常见传染病诊治问题讲义课件

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1、常见传染病诊治问题诊治问题 由第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议于年月日修订通过，月日起施行。由第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议于年月日修订通过，月日起施行。由第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议于年月日修订通过，月日起施行。由第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议于年月日修订通过，月日起施行。 法定传染病法定传染病 三三类类7种种甲类甲类：1.鼠疫鼠疫 2.霍乱霍乱乙类乙类：传染性非典型肺炎、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人人感染高致病性禽流感、感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑

2、炎、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、登革热、炭疽炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。(25)(25)丙丙类类：流流行行性性感感冒冒、流流行行性性腮腮腺腺炎炎、风风疹疹、急急性性出出血血性性结结膜膜炎炎、麻麻风风病病、流流行行性性和和地地方方性性斑斑疹疹伤伤寒寒、黑黑热热病病、包包虫虫病病、丝丝虫虫病病，

3、除除霍霍乱乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。(10)(10) 中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法近年来我国传染病发病情况近年来我国传染病发病情况v年代 发病数居前五位 死亡数居前五位v2003 病毒性肝炎、肺结核、 狂犬病、肺结核、病毒性肝炎、 细菌性和阿米巴性痢疾、 新生儿破伤风、艾滋病 淋病、麻疹、v2004 肺结核、乙型肝炎、 狂犬病、肺结核、乙型肝 痢疾、淋病、甲型肝炎， 艾滋病、新生儿破伤风v2005 肺结核、乙型肝炎、 肺结核、狂犬病、艾滋病、 痢疾、淋病、梅毒 乙型肝炎、新生儿破伤风，

4、中国传染病的形势中国传染病的形势少数传染病将被消灭少数传染病将被消灭, 如天花、脊髓灰质炎等如天花、脊髓灰质炎等. 一些过去已基本控制的传染病又卷土重来一些过去已基本控制的传染病又卷土重来, 如如结核、梅毒、血吸虫病、霍乱等结核、梅毒、血吸虫病、霍乱等.新的传染性疾病陆续出现，如阮毒体病、艾滋新的传染性疾病陆续出现，如阮毒体病、艾滋病，传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流病，传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等感等. 我们面临着新老传染病的双重威胁，和传染病的较量非但没我们面临着新老传染病的双重威胁，和传染病的较量非但没有结束有结束, 反而进入了一个新的阶段反而进入了一个新的阶段.-任重而

5、道远！任重而道远！新传染病不断涌现的新传染病不断涌现的生物学生物学因素因素目前还不是十分清楚目前还不是十分清楚人类乱人类乱捕捕乱乱杀杀野生动物野生动物. . 新开农田新开农田. . 便捷的交通有利于传染病播散便捷的交通有利于传染病播散. . 世界的都市化世界的都市化 . . 气候的变暖气候的变暖 . . 再造森林再造森林. .新传染病发生及传播的新传染病发生及传播的环境环境因素因素 人类本身及周围环境的改变：如生活方式、工作压力、居住环人类本身及周围环境的改变：如生活方式、工作压力、居住环人类本身及周围环境的改变：如生活方式、工作压力、居住环人类本身及周围环境的改变：如生活方式、工作压力、居住

6、环境、饮食、意识等境、饮食、意识等境、饮食、意识等境、饮食、意识等 . . . .vv 自然状况改变：环境、流动、密度增高、暴露机会增多等自然状况改变：环境、流动、密度增高、暴露机会增多等自然状况改变：环境、流动、密度增高、暴露机会增多等自然状况改变：环境、流动、密度增高、暴露机会增多等. . . . 新传染病发生及传播的新传染病发生及传播的社会社会因素因素其他因素其他因素 .国际交流增多国际交流增多 .公众居住地迁移、行为改变公众居住地迁移、行为改变.技术发展、经济发展与土地利用技术发展、经济发展与土地利用.微生物的可受性与选择性微生物的可受性与选择性. 我们正处于一场传染性疾病全球危机的我

7、们正处于一场传染性疾病全球危机的边缘边缘, 没有哪一个国家可以免受其害没有哪一个国家可以免受其害, 也没也没有哪一个国家可以对此高枕无忧有哪一个国家可以对此高枕无忧. -1996年世界卫生报告年世界卫生报告(WHO总干事语总干事语)1997年世界卫生日的主题年世界卫生日的主题全球警惕全球警惕 采取行动防范新出现的传染病采取行动防范新出现的传染病传染病传染病 的的 治疗治疗Treatment of infectious diseasesTreatment of infectious diseases一般及支持治疗一般及支持治疗病原或特效治疗病原或特效治疗对症治疗对症治疗康复疗法康复疗法中医中药及

8、针灸治疗中医中药及针灸治疗传染病传染病 的的 预防预防prevention of infectious diseasesprevention of infectious diseases管理传染源管理传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群病毒性肝炎病毒性肝炎（Viral hepatitis）一、一、概述概述病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏病变为主的传染病。病变为主的传染病。常见症状与体征常见症状与体征 食欲不振、恶心、呕吐、食欲不振、恶心、呕吐、厌油、腹胀厌油、腹胀 、腹泻、乏力、肝区疼痛、肝脾肿大、腹泻、乏力、肝区疼痛、肝脾肿大

