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1、 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症pulmonary thromboembolism名词与定义名词与定义n肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism, pulmonary embolism, PEPE) )n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary pulmonary thromboembolism, thromboembolism, PTEPTE) )n肺梗死肺梗死（pulmonary infarction,pulmonary infarction,PIPI) )n深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous deep venous thrombosis, thrombosis,
2、 DVTDVT) )n静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(Venous (Venous thromboembolism, thromboembolism, VTEVTE) )一、肺栓塞的概念一、肺栓塞的概念 n肺栓塞（肺栓塞（PEPE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。总称。n包括肺血栓栓塞症（包括肺血栓栓塞症（PTEPTE） 、脂肪栓塞综合征、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。羊水栓塞、空气栓塞等。 肺栓塞的概念肺栓塞的概念 n肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTEPTE）：）：是肺栓塞是肺栓
3、塞（PEPE）最常）最常见见的类型。并且占的类型。并且占PEPE中的绝大多数，通常所中的绝大多数，通常所称的称的PEPE即指即指PTEPTE。nPTEPTE为来自静脉系统或右心的血栓为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能肺循环和呼吸功能障碍障碍为其主要临床表现和病理生理特征。为其主要临床表现和病理生理特征。肺栓塞的概念肺栓塞的概念 n引起引起肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTEPTE）的血栓主要来源于的血栓主要来源于深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）。 nDVTDVT和和PTEPTE实质上为一种疾病过程在不同部位、实
4、质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTEVTE）。）。肺栓塞的概念肺栓塞的概念 n急性肺血栓栓塞症（急性肺血栓栓塞症（PTEPTE） 造成肺动脉较广泛阻塞造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，甚至导致右心失代偿、右时，可引起肺动脉高压，甚至导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺原性心脏病。心扩大，出现急性肺原性心脏病。n肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受 阻或中断而发生坏死，称为阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（肺梗死（PIPI）。）。n由于肺组织的多重供血机制，
5、由于肺组织的多重供血机制， PTEPTE中仅约中仅约1515发生发生 肺梗死（肺梗死（PIPI）。）。肺栓塞的概念肺栓塞的概念 n发病率高并易漏诊及误诊，国内对肺栓塞发病率高并易漏诊及误诊，国内对肺栓塞（PEPE）的的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率高达警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率高达80%80%以上。以上。n不经治疗死亡率高，达不经治疗死亡率高，达20-30%20-30%，n死亡率占全死亡率原因的第三位，仅次于肿瘤和死亡率占全死亡率原因的第三位，仅次于肿瘤和AMIAMIn诊断明确并经治疗者死亡率明显下降，可降至诊断明确并经治疗者死亡率明显下降，可降至2-8%2-8%二、流行病学二、流行病
6、学n欧美国家欧美国家DTVDTV和和PTEPTE的年发病率分别为的年发病率分别为.0.0和和0.50.5n美国美国静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTE）年新发病例数约年新发病例数约6060万，死万，死亡亡2929万。万。n有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少趋势。呈减少趋势。n我国我国尚无确切的流行病学资料，但近年来尚无确切的流行病学资料，但近年来静脉血栓栓静脉血栓栓塞症（塞症（VTEVTE）的诊断例数迅速增加。）的诊断例数迅速增加。阜外医院报告的阜外医院报告的900900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵余例心肺
