，引起红细胞成批破裂而发病。临床以反复发作的临床以反复发作的间歇寒战、高热、大汗后缓间歇寒战、高热、大汗后缓解解为特点。为特点。间日疟及卵形疟常出现复发，恶性疟发热不规间日疟及卵形疟常出现复发，恶性疟发热不规则，但可引起脑型疟等凶险发作。则，但可引起脑型疟等凶险发作。 概述概述目录目录病病病病 原原原原 学学学学流行病学流行病学
2、发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖诊诊 断断1 12345鉴别诊断鉴别诊断6治治 疗疗7预预 防防8临床表现临床表现病原学病原学(Etiology)我国主要是间日疟原虫和恶性疟原虫；我国主要是间日疟原虫和恶性疟原虫；另二种少见，近年偶见国外输入病例。另二种少见，近年偶见国外输入病例。疟原虫生活史疟原虫生活史(life cycle)：两个宿主：两个宿主： 终宿主终宿主(final host)-雌性按蚊雌性按蚊 中间宿主中间宿主(intermediate host)-人类人类两个生殖周期：两个生殖周期： 有性生殖期主要在雌性按蚊体内完成有性生殖期主要在雌性按蚊体内完成 无性生殖期主要在人体内完成
3、无性生殖期主要在人体内完成病原学病原学(Etiology)红细胞外期红细胞外期（主要在肝细胞内，决定（主要在肝细胞内，决定潜伏期，速发型及迟发型）潜伏期，速发型及迟发型）间日疟间日疟 1220 d 6 12 m恶性疟恶性疟 8 15 d三日疟三日疟 18 40 d卵形疟卵形疟 11 16 d 6 12 m病原学病原学(Etiology)红细胞内期红细胞内期（产生临床症状，（产生临床症状，决定临床发作时间）：子孢子决定临床发作时间）：子孢子进行裂体增殖。进行裂体增殖。间日疟间日疟48h恶性疟恶性疟 3648h三日疟三日疟 72h卵形疟卵形疟 48h病原学病原学(Etiology)感染阶段感染阶段
4、：子孢子：子孢子感染途径感染途径：蚊虫叮咬：蚊虫叮咬; ;输血或经胎盘输血或经胎盘传播媒介传播媒介：雌性按蚊：雌性按蚊( (为终宿主）为终宿主）致病阶段致病阶段：红内期疟原虫：红内期疟原虫寄生部位寄生部位：肝细胞、红细胞：肝细胞、红细胞诊断阶段诊断阶段：红内期原虫：红内期原虫病原学病原学(Etiology)人人人人体体体体四四四四种种种种疟疟疟疟原原原原虫虫虫虫红红红红内内内内期期期期各各各各期期期期形形形形态态态态 环状体环状体大滋养体大滋养体未成熟裂殖体未成熟裂殖体成熟裂殖体成熟裂殖体雄配子体雄配子体雌配子体雌配子体病病 原原 学学流行病学流行病学发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖诊诊
5、断断12 2345鉴别诊鉴别诊 断断6治治 疗疗7预预 防防8临床表现临床表现流行病学流行病学WHO报告，全球疟疾每年的发病人数达报告，全球疟疾每年的发病人数达3-5亿人，亿人，估计死亡人数超过估计死亡人数超过100万，大部分是儿童，非洲每万，大部分是儿童，非洲每天有天有3000名名5岁以下的儿童死于疟疾，威胁全球岁以下的儿童死于疟疾，威胁全球2222亿人口亿人口. . 根据流行程度及蚊媒分布，我国疟疾流根据流行程度及蚊媒分布，我国疟疾流行区一般分为三类：行区一般分为三类：p高传播区：云南、海南两省疟区p不稳定地区：安徽、河南、湖北、江苏等中部诸省的部分地区p基本控制区：除上述地区外的其他疟区
