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1、第二十四章第二十四章烧伤病人的麻醉烧伤病人的麻醉l l皮肤的特点：皮肤的特点：皮肤的特点：皮肤的特点：皮肤是人体最大的皮肤是人体最大的皮肤是人体最大的皮肤是人体最大的器官器官器官器官，总重量占体重的，总重量占体重的，总重量占体重的，总重量占体重的5 51515，总，总，总，总面积为面积为面积为面积为1.51.52 2平方米，皮肤具有两个方面的屏障作用：一平方米，皮肤具有两个方面的屏障作用：一平方米，皮肤具有两个方面的屏障作用：一平方米，皮肤具有两个方面的屏障作用：一方面防止体内水分，方面防止体内水分，方面防止体内水分，方面防止体内水分，电解质电解质电解质电解质和其他物质的丢失；另一方面和其他物
2、质的丢失；另一方面和其他物质的丢失；另一方面和其他物质的丢失；另一方面阻止外界有害物质的侵入。保持着人体内环境的稳定上，阻止外界有害物质的侵入。保持着人体内环境的稳定上，阻止外界有害物质的侵入。保持着人体内环境的稳定上，阻止外界有害物质的侵入。保持着人体内环境的稳定上，在生理上起着重要的保护功能，同时皮肤也参与人体的在生理上起着重要的保护功能，同时皮肤也参与人体的在生理上起着重要的保护功能，同时皮肤也参与人体的在生理上起着重要的保护功能，同时皮肤也参与人体的代代代代谢谢谢谢过程。过程。过程。过程。皮肤由皮肤由皮肤由皮肤由表皮表皮表皮表皮、真皮和皮下组织构成，并含有附属器官、真皮和皮下组织构成，
3、并含有附属器官、真皮和皮下组织构成，并含有附属器官、真皮和皮下组织构成，并含有附属器官( (汗汗汗汗腺腺腺腺、皮脂腺皮脂腺皮脂腺皮脂腺、指甲指甲指甲指甲、趾甲趾甲趾甲趾甲) )以及以及以及以及血管血管血管血管、淋巴管淋巴管淋巴管淋巴管、神经神经神经神经和和和和肌肌肌肌肉肉肉肉等。等。等。等。l l表皮表皮 表皮是皮肤最外面的一层，平均厚度为表皮是皮肤最外面的一层，平均厚度为0.20.2毫毫米，根据细胞的不同发展阶段和形态特点，由外米，根据细胞的不同发展阶段和形态特点，由外向内可分为向内可分为5 5层。层。1.1.角质层角质层：l l2.2.透明层透明层 ：3.3.颗粒层颗粒层 ：4.4.棘细胞
4、层棘细胞层 5.5.基底层：基底层：二 真皮 来源于中胚叶，由纤维、基质和细胞构成。接近于表皮之真皮乳头称为乳头层，又称真皮浅层；其下称为网状层，又称真皮深层，两者无严格界限。三、皮下组织 来源于中胚叶，在真皮的下部，由疏松结缔组织和脂肪小叶组成，其下紧临肌膜。有防止散热、储备能量和抵御外来机械性冲击的功能。四、附属器官1.汗腺：2.皮脂腺：3.毛发：五、血管，淋巴管，神经和肌肉l l烧伤的概念烧伤的概念烧伤一般是指由热力烧伤一般是指由热力( (包括热液、包括热液、蒸汽、高温气体、火焰、灼热金属液体或固体等蒸汽、高温气体、火焰、灼热金属液体或固体等) )所引起的组织损害所引起的组织损害, ,主
5、要是指皮肤和主要是指皮肤和/ /或黏膜的损或黏膜的损害害, ,严重者也可伤及其下组织。此外由于电能、化严重者也可伤及其下组织。此外由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害及临床过程类学物质、放射线等所致的组织损害及临床过程类似于热力烧伤，临床上均将其归于烧伤一类。也似于热力烧伤，临床上均将其归于烧伤一类。也有将热液、蒸汽所致之热力损伤称为烫伤，火焰、有将热液、蒸汽所致之热力损伤称为烫伤，火焰、电流等引起者称为烧伤。电流等引起者称为烧伤。 第一节 烧伤病人的早期救治l l一、现场急救中止燃烧温水冲洗l l二、初步诊治初步诊察1.1.气道和颈椎2.2.人工和控制通气3.3.控制出血和循环管理4.