7、血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达塞者达100100例（例（1111），占风心病尸检的），占风心病尸检的2929，心肌病，心肌病的的2626，肺心病的，肺心病的1919，说明心肺血管疾病也常并发，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。肺栓塞。 三、危险因素三、危险因素n深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）和和急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症（PTEPTE）具有共同的危险因素，即静脉血栓栓塞症具有共同的危险因素，即静脉血栓栓塞症（VTEVTE）的危险因素。）的危险因素。n包括包括: :任何可以导致静脉血液淤滞、任何可以导致静脉血液淤滞、 静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤和和 血液高凝
8、状态的因素。血液高凝状态的因素。n危险因素分为危险因素分为原发性原发性和和继发性继发性两类：两类：DVT与与PTE下肢静脉血栓下肢静脉血栓 危险因素危险因素 原发性危险因素由遗传变异引起，常以反复静脉血栓原发性危险因素由遗传变异引起，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。形成和栓塞为主要临床表现。包括：包括：n抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症n血栓调节因子异常、高同型半胱氨酸血症血栓调节因子异常、高同型半胱氨酸血症n抗心磷脂抗体综合征、抗心磷脂抗体综合征、n纤溶酶激活物抑制因子过量纤溶酶激活物抑制因子过量n凝血酶原凝血酶原20210A20210A
9、基因变异基因变异n因子缺乏、因子缺乏、V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏缺乏（一）原发性危险因素（一）原发性危险因素（二）继发性危险因素（二）继发性危险因素n是指后天获得的易发生是指后天获得的易发生DVTDVT和和PETPET的多种病理和病理的多种病理和病理生理改变。生理改变。n包括：包括：骨折、创伤、手术骨折、创伤、手术 恶性肿瘤、恶性肿瘤、AMIAMI、口服避孕药、口服避孕药 长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行 长期卧床、肥胖等。长期卧床、肥胖等。危险因素危险因素四、病理和病理生理四、病理和病理生理 n深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)：
10、 引起肺血栓栓塞症的血栓可以来源于：引起肺血栓栓塞症的血栓可以来源于： 下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔。其中大部分下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔。其中大部分来源于下肢深静脉，尤其从腘静脉上端到髂静脉段的来源于下肢深静脉，尤其从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉下肢近端深静脉、盆静脉丛盆静脉丛的深静脉血栓形成的深静脉血栓形成(DVT)(DVT)n血栓脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，血栓脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，肺血栓肺血栓栓塞症（栓塞症（PTEPTE） 常为常为DVTDVT的合并症。的合并症。n发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血
11、栓形成，参与发病过程。病过程。 n栓塞部位栓塞部位n多发多于单发多发多于单发, , 双侧多于单侧；双侧多于单侧；n下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧四、病理和病理生理四、病理和病理生理 血流动力学障碍：血流动力学障碍： 栓子栓塞肺动脉及分支对肺循环血流动力学的影响栓子栓塞肺动脉及分支对肺循环血流动力学的影响气体交换障碍：气体交换障碍： 低氧血症和代偿性通气过度或通气不足低氧血症和代偿性通气过度或通气不足肺梗死：肺梗死：慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)(CTEPH) 血流动力学障碍血流动力学障碍1.1.机械阻塞作用，神经体液因素、低氧机械阻塞作用，
