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1、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血神经内科护理查房神经内科护理查房1 蛛网膜下腔出血的概念蛛网膜下腔出血的概念指非外伤性的脑表面血管破裂后，指非外伤性的脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床血液流入蛛网膜下腔引起相应临床表现的一种脑卒中，又称为原发性表现的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血占脑卒中的占脑卒中的6%6%8%8%。 2 病因病因 1.1.先天性动脉瘤先天性动脉瘤: : 最多最多, ,好发于好发于30-30-6060岁，女多于男。岁，女多于男。2.2.脑血管畸形。脑血管畸形。3.3.高血压动脉硬化性动脉瘤。高血压动脉硬化性动脉瘤。4.4.其他：如脑动脉炎等。其他
2、：如脑动脉炎等。3 蛛网膜下腔出血的临床特点蛛网膜下腔出血的临床特点1.1.年龄年龄: :各年龄均可发病，以青壮年多见。各年龄均可发病，以青壮年多见。2.2.诱因诱因: :多在情绪激动中或用力情况下急性发生。多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.3.主要症状：突然剧烈头痛，脑膜刺激症状，急主要症状：突然剧烈头痛，脑膜刺激症状，急 性颅内压症状、多数无意识改变、性颅内压症状、多数无意识改变、 少数有癫痫发作。少数有癫痫发作。4.4.脑膜刺激征：颈强直、克匿格征及布鲁津斯基脑膜刺激征：颈强直、克匿格征及布鲁津斯基 征阳性。征阳性。5.5.眼底改变：视网膜前及玻璃体膜下有片状出血眼底改变：视网膜前
3、及玻璃体膜下有片状出血 视乳头水肿视乳头水肿。4 辅助检查辅助检查脑脊液脑脊液:最具特征性，是诊断蛛网下腔最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性，出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。压力增高。眼底检查：眼底检查：视乳头水肿，视网膜前玻璃视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出血。体后出血。CT:CT:确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。度征象。脑动脉造影脑动脉造影: :可显示动静脉畸形、动脉可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。瘤和其他导致出血的基础疾病。5 诱发蛛网膜下腔出血的危险因素诱发蛛网膜下腔出血的危险因素外界因素：年龄、性
4、别、种族、家族史、外界因素：年龄、性别、种族、家族史、季节季节个体因素个体因素：高血压、排便用力、咳嗽、高血压、排便用力、咳嗽、抬举重物、情绪激动抬举重物、情绪激动6 治疗治疗1.1.绝对卧床休息绝对卧床休息绝对卧床休息绝对卧床休息4-6w.4-6w.2.2.控制血压控制血压3.3.解除脑血管痉挛解除脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂，多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。如尼莫地平。4.4.减轻脑水肿减轻脑水肿20%20%甘露醇、速尿甘露醇、速尿5.5.止血剂的应用止血剂的应用 止血芳酸止血芳酸 止血敏止血敏6.6.腰穿放脑脊液治疗腰穿放脑脊液治疗7.7.手术治疗手术治疗 7 病史介绍病史介绍 患者习
5、朝艳，女，患者习朝艳，女，6666岁，汉族，一月前下蹲后自岁，汉族，一月前下蹲后自觉头痛，反应慢，呕吐胃内容物，汗多，无发热、觉头痛，反应慢，呕吐胃内容物，汗多，无发热、抽搐、晕厥，无二便失禁。否认过敏史。抽搐、晕厥，无二便失禁。否认过敏史。3 3天前天前头痛加重于头痛加重于1010月月1818日急诊以日急诊以“蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血”收住院。收住院。入院体格检查入院体格检查：T T：36.936.9，P P：101101次次/ /分，分，R R：2020次次/ /分，分，BPBP：135/70mmHg,135/70mmHg,一般情况尚可，发育正常，一般情况尚可，发育正常，营养中等，神志
6、清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光营养中等，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺听诊有哮鸣音，急性病容，自动反射存在，双肺听诊有哮鸣音，急性病容，自动体位，表情正常，语利、简单对答切题，四肢活体位，表情正常，语利、简单对答切题，四肢活动自如，全身皮肤完好无破溃。动自如，全身皮肤完好无破溃。8 既往病史既往病史 患高血压患高血压5 5年，最高血压年，最高血压190/190/？mmHgmmHg，服用，服用“北京降北京降压压O O号号”，风湿病多年，风湿病多年辅助检查阳性结果辅助检查阳性结果头颅头颅CTCT示：少量蛛网膜下腔出血，再发示：少量蛛网膜下腔出血，再发 出血出血颈强直三横指颈强直三横指