9、、黄疸等。黄疸等。目前已确定有甲、乙、丙、丁、戊五型。各型之目前已确定有甲、乙、丙、丁、戊五型。各型之间无交叉免疫。间无交叉免疫。目前流行状况目前流行状况v约约2020亿人曾感染过亿人曾感染过HBVHBVv其中其中3.53.5亿为慢性亿为慢性HBVHBV感染感染v每年约有每年约有100100万人死于万人死于HBVHBV感染所致的肝衰竭、肝硬化、肝癌感染所致的肝衰竭、肝硬化、肝癌v约约57.6%57.6%曾感染过曾感染过HBV HBV vHBsAgHBsAg阳性率阳性率9.75%9.75%v其中其中2000300020003000万慢性乙肝万慢性乙肝v每年新发每年新发HBVHBV感染感染2003

10、00200300万人万人v每年约有每年约有3030万人死于万人死于HBVHBV感染所致的肝衰竭、肝硬化、肝癌感染所致的肝衰竭、肝硬化、肝癌全球全球中国中国慢性乙肝感染的自然病史慢性乙肝感染的自然病史急性感染急性感染急性感染急性感染慢性携带者慢性携带者慢性携带者慢性携带者缓解缓解缓解缓解30-50 30-50 30-50 30-50 年年年年慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎稳定稳定稳定稳定疾病进展疾病进展疾病进展疾病进展肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌死亡死亡死亡死亡Adapted from Feitelson, Adapted from

11、Feitelson, Adapted from Feitelson, Adapted from Feitelson, Lab InvestLab InvestLab InvestLab Invest 1994 1994 1994 1994非代偿性肝硬化非代偿性肝硬化非代偿性肝硬化非代偿性肝硬化McMachon BJ, et al. I Infct Dis,1985,151:599-603;Edmunds WJ, et al. Proc Biol Sci, 1993, 253:197-201; Hyams KC, et al. Clin Infect Dis, 1995, 20:992-1000

12、; Beasley RP, et al. Lancet,1983, 2:1099-2102; MMWR, 2005, 54(RR-16)HBV感染时间与乙肝慢性化的关系感染时间与乙肝慢性化的关系新生儿新生儿5岁儿童岁儿童5岁人群岁人群 感染时间感染时间 慢性化发生率慢性化发生率(%) 90 305影响肝癌发生的因素影响肝癌发生的因素(I)男：女，男：女，男：女，男：女，3636倍倍倍倍年龄年龄年龄年龄肝脏炎症和纤维化肝脏炎症和纤维化肝脏炎症和纤维化肝脏炎症和纤维化 100100人年肝癌的发生，无症状携带，人年肝癌的发生，无症状携带，人年肝癌的发生，无症状携带，人年肝癌的发生，无症状携带，0.1

13、0.1 无肝硬化未治疗慢乙肝，无肝硬化未治疗慢乙肝，无肝硬化未治疗慢乙肝，无肝硬化未治疗慢乙肝，1.01.0 未治疗亚洲代偿肝硬化，未治疗亚洲代偿肝硬化，未治疗亚洲代偿肝硬化，未治疗亚洲代偿肝硬化，3 83 8HBeAgHBeAg阳性阳性阳性阳性HBVDNAHBVDNA持续阳性和负荷持续阳性和负荷持续阳性和负荷持续阳性和负荷 HBV DNA HBV DNA 阳性：阳性：阳性：阳性：HBV DNAHBV DNA阴性，阴性，阴性，阴性，2.632.63倍倍倍倍持续的肝脏炎症，持续的肝脏炎症，持续的肝脏炎症，持续的肝脏炎症，ALTALT增高、波动增高、波动增高、波动增高、波动合并合并合并合并HDVH

14、DV、HCVHCV、HIVHIV感染感染感染感染 合并合并合并合并HDVHDV感染，肝癌发生危险性增加感染，肝癌发生危险性增加感染，肝癌发生危险性增加感染，肝癌发生危险性增加3 3倍倍倍倍嗜酒嗜酒嗜酒嗜酒黄曲霉素黄曲霉素黄曲霉素黄曲霉素IkedaK,etal.JHepatol,1998,28:930-938BenvegnuL,etal.Cancer,1994,74:2442-2448FattovichG,etal.Gut,2000,46:420-426FattovichG,etal.AmJGastroenterol,2002,97:2886-2895影响肝硬化发生的因素影响肝硬化发生的因素()

