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1、气管、支气管内插管气管、支气管内插管与困难气道管理介绍与困难气道管理介绍 Thacheal intubation and bronchial intubation目目 录录插管前准备及麻醉插管前准备及麻醉气管内插管气管内插管支气管内插管支气管内插管拔管术拔管术气管、支气管内插管的并发症气管、支气管内插管的并发症困难气道困难气道2024/8/2气管和支气管内插管气管和支气管内插管Thacheal intubation and bronchial intubation气管内插管气管内插管(Thacheal intubation)是通过口腔或是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内鼻孔经喉把特
2、制的气管导管插入气管内,如如把导管插入单侧支气管即称支气管插管把导管插入单侧支气管即称支气管插管(bronchial intubation).2024/8/2第一节第一节 插管前准备及麻醉插管前准备及麻醉一、术前检查和估计一、术前检查和估计1.病史病史2.一般检查一般检查3.头颈活动度头颈活动度4.口齿情况口齿情况5.鼻腔、咽喉鼻腔、咽喉6.辅助检查辅助检查2024/8/2头颈活动度头颈活动度寰枕关节及颈椎活动度，关系到气管插管寰枕关节及颈椎活动度，关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠时口、咽、喉三轴线的重叠 。正常头颈伸。正常头颈伸屈范围在屈范围在16590，如头后伸不足如头后伸不足80即
3、可即可导致插管操作困难导致插管操作困难。甲颏距离（甲颏距离（thyromental distance），即在），即在头伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏头伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离。正常值在尖端的距离。正常值在6.5cm以上，以上， 如果此距离小于如果此距离小于6cm，可能窥喉困难，可能窥喉困难。2024/8/22024/8/2甲頦间距甲頦间距颈部完全伸展时颈部完全伸展时 甲状软骨切迹至頦凸的距离甲状软骨切迹至頦凸的距离 6.5 cm 不会发生插管困难不会发生插管困难 6.06.5 cm 插管会有困难插管会有困难 6.0 cm 不能经喉镜插管不能经喉镜插管2024/8/2甲頦
4、间距甲頦间距2024/8/2头颈活动度头颈活动度胸颏间距即胸骨上窝和颏突的距离，正常胸颏间距即胸骨上窝和颏突的距离，正常人的胸颏间距大于人的胸颏间距大于12.5cm。如小于此距离，。如小于此距离，可能会遇到插管困难。可能会遇到插管困难。下颌骨的水平长度，即下颌角至颏的距离下颌骨的水平长度，即下颌角至颏的距离来表示下颌间隙的间距，小于来表示下颌间隙的间距，小于9cm气管插管气管插管的操作困难增加。的操作困难增加。2024/8/2口齿情况口齿情况 3-3-2法则：正常人张口度为法则：正常人张口度为3横指，舌横指，舌-颌颌间距在正常人不少于间距在正常人不少于3横指，而甲状软骨在横指，而甲状软骨在舌骨
5、下舌骨下2横指。正常成人最大张口时，上下横指。正常成人最大张口时，上下门齿间距应为门齿间距应为3.5-4.5cm,如果小于如果小于2.5cm(2横横指指),常妨碍喉镜置入。常妨碍喉镜置入。 有活动义齿，在麻醉前应摘下，以防止误有活动义齿，在麻醉前应摘下，以防止误入气道和食管。入气道和食管。2024/8/2张口度（成人）张口度（成人） 最大张口时上下门齿间的距离最大张口时上下门齿间的距离 正常正常 3.55.6 cm 平均平均 4.5 cm 度度 2.53.0 cm 度度 1.22.0 cm 度度 1.0 cm2024/8/2Mallampati 气道分级气道分级Mallampati 气道分级气
