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1、1例肺癌伴上腔静脉综合征的护理查房1肺癌伴上腔静脉综合症查查查查房房房房目目目目的的的的2345 说出护理查房的顺序说出护理查房的顺序1 掌握护理诊断、目标、计划的书写掌握护理诊断、目标、计划的书写说出肺癌合并上腔静脉综合征的护理说出肺癌合并上腔静脉综合征的护理掌握护理体检掌握护理体检写出常用护理诊断的措施写出常用护理诊断的措施2肺癌伴上腔静脉综合症查房顺序查房顺序4 4、新知识连接、新知识连接、新知识连接、新知识连接1 1、责任护士汇报病史、责任护士汇报病史、责任护士汇报病史、责任护士汇报病史2 2、护理体检、护理体检、护理体检、护理体检3 3、主要的护理诊断、主要的护理诊断、主要的护理诊断
2、、主要的护理诊断3肺癌伴上腔静脉综合症 姓名：钱生 主诉：“确诊右肺癌1月余”。 性别：男 西医诊断：1、肺癌 （小细胞肺癌） 职业：个体户 2、上腔静脉综合征 文化程度：小学 中医诊断：肺积 肺脾气虚证 费用类别：农保 年龄：67岁 住院号：479245 婚姻：已婚病人的基本情况病人的基本情况4肺癌伴上腔静脉综合症现病史现病史患者2014-4月出现乏力、胸闷，就诊于上海交通大学附属胸科医院，行右锁骨上淋巴结穿刺示：小圆细胞恶性肿瘤，小细胞癌待排。肺部CT增强扫描示：右肺下叶软组织占位伴右侧颈根部及纵隔、两侧肺门淋巴结肿大、融合，考虑恶性病变；两肺多发浸润阴影伴部分实变；心包增厚伴积液，两侧局
3、部胸膜增厚，右侧微量胸水。未行进一步治疗。患者近来自感胸闷、咳嗽咳痰、双上肢重度水肿，为求改善症状于6.16日收住入院。5肺癌伴上腔静脉综合症既往史既往史患者既往体质可，有五年吸烟史，否认高血压、冠心病、糖尿病等重大内科疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血中毒史，否认药物食物过敏史，酗酒等不良嗜好，预防接种史不详。其他：否认有家族史、疫源地接触史等6肺癌伴上腔静脉综合症体格体格检查T：38.7P：90次/分R：24次/分BP147/85mmHgH：158cmW：43kgS:1.4353m2KPS：50分神清，精神软，形体消瘦，全身皮肤巩膜无黄染，双眼球结膜水肿，右锁骨上可触及一大小4.5
4、*2.5cm肿大淋巴结，质硬，边缘不清，活动度差。左颌下可触及一大小约1.0*1.0cm肿大淋巴结，质软，边界清，活动度可，余浅表淋巴结未及肿大，颈静脉怒张，气管居中。右肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音。腹平，腹壁紧张，无压痛反跳痛，腹壁静脉怒张，肝脾触诊不满意，双上肢重度水肿，双下肢无明显水肿。舌淡苔薄白，脉弦细。7肺癌伴上腔静脉综合症辅助助检查6.18 浙江省中医院 腹部B超示：肝内多发性实质性占位病变6.19 浙江省中医院 胸部增强CT示：右肺门肿块；右肺阻塞性改变，左肺少量炎症；右侧肺门及纵隔多发肿大淋巴结影，部分融合成团；右侧胸腔积液伴右下肺部分受压膨胀不全。6.20 浙江省中医院 全
5、身骨ECT示：左6前肋、左及后右肋、胸椎10骨质代谢活跃；右4前肋、右肩关节骨质代谢活跃。6.21 浙江省中医院 头颅3T MR平扫+增强示：两侧大脑半球白质区少许缺血灶伴少许腔隙性梗死；脑萎缩。8肺癌伴上腔静脉综合症血常血常规项目项目 日期日期名称名称6-166-166-236-236-276-277-47-47-87-87-107-107-137-13正常值正常值血血常常规规白细胞计数白细胞计数12.812.88.58.57.97.94.44.40.70.71.51.514.514.54.0-10.0104.0-10.0109 9/L/L中性粒绝对中性粒绝对值值11.611.67.47.4