6、流行病学流行病学流行病学流行病学在我国流行最广的是间日疟，其次是恶在我国流行最广的是间日疟，其次是恶性疟，三日疟患者已极少见，卵形疟仅性疟，三日疟患者已极少见，卵形疟仅发现几例发现几例我国恶性疟的流行区仍限于海南、云南我国恶性疟的流行区仍限于海南、云南2 2省，有省，有4747个县发现恶性疟传播个县发现恶性疟传播流行病学流行病学传传染染源源(source of infection)： 疟疟疾疾患患者者和带疟原虫者和带疟原虫者传传播播途途径径(route of transmission)：传传播播媒媒介介为为雌雌性性按按蚊蚊，蚊蚊虫虫叮叮咬咬为为主主要要的的传传播播途途径径。极极小小数数为为输输
7、入入带带疟疟原原虫虫的的血血液液而而受受染。母婴传播。染。母婴传播。人群易感性：人群易感性：普遍易感普遍易感流行病学流行病学流行特征流行特征p地地区区性性：热热带带、亚亚热热带带为为主主要要流流行行区区，其其次次为为温温带带。恶恶性性疟疟原原虫虫主主要要流流行行于于热热带带。流行于非洲、南亚、东南亚大部分地区。流行于非洲、南亚、东南亚大部分地区。p季节性：夏秋季为发病的高峰季节。季节性：夏秋季为发病的高峰季节。p影响流行的因素：自然因素影响流行的因素：自然因素 社会因素社会因素流行病学流行病学病病 原原 学学流行病学流行病学发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖发病机制与病理解
8、剖诊诊 断断123 345鉴别诊断鉴别诊断6治治 疗疗7预预 防防8临床表现临床表现疟疟原原虫虫子子孢孢子子人人体体肝肝细细胞胞、裂裂体体增增殖殖裂裂殖殖子子血血流流中中的的红红细细胞胞，增增殖殖和和发发育育红红细细胞胞破破裂裂代代谢谢产产物物、红红细细胞胞碎碎片片寒战、发热、大汗等临床症状寒战、发热、大汗等临床症状全全身身单单核核-巨巨噬噬细细胞胞系系统统反反应应肝肝脾脾肿肿大大红细胞大量破裂，脾亢红细胞大量破裂，脾亢贫血贫血发病机制发病机制 对红细胞的选择对红细胞的选择p 恶性疟原虫恶性疟原虫 侵犯各期红细胞侵犯各期红细胞p 间日间日疟和卵型疟原虫疟和卵型疟原虫 侵犯幼稚红细胞侵犯幼稚红细
9、胞p 三三日日疟原虫疟原虫 侵犯衰老红细胞侵犯衰老红细胞 发病机制发病机制脑型疟脑型疟机制：机制： p机械性学说机械性学说 p炎症学说炎症学说 p弥漫性血管内凝血学说弥漫性血管内凝血学说发病机制发病机制黑尿热：黑尿热：溶血性尿毒综合溶血性尿毒综合征征脾：急性期：轻度肿大、充血、脾窦内脾：急性期：轻度肿大、充血、脾窦内 聚集疟原虫寄生的红细胞；聚集疟原虫寄生的红细胞； 慢性：反复发作后显著肿大变硬，大慢性：反复发作后显著肿大变硬，大 量疟色素沉着，切面青灰色。量疟色素沉着，切面青灰色。肝：肿大、细胞水肿、坏死。肝：肿大、细胞水肿、坏死。脑型疟：脑组织肿胀、血管充血等。脑型疟：脑组织肿胀、血管充血
10、等。病理解剖病理解剖病病 原原 学学流行病学流行病学发病机制及病理解剖发病机制及病理解剖诊诊 断断1234 45鉴别诊断鉴别诊断6治治 疗疗7预预 防防8临床表现临床表现临床表现临床表现潜伏期潜伏期(incubation period)： 间日疟及卵形疟间日疟及卵形疟13-15天天三日疟三日疟24-30天天恶性疟恶性疟7-12天天临床表现临床表现典型发作（分典型发作（分3阶段）阶段）1.寒寒战战期期(chilly stage)：突突然然感感觉觉发发冷冷，肌肌肉肉颤颤抖抖，唇发绀，皮肤起疙瘩（唇发绀，皮肤起疙瘩（10分钟分钟-2小时）小时）2. 发发热热期期(febrile stage):高高热