15、人口特征人口特征人口特征人口特征 男：女，男：女，男：女，男：女，2.2182.218倍倍倍倍临床特征临床特征临床特征临床特征 5 5年后肝硬化的发生，年后肝硬化的发生，年后肝硬化的发生，年后肝硬化的发生，F1F1，0 0 F2 F2，6 6 F3F3，1717HBVDNAHBVDNA负荷负荷负荷负荷病毒载量高病毒载量高病毒载量高病毒载量高HBeAgHBeAg持续阳性持续阳性持续阳性持续阳性ALTALT水平高或反复波动水平高或反复波动水平高或反复波动水平高或反复波动嗜酒使肝硬化危险性增加嗜酒使肝硬化危险性增加嗜酒使肝硬化危险性增加嗜酒使肝硬化危险性增加6 6倍倍倍倍合并合并合并合并HDVHDV

16、、HCVHCV、HIVHIV感染感染感染感染 合并合并合并合并HDVHDV感染，急性肝炎至肝硬化感染，急性肝炎至肝硬化感染，急性肝炎至肝硬化感染，急性肝炎至肝硬化9 9年年年年( (中位数中位数中位数中位数) ) 合并合并合并合并HIVHIV感染，肝硬化危险性增加感染，肝硬化危险性增加感染，肝硬化危险性增加感染，肝硬化危险性增加4.24.2倍倍倍倍IkedaK,etal.JHepatol,1998,28:930-938RosinaF,etal.Gastroenterology,1999,117:161-166ColinJF,etal.etal.Hepatology,1999,29:1306-1

17、310BrunettoMR,etal.JHepatol,2002,36:263-270MazzellaG,etal.JHepatol,1996,24:141-147FattovichG,etal.Gut,2000,46:420-426肝炎发病数居首位肝炎发病数居首位狂犬病死亡数第一狂犬病死亡数第一200305200305年全国法定报告传染病疫情公布年全国法定报告传染病疫情公布Hepatitis A Virus HAVHepatitis B Virus HBVHepatitis C Virus HCV Hepatitis D Virus HDV Hepatitis E Virus HEV二、二、

18、病原学病原学 (Etiology) HBVHBV抗原抗体系统抗原抗体系统表面抗原抗体系统表面抗原抗体系统表面抗原抗体系统表面抗原抗体系统分子生物学标记物分子生物学标记物分子生物学标记物分子生物学标记物HBsAgHBsAg抗抗-HBs-HBs有抗原性，无传染性有抗原性，无传染性.核心抗原抗体系统核心抗原抗体系统核心抗原抗体系统核心抗原抗体系统HBcAgHBcAg抗抗-HBc-HBc抗抗-HBc IgM-HBc IgMHBeAgHBeAg抗抗-HBe-HBe保护性抗体保护性抗体,但低滴度时仍可受染但低滴度时仍可受染有抗原性及感染性有抗原性及感染性(血液中难测出）血液中难测出）非保护性抗体，为病毒复

19、制的指标非保护性抗体，为病毒复制的指标新近感染或慢性急性活动新近感染或慢性急性活动.e e抗原抗体系统抗原抗体系统抗原抗体系统抗原抗体系统病毒复制已减少，传染性降低病毒复制已减少，传染性降低是病毒复制和传染性的重要指标是病毒复制和传染性的重要指标HBV-DNAP HBV-DNAP 是是病毒复制及传染性的指标病毒复制及传染性的指标HBV-DNAHBV-DNA HBsAgHBsAg 抗抗HBsHBs HBeAg HBeAg 抗抗H HB Be e 抗抗HBc HBc 抗抗HBc HBVHBc HBV 临床意义临床意义 传染性传染性 -IgM -IgM DNADNA + - + - + + + +

20、- + - + + + 有病毒复制有病毒复制 强强 + - - + + - - + - - + + - - 病毒复制不活跃病毒复制不活跃 弱弱 + - - + + - + + - - + + - + 前前C C区病毒变异区病毒变异 强强 - - - + + - - - - - + + - - 既往感染既往感染 无无 - + - - - - - - + - - - - - 接种乙肝疫苗后接种乙肝疫苗后 无无 HBV HBV 感染血清学标志临床意义感染血清学标志临床意义三、三、流行病学流行病学 （EpidemiologyEpidemiology）传染源传染源 (source of infectio

21、n)(source of infection)传播途径传播途径 (route of transmission)(route of transmission)易感人群易感人群（ susceptible）流行特征流行特征(epidemic(epidemic character)character) 与与HAVHAV感染相同感染相同各型病毒性肝炎流行病学情况各型病毒性肝炎流行病学情况传染源传染源传播途径传播途径易感人群易感人群甲甲肝肝戊戊肝肝病人病人亚临床感染者亚临床感染者粪粪口口好发于学龄前儿童，好发于学龄前儿童，粪粪口口青壮年青壮年, ,孕妇易感孕妇易感各型病毒性肝炎流行病学情况各型病毒性肝炎流

