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1、腹外疝 华北电网有限公司北京电力医院普外科张 翀ConspectusnDefinition： 体内某脏器/组织离开正常解剖部位，通过先天/后天薄弱点、缺损/孔隙进入另一部位 herniauabdominal external hernia uabdominal internal herniaConspectusu 腹内脏器经腹壁先天/后天缺损、薄弱区向体表突出 u 脏器/组织进入腹腔内 间隙囊内Pathogenyn1.腹壁强度p先天存在的薄弱点p腹白线发育不全p切口感染、愈合不佳p胶原代谢异常n2.腹内压力pcough、constipation、ascitesPathologyn疝囊：壁层腹膜
2、外凸壁层腹膜外凸u颈 疝环（疝命名依据）u体n内容物：n疝外被盖：Clinical types n易复性（reducible）疝n难复性（irreducible）疝u巨大疝u滑动疝n嵌顿性（incarcerated）疝n较窄性（strangulated）疝n特殊性疝Clinical typesn特殊性疝uRichter疝（肠管壁疝）uLittre疝（Meckel憩室疝）uMaydl疝（逆行性嵌顿疝）Inguinal hernia ninguinal canal：p特点：u内环：生理缺损（精索/子宫圆韧带）u四壁：u外环：自然裂隙p层次：u皮肤腹外斜肌腹内斜肌/腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪Ingui
3、nal hernia nAnatomical levels：u皮肤、浅筋膜u腹外斜肌腱膜（外环）u腹内斜肌、腹横肌（腹股沟镰）uu腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜（内环）髂耻束髂耻束髂耻束髂耻束u腹膜外脂肪u壁层腹膜Inguinal hernia nAnatomical levels：uu腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜：和包绕腹横肌等的筋膜融合腹横肌腱膜弓腹横肌腱膜弓腹横肌腱膜弓腹横肌腱膜弓在腹股沟lig深面的增厚部分髂耻束髂耻束髂耻束髂耻束uu髂耻束髂耻束髂耻束髂耻束：一完整腱性束（髂前上棘 内环下方 腹股沟lig后方 股鞘前壁）可承受较大的缝线张力Inguinal hernianType
4、s：uIndirect inguinal hernia：CongenitalPosterioritylDirect inguinal hernia：直疝三角（Hesselbachs triangle）马鞍疝：I+DInguinal hernian特点： nIndirect inguinal hernia最常见 腹外疝75-90%，腹股沟疝85-95% ：15 ：1 R LInguinal hernian临床表现和诊断：nIndirect inguinal hernia：腹股沟区突出肿块uReducible 可复性uIrreducible 不能完全还纳+胀痛/便秘uIncarcerated 不能
5、还纳+疼痛uStrangulated vDD（differential diagnosis）Inguinal hernianIndirect inguinal hernia：vDD*：睾丸鞘膜积液： 透光试验（+）交通性鞘膜积液： ”精索鞘膜积液： ”隐睾：急性肠梗阻：Inguinal hernianDirect inguinal hernia：uHesselbachs triangle半球形肿物+易复u绝不进入阴囊，极少嵌顿u膀胱进入形成滑动疝v两者DDDD* *斜斜 疝疝直直 疝疝Age多见于儿童及青壮年 多见于老年Way 经腹股沟管突出， 可进阴囊 由直疝三角突出， 不进阴囊Shape
6、椭圆或梨形， 上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽回纳后按压深环 疝块不再突出 仍可突出精索疝囊 疝囊后方后方 疝囊前前外方外方疝囊和腹壁下动脉 疝囊颈在外侧 内侧嵌顿几率 较 高 极 低Inguinal hernianTypes（疝环大小、腹横筋膜、腹股沟管后壁）：u： 疝环口1.5cm 筋膜有张力 后壁完整u： 3.0cm 筋膜张力 后壁不完整u： 3.0cm筋膜薄弱后壁缺损 u： 复发疝Inguinal hernianTypes（Nyhus 1993）：u： Indirect inguinal hernia 疝囊 腹股沟管中点u： ” 内环口扩大，后壁完整 疝囊 腹股沟管中点， 未进阴囊u：