6、6.76.70.80.80.30.30.70.712.512.52.0-7.0102.0-7.0109 9/L/L血红蛋白血红蛋白10410410210297979595767676768484131-172131-172 g/Lg/L血小板计数血小板计数30330328628622822813213279799595172172100-300100-30010109 9/L/L9肺癌伴上腔静脉综合症肝肝肾功能功能项目项目日期日期名称名称6-176-176-226-226-276-277-17-17-47-47-137-13正常值正常值肝肝肾肾功功能能门冬氨酸转移酶门冬氨酸转移酶umol/Lu
7、mol/L32327777757582827474202010-2010-20谷丙氨酸转移酶谷丙氨酸转移酶umol/Lumol/L373710210278785555323216165-405-40AST:ALTAST:ALT0.860.860.750.750.960.961.491.492.312.311.251.25钾钾mmol/Lmmol/L3.733.732.952.953.883.882.862.861.891.893.823.823.5-5.53.5-5.510肺癌伴上腔静脉综合症8/2/20246.16患者肺部患者肺部感染，上感染，上腔静脉腔静脉压迫迫综征，征，予抗感染、予抗感染
8、、利尿、改利尿、改善胸善胸闷气气促症状促症状6.28患者行患者行EPEP方案静脉方案静脉化化疗7.4患者血患者血钾1.82mmol/L1.82mmol/L，积极极补钾治治疗7.8患者血常患者血常规白白细胞胞0.7109/L血血红蛋白蛋白 76g/L血血小板小板计数数79109/L，予，予口告病重口告病重,口腔、口腔、肛周肛周护理，瑞白理，瑞白升白，百杰依升升白，百杰依升血小板，蔗糖血小板，蔗糖铁补血，舒普深抗血，舒普深抗炎炎铁补血。血。患者水患者水肿消退，消退，血常血常规白白细胞胞14.5109/ L 血血红蛋白蛋白 84g/ L；血小；血小板板计数数172109/L；K3.82mmol/Lm
9、mol/L，予，予结账出院出院7.157.15诊疗经过诊疗经过11肺癌伴上腔静脉综合症查房顺序查房顺序4 4、新知识连接、新知识连接、新知识连接、新知识连接1 1、责任护士汇报病史、责任护士汇报病史、责任护士汇报病史、责任护士汇报病史2 2、护理体检、护理体检、护理体检、护理体检3 3、主要的护理诊断、主要的护理诊断、主要的护理诊断、主要的护理诊断12肺癌伴上腔静脉综合症护理体理体检-床床边评估的要求估的要求良好的沟通有序的按系统进行评估在评估的同时要及时发现问题并给予处理和健康宣教（饮食、活动、药物、特殊检查、导管、疼痛）护士自身准备（仪表、体检用物）问候病人自我介绍听取主诉解释13肺癌伴上
10、腔静脉综合症护理体理体检-床床边评估估头颈部部头颈部精神状态、意识（模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）面色头发：整齐、清洁、脱发、光泽瞳孔：大小、对光反射、眼球活动、结膜口气：清洁度、黏膜情况、牙齿淋巴结：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、腹股沟、腘窝颈静脉怒张14肺癌伴上腔静脉综合症护理体理体检-床床边评估胸部估胸部呼吸系统：视、听、叩、触咳嗽、咳痰（性质、能否自主咳痰）肺部听诊：常规6部位吸氧、活动/休息时呼吸困难心脏听诊（心率、心律）15肺癌伴上腔静脉综合症护理体理体检-床床边评估腹部估腹部腹部望：形状、有无静脉怒张听：肠鸣音，正常4-5次/分钟，叩诊：鼓音、实音、移动性浊音