6、4.判断意识水平l l5. 烧伤对局部组织的损伤 一般认为造成皮肤烧伤的温度阈为45。据损伤的深度、病理变化及临床表现，烧伤分为、。再分成浅及深。 (1) 烧伤 指表皮的前四层损伤，基底层健存。局部感觉过敏，有烧灼感。l l(2)。烧伤。烧伤a.浅浅。烧伤：伤及真皮乳头层，表皮。烧伤：伤及真皮乳头层，表皮全层坏死。形成水疱。局部疼痛剧烈。全层坏死。形成水疱。局部疼痛剧烈。b.深深。烧伤：伤及真皮网状层；但其。烧伤：伤及真皮网状层；但其中的附件及深部结构仍健存。一般感觉迟中的附件及深部结构仍健存。一般感觉迟钝。钝。(3)。烧伤。烧伤为皮肤全层烧伤，包括附件为皮肤全层烧伤，包括附件全部坏死。创面痛
7、觉完全丧失全部坏死。创面痛觉完全丧失 临床主要体征临床主要体征临床主要体征临床主要体征损伤深度损伤深度损伤深度损伤深度 轻度红肿热痛轻度红肿热痛 轻度轻度 浅浅 剧痛，水泡形成，剧痛，水泡形成， 真皮浅层真皮浅层 明显水肿明显水肿 深深 痛觉迟钝，水肿明显，痛觉迟钝，水肿明显， 真皮深层真皮深层 创面干燥后，出现网状栓塞。创面干燥后，出现网状栓塞。 感觉消失，皮革样蜡白或焦黄，感觉消失，皮革样蜡白或焦黄， 全层皮肤，累及全层皮肤，累及 皮下组织皮下组织 炭化树皮状静脉栓塞炭化树皮状静脉栓塞 或更深层或更深层 l l6、烧伤面积与烧伤严重程度的估计、烧伤面积与烧伤严重程度的估计(1)烧伤面积的估
8、计，手掌法以伤者本人的烧伤面积的估计，手掌法以伤者本人的一个手掌占体表面积的一个手掌占体表面积的1%估计。新九分法估计。新九分法将人体各部位定为若干个将人体各部位定为若干个9%。 l l(2)(2)烧伤严重程度估计，分为四级烧伤严重程度估计，分为四级烧伤严重程度估计，分为四级烧伤严重程度估计，分为四级a.a.轻度烧伤：轻度烧伤：轻度烧伤：轻度烧伤：。烧伤面积在。烧伤面积在。烧伤面积在。烧伤面积在9%9%以下。以下。以下。以下。b.b.中度烧伤：中度烧伤：中度烧伤：中度烧伤：。烧伤面积为。烧伤面积为。烧伤面积为。烧伤面积为10%29%10%29%；或；或；或；或。烧伤面积不足。烧伤面积不足。烧伤
9、面积不足。烧伤面积不足10%10%。c.c.重度烧伤：重度烧伤：重度烧伤：重度烧伤：。烧伤面积。烧伤面积。烧伤面积。烧伤面积30%49%30%49%；或；或；或；或。烧伤面积烧伤面积烧伤面积烧伤面积1019%1019%，或，或，或，或。、。、。、。、。烧伤面积虽未。烧伤面积虽未。烧伤面积虽未。烧伤面积虽未达上述百分比，但已发生休克；或伴有呼吸道烧达上述百分比，但已发生休克；或伴有呼吸道烧达上述百分比，但已发生休克；或伴有呼吸道烧达上述百分比，但已发生休克；或伴有呼吸道烧伤；或伴有严重复合伤。伤；或伴有严重复合伤。伤；或伴有严重复合伤。伤；或伴有严重复合伤。d.d.特重烧伤：烧伤面积在特重烧伤：
10、烧伤面积在特重烧伤：烧伤面积在特重烧伤：烧伤面积在50%50%以上；或以上；或以上；或以上；或。烧。烧。烧。烧伤在伤在伤在伤在20%20%以上，或已有严重并发症以上，或已有严重并发症以上，或已有严重并发症以上，或已有严重并发症 l l(二)液体治疗及监测通用公式：第一个24hr补液总量=面积%*体重kg*1.5 ml +2000mlParkland公式：第一个24hr补液总量=面积%*体重kg*34 mll l补液期间监测NIBP,CVP,尿量，并根据监测结果调整输液（三）其他第二节 烧伤病人的麻醉l l一、与麻醉相关的病理生理药理改变（一）呼吸系统改变：呼吸系统改变：上呼吸道：烧伤，误吸上呼
11、吸道：烧伤，误吸下呼吸道：化学损伤下呼吸道：化学损伤主要病变是肺部病变，如充血性肺不张，肺主要病变是肺部病变，如充血性肺不张，肺炎等。炎等。l l（二）心血管改变：烧伤后可发生急性心（二）心血管改变：烧伤后可发生急性心力衰竭、心律失常、心绞痛及毛细血管病力衰竭、心律失常、心绞痛及毛细血管病变。变。心动过速心动过速静脉回心血量减少静脉回心血量减少烧伤烧伤冠状动脉循环血量减少冠状动脉循环血量减少诱发心衰诱发心衰心肌抑制因子产生心肌抑制因子产生严重肺部感染严重肺部感染败血症败血症l l烧伤后常见心律失常有窦性心动过速，窦性心动烧伤后常见心律失常有窦性心动过速，窦性心动烧伤后常见心律失常有窦性心动过速