11、热（40以以上上）头头痛痛，恶恶心，呕吐（心，呕吐（2-6小时）小时）3. 出出汗汗期期(sweating stage):大大汗汗，体体温温骤骤降降,自自觉觉明明显缓解。持续显缓解。持续1-2小时后进入间歇期小时后进入间歇期临床表现临床表现4 40 0393939393838383837373737日期日期1 1 1 1 2 3 2 3 2 3 2 3 4 4 4 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5 6 7 8 9 10 11 12 13 5 6 7 8 9 10 11 12 13间日疟热型间日疟热型临床表现临床表现间歇期：间日疟及卵
12、形疟为间歇期：间日疟及卵形疟为48小时小时 三日疟三日疟72小时小时 恶性疟：无规律恶性疟：无规律冷冷 来来 时时 ，冷，冷 的的 冰冰 凌凌 上上 卧卧 ，热热 来来 时时 ，热，热 的的 蒸蒸 笼笼 里里 坐坐 。抖抖 时时 节节 ，抖，抖 的的 牙牙 关关 挫挫 ，痛痛 时时 节节 ，痛，痛 的的 天天 灵灵 破破 。只只 被被 你你 害害 煞煞 的的 人人 那那 么么 多多 ，真真 是是 寒寒 来来 暑暑 往往 人人 难难 过过 。临床表现临床表现主要体征：主要体征：1、贫血、贫血发作次数越多，病程越长，贫血越严重。发作次数越多，病程越长，贫血越严重。 贫血原因：贫血原因：（1）疟原虫
13、对红细胞的直接破坏）疟原虫对红细胞的直接破坏 （2）脾巨噬细胞吞噬红细胞）脾巨噬细胞吞噬红细胞 （3）骨髓造血受抑制）骨髓造血受抑制 （4）免疫病理（正常抗疟抗体）免疫病理（正常抗疟抗体+红细胞自身抗体）红细胞自身抗体）2、脾肿大、脾肿大3、肝肿大、肝肿大4、黄疸、黄疸临床表现临床表现临床表现临床表现恶性疟：发病急，病情凶险，死亡率高恶性疟：发病急，病情凶险，死亡率高脑型疟：脑型疟：剧烈头痛、高热、意识障碍；剧烈头痛、高热、意识障碍；低血糖。低血糖。急性血管内溶血：急性血管内溶血：黑尿热。黑尿热。 原因原因:恶性疟恶性疟 , 抗疟药抗疟药 ，其他溶血因素，其他溶血因素输血后疟疾：输血后疟疾：间
14、日疟。间日疟。临床表现临床表现再燃再燃（recrudescence） 疟疟疾疾初初发发停停止止或或治治疗疗后后，临临床床症症状状受受到到控控制制，患患者者无无再再感感染染，仅仅由由于于残残存存的的少少量量红红内内期期疟疟原原虫虫，在在一一定定条条件件重重新新大大量量繁繁殖殖又又引引起的疟疾发作，称疟疾的起的疟疾发作，称疟疾的再燃再燃。临床表现临床表现复发复发 （relapse） 复发复发是指疟疾初发患者红细胞内期疟原虫经是指疟疾初发患者红细胞内期疟原虫经过人体免疫作用或经药物治疗消灭后，过人体免疫作用或经药物治疗消灭后，由于肝由于肝脏内迟发型子孢子发育产生的休眠体脏内迟发型子孢子发育产生的休眠
15、体所产生的所产生的裂殖子重新侵入红细胞进行繁殖引起的疟疾发裂殖子重新侵入红细胞进行繁殖引起的疟疾发作。作。恶性疟原虫和三日疟原虫都不引起复发，只有恶性疟原虫和三日疟原虫都不引起复发，只有再燃；而间日疟和卵形疟则既有再燃，又有复再燃；而间日疟和卵形疟则既有再燃，又有复发。发。临床表现临床表现血血常常规规：WBC轻轻度度升升高高，反反复复发发作作后后：WBC减少，贫血。减少，贫血。病原学检查病原学检查血血涂涂片片：薄薄或或厚厚血血涂涂片片可可找找到到环环状状体体(ring form)或或滋滋养养体体(trophozoite)，并并能能鉴鉴别别虫虫种种；必必要要时时骨骨髓髓涂涂片片，可可提提高高阳阳