6、道分级 级可见咽峡弓、软腭和悬雍垂；级可见咽峡弓、软腭和悬雍垂；级仅见软腭、悬雍垂；级仅见软腭、悬雍垂；级只能看到软腭；级只能看到软腭；级只能看到硬腭。级只能看到硬腭。2024/8/2Mallampati 气道分级气道分级2024/8/2喉镜暴露分级喉镜暴露分级喉镜暴露分级喉镜暴露分级 (Cormach-Lehane分级分级)级能完全暴露声门；级能完全暴露声门；级能看到级能看到杓杓状软骨（声门入口的后壁）和状软骨（声门入口的后壁）和后半部分的声门；后半部分的声门；级仅能看到会厌；级仅能看到会厌；级看不到会厌。级看不到会厌。2024/8/2喉镜暴露分级喉镜暴露分级2024/8/2术前检查和估计术
7、前检查和估计鼻腔、咽腔鼻腔、咽腔: 鼻腔通畅情况鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出鼻损伤、鼻出血、咽部手术史血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎咽喉部炎性肿块、喉炎 气管气管(trachea): 气管狭窄（外部受压、气管气管狭窄（外部受压、气管创伤、创伤、 气管造口、气管内肿瘤）气管造口、气管内肿瘤）辅助检查辅助检查: 间接喉镜或纤维喉镜检查间接喉镜或纤维喉镜检查;X线检线检查查;CT检查检查.2024/8/2二、插管用具及准备二、插管用具及准备1.面罩面罩2.气管导管气管导管3.麻醉喉镜麻醉喉镜4.其他插管用具其他插管用具:纤维光导支气管镜纤维光导支气管镜气管导管管芯气管导管管芯插管钳插管钳牙垫牙垫
8、喷雾器喷雾器麻醉机和吸引器麻醉机和吸引器2024/8/2气管导管气管导管(tracheal tube)1. 制作材料及要求制作材料及要求 2. 型号型号 两种标号：两种标号：导管内径导管内径(ID)标号，每号相差标号，每号相差0.5mm 法制法制(F)标号，标号，F号号 = 导管外径导管外径(OD) 3.14 两种标号间的换算：两种标号间的换算： F号号 = ID号号423.导管的选择导管的选择 成人：男性成人：男性,7.5mm ID，插入深度，插入深度cm; 女性女性,7.0mm ID,插入深度插入深度1cm . 气管狭窄者所需导管外径气管狭窄者所需导管外径 = X线气管狭窄处内径线气管狭窄
9、处内径- 1.5mm2024/8/2小儿导管选择小儿导管选择可参考下表，亦可参考下列公式：可参考下表，亦可参考下列公式： F = 年龄年龄18 或或 ID = 岁岁 / 4 4 或与小儿的小手指粗细相同或与小儿的小手指粗细相同导管的插入深度（导管的插入深度（cm）年龄）年龄2122024/8/2小儿导管选择小儿导管选择2024/8/22024/8/2可视喉镜可视喉镜2024/8/2可视喉镜可视喉镜2024/8/2第二节第二节 气管内插管气管内插管气管内插管根据径路可分为气管内插管根据径路可分为经口腔气管内插管经口腔气管内插管(oratracheal intubation)经鼻腔气管内插管经鼻腔
10、气管内插管(nasotracheal intubation)经口或经鼻均可采用明视或盲探插管法经口或经鼻均可采用明视或盲探插管法2024/8/2气管内插管适应症气管内插管适应症保护气道保护气道防止误吸防止误吸频繁进行气管内吸引的病人频繁进行气管内吸引的病人实施正压通气实施正压通气对一些不利于病人生理的手术体位对一些不利于病人生理的手术体位,应用气管导管便于改应用气管导管便于改善病人通气善病人通气手术体位在头、颈部或上呼吸道难以保持通畅手术体位在头、颈部或上呼吸道难以保持通畅使用面罩控制呼吸困难的病人使用面罩控制呼吸困难的病人,如无牙的病人如无牙的病人保证影响呼吸道通畅疾病如下颌后缩、巨舌症、声
11、门上或保证影响呼吸道通畅疾病如下颌后缩、巨舌症、声门上或下肿瘤及肿块压迫气道者的呼吸道通畅下肿瘤及肿块压迫气道者的呼吸道通畅2024/8/2气管内插管禁忌症气管内插管禁忌症喉水肿喉水肿急性喉炎急性喉炎喉头粘膜下血肿喉头粘膜下血肿当紧急抢救患者生命时，气管内插管无绝当紧急抢救患者生命时，气管内插管无绝对禁忌症存在对禁忌症存在2024/8/2经口经口气管插管气管插管准备用物准备用物各种气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或插管探条） 口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳可靠的吸引装置 喉镜和多种镜片 （充足的电源）训练有素的助手(麻醉护士）2024/8/2确认气管导管进入气管内的方法确认气管导管进入气