12、，窦性心动烧伤后常见心律失常有窦性心动过速，窦性心动过缓，窦性停博，期前收缩及阵速。原因：过缓，窦性停博，期前收缩及阵速。原因：过缓，窦性停博，期前收缩及阵速。原因：过缓，窦性停博，期前收缩及阵速。原因：疼疼疼疼痛引起的应激反应；痛引起的应激反应；痛引起的应激反应；痛引起的应激反应；严重感染与败血症；严重感染与败血症；严重感染与败血症；严重感染与败血症；严严严严重呼吸系统病变；重呼吸系统病变；重呼吸系统病变；重呼吸系统病变；水与电解质失衡；水与电解质失衡；水与电解质失衡；水与电解质失衡；并发心并发心并发心并发心肌炎等。肌炎等。肌炎等。肌炎等。心绞痛与循环容量减少、心排出量减少、血液心绞痛与循环
13、容量减少、心排出量减少、血液心绞痛与循环容量减少、心排出量减少、血液心绞痛与循环容量减少、心排出量减少、血液浓缩和低血压有关。浓缩和低血压有关。浓缩和低血压有关。浓缩和低血压有关。烧伤后的微循环改变与多种免疫细胞及体液因烧伤后的微循环改变与多种免疫细胞及体液因烧伤后的微循环改变与多种免疫细胞及体液因烧伤后的微循环改变与多种免疫细胞及体液因子变化有关，主要改变是血管壁通透性增加、微子变化有关，主要改变是血管壁通透性增加、微子变化有关，主要改变是血管壁通透性增加、微子变化有关，主要改变是血管壁通透性增加、微血管收缩、微血栓及栓塞形成。血管收缩、微血栓及栓塞形成。血管收缩、微血栓及栓塞形成。血管收缩
14、、微血栓及栓塞形成。 l l（三）肌肉损伤：肌红蛋白释放乙酰胆碱受体增加心肌抑制l l（四）对红细胞的损害（四）对红细胞的损害热能可使血液中的热能可使血液中的红细胞破裂发生严重溶血。溶血释出的大红细胞破裂发生严重溶血。溶血释出的大量血红蛋白，将在肾小管沉积，造成肾功量血红蛋白，将在肾小管沉积，造成肾功能损害。能损害。（五）烧伤毒素的生成（五）烧伤毒素的生成烧伤毒素来自烧烧伤毒素来自烧伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱。伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱。 l l（六）氧自由基及脂质过氧化自由基大量（六）氧自由基及脂质过氧化自由基大量生成。严重烧伤时，机体可在不同时期产生成。严重烧伤时，机体
15、可在不同时期产生大量氧自由基和脂质过氧化自由基。体生大量氧自由基和脂质过氧化自由基。体内大量自由基的生成，不仅损害细胞膜，内大量自由基的生成，不仅损害细胞膜，细胞内溶酶体膜，使蛋白质变性，还使前细胞内溶酶体膜，使蛋白质变性，还使前列腺素生成减少，致小动脉收缩、血小板列腺素生成减少，致小动脉收缩、血小板聚集及微循环障碍，甚至发生聚集及微循环障碍，甚至发生DIC。 l l（七）（七）疼痛的影响疼痛的影响疼痛的影响疼痛的影响特别是浅特别是浅特别是浅特别是浅。烧伤，局部疼痛十分剧烈，所致。烧伤，局部疼痛十分剧烈，所致。烧伤，局部疼痛十分剧烈，所致。烧伤，局部疼痛十分剧烈，所致的神经内分泌影响多为交感兴
16、奋。血中皮质醇，的神经内分泌影响多为交感兴奋。血中皮质醇，的神经内分泌影响多为交感兴奋。血中皮质醇，的神经内分泌影响多为交感兴奋。血中皮质醇，醛固酮，抗利尿激素，儿茶酚胺均增高。醛固酮，抗利尿激素，儿茶酚胺均增高。醛固酮，抗利尿激素，儿茶酚胺均增高。醛固酮，抗利尿激素，儿茶酚胺均增高。疼痛的心血管反应及呼吸改变。疼痛的心血管反应及呼吸改变。疼痛的心血管反应及呼吸改变。疼痛的心血管反应及呼吸改变。（八）能量代谢改变（八）能量代谢改变（八）能量代谢改变（八）能量代谢改变能量代谢可增高能量代谢可增高能量代谢可增高能量代谢可增高50%100%50%100%，主要与烧伤面积，主要与烧伤面积，主要与烧伤面
17、积，主要与烧伤面积、深度、感染严重程度及开放创面的持续时间有、深度、感染严重程度及开放创面的持续时间有、深度、感染严重程度及开放创面的持续时间有、深度、感染严重程度及开放创面的持续时间有关。关。关。关。l l（九）（九）体液改变体液改变体液改变体液改变浅浅浅浅 烧伤，乳头层血管壁通透性升高烧伤，乳头层血管壁通透性升高烧伤，乳头层血管壁通透性升高烧伤，乳头层血管壁通透性升高 ，大量血，大量血，大量血，大量血浆渗出到体外，同时大量富含蛋白的液体转移到浆渗出到体外，同时大量富含蛋白的液体转移到浆渗出到体外，同时大量富含蛋白的液体转移到浆渗出到体外，同时大量富含蛋白的液体转移到组织间隙，形成组织间隙，