16、性性率率。血血涂片找到疟原虫是本病的确诊依据。涂片找到疟原虫是本病的确诊依据。分子生物学检查：分子生物学检查：PCR。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查主要诊断主要诊断-外周血涂片检查外周血涂片检查病病 原原 学学流行病学流行病学发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖诊诊诊诊 断断断断12345 5鉴别诊断鉴别诊断6治治 疗疗7预预 防防8临床表现临床表现流行病学资料流行病学资料：疟疾流行区居住史出现发热均应考虑本病可能。疟疾流行区居住史出现发热均应考虑本病可能。临床表现临床表现：典型临床发作、贫血、脾大。典型临床发作、贫血、脾大。实验室检查实验室检查：确诊依据血片或骨髓片查到疟原虫。确诊
17、依据血片或骨髓片查到疟原虫。抗原、抗体检查辅助。抗原、抗体检查辅助。治疗试验治疗试验：应用抗疟药如氯喹治疗后，若体温下降，症状消失不再出现应用抗疟药如氯喹治疗后，若体温下降，症状消失不再出现者可拟诊疟疾，但宜慎重。者可拟诊疟疾，但宜慎重。诊断诊断 模式图 实物照片细胞核细胞核细胞质细胞质1、早期滋养体（环状体）：、早期滋养体（环状体）：诊断诊断2、晚期滋养体（大滋养体）：、晚期滋养体（大滋养体）： 模式图 实物照片薛氏点薛氏点疟色素疟色素诊断诊断裂殖子裂殖子疟色素疟色素4、成熟裂殖体、成熟裂殖体： 模式图 实物照片诊断诊断5、配子体：、配子体： 模式图 实物照片诊断诊断6、雄配子体：、雄配子体
18、： 模式图 实物照片诊断诊断1.红细胞不涨大红细胞不涨大2.环状体纤细环状体纤细, 常有多常有多重感染，环状体重感染，环状体内内可有可有2个核个核 3.环状体可贴在红细环状体可贴在红细胞边缘胞边缘 4.血片中只有环状体血片中只有环状体和配子体期原虫和配子体期原虫5.配子体呈新月形或配子体呈新月形或腊肠形腊肠形6.成熟裂殖体约含成熟裂殖体约含16-32个裂殖子个裂殖子7.可出现茂氏点可出现茂氏点恶性疟（恶性疟（P.falciparumP.falciparum） 鉴定鉴定 要点要点1.红细胞明显涨红细胞明显涨大大 2.薛氏点明显薛氏点明显 3.成熟环状体粗成熟环状体粗大大4.滋养体胞浆有滋养体胞浆
19、有阿米巴样伪足阿米巴样伪足5.血片中可见各血片中可见各期的原虫形态期的原虫形态6.成熟裂殖体约成熟裂殖体约含含12-24个裂殖个裂殖子子 间日疟（间日疟（间日疟（间日疟（P. vivax P. vivax P. vivax P. vivax ） 鉴定要点鉴定要点鉴定要点鉴定要点病病 原原 学学流行病学流行病学发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖诊诊 断断12345鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断6 6治治 疗疗7预预 防防8临床表现临床表现发发热热：与与病病毒毒感感染染、伤伤寒寒、钩钩体体病病、胆胆道感染、结核、败血症等鉴别。道感染、结核、败血症等鉴别。脑脑型型疟疟：与与乙乙脑脑、病病毒毒脑脑
20、及及中中毒毒性性菌菌痢痢鉴别。鉴别。鉴别诊断鉴别诊断(differentiate diagnosis)病病 原原 学学流行病学流行病学发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖诊诊 断断12345鉴别诊断鉴别诊断6治治治治 疗疗疗疗7 7预预 防防8临床表现临床表现一般治疗一般治疗1.报传染病卡报传染病卡2.加强护理加强护理3.饮食饮食治疗治疗病原治疗：病原治疗：杀灭红细胞内的疟原虫杀灭红细胞内的疟原虫根据疟原虫对抗疟药的敏感程度分为根据疟原虫对抗疟药的敏感程度分为:1. 氯喹敏感性疟疾氯喹敏感性疟疾2. 抗氯喹性疟疾抗氯喹性疟疾治疗治疗氯喹敏感性疟疾的治疗：氯喹敏感性疟疾的治疗：氯喹为首选药物；氯