7、 克匿格征（克匿格征（+ +）脑脊液脑脊液: :呈现淋巴细胞增多反应，可见部呈现淋巴细胞增多反应，可见部 分嗜中性粒细胞分嗜中性粒细胞 镜下可见大量皱缩红细胞镜下可见大量皱缩红细胞诊断：蛛网膜下腔出血诊断：蛛网膜下腔出血 9 目前的主要治疗目前的主要治疗脱水降颅压（甘露醇）脱水降颅压（甘露醇）止血（止血敏）止血（止血敏）防止脑血管痉挛（尼莫地平）防止脑血管痉挛（尼莫地平）神经营养（依达拉奉、薄芝糖肽）神经营养（依达拉奉、薄芝糖肽）对症支持治疗（抗生素、水溶性维生素等）对症支持治疗（抗生素、水溶性维生素等）吸氧、口腔护理、翻身、会阴冲洗吸氧、口腔护理、翻身、会阴冲洗10 主要的护理诊断主要的护理
8、诊断舒适的改变舒适的改变调节颅内压能力下降调节颅内压能力下降潜在并发症潜在并发症再出血再出血便秘便秘低效型呼吸型态低效型呼吸型态皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险自理能力缺陷自理能力缺陷11 舒适的改变舒适的改变 头痛头痛 颅内出血、水肿颅内压增高。颅内出血、水肿颅内压增高。预期目标预期目标：病人头痛减轻或消失：病人头痛减轻或消失 1.1.心理护理心理护理2.2.遵医嘱给予脱水剂和止痛剂。遵医嘱给予脱水剂和止痛剂。3.3.环境舒适，保证休息。环境舒适，保证休息。4.4.操作集中，动作轻柔。操作集中，动作轻柔。5.5.指导病人使用放松术。指导病人使用放松术。6.6.观察药物对头痛的作用。观
9、察药物对头痛的作用。7.7.头痛的观察。头痛的观察。12 护理评价护理评价病人能述说头痛的部位性质，持续时间、病人能述说头痛的部位性质，持续时间、程度及伴随症状。程度及伴随症状。病人能针对头痛采取正确的应对措施。病人能针对头痛采取正确的应对措施。头痛是减轻或消失。头痛是减轻或消失。13 调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1 1）绝对卧床休息，一般为）绝对卧床休息，一般为4 46 6周，头抬周，头抬15152020，有利于颅内静脉回流，有利于颅内静脉回流, ,减轻脑水
10、肿。减轻脑水肿。2 2）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。3 3）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。4 4）根据医嘱予脱水剂的使用）根据医嘱予脱水剂的使用, ,并观察药物的疗效和副并观察药物的疗效和副作用。作用。5 5）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。准备工作。6 6）有出现呕吐时及时将头转向一边，及时清除呕吐）有出现呕吐时及时将头转向一边，及时清除呕吐物，注意保持呼吸道通畅防止误吸。物，注意保持呼吸道通畅防止误吸。14 护理评价护理评价观察患者生命体征是否正
11、常观察患者生命体征是否正常无颅内高压出现无颅内高压出现15 潜在并发症：再出血潜在并发症：再出血 与颅内压增高有关与颅内压增高有关预期目标：预期目标：避免再出血的发生避免再出血的发生争取抢救时间：挽救病人生命。争取抢救时间：挽救病人生命。1.1.严密观察病情变化严密观察病情变化 密切观察患者的意识、生密切观察患者的意识、生命体征、瞳孔以及头痛、呕吐等情况。如发现命体征、瞳孔以及头痛、呕吐等情况。如发现患者在病情稳定情况下突然出现剧烈头痛、意患者在病情稳定情况下突然出现剧烈头痛、意识障碍加深、烦躁不安、恶心、呕吐等症状，识障碍加深、烦躁不安、恶心、呕吐等症状，提示有再出血的可能，应警惕。提示有再
12、出血的可能，应警惕。2.2.蛛网膜下腔出血的患者应绝对卧床休息蛛网膜下腔出血的患者应绝对卧床休息4 46 6周周床头抬高床头抬高15152020，卧床休息期间禁止坐起、，卧床休息期间禁止坐起、淋浴、下床活动，同时向患者及家属反复强调淋浴、下床活动，同时向患者及家属反复强调绝对卧床的重要性，并在床边挂醒目的警示牌：绝对卧床的重要性，并在床边挂醒目的警示牌：绝对卧床休。绝对卧床休。3. 3. 在绝对卧床休息期间加强护理，满足患者所在绝对卧床休息期间加强护理，满足患者所需，提供一个安静、舒适的环境。需，提供一个安静、舒适的环境。16 4.4.避免诱因，指导患者避免精神紧张，情绪激动，避免诱因，指导患
13、者避免精神紧张，情绪激动，用力排便，剧烈咳嗽用力排便，剧烈咳嗽、喷嚏喷嚏等诱发因素，保持大等诱发因素，保持大便通畅，情绪稳定，避免过早下床活动，喂食应便通畅，情绪稳定，避免过早下床活动，喂食应小心，防止误咽引起呛咳，诱发再出血。小心，防止误咽引起呛咳，诱发再出血。5.5.发现再出血前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使发现再出血前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。颅压的作用。6.在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，将头偏向在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸，必要时给予负一侧，
14、防止呕吐物返流造成误吸，必要时给予负压抽吸痰液。压抽吸痰液。7.呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止压疮的发生，如垫气垫床、软枕，要的措施防止压疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。勤擦洗等。17 护理评价护理评价生命体征平稳无症状加重及意识改变生命体征平稳无症状加重及意识改变再出血发生抢救措施是及时、得当再出血发生抢救措施是及时、得当。18 便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少预期目标：病人至少2-32-3天排出成形的软便天排出成形的软便一次一次1.1.增加病人食物中的纤维素含量