11、触诊：腹壁紧张度、腹部肿块16肺癌伴上腔静脉综合症护理体理体检-床床边评估其他估其他背部及骶尾部皮肤情况检查双下肢有无明显水肿检查足背动脉搏动情况检查四肢肌力双上肢-握力双下肢-逐一抬起，离开床单，抵抗阻力。检查完毕，整理床单位。感谢合作配合总结主要存在的问题，让患者进行补充宣教：药物、活动、饮食、引流管相关知识在护理记录单上记录相关内容。17肺癌伴上腔静脉综合症查房顺序查房顺序4 4、新知识连接、新知识连接、新知识连接、新知识连接1 1、责任护士汇报病史、责任护士汇报病史、责任护士汇报病史、责任护士汇报病史2 2、护理体检、护理体检、护理体检、护理体检3 3、主要的护理诊断、主要的护理诊断、
12、主要的护理诊断、主要的护理诊断18肺癌伴上腔静脉综合症Diagram 1、气体交换受损、气体交换受损 2、体温升高、体温升高3、体液过多、体液过多 6、焦虑、焦虑 5、电解质紊乱、电解质紊乱主要的主要的主要的主要的护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断4、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量19肺癌伴上腔静脉综合症6.166.16气体交气体交换受受损（患者入院患者入院时胸胸闷气明气明显）相关因素：与肺癌致肺组织功能下降、肺部感染、上腔静脉压迫有关预期目标：患者说出气体交换受损的原因并知晓应对的方式；患者自诉胸闷气急改善护理措施：1.向患者解释引起气急的原因；2.给予低流量间歇吸氧，指导
13、有效咳嗽，常做深呼吸；3.协助病人取半卧位或端坐位，指导腹式呼吸；4.遵医嘱用药，观察药物效果；5.予耳穴压豆，取穴肺、皮质下、神门、气管、脾。评价：6.20患者能说出气体交换受损的原因，掌握有效咳嗽及腹式呼吸的方法7.3未吸氧下，患者自诉无胸闷气急不适。7.7夜间出现胸闷气急，予喘定、DXM用药后缓解，其他措施同前。7.15患者无明显胸闷气急，予出院。120肺癌伴上腔静脉综合症6.16体温体温过高高（入院（入院时体温体温38.738.7）相关因素：与肺部感染、痰培养示肺炎克雷伯菌有关预期目标：患者能说出引起体温升高的原因并采取有效措施。护理措施：1. 保持环境清洁，空气清新，每天通风两次，每
14、次30分钟。2.指导患者正确留取痰标本。3.进食高蛋白、高热量、高维生素半流质饮食，如：瘦肉粥、牛奶等，少量多餐。4.指导患者进行口腔及肛周护理；汗出时及时更换床单、衣物，注意保暖。5.遵医嘱予抗生素抗感染，观察药物效果。6.积极监测血象及体温变化，并做好记录。评价：6.19能说出引起体温升高的原因并采取有效措施；患者目前体温恢复正常 221肺癌伴上腔静脉综合症6.166.16体液体液过多多（患者入院患者入院时上肢、上肢、脸面水面水肿明明显）相关因素：与上腔静脉压迫引起静脉回流不畅有关预期目标：患者能陈述水肿的原因及减轻水肿的方法，患者水肿消退。护理措施：1.向患者宣教引起水肿的原因，指导患者
15、低盐饮食；2.遵医嘱予速尿、地塞米松利尿治疗、芒硝外敷利尿消肿，观察效果；3.将上肢放于枕头上抬高、在下肢量血压、下肢静脉输液，输液时采取坐位或半坐位，控制输液速度；4.教病人避免用强性能洗涤液，避免持重物、接近热水杯、热水袋、带首饰等；5.予六一散外用，卧气垫床，指导翻身，预防压疮。评价：6.23患者能陈述水肿的原因及减轻水肿的方法，双上肢水肿较前好转。6.26患者右上肢水肿加重。7.6患者化疗后第七天双上肢水肿较前明显消退。322肺癌伴上腔静脉综合症治疗前治疗前23肺癌伴上腔静脉综合症治疗后治疗后24肺癌伴上腔静脉综合症6.166.16营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 （入院称