12、神经体液因素、低氧肺肺A A阻力阻力 肺动脉高压的形成；肺动脉高压的形成；2.2.右心后负荷右心后负荷 室壁张力室壁张力右心室扩大右心室扩大右心衰竭右心衰竭3.3.右室明显增大致室间隔左移右室明显增大致室间隔左移左室减小左室减小、左室功能、左室功能 受损受损COBPCOBP甚至休克；甚至休克；4.4.主主A A内低血压和右心室压内低血压和右心室压冠状冠状A A灌注压灌注压心肌血心肌血 流流，尤其是右心室内膜下心肌低灌注；且尤其是右心室内膜下心肌低灌注；且PTEPTE时心时心 肌耗氧肌耗氧心绞痛心绞痛5.5.上述因素的共同作用导致右心缺血和功能障碍，最上述因素的共同作用导致右心缺血和功能障碍，最
13、 终可导致死亡。终可导致死亡。气体交换受损气体交换受损n栓塞部位血流量栓塞部位血流量，肺泡无效腔，肺泡无效腔n肺内血流重新分布，肺内血流重新分布，V/QV/Q比例失调比例失调n右心房压右心房压未闭合的卵圆孔开放，右向左分流未闭合的卵圆孔开放，右向左分流n神经体液因素神经体液因素支气管痉挛支气管痉挛n栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少、栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少、肺不张肺不张n毛细血管通透性毛细血管通透性间质或肺泡内液体间质或肺泡内液体或出血或出血n肺泡萎陷；肺顺应性下降；累及胸膜肺泡萎陷；肺顺应性下降；累及胸膜胸腔积液胸腔积液上述因素导致呼吸功能不全，低氧血症和代偿性通气过上述因素导致呼吸
14、功能不全，低氧血症和代偿性通气过度或通气不足。度或通气不足。肺梗死肺梗死n肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，成为或中断而发生坏死，成为肺梗死（肺梗死（PIPI）。）。n肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等多重氧供，故多重氧供，故PTEPTE时很少出现肺梗死。时很少出现肺梗死。n如存在基础心肺疾病，或病情严重，影响到肺组织的如存在基础心肺疾病，或病情严重，影响到肺组织的多重氧供，才可能导致肺梗死。多重氧供，才可能导致肺梗死。nPTEPTE中仅约中仅约1515发生肺梗
15、死（发生肺梗死（PIPI）。）。慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH(CTEPH）n系指急性肺系指急性肺血栓栓塞症后肺动脉内血栓未完全溶解，血栓栓塞症后肺动脉内血栓未完全溶解，或或PTEPTE反复发生，出现血栓机化、肺血管腔狭窄甚至反复发生，出现血栓机化、肺血管腔狭窄甚至闭塞闭塞肺动脉压力进行性增高肺动脉压力进行性增高右心肥厚右心肥厚右心衰右心衰竭；竭；n栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用。相互作用。发病机制发病机制肺梗死肺梗死n肺出血肺出血n 支气管痉挛支气管痉挛n 肺水肿（毛细血管通透性增高）肺水肿（毛
16、细血管通透性增高）n 肺泡表面活性物质分泌减少肺泡表面活性物质分泌减少n 肺不张肺不张n 胸腔积液胸腔积液n 气体交换障碍（肺泡萎陷、肺血流减少）等气体交换障碍（肺泡萎陷、肺血流减少）等n 低氧血症低氧血症急性急性PTEPTE对呼吸系统的直接效应对呼吸系统的直接效应发病机制发病机制急性急性PTEPTE对心血管系统的直接效应对心血管系统的直接效应n肺动脉高压肺动脉高压n右心功能不全右心功能不全n血流动力学不稳定状态血流动力学不稳定状态n心肌低灌注状态心肌低灌注状态急性急性PTEPTE发生后的炎症反应发生后的炎症反应n凝血酶凝血酶n细胞因子的释放细胞因子的释放n黏附分子的表达黏附分子的表达发病机制
17、发病机制1.1.急性巨大性肺栓塞：急性巨大性肺栓塞： 肺动脉被栓子阻塞达肺动脉被栓子阻塞达50%50%，相当于二个或二个以上肺，相当于二个或二个以上肺 叶动脉被梗阻叶动脉被梗阻2.2.急性次巨大肺栓塞：急性次巨大肺栓塞：不到二个肺叶动脉受阻塞不到二个肺叶动脉受阻塞3.3.中等肺栓塞：中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞主肺段和亚肺段动脉栓塞4.4.肺小动脉栓塞肺小动脉栓塞：肺亚段动脉及其分支栓塞肺亚段动脉及其分支栓塞按栓子的大小可分为：按栓子的大小可分为：这里可见到右肺和左肺的主要肺干和肺动脉显现出一个大的鞍型血这里可见到右肺和左肺的主要肺干和肺动脉显现出一个大的鞍型血栓。这种血栓将会导致患者死
18、亡栓。这种血栓将会导致患者死亡.n在此肺横切面见到的在此肺横切面见到的大的肺血栓。大的肺血栓。n这种血栓主要来源于这种血栓主要来源于腿部和骨盆的大静脉。腿部和骨盆的大静脉。这例肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉。这种病这例肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉。这种病人会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡。人会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡。这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓的外观这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓的外观.此肺血栓粘附于肺动脉壁上。如果病人能幸存，则血栓将形成，多数情况下会转移五、临床表现五、临床表现（一一）症状症状n症状多样、表现不典型，可由无症状到猝死症状多样、表现