22、行病学情况传染源传染源传播途径传播途径易感人群易感人群急慢性病人急慢性病人 血及血制品血及血制品, ,注射注射 各年龄组均可各年龄组均可ASC ASC 体液体液 母婴母婴 均为散发均为散发急慢性病人急慢性病人 主要以血及血制品主要以血及血制品 受血者及静脉药受血者及静脉药 ASC ASC 为主为主, ,亦可见于非亦可见于非 瘾者瘾者 输血者输血者 与与HBVHBV感染者相同感染者相同乙乙肝肝丙丙肝肝丁丁肝肝经血和血制品传播：经血和血制品传播：经血和血制品传播：经血和血制品传播：对献血员筛查对献血员筛查HBsAg后显著降低后显著降低母婴传播：母婴传播：母婴传播：母婴传播：围生围生 (产产) 期传

23、播是母婴传播的主要方式，多为分娩期传播是母婴传播的主要方式，多为分娩时接触时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播阳性母亲的血液和体液传播() 经破损的皮肤和黏膜传播：经破损的皮肤和黏膜传播：经破损的皮肤和黏膜传播：经破损的皮肤和黏膜传播： 未严格消毒的医疗器械、注射器未严格消毒的医疗器械、注射器(-2) 侵入性诊疗操作和手术侵入性诊疗操作和手术(-2) 静脉内滥用毒品静脉内滥用毒品() 修足、纹身、扎耳环孔修足、纹身、扎耳环孔() 医务人员工作中的意外暴露医务人员工作中的意外暴露() 共用剃须刀和牙刷等共用剃须刀和牙刷等()性接触传播：性接触传播：性接触传播：性接触传播：多个性伴侣者，多个性伴侣

24、者，HBV感染危险性增高感染危险性增高()HBV传播方式传播方式EASLInternationalConsensusConferenceonHepatitisB.JHepatol，2003,39(Suppl):S3-S25.中华肝脏病杂志,2005,13:881-891不安全注射危害的实验证据不安全注射危害的实验证据注射后留在针尖上的第一滴液体，在注射后留在针尖上的第一滴液体，在39次中有次中有17次发次发现红细胞，红细胞由针尖处转移到注射器内的液体中现红细胞，红细胞由针尖处转移到注射器内的液体中只要只要45秒。秒。注射注射10-7ml 1:10补体结合滴度的补体结合滴度的HBsAg血浆，可引

25、血浆，可引起隐性感染，并可能成为携带者；注射起隐性感染，并可能成为携带者；注射10-4ml 可引起可引起显性感染。显性感染。对静脉吸毒人群对静脉吸毒人群HBV感染研究结果显示：感染研究结果显示：HBV感染标感染标志阳性率为志阳性率为88.24%；HBsAg携带率为携带率为40.81%。不同体液中不同体液中HBV浓度浓度高浓度高浓度 中等浓度中等浓度 低浓度低浓度/ /检测不到检测不到精液精液阴道分泌液阴道分泌液唾液唾液全血全血血清血清伤口分泌液伤口分泌液尿液尿液粪便粪便汗水汗水眼泪眼泪母乳母乳 日常工作或生活接触，如同一办公室工日常工作或生活接触，如同一办公室工作作(包括用计算机等办公用品包括

26、用计算机等办公用品)、握手、拥抱、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆。经吸血昆虫虫(蚊、臭虫等蚊、臭虫等) 传播未被证实。传播未被证实。中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志, 2005, 13:881-891指南指南指出：指出：100806040200感染率(%)03691215年静脉吸毒者静脉吸毒者男同性恋男同性恋医护人员医护人员异性恋者异性恋者高危行为持续时间与高危行为持续时间与HBV感染率的感染率的关系关系五、五、临床表现临床表现潜潜 伏伏 期期 甲：甲：2 26W 6W

27、 乙：乙：6W 6W 6M6M丙：丙：15 15 150d 150d 戊：戊：15 15 75d75d临床分型临床分型急性（黄疸型和无黄疸型）急性（黄疸型和无黄疸型）慢性（轻度、中度、重度）慢性（轻度、中度、重度）重型（急性、亚急性、慢性）重型（急性、亚急性、慢性）淤胆型（急性、慢性）淤胆型（急性、慢性）肝炎肝硬化（静止性、活动性）肝炎肝硬化（静止性、活动性）1 1 1 1 1 12 2 2 2 2 23 3 3 3 3 34 4 4 4 4 45 5 5 5 5 5临床分期临床分期急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎症状体征消退，肝功恢复正常症状体征消退，肝功恢复正常症状体征消退，肝功恢复正常症状体

28、征消退，肝功恢复正常黄疸前期（持续黄疸前期（持续黄疸前期（持续黄疸前期（持续5 5 5 5 7d7d7d7d）黄疸期（持续黄疸期（持续黄疸期（持续黄疸期（持续2 2 2 2 6w6w6w6w）恢复期（持续恢复期（持续恢复期（持续恢复期（持续2 2 2 2 4W4W4W4W）消化道症状及发热消化道症状及发热消化道症状及发热消化道症状及发热 皮肤巩膜黄染，尿色加深，肝大质软有触疼皮肤巩膜黄染，尿色加深，肝大质软有触疼皮肤巩膜黄染，尿色加深，肝大质软有触疼皮肤巩膜黄染，尿色加深，肝大质软有触疼六、六、诊断诊断（Diagnosis） 临床诊断临床诊断病原学诊断病原学诊断组织病理学诊断组织病理学诊断内内