16、体重（入院称体重较前下降前下降1010斤，体重斤，体重4 43kgkg，前白蛋白，前白蛋白值0.07g/l)0.07g/l)相关因素：与肿瘤为消耗性疾病有关。预期目标：患者能描述引起体重下降的原因，叙述保持体重的措施，住院期间体重增加。护理措施：1.向患者及家属宣教引起体重下降的原因，并讲解营养对疾病的重要性。2.监测并记录病人的进食量，每周测量体重。3.合理饮食的宣教：指导患者多食用高蛋白、高维生素、高热量、多纤维素易消化饮食如：枣米龙眼粥，黄芪乌鸡汤，桑葚红枣鸡蛋汤，新鲜的蔬菜、水果等。4.家属配合选择多样化、病人喜欢的食物。5.遵医嘱予瑞能营养支持。6.指导患者正确服用中药健脾益气。评价
17、：6.19患者能描述引起体重下降的原因，能叙述保持体重的措施。6.23患者体重41kg7.07患者体重40kg7.15患者测体重38kg425肺癌伴上腔静脉综合症6.226.22电解解质紊乱紊乱（患者肝（患者肝肾功能示功能示钾：2.86mmo/L2.86mmo/L）相关因素：与患者进食少，长期使用利尿剂有关预期目标：患者及家属掌握电解质紊乱的原因及表现，掌握补钾的饮食调护。护理措施：1、病情观察，加强陪护，做好跌倒相关宣教，严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量、及时测定血清钾，注意倾听患者主诉，关注有无循环及心脏并发症。2、指导家属正确记录24h尿量。3、嘱患者多食含钾高的食物。4、遵医嘱予口服、静
18、脉补钾。评价：6.26患者及家属掌握电解质紊乱的原因及表现，掌握补钾的饮食调护6.27患者血钾示3.88mmo/L7.04患者血钾示1.89mmo/L，患者自诉极度乏力，指导绝对卧床休息，遵医嘱予口告病重、心电监护7.06患者血钾示：3.0mmo/L7.15患者血钾示3.82mmo/L，患者出院。526肺癌伴上腔静脉综合症6.286.28焦焦虑相关因素：与担心治疗费用，病情反复及化疗效果有关，SAS 评分65分，预期目标：患者能向家属及自己信任的人诉说心中的焦虑，积极配合治疗，SAS 评分低于50分。护理措施：1.增加病房巡视，多与患者交流，取得信任。2.告知病人疾病的相关知识：治疗方案、主要
19、治疗药物、预后等。3.介绍同疾病治疗稳定的病人与患者认识，树立患者战胜疾病的信心。4.指导患者采取分散注意力的方法，例如听音乐、打太极等。5.告知家属相关治疗的重要性，在经济上给予支持。评价：7.6患者双上肢水肿明显消退，情绪稳定，非常配合治疗。SAS评分45分。7.15患者情绪稳定，愿意接受再次化疗。627肺癌伴上腔静脉综合症7.87.8体温体温过高高（体温（体温38.138.1）相关因素：与化疗后白细胞低有关预期目标：患者能说出引起体温升高的原因并采取有效措施。护理措施：1. 予空气消毒机消毒，每日一次，每次1h，共三天。2.遵医嘱予瑞白升白、蔗糖铁补血，舒普深抗炎治疗。3.其他措施同6.
20、16日。评价：7.9能说出引起体温升高的原因并采取有效措施；7.10患者测体温38.3，措施同上7.13白细胞恢复正常，体温正常。728肺癌伴上腔静脉综合症已解决的护理问题： 体温过高 体液过多 气体交换受损 焦虑 电解质紊乱未解决的护理问题： 营养失调：低于机体需要量29肺癌伴上腔静脉综合症查房顺序查房顺序4 4、新知识连接、新知识连接、新知识连接、新知识连接1 1、责任护士汇报病史、责任护士汇报病史、责任护士汇报病史、责任护士汇报病史2 2、护理体检、护理体检、护理体检、护理体检3 3、主要的护理诊断、主要的护理诊断、主要的护理诊断、主要的护理诊断30肺癌伴上腔静脉综合症概概 述述肺癌为起