12、管内的方法直视下导管进入声门直视下导管进入声门压胸部时，导管口有气流压胸部时，导管口有气流人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到呼吸音可听到呼吸音如用透明导管，吸气时可见明显的如用透明导管，吸气时可见明显的白雾白雾样变化样变化病人如有自主呼吸，接呼吸机后可见呼吸囊随呼病人如有自主呼吸，接呼吸机后可见呼吸囊随呼吸而张缩吸而张缩金标准：金标准：有显示则可确认无误有显示则可确认无误2024/8/2经鼻气管插管法经鼻气管插管法1经鼻气管插管准备经鼻气管插管准备 （1）表面麻醉）表面麻醉 （2）导管选择）导管选择 成人宜选用成人宜选用ID7.0或或ID
13、6.5导导管。管。2经鼻盲探插管经鼻盲探插管3经鼻明视插管经鼻明视插管2024/8/2有误吸危险病人的插管有误吸危险病人的插管疑有插管困难，则首选清醒气管内插管疑有插管困难，则首选清醒气管内插管非困难插管者，快速气管插管非困难插管者，快速气管插管肌松药选择起效快的去极化肌松药琥珀胆肌松药选择起效快的去极化肌松药琥珀胆碱碱环状软骨按压（环状软骨按压（selliek手法）手法）2024/8/2ASA困难气道处理原则困难气道处理原则2024/8/2第三节第三节 支气管内插管支气管内插管支气管内插管支气管内插管:随着胸腔手术的发展随着胸腔手术的发展,要求术要求术中将两肺分隔并能进行单肺通气中将两肺分隔
14、并能进行单肺通气.支气管内插管的器具支气管内插管的器具:双腔气管导管双腔气管导管(double-lumen endotracheal tube，DLT)单腔支气管导管（单腔支气管导管（endobronchial tube）单腔支气管堵塞导管单腔支气管堵塞导管2024/8/2双腔支气管插管双腔支气管插管2024/8/2支气管内插管支气管内插管2024/8/2适应症适应症大咳血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液大咳血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污面的湿肺病人，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污染健侧肺染健侧肺支气管胸膜漏、
15、气管食道漏支气管胸膜漏、气管食道漏拟行肺叶或全肺切除术的病人拟行肺叶或全肺切除术的病人外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧漏气漏气食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗胸主动脉瘤切除术胸主动脉瘤切除术主动脉瘤缩窄修复术主动脉瘤缩窄修复术动脉导管未闭关闭术等动脉导管未闭关闭术等2024/8/2优缺点优缺点Advantages ：可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺。分泌物淹灭或污染健侧肺。防
16、止患侧支气管漏气。防止患侧支气管漏气。显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。Disadvantages：单肺通气易致动脉低氧血症。单肺通气易致动脉低氧血症。支气管内径较细，明显增加通气阻力，支气管内径较细，明显增加通气阻力，应辅用肌松药。应辅用肌松药。 2024/8/2第四节第四节 拔管术拔管术深麻醉或几乎完全清醒的条件下拔管深麻醉或几乎完全清醒的条件下拔管清醒拔管的指征：清醒拔管的指征：病人眼睛能睁开能听从深呼吸手能握拳脚能抬高头能抬高5秒潮气量和每分通气量恢复正常潮气量和每分通气量恢复正常必要时，让病人呼吸、空气必要时，让病人呼吸、空气20分钟后，测定