18、形成组织间隙，形成组织间隙，形成“第三间隙液第三间隙液第三间隙液第三间隙液” ”，。烧伤，水。烧伤，水。烧伤，水。烧伤，水分丧失量要比正常多分丧失量要比正常多分丧失量要比正常多分丧失量要比正常多1313倍以上。倍以上。倍以上。倍以上。浅浅浅浅。烧伤。烧伤。烧伤。烧伤等渗性脱水（细胞外液）等渗性脱水（细胞外液）等渗性脱水（细胞外液）等渗性脱水（细胞外液）HCT1%HCT1%细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液血管内液血管内液血管内液血管内液100ml100ml 欠缺欠缺欠缺欠缺500ml500ml间质液间质液间质液间质液400ml400ml l l。烧伤。烧伤。烧伤。烧伤高渗透性脱水（细胞内液）高渗
19、透性脱水（细胞内液）高渗透性脱水（细胞内液）高渗透性脱水（细胞内液）血血血血Na+3mmol/LNa+3mmol/L间质液间质液间质液间质液300ml300ml缺水缺水缺水缺水1L1L血管内液血管内液血管内液血管内液100ml100ml细胞内液细胞内液600ml600ml （十）酸碱平衡改变（十）酸碱平衡改变（十）酸碱平衡改变（十）酸碱平衡改变严重烧伤时常见代酸，其次是呼酸。严重烧伤时常见代酸，其次是呼酸。严重烧伤时常见代酸，其次是呼酸。严重烧伤时常见代酸，其次是呼酸。发生代酸的原因有：发生代酸的原因有：发生代酸的原因有：发生代酸的原因有：(1)(1)能量消耗增多：释放大量能量消耗增多：释放大
20、量能量消耗增多：释放大量能量消耗增多：释放大量H+H+(2)(2)组织低灌流：糖的无氧酵解引起乳酸增多，组织低灌流：糖的无氧酵解引起乳酸增多，组织低灌流：糖的无氧酵解引起乳酸增多，组织低灌流：糖的无氧酵解引起乳酸增多，脂肪分解代谢增强形成过多酮体。脂肪分解代谢增强形成过多酮体。脂肪分解代谢增强形成过多酮体。脂肪分解代谢增强形成过多酮体。l l(3)(3)肾功能障碍：烧伤后早期，由于组织低灌流，肾功能障碍：烧伤后早期，由于组织低灌流，肾功能障碍：烧伤后早期，由于组织低灌流，肾功能障碍：烧伤后早期，由于组织低灌流，以及肾小管被大量血红蛋白沉积堵塞，使尿量明以及肾小管被大量血红蛋白沉积堵塞，使尿量明
21、以及肾小管被大量血红蛋白沉积堵塞，使尿量明以及肾小管被大量血红蛋白沉积堵塞，使尿量明显减少，导致肾排泄功能障碍，不仅显减少，导致肾排泄功能障碍，不仅显减少，导致肾排泄功能障碍，不仅显减少，导致肾排泄功能障碍，不仅H+H+不能排出，不能排出，不能排出，不能排出，消耗的消耗的消耗的消耗的HCO3-HCO3-也不能再生成，加重了酸中毒。也不能再生成，加重了酸中毒。也不能再生成，加重了酸中毒。也不能再生成，加重了酸中毒。(4)(4)缓冲碱耗竭缓冲碱耗竭缓冲碱耗竭缓冲碱耗竭(5)(5)大量输液的影响大量输液的影响大量输液的影响大量输液的影响烧伤后发生呼酸，与呼吸道烧伤，呼吸道阻塞，烧伤后发生呼酸，与呼吸
22、道烧伤，呼吸道阻塞，烧伤后发生呼酸，与呼吸道烧伤，呼吸道阻塞，烧伤后发生呼酸，与呼吸道烧伤，呼吸道阻塞，成人型呼吸窘迫综合征（成人型呼吸窘迫综合征（成人型呼吸窘迫综合征（成人型呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）等有关。）等有关。）等有关。）等有关。（十一）（十一）免疫系统变化免疫系统变化免疫系统变化免疫系统变化中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞烧伤烧伤吞噬杀菌功能受损吞噬杀菌功能受损吞噬杀菌功能受损吞噬杀菌功能受损免疫活性免疫活性免疫活性免疫活性巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞细胞细胞细胞细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞数量数量数量数量TT免疫免疫免疫免疫红细胞：红细胞：红细胞：红细