29、容容依依据据流行病学资料流行病学资料（发病季节、年龄、饮食卫生、接触发病季节、年龄、饮食卫生、接触发病季节、年龄、饮食卫生、接触发病季节、年龄、饮食卫生、接触 史、家族史、注射及血制品应用史等）史、家族史、注射及血制品应用史等）史、家族史、注射及血制品应用史等）史、家族史、注射及血制品应用史等）临床表现临床表现（症状及体征）（症状及体征）实验室资料实验室资料（三大常规、生化常规、影像学及肝组织（三大常规、生化常规、影像学及肝组织（三大常规、生化常规、影像学及肝组织（三大常规、生化常规、影像学及肝组织 活检等）活检等）活检等）活检等）诊断诊断实验室检查实验室检查血清酶学：血清酶学：ALT AST

30、 CHE ALT AST CHE 血清蛋白血清蛋白 G A Pre-ALB G A Pre-ALB 血清胆红素血清胆红素 有黄疸时有黄疸时DBDB和和TBTB增高增高凝血酶原时间检测凝血酶原时间检测HHV V标标标标志志志志物物物物检检检检测测测测血、尿、便常规血、尿、便常规肝功能肝功能常常规规血清免疫学标记血清免疫学标记分子生物学标记分子生物学标记免疫组织化学标记免疫组织化学标记肝炎病毒标志物肝炎病毒标志物（hepatitis virus marker）抗抗-HEV-IgM -HEV-IgM 抗抗-HEV-IgG,-HEV-IgG,均为现症感染均为现症感染HAVHBVHDV HEV 抗抗-H

31、AV-IgM -HAV-IgM 抗抗-HAV-IgG-HAV-IgG现症感染现症感染 既往感染既往感染HBsAg HBsAg 抗抗HBs HBeAg HBs HBeAg 抗抗HBe HBe 抗抗HBc HBc 抗抗HBcIgM HBV DNA HBV DNAPHBcIgM HBV DNA HBV DNAP抗抗-HDV-IgM -HDV-IgM 抗抗-HDV-IgG,-HDV-IgG,现症感染现症感染 慢性感染慢性感染 临床诊断v有乙型肝炎或有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过阳性史超过6个月，现个月，现HBsAg和（或）和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊仍为阳性者，可诊断为慢性断为慢性HBV感

32、染感染v根据根据HBV感染者的血清学，病毒学，生化学试感染者的血清学，病毒学，生化学试验及其他临床和辅助检查结果，慢性验及其他临床和辅助检查结果，慢性HBV感染感染分为：分为：慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化携带者携带者隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎 药物、酒精、全身感染、其它病毒、药物、酒精、全身感染、其它病毒、药物、酒精、全身感染、其它病毒、药物、酒精、全身感染、其它病毒、WilsonWilsonWilsonWilson病、病、病、病、 自身免疫性等。自身免疫性等。自身免疫性等。自身免疫性等。六、鉴别诊断六、鉴别诊断与各种原因引起的黄疸鉴别与各种原因引起的黄疸鉴别

33、溶血性、阻塞性、肝细胞性黄疸溶血性、阻塞性、肝细胞性黄疸溶血性、阻塞性、肝细胞性黄疸溶血性、阻塞性、肝细胞性黄疸与各种原因引起的肝损害鉴别与各种原因引起的肝损害鉴别护肝对症治疗护肝对症治疗七、治七、治 疗疗一般治疗一般治疗免疫调节治疗免疫调节治疗抗纤维化治疗抗纤维化治疗抗病毒治疗抗病毒治疗休息休息休息休息 饮食饮食饮食饮食慢乙肝、急、性丙肝慢乙肝、急、性丙肝 ( (有病毒复制者有病毒复制者) )降酶、退黄、促肝细胞再生等降酶、退黄、促肝细胞再生等（干扰素、核苷类似物等）（干扰素、核苷类似物等）（胸腺肽等）（胸腺肽等） 一般和支持治疗一般和支持治疗一般和支持治疗一般和支持治疗 重型肝炎的治疗重型

34、肝炎的治疗 出血出血出血出血 肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 感染感染感染感染 肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征 电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱人工肝、肝移植人工肝、肝移植人工肝、肝移植人工肝、肝移植治疗治疗防治并发症防治并发症防治并发症防治并发症控控 制制 传染源传染源： 病人的隔离病人的隔离 携带者的管理携带者的管理切断传播途径切断传播途径: : : : 甲、戊肝型甲、戊肝型“三管一灭三管一灭”和个人卫和个人卫生生 乙、丙、丁型防血液和体液传播、乙、丙、丁型防血液和体液传播、 母婴传播母婴传播保护易感人群保护易感人群: : 主动免疫：主动免疫： 甲肝疫苗、甲肝疫苗、 乙