19、不典型，可由无症状到猝死不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为 PTEPTE最多见的症状，无最多见的症状，无COPDCOPD时出现类似肺心病表现时出现类似肺心病表现胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥：可为晕厥：可为PTEPTE的唯一或首发症状；的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽、心悸等。咳嗽、心悸等。临床表现临床表现各病例可出现以上症状的不同组合。各病例可出现以上症状的不同组合。 20%20%的患
20、者可出现的患者可出现“肺梗死三联征肺梗死三联征”：同时出现同时出现 呼吸困难、胸痛及咯血。呼吸困难、胸痛及咯血。（一）症状（一）症状临床表现临床表现1 1呼吸系统体征呼吸系统体征 呼吸急促，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和呼吸急促，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和( (或或) )细细 湿啰音。湿啰音。 2 2循环系统体征循环系统体征 心动过速，血压变化，颈静脉充盈或搏动；心动过速，血压变化，颈静脉充盈或搏动； 肺动脉瓣区第二心音肺动脉瓣区第二心音(P2)(P2)亢进或分裂；亢进或分裂； 三尖瓣区收缩期杂音。三尖瓣区收缩期杂音。3.3.其他其他 可伴发热，多为低热，少数患者有可伴发热，多为低热，少数患者
21、有3838以上的发热。以上的发热。（二）体征（二）体征（三三）DVTDVT的症状与体征的症状与体征主要表现为：主要表现为：n 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、n 皮肤色素沉着，皮肤色素沉着，n 行走后患肢易疲劳或肿胀加重。行走后患肢易疲劳或肿胀加重。临床表现临床表现PTE PTE 来源和深静脉血栓形成来源和深静脉血栓形成(DVT)(DVT)n深静脉血栓深静脉血栓形成形成(DVT)(DVT)：多是多是PTEPTE栓子栓子的来源。的来源。DVTDVT的症状与体征的症状与体征n在考虑在考虑PTEPTE诊断的同时，必须注意是否存在诊断的同时，必须注意是否存在DVTDVT
22、，特别，特别是下肢是下肢DVTDVTn需注意：约半数以上患者无自觉症状和明显体征。需注意：约半数以上患者无自觉症状和明显体征。应测量双侧下肢的周经来评价其差别：应测量双侧下肢的周经来评价其差别：n大腿周径测量点：髌骨上缘以上大腿周径测量点：髌骨上缘以上15cm15cmn小腿周径测量点：髌骨下缘以下小腿周径测量点：髌骨下缘以下10cm 10cm n双侧相差大于双侧相差大于1cm 1cm 有意义有意义六、诊断六、诊断n检出肺血栓栓塞症（检出肺血栓栓塞症（PTEPTE）的关键是：）的关键是： 提高诊断意识提高诊断意识。n诊断程序：一般按三个步骤进行诊断程序：一般按三个步骤进行 疑诊、确诊、求因疑诊、
23、确诊、求因 诊断诊断如患者出现上述临床症状、体征，应进行如下如患者出现上述临床症状、体征，应进行如下检查：检查： 1 1血浆血浆D-D-二聚体二聚体(D-dimer) (D-dimer) 2 2动脉血气分析动脉血气分析 3 3心电图心电图 4 4X X线胸片线胸片 5 5超声心动图超声心动图 6. 6. 下肢深静脉检查下肢深静脉检查( (一一) )根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTEPTE( (疑诊疑诊) )可疑高危患者（休克或低血压）肺栓塞诊断策略肺栓塞诊断策略CPRCPR期间行床旁心脏彩超期间行床旁心脏彩超可疑非高危患者（不伴休克和低血压）肺栓塞诊断策略肺栓塞诊断策略1 1血浆血浆D-D
24、-二聚体二聚体(D-dimer)(D-dimer) nD-D-二聚体：二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。n急性急性PTEPTE时时因血栓纤维蛋白溶解，因血栓纤维蛋白溶解，因血栓纤维蛋白溶解，因血栓纤维蛋白溶解，血浆血浆D-D-二聚体二聚体n特异性差，对特异性差，对PTEPTE无诊断价值：无诊断价值： 对急
25、性对急性对急性对急性PTEPTEPTEPTE，敏感性达，敏感性达，敏感性达，敏感性达92929292 100100100100；但特异性较低，；但特异性较低，；但特异性较低，；但特异性较低，仅为仅为仅为仅为40%40%40%40%43434343。 手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使死等均可使死等均可使死等均可使D D D D二聚体二聚体二聚体二聚体 n若其含量若其含量500ug500ugL L，基本除外急性，基本除外急性PTEPTE。2 2动脉血气分析动脉血气分析n出现氧分压下降，低碳酸血症，肺泡
26、出现氧分压下降，低碳酸血症，肺泡- -动脉血氧分动脉血氧分压压【(P(PA-aA-a)O)O2 2】差增大差增大n部分正常，血气完全正常也不能排除肺栓塞部分正常，血气完全正常也不能排除肺栓塞 诊断诊断n最常见的改变为窦性心动过速。最常见的改变为窦性心动过速。 n当有肺动脉及右心压力升高时：当有肺动脉及右心压力升高时：可出现可出现V1V1V2V2甚或甚或 V4V4的的T T波倒置和波倒置和STST段异常、段异常、S S S SQ Q Q Q T T T T 征征征征（急性肺原（急性肺原（急性肺原（急性肺原性心脏病图形性心脏病图形性心脏病图形性心脏病图形: : : :导导S S波加深，波加深，导出