23、胞：C3C3受体花环形成率明显低于正常受体花环形成率明显低于正常受体花环形成率明显低于正常受体花环形成率明显低于正常系统系统系统系统补体系统：水平补体系统：水平补体系统：水平补体系统：水平 体液介质体液介质体液介质体液介质纤维结合蛋白：含量与生物活性纤维结合蛋白：含量与生物活性纤维结合蛋白：含量与生物活性纤维结合蛋白：含量与生物活性 分子分子分子分子急性期蛋白：急性期蛋白：急性期蛋白：急性期蛋白：免疫球蛋白：免疫球蛋白：免疫球蛋白：免疫球蛋白：IgAIgA、IgGIgG l l 上述变化表明，烧伤使免疫功能严重受损，上述变化表明，烧伤使免疫功能严重受损，使机体防御能力降低。使机体防御能力降低。
24、l l（十二）肾改变：严重烧伤后，可因血（十二）肾改变：严重烧伤后，可因血容量减少，肾毒性物质生成，容量减少，肾毒性物质生成，DIC及严重感及严重感染等造成急性肾衰。染等造成急性肾衰。l l（十三）药理学影响液体容积改变代谢率增加血浆蛋白变化受体数量和活性改变第二节第二节烧伤病人的麻醉烧伤病人的麻醉l l二、术前评估和准备早期手术：整形、减少坏死组织吸收呼吸功能禁食问题术前用药静脉输液病人转送保温l l二、麻醉药物选择l l（一）麻醉诱导与维持l l（二）镇痛早期：N2O、fentanil，后期：阿片类l l（三）肌松药l ldepolarizing relaxants l lnondepol
25、arizing relaxantsl l（四）局部麻醉药l l（五）其他药物l l四、术中管理l l（一）气道管理l l对于头颈部烧伤致组织肿胀，病人张口程度，颈对于头颈部烧伤致组织肿胀，病人张口程度，颈对于头颈部烧伤致组织肿胀，病人张口程度，颈对于头颈部烧伤致组织肿胀，病人张口程度，颈部活动受到限制，气管插管和呼吸管理存在相当部活动受到限制，气管插管和呼吸管理存在相当部活动受到限制，气管插管和呼吸管理存在相当部活动受到限制，气管插管和呼吸管理存在相当困难，注意：困难，注意：困难，注意：困难，注意：（1 1）麻醉前先施行气管插管或放置口咽通气道。）麻醉前先施行气管插管或放置口咽通气道。）麻醉前
26、先施行气管插管或放置口咽通气道。）麻醉前先施行气管插管或放置口咽通气道。（2 2）胸背部焦痂影响胸廓活动时麻醉前作）胸背部焦痂影响胸廓活动时麻醉前作）胸背部焦痂影响胸廓活动时麻醉前作）胸背部焦痂影响胸廓活动时麻醉前作“ “十十十十” ”字形切开，以解除对胸廓活动的限制，字形切开，以解除对胸廓活动的限制，字形切开，以解除对胸廓活动的限制，字形切开，以解除对胸廓活动的限制，（3 3）烧伤休克期后进入高代谢状态，氧耗增加，）烧伤休克期后进入高代谢状态，氧耗增加，）烧伤休克期后进入高代谢状态，氧耗增加，）烧伤休克期后进入高代谢状态，氧耗增加，麻醉时应提高吸入氧浓度麻醉时应提高吸入氧浓度麻醉时应提高吸入
27、氧浓度麻醉时应提高吸入氧浓度（4 4）俯卧位手术时，支撑物不能压迫腹部以影响）俯卧位手术时，支撑物不能压迫腹部以影响）俯卧位手术时，支撑物不能压迫腹部以影响）俯卧位手术时，支撑物不能压迫腹部以影响呼吸，估计手术时间较长尤其是通气功能较差及呼吸，估计手术时间较长尤其是通气功能较差及呼吸，估计手术时间较长尤其是通气功能较差及呼吸，估计手术时间较长尤其是通气功能较差及呼吸道不通畅的患者，应选择气管内插管。呼吸道不通畅的患者，应选择气管内插管。呼吸道不通畅的患者，应选择气管内插管。呼吸道不通畅的患者，应选择气管内插管。 l l呼吸支持： 加强监测 调整参数 PEEP 延迟拔管l l烧伤死亡病例中，死于
28、呼吸系统并发症者仅次于烧伤死亡病例中，死于呼吸系统并发症者仅次于烧伤死亡病例中，死于呼吸系统并发症者仅次于烧伤死亡病例中，死于呼吸系统并发症者仅次于败血症及休克居第三位，呼吸系统并发症发生与败血症及休克居第三位，呼吸系统并发症发生与败血症及休克居第三位，呼吸系统并发症发生与败血症及休克居第三位，呼吸系统并发症发生与以下因素有关：以下因素有关：以下因素有关：以下因素有关：l l严重烧伤后，由于机体抵抗力低下严重烧伤后，由于机体抵抗力低下严重烧伤后，由于机体抵抗力低下严重烧伤后，由于机体抵抗力低下空气、鼻腔空气、鼻腔空气、鼻腔空气、鼻腔及口腔内的大量细菌乘虚而入。及口腔内的大量细菌乘虚而入。及口腔