35、肝疫苗乙肝疫苗 被动免疫：被动免疫： 甲肝人免疫球蛋白甲肝人免疫球蛋白 乙肝乙肝 HBIGHBIG八、预八、预 防防（Prevention）指南指南对乙肝预防，提出对乙肝预防，提出如下如下 4 点建议：点建议： 乙型肝炎疫苗预防乙型肝炎疫苗预防 传播途径预防传播途径预防 意外暴露意外暴露HBV后预防后预防 对患者和携带者的管理对患者和携带者的管理中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志, 2005, 13:881-891指南指南指出：指出：“乙型肝炎疫苗的接种乙型肝炎疫苗的接种对象对象主要是新生儿主要是新生儿25，其次为婴幼儿和其次为婴幼儿和高危人群高危人群”中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志, 2005, 1

36、3:881-891为为什什么么指指南南建建议议对对HBsAg阳阳性性母母亲亲的的新新生生儿儿应应用用HBIG和和乙肝疫苗联合免疫？乙肝疫苗联合免疫？ 单用乙肝疫苗免疫阻断母婴传播的保护率为单用乙肝疫苗免疫阻断母婴传播的保护率为87.8% (-3) HBIG和乙肝疫苗联合免疫阻断母婴传播的保和乙肝疫苗联合免疫阻断母婴传播的保护率为护率为95%97% (I) 美国建议对美国建议对HBsAg阳性母亲的新生儿应用阳性母亲的新生儿应用HBIG和乙肝疫苗联合免疫，并要求在出生和乙肝疫苗联合免疫，并要求在出生12小小时内注射时内注射 (II)EASL International Consensus Conf

37、erence on Hepatitis B (J Hepatology, 2003, 38:533-540)AASLD Practice Guideline: Chronic Hepatitis B (Hepatology, 2004, 39:857-861)CDC. MMWR, 1985, 34:313-346; 2. Wong VC, et al. Lancet, 1984, 1:921-926MMWR, 2005, 54(RR-16); 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志, 2005, 13:881-891 HBsAg和和HBeAg双双阳阳性性母母亲亲所所生生婴婴儿儿，如如不不进进行行HBIG

38、和乙肝疫苗预防，和乙肝疫苗预防，6月龄时月龄时70%90%感染感染HBV HBsAg阳阳性性但但HBeAg阴阴性性母母亲亲所所生生婴婴儿儿，如如不不进进行行HBIG和乙肝疫苗预防，和乙肝疫苗预防，6月龄时月龄时10%感染感染HBV 少数围产期感染的新生儿发生暴发性乙肝也有报道少数围产期感染的新生儿发生暴发性乙肝也有报道因此，对因此，对HBsAg阳性母亲所生的婴儿应阳性母亲所生的婴儿应采用采用HBIG和乙肝疫苗联合预防和乙肝疫苗联合预防OkadaK,etal.NEnglJMed,1976,294:746-749;BeasleyRP,etal.AmJEpidemiol,1977,105:94-98

39、;WongVC,etal.Lancet,1984,1:921-926;StevensCE,etal.JMedVirol,1979,3:237-241;XuZY,etal.Pediatrics,1985,76:713-718;StevensCE,etal.JAMA,1985,253:1740-1745;CDC.MMWR,2001,50:94-97;FawazKA,etal.NEnglJMed,1975,293:1357-1359“Studies suggeste that breastfeeding by an HBsAg-positive mother does not increase th

40、e risk for acquisition of HBV infection in the infant (63).”指指南南指指出出：“新新生生儿儿在在出出生生12 h内内注注射射 HBIG和和 乙乙 型型 肝肝 炎炎 疫疫 苗苗 后后 ， 可可 接接 受受HBsAg阳性的母亲哺乳阳性的母亲哺乳29 (III)。”HBsAg阳性母亲能否喂奶？阳性母亲能否喂奶？Beasley RP, et al. Lancet, 1975, 2:740-741; WHO MMWR, 2005, 54(RR-16)体重体重2 000g早产儿应如何接种乙肝疫苗？早产儿应如何接种乙肝疫苗？阳性阳性不不详详阴阴性性

41、出生出生12 h 接种接种HBIG + 乙肝疫苗乙肝疫苗12月龄后再接种月龄后再接种3针乙肝疫苗针乙肝疫苗 (出生时出生时1针除外针除外)918月龄时检测月龄时检测HBsAg和抗和抗-HBs出生出生12 h 接种接种HBIG + 乙肝疫苗乙肝疫苗检测母亲检测母亲HBsAg12月龄时根据母亲月龄时根据母亲HBsAg情况，接种乙肝疫苗情况，接种乙肝疫苗(出生时出生时1针除外针除外)1月龄或出院时接种乙肝疫苗月龄或出院时接种乙肝疫苗完成全程乙肝疫苗免疫完成全程乙肝疫苗免疫母亲母亲HBsAg建议建议MMWR, 2005, 54(RR-16)1月龄后对乙肝疫苗应答与足产儿相同月龄后对乙肝疫苗应答与足产儿