27、现导出现Q/qQ/q波及波及T T波倒波倒置）置）n其他为完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型其他为完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P P波、波、 电轴右偏及顺钟向转位等。电轴右偏及顺钟向转位等。n对心电图需作动态观察，注意与急性冠脉综合症相鉴对心电图需作动态观察，注意与急性冠脉综合症相鉴别。别。3 3心电图心电图ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI I导导II导导III导导 ECGECG：V1V1V4V4导导T T波倒置波倒置V1V3V2V44 4X X线胸片线胸片肺动脉阻塞征：肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，区域性肺纹理变细
28、、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野透亮度增加，肺动脉高压征及右心扩大征肺动脉高压征及右心扩大征肺组织继发改变：肺组织继发改变： 肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高。不张或膨胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高。诊断诊断胸片胸片n区域性肺血管纹理稀疏，区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度肺野透亮度局部浸润性局部浸润性阴影；尖端指向肺门的阴影；尖端指向肺门的楔形阴影楔形阴影n主肺主肺A A扩张，右肺下动脉扩张，右肺下动脉横径增宽横径增宽(15mm )(15mm )n肺门动脉截断现象肺门动脉截断现象n患侧横膈抬高患侧横
29、膈抬高n少至中量胸腔积液征少至中量胸腔积液征n肺肺A A高压征，右心房、右高压征，右心房、右心室增大心室增大膈肌抬高膈肌抬高肋膈角肋膈角钝钝楔形阴影楔形阴影肺动脉段肺动脉段膨膨 隆隆心界扩大心界扩大X线胸片4 4超声心动图超声心动图n超声心动图超声心动图在提示在提示PTEPTE诊断、除外其他心血管疾患和诊断、除外其他心血管疾患和对急性对急性PTEPTE危险度分层危险度分层方面有重要价值；方面有重要价值；n对严重的对严重的PTEPTE病例可发现右心室功能障碍：病例可发现右心室功能障碍：右心室右心室扩张；扩张；右心室壁运动幅度减低；右心室壁运动幅度减低；吸气时下腔静脉吸气时下腔静脉不萎陷；不萎陷；
30、三尖瓣返流压差三尖瓣返流压差30mmHg30mmHg。符合。符合2 2项即可项即可诊断。诊断。n可以发现可以发现9595以上的近端下肢静脉内的血栓；以上的近端下肢静脉内的血栓；n若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTEPTE依据，依据，但此情况极少。但此情况极少。右室明显增大，左室减小6.6.下肢深静脉检查下肢深静脉检查n下肢为下肢为DVTDVT最多发部位，超声检查为诊断最多发部位，超声检查为诊断DVTDVT最最简便的方法。简便的方法。n放射性核素或放射性核素或X X线静脉造影线静脉造影(PAA)(PAA)、CTCT静脉造影静脉造影 （CTVCTV）、）、
31、MRIMRI静脉造影（静脉造影（MRVMRV）等也具有重要价）等也具有重要价值。值。征象：征象：征象：征象： 评价：评价：评价：评价：1.1.1.1.充盈缺损充盈缺损充盈缺损充盈缺损 准确率准确率准确率准确率 95%95%95%95%2.2.2.2.显影中断显影中断显影中断显影中断 金标准金标准金标准金标准3.3.3.3.侧支循环侧支循环侧支循环侧支循环下肢静脉造影下肢静脉造影( (二二) )对疑诊病例进一步明确诊断对疑诊病例进一步明确诊断( (确诊确诊) )nPTEPTE的确诊检查，包括以下的确诊检查，包括以下4 4项，其中项，其中1 1项阳性项阳性即可明确诊断：即可明确诊断： 1.1.螺旋
32、螺旋CTCT 2. 2.放射性核素肺通气放射性核素肺通气/ /血流灌注（血流灌注（V/QV/Q）显像）显像 3.3.磁共振成像磁共振成像(MRI(MRI）和磁共振肺动脉造影）和磁共振肺动脉造影 4.4.肺动脉造影肺动脉造影 1.1.螺旋螺旋CTCTn是一线是一线PTEPTE确诊手段，采用特殊操作技术进行确诊手段，采用特殊操作技术进行CTCT肺动脉肺动脉造影（造影（CTPACTPA），），能够发现段以上肺动脉内的血栓：能够发现段以上肺动脉内的血栓：（1 1）直接征象：）直接征象： 肺肺A A内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间血流之间(