21、源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。上腔静脉综合征（superiorvenacavasyndrome，svcs）是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部淤血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征。31肺癌伴上腔静脉综合症肺肺癌癌病病生生图图32肺癌伴上腔静脉综合症上腔静脉受压原因：1、解剖位置：是从左右无名静脉汇合至右心房的一段长约6 cm8 cm 的静脉,固定在上纵隔的右前方，在胸骨后方，紧邻右主支气管和升主动脉，完全被淋巴结包绕，前有纵隔淋巴结，后是右侧或气管旁淋巴结。2、生理构造：管壁薄，压力低3
22、、受压造成静脉回流受阻,从而出现一系列症状和体征33肺癌伴上腔静脉综合症上腔静脉综合征上腔静脉综合征咳嗽咳嗽24%呼吸困难呼吸困难63%胸痛胸痛15%手臂肿胀手臂肿胀18%面部肿胀或颈发胀面部肿胀或颈发胀50%吞咽困难吞咽困难9%Text临床表现临床表现34肺癌伴上腔静脉综合症上腔静脉综合征上腔静脉综合征面颈部水肿面颈部水肿46%颈静脉扩张颈静脉扩张9%面部充血面部充血19%发绀发绀20%胸壁静脉扩张胸壁静脉扩张54%手臂水肿手臂水肿14%Text体征体征35肺癌伴上腔静脉综合症上腔静脉综合症的治疗上腔静脉综合症的治疗治疗治疗病因治疗：病因治疗： 放疗放疗 化疗化疗 手术手术一般治疗：一般治疗
23、： 体位体位 饮食饮食 利尿利尿 糖皮质激素糖皮质激素36肺癌伴上腔静脉综合症上腔静脉综合征的护理上、下肢静脉上、下肢静脉上、下肢静脉上、下肢静脉压测压测量：上肢常可达量：上肢常可达量：上肢常可达量：上肢常可达1.6Kp1.6Kp（正中静脉正中静脉正中静脉正中静脉压压0.491.47Kpa0.491.47Kpa），下肢正常），下肢正常），下肢正常），下肢正常血压血压血压血压血压血压体位体位体位体位体位体位皮肤皮肤皮肤皮肤皮肤皮肤半坐卧位或高枕卧位：抬高床半坐卧位或高枕卧位：抬高床半坐卧位或高枕卧位：抬高床半坐卧位或高枕卧位：抬高床头头30453045，减少，减少，减少，减少上半身的静脉回流，必
24、要上半身的静脉回流，必要上半身的静脉回流，必要上半身的静脉回流，必要时时氧气吸入氧气吸入氧气吸入氧气吸入应禁用禁用热水袋，避免拎重物、水袋，避免拎重物、带首首饰，卧气卧气垫床，注床，注意保暖，温水擦浴，减意保暖，温水擦浴，减轻局部皮肤局部皮肤压迫，防止迫，防止压疮发生。生。37肺癌伴上腔静脉综合症上腔静脉综合征的护理关心患者，给予心理支持与疏导。必要时可给予关心患者，给予心理支持与疏导。必要时可给予止痛剂或镇静剂以减轻疼痛和焦虑。止痛剂或镇静剂以减轻疼痛和焦虑。监测生命体征变化，观察患者精神、饮食状态，监测生命体征变化，观察患者精神、饮食状态，了解心肺功能的状况。观察并记录颜面部、颈部了解心肺
25、功能的状况。观察并记录颜面部、颈部和上肢肿胀消退情况，准确记录出入量。和上肢肿胀消退情况，准确记录出入量。心理心理心理心理护护理理理理用用用用药药指指指指导导禁止上肢静脉输液。应选择下肢输液、严格控禁止上肢静脉输液。应选择下肢输液、严格控制输液量、控制输液速度。制输液量、控制输液速度。病情病情病情病情观观察察察察38肺癌伴上腔静脉综合症1、预防恶心呕、预防恶心呕吐吐2、骨髓抑制的、骨髓抑制的护理护理3、导管的护理、导管的护理上腔静脉综合征的护理饮食护理化疗化疗护理护理放疗放疗护理护理给予高蛋白、高给予高蛋白、高维生素、高碳水维生素、高碳水化合物、易消化化合物、易消化的的低脂低盐低脂低盐饮食，饮食，以清淡为主，少以清淡为主，少量多餐，多食新量多餐，多食新鲜水果蔬菜鲜水果蔬菜。1、放疗区皮、放疗区皮肤的护理肤的护理2、放疗并发、放疗并发症的观察症的观察39肺癌伴上腔静脉综合症总结护理体检的流程掌握了吗护理计划会写了吗上腔静脉的护理掌握了吗40肺癌伴上腔静脉综合症Thanks41肺癌伴上腔静脉综合症此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！42肺癌伴上腔静脉综合症