15、，介绍含纤维素增加病人食物中的纤维素含量，介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人说明含纤维素多的（芹菜、韭菜等）；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。2.2.了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。3.3.开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。以免对肠道刺激而引起
16、腹泻或肠梗阻。4.4.给予充分的液体，根据病情，每天饮水给予充分的液体，根据病情，每天饮水15002000ml.15002000ml.5.5.早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便19 6.6.排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防再出血。防再出血。7.7.不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰
17、病人。以免干扰病人。8.8.每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。促进排便。9.9.遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。10.10.向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。鼓励病人养成定时排便的习惯。20 护理评价护理评价 能排出成形软便能排出成形软便 病人及其家属能讲述预防便秘的措施并病人及其家属能讲述预防便秘的措施并理解预防便秘的
18、重要性。理解预防便秘的重要性。21 低效型呼吸型态：与肺部感染有关低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善预期目标：病人的呼吸型态改善1 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。）保持病室空气清新，温湿度适宜。2 2）加强翻身拍背）加强翻身拍背q2hq2h，口腔护理每天两次。，口腔护理每天两次。3 3）及时监测生命体征的变化，注意）及时监测生命体征的变化，注意SaO2SaO2的变化。的变化。4 4）有效氧气吸入，动态检测血气分析。）有效氧气吸入，动态检测血气分析。5 5）遵嘱予抗生素抗炎治疗。）遵嘱予抗生素抗炎治疗。6 6）鼓励病人多饮水以稀释痰液。鼓励病人多饮水以稀释痰液。22
19、护理评价护理评价l听诊肺部呼吸音正常。听诊肺部呼吸音正常。l呼吸道通畅。呼吸道通畅。l无咳嗽，能有效地咳出痰液。无咳嗽，能有效地咳出痰液。l呼吸困难的状况得到改善。呼吸困难的状况得到改善。23 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床皮肤完整性受损的危险：与长期卧床 预期目标：预期目标： 皮肤完整无破损皮肤完整无破损1 1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2 2）加强翻身拍背）加强翻身拍背q2hq2h，适当按摩骨隆突处。，适当按摩骨隆突处。3 3）进高蛋白高维生素富热量食物。）进高蛋白高维生素富热量食物。4 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。）每日温水擦浴，禁用刺激性
20、洗洁用品。5 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护6）保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。以免刺激皮肤。 24 护理评价护理评价皮肤完整性无改变皮肤完整性无改变25 自理能力缺陷自理能力缺陷 医源性失用医源性失用预期目标：预期目标：病人能进行自理活动病人能进行自理活动1.1.协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。2.2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以将病人经常使用的物品
21、放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。协助病人勤翻身，卧位时采方便病人随时取用。协助病人勤翻身，卧位时采取健侧卧位与平卧位交替的方法取健侧卧位与平卧位交替的方法, , 预防肢体受压预防肢体受压3.3.恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。和社会的需要，提高生存质量。26 护理评价护理评价病人生活需要得到满足，床单位清洁、病人生活需要得到满足，床单位清洁、舒适。舒适。病人自理能力得到提高，病人自理能力得到提高，病人完全恢复日常生活自理能力。病人完全恢复日常生活自理能力。27