33、 (轨道征轨道征) )，或者呈完全充盈缺损，远端血管，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；不显影；（2 2）间接征象：）间接征象： 肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。CTCT肺动脉造影肺动脉造影（CTPACTPA）征象）征象n直接征象直接征象n血管腔充盈缺损（中心型血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁）或环形、半月形、附壁）n间接征象间接征象n肺动脉扩张，肺动脉高压肺动脉扩张，肺动脉高压n“马赛克马赛克”征征n肺出血，肺梗死及继发的肺出血，肺梗死及
34、继发的肺炎；伴发的胸腔积液。肺炎；伴发的胸腔积液。n右心房室增大、心包积液、右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张腔静脉扩张肺栓塞肺梗死肺栓塞肺梗死CTPA间接征像征像肺梗塞病理：肺梗塞病理：肺梗塞病理：肺梗塞病理： 1 12 2天天天天 ： 肺充血、水肿、出血、按受累分布肺叶实变不张，肺充血、水肿、出血、按受累分布肺叶实变不张，肺充血、水肿、出血、按受累分布肺叶实变不张，肺充血、水肿、出血、按受累分布肺叶实变不张， 镜下肺间质肺泡坏死、出血，胸膜血性渗出。镜下肺间质肺泡坏死、出血，胸膜血性渗出。镜下肺间质肺泡坏死、出血，胸膜血性渗出。镜下肺间质肺泡坏死、出血，胸膜血性渗出。 3 -73 -7天天
35、天天 ： 肺组织坏死形成空洞肺组织坏死形成空洞肺组织坏死形成空洞肺组织坏死形成空洞. . 1-3 1-3 周周周周 ： 后逐渐吸收，可遗留肺纤维索条，或肺不张。后逐渐吸收，可遗留肺纤维索条，或肺不张。后逐渐吸收，可遗留肺纤维索条，或肺不张。后逐渐吸收，可遗留肺纤维索条，或肺不张。马赛克征马赛克征马赛克征马赛克征肺梗塞（出血实变）肺梗塞（出血实变）肺梗塞（出血实变）肺梗塞（出血实变）肺梗塞（空腔形成）肺梗塞（空腔形成）肺梗塞（空腔形成）肺梗塞（空腔形成）PEPE2 2放射性核素肺通气放射性核素肺通气/ /灌注扫描灌注扫描n是是PTEPTE的重要诊断方法。的重要诊断方法。n典型征象：典型征象： 呈
36、肺段分布的呈肺段分布的肺灌注缺损，肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。并与通气显像不匹配。nV/QV/Q显像结果分为三类：显像结果分为三类： 高度可能：高度可能：有诊断意义有诊断意义 正常或接近正常；正常或接近正常； 非诊断性异常：非诊断性异常：介于高度可能和正常之间介于高度可能和正常之间诊断诊断肺栓塞核素诊断呈肺段分布的灌注缺损，呈肺段分布的灌注缺损，呈肺段分布的灌注缺损，呈肺段分布的灌注缺损， V/QV/Q不匹配不匹配不匹配不匹配放射性核素放射性核素放射性核素放射性核素Te99mTe99m标标标标记聚合人血记聚合人血记聚合人血记聚合人血清白蛋白清白蛋白清白蛋白清白蛋白（MAA)MAA)MAA)
37、MAA)微粒，微粒，微粒，微粒，经静脉注射，经静脉注射，经静脉注射，经静脉注射，嵌顿在肺毛嵌顿在肺毛嵌顿在肺毛嵌顿在肺毛细血管内，细血管内，细血管内，细血管内，经正电子断经正电子断经正电子断经正电子断层显像。层显像。层显像。层显像。灌注扫描灌注扫描通气扫描通气扫描通气扫描通气扫描正常正常肺栓塞肺栓塞肺核素灌注扫描肺核素灌注扫描n至少至少2个或更多肺段局个或更多肺段局部部灌注缺损：高度可能灌注缺损：高度可能n灌注扫描正常可排除肺灌注扫描正常可排除肺栓塞栓塞n肺灌注缺损还见于肺炎、肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺结肺气肿、肺大疱、肺结核、肺肿瘤核、肺肿瘤n灌注扫描要灌注扫描要与与X X线线
38、胸片胸片 和通气显像结合和通气显像结合诊断诊断肺栓塞患者肺灌注显像影异常肺栓塞患者肺灌注显像影异常 肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺通气显像与肺灌注显像不匹配（肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatchmismatch）核素肺通气核素肺通气/ /灌注扫描灌注扫描(V/Q)(V/Q)诊断诊断3.3.磁共振成像和磁共振肺动脉造影磁共振成像和磁共振肺动脉造影 （ MRI/MRMRI/MRPAPA）n磁共振肺动脉造影（磁共振肺动脉造影（MRMRPAPAPAPA）：）：）：）：可以直接显示肺可以直接显示肺可以直接显示肺可以直接显示肺A A A A内内内内 的栓子及的栓子
39、及的栓子及的栓子及PTEPTE所致的低灌注区，可直接确诊。所致的低灌注区，可直接确诊。n磁共振肺动脉造影（磁共振肺动脉造影（MRMRPAPAPAPA）：）：）：）：显示段以下栓子受限显示段以下栓子受限n此项适用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊此项适用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者娠患者诊断诊断磁共振成像肺动脉造影磁共振成像肺动脉造影(MRPA)(MRPA)n征象：征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断n以肺动脉造影为对照：以肺动脉造影为对照：MRPAMRPA诊断诊断PTEPTE的敏感性为的敏感性为 50%50%87%87%，特异性为，特异性为