42、相同“对对新新生生儿儿时时期期未未接接种种乙乙型型肝肝炎炎疫疫苗苗的的儿儿童童应应进进行行补补种种，剂剂量量为为5 g重重组组酵酵母母或或10 g CHO乙乙型型肝肝炎炎疫疫苗苗；对对成成人人建建议议接接种种20 g重重组组酵酵母或母或20 g CHO乙型肝炎疫苗。乙型肝炎疫苗。”指南指南还建议：还建议：中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志, 2005, 13:881-891为什么为什么指南指南建议提高乙建议提高乙肝疫苗剂量？肝疫苗剂量？100806040200血清学保护率血清学保护率(%)2个月个月3个月个月6个月个月接种第一接种第一针后时间针后时间20 g 疫苗组疫苗组10 g 疫苗组疫苗组P0.

43、05P0.05P0.001男性男性(20岁岁)女性女性(20岁岁)女性女性(20-24岁岁)男性男性(20-24岁岁)男性男性(24岁岁)女性女性(24岁岁)女性女性女性女性( (总总总总) )男性男性男性男性( (总总总总) )男性女男性女男性女男性女性性性性接种程序为接种程序为0、1、6个个月月Chiaramonte M, et al. Vaccine, 1996, 14:135-1370246810高剂量疫苗高剂量疫苗 20 g/剂剂低剂量疫苗低剂量疫苗 10 g/剂剂 老年人、肥胖、吸烟等人群对疫苗的应答减弱老年人、肥胖、吸烟等人群对疫苗的应答减弱(P0.05) 在这类人群中接种高剂量

44、乙肝疫苗，免疫应答的在这类人群中接种高剂量乙肝疫苗，免疫应答的成功率远远高于低剂量疫苗成功率远远高于低剂量疫苗(P95%的接种者可以获得血清学保护的接种者可以获得血清学保护 保护力持久保护力持久 纠正个体免疫差异纠正个体免疫差异 (减少低应答和无应答减少低应答和无应答) 对伴有严重疾病和免疫抑制的患者也能有效保护对伴有严重疾病和免疫抑制的患者也能有效保护接种高剂量乙型肝炎疫苗的优点接种高剂量乙型肝炎疫苗的优点“接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要年，因此，一般人群不需要进行抗进行抗-HBs监测或

45、加强免疫。监测或加强免疫。但对高危人群可但对高危人群可进行抗进行抗-HBs监测，如抗监测，如抗-HBs1cm1cm，质地柔软，无压痛，无粘连，可活，质地柔软，无压痛，无粘连，可活动。动。 持续持续3 3个月以上。个月以上。 T细胞亚群细胞亚群200350/mm3。 若无有效治疗，多若无有效治疗，多1年内发展为典型艾滋病年内发展为典型艾滋病临临 床床 表表 现现原因不明不规则低热持续原因不明不规则低热持续33个月个月 原因不明全身淋巴结肿大原因不明全身淋巴结肿大33个月个月无原因慢性腹泻无原因慢性腹泻11个月个月; ;体重下降体重下降10%10%口腔毛状粘膜白斑口腔毛状粘膜白斑合并白色念珠菌感染

46、、卡氏肺囊虫肺炎（合并白色念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎（PCPPCP）、）、CMVCMV感染、弓形体病、隐球菌脑膜炎、进展迅速感染、弓形体病、隐球菌脑膜炎、进展迅速的肺结核、的肺结核、KaposiKaposi肉瘤，中青年痴呆症肉瘤，中青年痴呆症四四. .艾滋病期：艾滋病期： T细胞亚群小于细胞亚群小于200/mm3。有原因不明的免疫功能低下有原因不明的免疫功能低下临临 床床 表表 现现典型典型AIDS的三个基本特点的三个基本特点严重的细胞免疫缺陷，严重的细胞免疫缺陷，CDCD4 4T T淋巴细胞降低，淋巴细胞降低，CDCD4 4/CD/CD8 8110%10%，疲乏无力，盗汗，抗结核治疗，疲乏无

47、力，盗汗，抗结核治疗3 3月无月无 效者效者; ;2 2）低热、呼吸困难、紫绀、血氧分压）低热、呼吸困难、紫绀、血氧分压80mmHg80mmHg， 胸片正常或少许片状阴影或纹理增多者，要胸片正常或少许片状阴影或纹理增多者，要 考虑卡氏肺囊虫肺炎考虑卡氏肺囊虫肺炎; ;3 3）发热、剧烈头痛、恶心呕吐，有脑膜刺激征或）发热、剧烈头痛、恶心呕吐，有脑膜刺激征或 偏瘫昏迷者，脑脊液涂片墨汁染色找到隐球菌偏瘫昏迷者，脑脊液涂片墨汁染色找到隐球菌; ;4 4）口腔粘膜、舌及咽壁广泛的白色念珠菌感染）口腔粘膜、舌及咽壁广泛的白色念珠菌感染5 5）有腹泻史，肛门括约肌松弛）有腹泻史，肛门括约肌松弛; ;6