21、喹为首选药物；用用法法：磷磷酸酸氯氯喹喹1g口口服服，6h再再服服0.5g，第第2、3d再分别服再分别服0.5g。3日总量日总量2.5g。 间间日日疟疟及及卵卵形形疟疟患患者者应应同同时时或或在在氯氯喹喹治治疗疗后后服服用用伯伯氨氨喹喹15mg/d，连连服服8天天以以消消灭灭肝肝内内的的疟疟原原虫虫休眠子和末稍血内的配子体，防止复发和传播。休眠子和末稍血内的配子体，防止复发和传播。治疗治疗抗氯喹性疟疾的治疗：抗氯喹性疟疾的治疗：首首选选青青蒿蒿素素(artemisinin)及及其其衍衍生生物物，其其次次为为奎奎宁宁。青青蒿蒿素素衍衍生生物物：双双氢氢青青蒿蒿素素、青青蒿蒿琥琥酯酯、蒿蒿甲醚。甲
22、醚。双氢青蒿素：第一天双氢青蒿素：第一天1g, 第第2、3天天0.5g重症患者：静脉用青蒿素或奎宁重症患者：静脉用青蒿素或奎宁其其他他：磷磷酸酸咯咯萘萘啶啶、哌哌喹喹、盐盐酸酸氨氨酚酚喹喹啉啉、甲甲氟喹、奎宁等氟喹、奎宁等治疗治疗青蒿素青蒿素对症治疗对症治疗高热：物理降温高热：物理降温, 超高热：激素超高热：激素减轻脑水肿：甘露醇减轻脑水肿：甘露醇贫血：输血贫血：输血急性肾功能不全：血液透析。急性肾功能不全：血液透析。预防传播和复发：预防传播和复发： 伯伯氨氨喹喹：13.2毫毫克克，一一日日三三次次，连连服服8天天。可可杀杀灭灭红红细细胞胞内内配配子子体体和和肝肝细细胞胞内内迟发型子孢子（用前
23、查迟发型子孢子（用前查C-6-PD活性活性)。治疗治疗病病 原原 学学流行病学流行病学发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖诊诊 断断12345鉴别诊断鉴别诊断6治治 疗疗7预预预预 防防防防8 8临床表现临床表现控制传染源：积极治疗患者和带虫者。控制传染源：积极治疗患者和带虫者。 健康人的预防性服药。健康人的预防性服药。切断传播途径：灭蚊，特别是按蚊。切断传播途径：灭蚊，特别是按蚊。保保护护易易感感人人群群：加加强强个个人人防防护护；疫疫苗苗的的研究。研究。预防预防患者，男性，患者，男性，44岁。因发冷、发热岁。因发冷、发热4天于天于2006年年7月月15日入院。日入院。患者于患者于2月前出国
24、非洲某国工作，于半年前回国。近月前出国非洲某国工作，于半年前回国。近4天来突感发冷发热，开始每天来突感发冷发热，开始每日均有发热，最高达日均有发热，最高达40 ，发热前有明显寒战，一般在下午发热明显，并持续，发热前有明显寒战，一般在下午发热明显，并持续至晚上。伴头痛、全身肌肉酸痛、乏力、大汗后热退。曾到当地医院诊治按上呼至晚上。伴头痛、全身肌肉酸痛、乏力、大汗后热退。曾到当地医院诊治按上呼吸道感染处理，但每日仍有发冷发热而来就诊。吸道感染处理，但每日仍有发冷发热而来就诊。体格检查：急性病容，体格检查：急性病容，T39.6。P120次次/分，皮肤无皮疹，全身表浅淋巴结未触分，皮肤无皮疹，全身表浅淋巴结未触及，咽部微红，颈软，心肺大致正常，腹平软，肝右肋下及，咽部微红，颈软，心肺大致正常，腹平软，肝右肋下1cm可及，质中等，无可及，质中等，无压痛，脾左肋下刚及，质中等。压痛，脾左肋下刚及，质中等。实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：WBC:12.0109/L,N :0.78，L:0.22,Hb:130g/L. PLT101109/L。问题：问题：1.患者初步诊断考虑何种疾病？患者初步诊断考虑何种疾病？ 2.下一步做那些检查才能确诊？下一步做那些检查才能确诊？ 3.确诊后应如何进行治疗？确诊后应如何进行治疗？病历病历