40、97%97%100%100%n扫描时间长，对重症患者不利扫描时间长，对重症患者不利MRPAMRPA作为二线检查作为二线检查诊断诊断自旋回波自旋回波(SE)肺动脉腔内异常信号，血栓为中等信号，肺动脉腔内异常信号，血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号脂肪栓子为高信号.MRIMRIEBCTEBCT肺栓塞磁共振（肺栓塞磁共振（MRI）检查）检查诊断诊断4 4肺动脉造影肺动脉造影n肺动脉造影肺动脉造影为诊断为诊断PTEPTE的经典与参比方法。的经典与参比方法。n是是“金标准金标准”，最终诊断的依据。，最终诊断的依据。n是一种有创性检查技术，发生致命性或严重并发症的是一种有创性检查技术，发生致命性或严重并发
41、症的 可能性分别为可能性分别为0.1%0.1%和和1.5%1.5%；n敏感性约为敏感性约为9898，特异性为，特异性为9595 9898；n可获得血流动力学资料；可获得血流动力学资料；n能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断；能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断；n病情危重时，几乎不可能进行该检查病情危重时，几乎不可能进行该检查肺动脉造影肺栓塞诊断肺动脉造影肺栓塞诊断1236579 10123456710 94123123456789 10肺动脉造影解剖肺动脉造影解剖肺动脉造影解剖肺动脉造影解剖8 8方法方法方法方法: : 有创检查有创检查有创检查有创检查 选择性插管选择性插管选择性插管
42、选择性插管 造影剂造影剂造影剂造影剂40ml40ml， 流速流速流速流速18ml/s18ml/s肺动脉造影肺动脉造影(PAA)(PAA)n直接征象：肺动脉内充盈缺损直接征象：肺动脉内充盈缺损n管壁不规则，狭窄，排空延迟管壁不规则，狭窄，排空延迟n肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均n未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲n右心扩大右心扩大n肺动脉高压现象肺动脉高压现象血流中断、减少血流中断、减少左侧血流减少左侧血流减少(三三) )寻找寻找PTEPTE的成因和危险因素的成因和危险因素( (求因求因) ) 1 1、明确有无、明确
43、有无DVTDVTn对某一病例只要疑诊对某一病例只要疑诊PTEPTE，无论其是否有，无论其是否有DVTDVT症状，症状，均应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否均应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在存在DVTDVT及栓子的来源。及栓子的来源。2 2、寻找发生、寻找发生DVTDVT和和PTEPTE的危险因素的危险因素n如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等；如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等；n对于对于4040岁以下患者或岁以下患者或5050岁以下的复发性岁以下的复发性PTEPTE者，应考者，应考 虑易栓症的可能，虑易栓症的可能，n不明原因的不明原因的PTEPTE者，应对隐源性肿瘤进
44、行筛查者，应对隐源性肿瘤进行筛查七、七、PTEPTE的临床分型的临床分型急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症1.1.高危（大面积）高危（大面积）PTEPTE： 临床上临床上以休克和低血压以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉为主要表现，即体循环动脉收缩压收缩压90mmHg180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg)110mmHg)n近期曾行心肺复苏，近期曾行心肺复苏，n血小板计数血小板计数100109100109L,L,n妊娠；细菌性心内膜炎；妊娠；细菌性心内膜炎；n严重肝、肾功能不全；严重肝、肾功能不全；n糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性
45、大面积大面积PTEPTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。 肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉导管碎解和抽吸血栓n对于对于肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞，并存肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞，并存 在以下情况者：在以下情况者：n溶栓抗凝禁忌溶栓抗凝禁忌n经内科治疗无效经内科治疗无效n缺乏手术治疗条件缺乏手术治疗条件n在溶栓治疗前（数小时内）很可能会发生致死性在溶栓治疗前（数小时内）很可能会发生致死性休克休克可采用导管辅助去除血栓可采用导管辅助去除血栓介入治疗方法介入治疗方法n导管碎解导管碎解真空抽吸真空抽吸（局部溶栓）局部溶栓）肺动脉血栓摘除术肺动脉