48、6）严重带状疱疹、水痘或单纯疱疹而无原发病）严重带状疱疹、水痘或单纯疱疹而无原发病; ;7 7）青年人突然记忆力定向力显著减退和丧失）青年人突然记忆力定向力显著减退和丧失 生活自理能力者生活自理能力者; ;8 8）难以解释的各种严重细菌感染。）难以解释的各种严重细菌感染。诊断诊断病原学检查病原学检查: :初筛检测初筛检测: :抗抗HIVHIV1 1、HIVHIV2 2检测：检测：ELISAELISA、确证试验确证试验: : （Western blotWestern blot，WBWB）抗抗HIV IgAHIV IgA检测检测: :用于判断婴儿是否感染用于判断婴儿是否感染HIVHIVP P242

49、4抗原检测抗原检测: :两次阳性者，需做中和试验两次阳性者，需做中和试验HIV RNAHIV RNA病毒分离病毒分离其他其他 全血细胞减少，全血细胞减少，CDCD4 40.6100.6109 9/L,CD/L,CD4 4/CD/CD8 811HIVHIV感染者感染者: :有流行病史，抗有流行病史，抗HIVHIV阳性并经阳性并经WBWB确证。确证。急性急性HIVHIV感染者系高危人群在随访中抗感染者系高危人群在随访中抗HIVHIV阳转，经阳转，经确证实验证实。确证实验证实。AIDSAIDS者者 除流行病史和临床表现外，抗除流行病史和临床表现外，抗HIVHIV阳性，阳性，CDCD4 4淋巴细胞淋巴

50、细胞0.2100.2109 9/L/L或或0.20.20.5100.5109 9/L/L，并找，并找到各种机会性感染的病原（或抗体），或肿瘤病理到各种机会性感染的病原（或抗体），或肿瘤病理依据依据. .确确 诊诊 标标 准准原则原则：早诊断：早诊断 早治疗早治疗 综合治疗。综合治疗。.抗病毒治疗抗病毒治疗.各种机会性感染治疗各种机会性感染治疗.抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗.对症治疗对症治疗治治 疗疗1 1）核苷类逆转录酶抑制剂，主要有：）核苷类逆转录酶抑制剂，主要有： 叠氮脱氧胸苷（叠氮脱氧胸苷（Zidovudine,AZT)Zidovudine,AZT)、 拉米夫定拉米夫定(Lamivudine,3

51、TC)(Lamivudine,3TC) Combivir( Combivir(含含AZT 300mgAZT 300mg和和3TC 150mg), 3TC 150mg), Abacavir Abacavir2 2）非核苷类逆转录酶抑制剂，如施多宁）非核苷类逆转录酶抑制剂，如施多宁3 3）蛋白酶抑制剂）蛋白酶抑制剂 Ritonavir,indinavir(IDV)Ritonavir,indinavir(IDV) 目前主张联合用药目前主张联合用药-逆转录酶抑制剂逆转录酶抑制剂 蛋白酶抑制剂联用蛋白酶抑制剂联用联合方法联合方法：IDV/AZT/3TC; IDV/AZT/3TC; HAART Rifon

52、avir/AZT/3TC; HAART Rifonavir/AZT/3TC; IDV/Rifonavir; IDV/Rifonavir; Nelfinavir/AZT/3TC Nelfinavir/AZT/3TC. 基因工程疫苗基因工程疫苗 有亚单位疫苗，有亚单位疫苗，DNADNA疫苗，活载体疫苗，病毒疫苗，活载体疫苗，病毒 样颗粒疫苗，正在研究中。样颗粒疫苗，正在研究中。. . 传统疫苗传统疫苗 主要为减毒活疫苗，现处于基础研究阶段。主要为减毒活疫苗，现处于基础研究阶段。预预 防防目前亟需做好下列工作目前亟需做好下列工作: :1 1、加强卫生宣传教育工作，使所有成人、青年都了解加强卫生宣传教

53、育工作，使所有成人、青年都了解 AIDSAIDS的传播途径，预防方法及其危害性。的传播途径，预防方法及其危害性。2 2、完善医疗服务、完善医疗服务, ,提供规范化诊断、治疗、咨询、预提供规范化诊断、治疗、咨询、预 防保健。防保健。3 3、严禁吸毒、禁止嫖娼、严格检查血制品，把好质量、严禁吸毒、禁止嫖娼、严格检查血制品，把好质量 关，严格献血员筛查。关，严格献血员筛查。4 4、高危人群进行监测，并采取行为干预措施。、高危人群进行监测，并采取行为干预措施。5 5、个人防护、个人防护, ,洁身自爱洁身自爱, ,提倡性道德提倡性道德, ,严格婚前检查等严格婚前检查等。6 6、阻断母婴传播，、阻断母婴传播，HIVHIV（+ +）者孕妇予以抗病毒治疗）者孕妇予以抗病毒治疗预 防人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。