29、内的大量细菌乘虚而入。及口腔内的大量细菌乘虚而入。密闭空间内的热烧伤，由于热空气吸入损伤气密闭空间内的热烧伤，由于热空气吸入损伤气密闭空间内的热烧伤，由于热空气吸入损伤气密闭空间内的热烧伤，由于热空气吸入损伤气道，使粘膜纤毛运动障碍，加上支气管粘膜肿胀、道，使粘膜纤毛运动障碍，加上支气管粘膜肿胀、道，使粘膜纤毛运动障碍，加上支气管粘膜肿胀、道，使粘膜纤毛运动障碍，加上支气管粘膜肿胀、痉挛，使分泌物存积在小气道内，造成大量小气痉挛，使分泌物存积在小气道内，造成大量小气痉挛，使分泌物存积在小气道内，造成大量小气痉挛，使分泌物存积在小气道内，造成大量小气道阻塞。道阻塞。道阻塞。道阻塞。l l重病烧伤
30、病人，卧床时间长，使分泌物沉积在重病烧伤病人，卧床时间长，使分泌物沉积在重病烧伤病人，卧床时间长，使分泌物沉积在重病烧伤病人，卧床时间长，使分泌物沉积在肺下叶，造成肺下叶小气道阻塞。肺下叶，造成肺下叶小气道阻塞。肺下叶，造成肺下叶小气道阻塞。肺下叶，造成肺下叶小气道阻塞。胸腹部环形烧伤，所结的痂如同铠甲一般将胸胸腹部环形烧伤，所结的痂如同铠甲一般将胸胸腹部环形烧伤，所结的痂如同铠甲一般将胸胸腹部环形烧伤，所结的痂如同铠甲一般将胸廓紧固，使呼吸活动明显受限廓紧固，使呼吸活动明显受限廓紧固，使呼吸活动明显受限廓紧固，使呼吸活动明显受限 l l气道造口术后吸痰造成肺部感染。气道造口术后吸痰造成肺部感
31、染。气道造口术后吸痰造成肺部感染。气道造口术后吸痰造成肺部感染。由于严重消耗，病人咳痰无力。由于严重消耗，病人咳痰无力。由于严重消耗，病人咳痰无力。由于严重消耗，病人咳痰无力。由于肺毛细血管通透性增加，以及大量输入晶由于肺毛细血管通透性增加，以及大量输入晶由于肺毛细血管通透性增加，以及大量输入晶由于肺毛细血管通透性增加，以及大量输入晶体液，造成肺间质水肿。体液，造成肺间质水肿。体液，造成肺间质水肿。体液，造成肺间质水肿。全身性的全身性的全身性的全身性的DICDIC，及随输血输液进入体内的大量，及随输血输液进入体内的大量，及随输血输液进入体内的大量，及随输血输液进入体内的大量不溶性微型异物，使肺
32、毛细血管广泛栓塞，此时不溶性微型异物，使肺毛细血管广泛栓塞，此时不溶性微型异物，使肺毛细血管广泛栓塞，此时不溶性微型异物，使肺毛细血管广泛栓塞，此时尽管通气正常，但无气体交换。尽管通气正常，但无气体交换。尽管通气正常，但无气体交换。尽管通气正常，但无气体交换。由于休克、气道的直接热烧伤、长时间吸入纯由于休克、气道的直接热烧伤、长时间吸入纯由于休克、气道的直接热烧伤、长时间吸入纯由于休克、气道的直接热烧伤、长时间吸入纯氧等，使肺泡氧等，使肺泡氧等，使肺泡氧等，使肺泡型细胞功能障碍，表面活性物质型细胞功能障碍，表面活性物质型细胞功能障碍，表面活性物质型细胞功能障碍，表面活性物质缺乏，大量肺泡萎陷，
33、致无气体交换。缺乏，大量肺泡萎陷，致无气体交换。缺乏，大量肺泡萎陷，致无气体交换。缺乏，大量肺泡萎陷，致无气体交换。l l（二）液体和内环境稳定（二）液体和内环境稳定l l（1 1）成人每小时尿量不低于）成人每小时尿量不低于）成人每小时尿量不低于）成人每小时尿量不低于20ml20ml，小儿每公斤体重每小，小儿每公斤体重每小，小儿每公斤体重每小，小儿每公斤体重每小时不低于时不低于时不低于时不低于1ml1ml。l l（2 2）病人安静，无烦躁不安。）病人安静，无烦躁不安。）病人安静，无烦躁不安。）病人安静，无烦躁不安。（3 3）无明显口渴）无明显口渴）无明显口渴）无明显口渴（4 4）脉搏心跳有力，
34、脉率在）脉搏心跳有力，脉率在）脉搏心跳有力，脉率在）脉搏心跳有力，脉率在120120次次次次/ /分以下分以下分以下分以下（5 5）收缩压维持在）收缩压维持在）收缩压维持在）收缩压维持在90mmHg90mmHg，脉压差在，脉压差在，脉压差在，脉压差在20mmHg20mmHg以上。以上。以上。以上。（6 6）呼吸平稳）呼吸平稳）呼吸平稳）呼吸平稳l l纠酸：纠酸：纠酸：纠酸：5%NaHCO35%NaHCO3补给量（补给量（补给量（补给量（mlml）= =体重（体重（体重（体重（kgkg）0.25BE0.25BE负值数负值数负值数负值数1.71.7。经计算先用。经计算先用。经计算先用。经计算先用1