17、血气指标达到分钟后，测定血气指标达到正常值正常值2024/8/2第五节第五节 气管、支气管内插管的并发症气管、支气管内插管的并发症 气管插管即时并发症：气管插管即时并发症：牙齿及口腔软组织损伤牙齿及口腔软组织损伤高血压和心律失常高血压和心律失常颅内压增高颅内压增高气管插管误入食管气管插管误入食管误吸误吸2024/8/2留置气管内导管期间并发症留置气管内导管期间并发症气管导管梗阻气管导管梗阻导管脱出导管脱出导管误入单侧支气管导管误入单侧支气管呛咳动作呛咳动作气道痉挛气道痉挛吸痰不当吸痰不当2024/8/2拔管和拔管后并发症拔管和拔管后并发症喉痉挛喉痉挛拔管后误吸胃内容物或异物堵塞拔管后误吸胃内容
18、物或异物堵塞拔管后气管萎陷拔管后气管萎陷咽喉痛咽喉痛声带麻痹声带麻痹勺状软骨脱位勺状软骨脱位喉水肿或声门下水肿喉水肿或声门下水肿上颌窦炎上颌窦炎肺感染肺感染其他其他2024/8/2第六节 困难气管插管的备物常规插管备物视频喉镜纤维支气管镜光棒喉罩2024/8/2困难气道的识别与处理困难气道的识别与处理困难气道困难气道（difficult airway）：一般指面罩通气）：一般指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难和直接喉镜下气管插管困难ASA定义：定义：困难气道是这样一种临床情况，即经过正规训练困难气道是这样一种临床情况，即经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气豁（和）气管插管时遇的麻醉医师在行面罩通
19、气豁（和）气管插管时遇到了困难到了困难面罩通气困难（面罩通气困难（difficult mask ventilation, DMV）喉镜暴露困难喉镜暴露困难气管插管困难气管插管困难2024/8/2 分分 类类1.根据困难气道发生的类型将其分为根据困难气道发生的类型将其分为 通气困难通气困难 插管困难插管困难2.根据是否存在通气困难分为根据是否存在通气困难分为 急症气道：通气困难插管困难急症气道：通气困难插管困难 非急症气道：插管困难，而无通气困难非急症气道：插管困难，而无通气困难3.根据术前估计分为根据术前估计分为 确定的或预料的困难气道确定的或预料的困难气道 未能预料的困难气道未能预料的困难气
20、道2024/8/2困难气道的原因困难气道的原因1.气道的生理解剖变异气道的生理解剖变异2.局部或全身疾患局部或全身疾患3.颌面部创伤颌面部创伤4.其他其他2024/8/2困难气道的处理原则困难气道的处理原则术前已知的困难气道的病人，清醒气管内术前已知的困难气道的病人，清醒气管内插管。插管。已全麻、无自主呼吸的病人插管困难时，已全麻、无自主呼吸的病人插管困难时，应在面罩通气保证合适气体交换前提下选应在面罩通气保证合适气体交换前提下选用各种插管技术。用各种插管技术。极端困难气道的病人应及时采用紧急的应极端困难气道的病人应及时采用紧急的应急措施。急措施。应该有一个应急预案应该有一个应急预案 2024
21、/8/2常用困难气道插管技术常用困难气道插管技术气管导管法气管导管法管芯管芯插管探条插管探条喉罩的应用喉罩的应用纤维光镜引导插管纤维光镜引导插管逆行插管逆行插管食管食管-气管联合导管气管联合导管(the esophageal-tracheal combitube, ETC)2024/8/2 小小 结结1、麻醉护士的三项主要职责：麻醉护士的三项主要职责：（1）认识可能发生的气道问题；）认识可能发生的气道问题；（2）准备）准备齐全的插管通气设备；（3）全面配合麻醉医师完成气管插管）全面配合麻醉医师完成气管插管；按照ASA“规则”预定的困难气道方案 。2 、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧止缺氧。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。3、“病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败插管失败”。2024/8/2思考题思考题术前如何估计气管插管的难易程度？术前如何估计气管插管的难易程度？什么是困难气道？如何分类？处理原则什么是困难气道？如何分类？处理原则是什么？是什么？清醒拔管的指征？清醒拔管的指征？气管导管进入气管内的确认方法？气管导管进入气管内的确认方法？2024/8/22024/8/2