7、腹股沟管后壁缺损 A. 直疝 B.斜疝 C.股疝u： 复发疝 A. 直疝 B.斜疝 C.股疝Inguinal hernianTherapy： 为什么治疗疝？ 疝在那儿！ 治疗原则： 勿以疝小而不为Inguinal hernianTherapy：uNonsurgical way： 1y 年老体弱不能手术 uSurgery：传统法无张力（Tension-free hernioplasty）经腹腔镜（LIHR）Surgeryn传统方法：u疝囊高位结扎： 必须步骤必须步骤 婴幼儿、污染重时单独实施z缩小内环u修补腹股沟管管壁：关键步骤关键步骤Fergusion法（1899）：前壁前壁 精索前 联合腱
8、+ 腹股沟韧带 适用于后壁健全/早期直疝Surgeryu修补腹股沟管管壁：关键步骤关键步骤Bassini（Edoardo Bassini）法（1887）*： 后壁后壁 精索后 联合腱 + 腹股沟韧带 （3% vs10%）！Halsted法（1889）： 后壁后壁 精索后 腹外斜肌腱膜/联合腱 + 腹股沟韧带McVay法（1942）： 后壁后壁 精索后 联合腱 + 耻骨梳韧带Shouldice法（1954）*：腹横筋膜腹横筋膜 + Bassini法 （1.5%）！z重建外环SurgerynTension-free hernioplasty（TFH）：传统法的缺点：张力高张力高 慢性疼痛慢性疼痛非
9、同种组织缝合非同种组织缝合 复发率高复发率高（%）TFH优点：低张力恢复快人工高分子材料 复发率低（%）SurgerynTension-free hernioplasty（TFH）：Lichtenstein手术：mesh 后壁Rutkow手术： plug + mesh修补内环+ 后壁Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac/Stoppa内修补法局麻斜疝手术切口SurgerynLIHR：uTAPA（经腹膜前法）uTEA（完全经腹膜外法）uIPOM（经腹腔内法）u单纯疝环缝合法v可以发现对侧亚临床疝Surgeryn嵌顿性、较窄性疝的处理：
10、n嵌顿性疝的处理：u试行手法复位：试行手法复位：3-4h压痛轻，腹膜刺激征（）年老伴严重疾病u急诊手术：急诊手术：术前准备判断肠管活性有无Maydl疝？单纯高位结扎Surgeryn复发性疝的处理： 腹股沟疝修补术后发生的疝u真性复发疝：u假性复发疝：遗留疝（伴发疝）： 疝性质不同新发疝： 解剖部位不同Femoral hernianDefinition： 疝囊经股环、股管向卵圆窝突出的疝n特点： 占腹外疝3-5% 40y 嵌顿率高60%x妊娠Femoral hernian股管解剖特点： 上宽下窄的漏斗状间隙；上宽下窄的漏斗状间隙； 上口（股环）；下口（卵圆窝）上口（股环）；下口（卵圆窝）Femo
11、ral hernian临床：n特点： 腹股沟韧带下方卵圆窝处半球 形肿物，咳嗽冲击感不明显 疝囊不大 嵌顿：局部疼痛+急性肠梗阻Femoral hernianDD：uIndirect inguinal hernia：/腹股沟lig下外方u脂肪瘤：/基底固定u肿大淋巴结u大隐静脉曲张结节样膨大：/无下肢静脉曲张u髂腰部结核性脓肿：/无波动感Femoral hernianTherapy：u及时/急诊手术uMcVay法u腹股沟lig+腔隙lig+耻骨肌筋膜Incisional hernianDefinition： 发生于腹壁切口处的疝 n特点： 占腹外疝第三位 切口感染时发生率 愈合不良时多见 纵行
12、切口多见 经腹直肌切口正中切口旁正中切口下腹部上腹部Incisional hernian临床： 切口处逐渐膨隆，有肿块出现，可缩小或消失 大者伴局部牵拉感，食欲减退等 多无完整疝囊，可伴肠梗阻 PE可见肠型，扪及疝环边缘nTherapy： 手术Umbilical hernianDefinition： 疝囊经脐环突出的疝nTypes：u小儿：u成人：Umbilical hernian小儿脐疝：uPathogeny： 脐环闭锁不全 + 腹压u特点： reducible，极少嵌顿uTherapy： 2y 保守 2y 1.5cm 可手术 5y 手术Umbilical hernian成人脐疝：u特点： posteriority， 中年多见 嵌顿、较窄多见uTherapy：手术u原则：Hernia of lines albanDefinition： 发生于腹壁正中线处的疝，也叫上腹疝n临床： 早期无症状 上腹部不适，消化不良nTherapy： 手术