35、/2-2/31/2-2/3量，量，量，量，1h1h后再进行血气分析。后再进行血气分析。后再进行血气分析。后再进行血气分析。补充适量。补充适量。补充适量。补充适量。电解质紊乱纠正：低钠，氯，高钾电解质紊乱纠正：低钠，氯，高钾电解质紊乱纠正：低钠，氯，高钾电解质紊乱纠正：低钠，氯，高钾 l l l l术中保温l l（三）病人体位俯卧位变换体位l l五、监测(1)心电监测：用于了解心律及心肌供血情心电监测：用于了解心律及心肌供血情(2)SPO2及及PETCO2：用于了解呼吸功能：用于了解呼吸功能(3)CVP：用于了解右心状况，也是补液量及：用于了解右心状况，也是补液量及补液速补液速度的客观指标。度的
36、客观指标。(4)桡动脉压监测：用于了解左心功能状况桡动脉压监测：用于了解左心功能状况(5)排尿量监测：可了解内脏循环状况，及评排尿量监测：可了解内脏循环状况，及评估液体是否充足。估液体是否充足。l l(6)血气监测：用于了解酸碱平衡情况及酸血气监测：用于了解酸碱平衡情况及酸中毒纠正情况。中毒纠正情况。(7)中心温度与周围温度差监测：用于了解中心温度与周围温度差监测：用于了解周围循环情况，以及改善组织灌流措施的周围循环情况，以及改善组织灌流措施的效果。效果。(8)出凝血功能监测：包括出血时间、凝血出凝血功能监测：包括出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、纤维时间、血小板计数、凝血酶原时间
37、、纤维蛋白定量。蛋白定量。(9)血血K+、Na+、Cl-、Ca2+监测。监测。l l六、常用麻醉方法l l1 1氯胺酮（氯胺酮（氯胺酮（氯胺酮（KetamineKetamine）麻醉）麻醉）麻醉）麻醉l l具明显镇痛作用，很适用于循环功能不全及头面具明显镇痛作用，很适用于循环功能不全及头面具明显镇痛作用，很适用于循环功能不全及头面具明显镇痛作用，很适用于循环功能不全及头面部和呼吸道烧伤病人。部和呼吸道烧伤病人。部和呼吸道烧伤病人。部和呼吸道烧伤病人。起效迅速，对体表部位的镇痛效果佳。起效迅速，对体表部位的镇痛效果佳。起效迅速，对体表部位的镇痛效果佳。起效迅速，对体表部位的镇痛效果佳。苏醒快苏醒
38、快苏醒快苏醒快剂量：初量，维持用药剂量：初量，维持用药剂量：初量，维持用药剂量：初量，维持用药 特点：一过性呼吸抑制，呼吸道分泌物增多，特点：一过性呼吸抑制，呼吸道分泌物增多，心率增快，出现精神运动性反应心率增快，出现精神运动性反应复合用药：复合用药：复合用药：复合用药：氯胺酮氯胺酮- -异丙酚复合异丙酚复合异丙酚复合异丙酚复合监测：监测：监测：监测：SPO2SPO296%96%l l2 2冬眠合剂复合麻醉：由哌替啶及丙嗪类药做成冬眠合剂复合麻醉：由哌替啶及丙嗪类药做成冬眠合剂复合麻醉：由哌替啶及丙嗪类药做成冬眠合剂复合麻醉：由哌替啶及丙嗪类药做成的混合液，使用冬眠合剂的目的主要是因其具有的混
39、合液，使用冬眠合剂的目的主要是因其具有的混合液，使用冬眠合剂的目的主要是因其具有的混合液，使用冬眠合剂的目的主要是因其具有强的镇痛镇静作用，一般与其他麻醉剂合用，相强的镇痛镇静作用，一般与其他麻醉剂合用，相强的镇痛镇静作用，一般与其他麻醉剂合用，相强的镇痛镇静作用，一般与其他麻醉剂合用，相互增强作用。常复合氯胺酮和羟丁酸钠。互增强作用。常复合氯胺酮和羟丁酸钠。互增强作用。常复合氯胺酮和羟丁酸钠。互增强作用。常复合氯胺酮和羟丁酸钠。33静吸复合麻醉：采用静脉麻醉药诱导插管，静吸复合麻醉：采用静脉麻醉药诱导插管，静吸复合麻醉：采用静脉麻醉药诱导插管，静吸复合麻醉：采用静脉麻醉药诱导插管，然后吸入安
40、氟醚（然后吸入安氟醚（然后吸入安氟醚（然后吸入安氟醚（EnfluraneEnflurane），异氟醚），异氟醚），异氟醚），异氟醚（IsofluraneIsoflurane）、七氟醚（）、七氟醚（）、七氟醚（）、七氟醚（SevofluraneSevoflurane）或笑气）或笑气）或笑气）或笑气（NitrousOxide,N2ONitrousOxide,N2O）。）。）。）。l l4其他麻醉方法：对上肢或下肢广泛烧伤，其他麻醉方法：对上肢或下肢广泛烧伤，可应用臂丛阻滞，脊麻或硬膜外麻醉可应用臂丛阻滞，脊麻或硬膜外麻醉l l局麻局麻l l。三、烧伤手术的麻醉选择三、烧伤手术的麻醉选择1早期清创术