46、血栓摘除术n风险大、死亡率高，风险大、死亡率高，n仅适用于经积极的内科治疗或导管介入治疗无效的紧仅适用于经积极的内科治疗或导管介入治疗无效的紧急情况，如致命性急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支的大面积肺肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞的高危（大面积）栓塞的高危（大面积）PTE PTE ，有溶栓禁忌症，或在溶，有溶栓禁忌症，或在溶栓起效前很可能会发生致死性休克。栓起效前很可能会发生致死性休克。n血栓摘除术血栓摘除术放置腔静脉滤器放置腔静脉滤器n下肢近端静脉血栓，抗凝禁忌或有出血并发症：下肢近端静脉血栓，抗凝禁忌或有出血并发症： 充分抗凝仍反复发生肺栓塞充分抗凝仍反复发生肺栓塞 大面积肺栓塞大
47、面积肺栓塞 下肢近端大块静脉血栓溶栓前下肢近端大块静脉血栓溶栓前 伴肺动脉高压的反复性肺栓塞伴肺动脉高压的反复性肺栓塞 肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术n对于上肢静脉血栓病例还可以用对于上肢静脉血栓病例还可以用上腔上腔静脉滤器静脉滤器介入治疗方法介入治疗方法下腔静脉滤器下腔静脉滤器慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗n口服华法林抗凝治疗；口服华法林抗凝治疗；n肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术n严重的慢性栓塞性肺动脉高压严重的慢性栓塞性肺动脉高压n阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端十、十、预
48、防预防 根据临床情况采用预防措施，早识别危险因素并早根据临床情况采用预防措施，早识别危险因素并早期进行预防是防止期进行预防是防止PTEPTE发生的关键。发生的关键。 主要方法为主要方法为: : 机械预防措施：机械预防措施：包括加压弹力袜、下肢间歇序贯包括加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵和腔静脉滤器；加压充气泵和腔静脉滤器； 药物预防措施：药物预防措施：包括皮下注射小剂量肝素、低分包括皮下注射小剂量肝素、低分于肝素和口服华法林于肝素和口服华法林。十一、护理之健康教育十一、护理之健康教育衣着：衣着： 病人应穿着弹力袜以利于静脉血回流。当下肢出现缺病人应穿着弹力袜以利于静脉血回流。当下肢出现缺血症
49、状时血症状时, ,应保护肢体防止过冷过热的刺激并减少压应保护肢体防止过冷过热的刺激并减少压力力, ,穿着柔软衣服穿着柔软衣服, ,保持皮肤的完整性。保持皮肤的完整性。运动：运动： 病人在肺栓塞发病的急性期和溶栓治疗期间应绝对卧病人在肺栓塞发病的急性期和溶栓治疗期间应绝对卧床休息、肢体制动床休息、肢体制动, ,以防止栓子脱落发生更危险的栓以防止栓子脱落发生更危险的栓塞。塞。护理之健康教育护理之健康教育饮食：饮食： 不吸烟；减少脂类、糖类食品的摄入；多吃含植物不吸烟；减少脂类、糖类食品的摄入；多吃含植物纤维丰富的食品纤维丰富的食品, ,保持大便通畅。多饮水以降低血液保持大便通畅。多饮水以降低血液黏
50、稠度黏稠度, ,增加血流速度增加血流速度 。按时服药按时服药, ,定期复查：定期复查： 鼓励病人坚持服药，指导病人自我监测鼓励病人坚持服药，指导病人自我监测, , 出现不适出现不适时及时就医。时及时就医。病例病例1 1n 患者患者男，男，6565岁岁，间断，间断发作呼吸困难、心悸发作呼吸困难、心悸1 1周，周，加重伴大汗加重伴大汗1414小时小时入院。患者入院。患者于入院于入院1 1周前活动时突周前活动时突然出现呼吸困难，伴心悸。未诉心前区疼痛及喘息然出现呼吸困难，伴心悸。未诉心前区疼痛及喘息症状。于外院诊为症状。于外院诊为“冠心病冠心病”，予，予“硝酸甘油硝酸甘油”治治疗后症状逐渐缓解。后间
51、断出现疗后症状逐渐缓解。后间断出现2 2次类似发作，自服次类似发作，自服“硝酸甘油硝酸甘油”后症状可在后症状可在30min-1h30min-1h左右缓解左右缓解. .于入院于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。急至我院急诊就诊，测惧。急至我院急诊就诊，测BP80/50mmHgBP80/50mmHg，心率，心率110110次次/ /分。血气分析：分。血气分析：PaOPaO2 2 56mmHg,PaCO 56mmHg,PaCO2 2 32mmHg 32mmHg D-dimer: 2.5mg/L D-dimer: 2.5mg/L ECG：ECG 示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4胸片显示胸片显示胸片显示胸片显示n右下肺动脉干增粗右下肺动脉干增粗n肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆n左下肺动脉截断征左下肺动脉截断征n右肺下野肺血管纹理稀疏右肺下野肺血管纹理稀疏病例病例1 1n根据患者临床症状（突发呼吸困难、心悸和休克）、根据患者临床症状（突发呼吸困难、心悸和休克）、血气分析、血气分析、D-dimer、ECG和胸片表现和胸片表现 疑诊为大面积肺血栓栓塞症疑诊为大面积肺血栓栓塞症99谢谢！谢谢！ 结束结束