41、麻醉早期清创术麻醉大面积烧伤后的早大面积烧伤后的早期清创术应在休克控制后进行，对麻醉的期清创术应在休克控制后进行，对麻醉的要求，一应无痛，二不加重休克。要求，一应无痛，二不加重休克。2早期切痂术的麻醉早期切痂术的麻醉早期切痂术的手早期切痂术的手术时机依烧伤程度而定。手术分一次或分术时机依烧伤程度而定。手术分一次或分次进行，切削痂手术是对病人的第二次打次进行，切削痂手术是对病人的第二次打击，易发生意外，麻醉处理应特别慎重。击，易发生意外，麻醉处理应特别慎重。 l l麻醉选择：麻醉选择：麻醉选择：麻醉选择：KetamineKetamine静脉麻醉，冬眠合剂复合麻静脉麻醉，冬眠合剂复合麻静脉麻醉，冬
42、眠合剂复合麻静脉麻醉，冬眠合剂复合麻醉或静吸复合麻醉。醉或静吸复合麻醉。醉或静吸复合麻醉。醉或静吸复合麻醉。33取皮与植皮术麻醉取皮与植皮术麻醉取皮与植皮术麻醉取皮与植皮术麻醉44大换药麻醉大换药麻醉大换药麻醉大换药麻醉 为减轻病人疼痛、方便操作、为减轻病人疼痛、方便操作、为减轻病人疼痛、方便操作、为减轻病人疼痛、方便操作、减少病人消耗，可给一定量镇痛、镇静药、冬眠减少病人消耗，可给一定量镇痛、镇静药、冬眠减少病人消耗，可给一定量镇痛、镇静药、冬眠减少病人消耗，可给一定量镇痛、镇静药、冬眠合剂，氯胺酮较常用。合剂，氯胺酮较常用。合剂，氯胺酮较常用。合剂，氯胺酮较常用。四、烧伤病人围手术期处理四
43、、烧伤病人围手术期处理四、烧伤病人围手术期处理四、烧伤病人围手术期处理围术期处理的目的是使病人内环境尽可能恢复围术期处理的目的是使病人内环境尽可能恢复围术期处理的目的是使病人内环境尽可能恢复围术期处理的目的是使病人内环境尽可能恢复正常，以确保病人安全，使手术顺利完成，术后正常，以确保病人安全，使手术顺利完成，术后正常，以确保病人安全，使手术顺利完成，术后正常，以确保病人安全，使手术顺利完成，术后恢复顺利。包括以下几方面内容：恢复顺利。包括以下几方面内容：恢复顺利。包括以下几方面内容：恢复顺利。包括以下几方面内容：l l1 1给足量镇痛，镇静药充分止痛及消除病人精神给足量镇痛，镇静药充分止痛及消
44、除病人精神给足量镇痛，镇静药充分止痛及消除病人精神给足量镇痛，镇静药充分止痛及消除病人精神紧张。紧张。紧张。紧张。常用药：哌替啶、吗啡、芬太尼、氟哌利多、常用药：哌替啶、吗啡、芬太尼、氟哌利多、常用药：哌替啶、吗啡、芬太尼、氟哌利多、常用药：哌替啶、吗啡、芬太尼、氟哌利多、地西泮、咪达唑仑及冬眠合剂等。地西泮、咪达唑仑及冬眠合剂等。地西泮、咪达唑仑及冬眠合剂等。地西泮、咪达唑仑及冬眠合剂等。22及时纠正脱水及酸中毒及时纠正脱水及酸中毒及时纠正脱水及酸中毒及时纠正脱水及酸中毒 体液的大量丢失是体液的大量丢失是体液的大量丢失是体液的大量丢失是烧伤后休克的主要原因。烧伤早期补液，参考下烧伤后休克的主
45、要原因。烧伤早期补液，参考下烧伤后休克的主要原因。烧伤早期补液，参考下烧伤后休克的主要原因。烧伤早期补液，参考下述方法：述方法：述方法：述方法：(1)(1)胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人每每每每1%1%。、。、。、。、。烧伤面积为。烧伤面积为。烧伤面积为。烧伤面积为0.5ml/kg0.5ml/kg。(2)(2)电解质液（乳酸钠林格氏液）：成人每电解质液（乳酸钠林格氏液）：成人每电解质液（乳酸钠林格氏液）：成人每电解质液（乳酸钠林格氏液）：成人每1%1%。、。、。、。、。烧伤
46、面积为。烧伤面积为。烧伤面积为。烧伤面积为1ml/kg1ml/kg l l(3)水分（水分（5%10%葡萄糖液）成人为葡萄糖液）成人为2000ml。上述计算量的一半于伤后上述计算量的一半于伤后8h内输入，另内输入，另一半于以后的一半于以后的16h内输入。即先快后慢。内输入。即先快后慢。电解质液，胶体和水分应交替输入。一电解质液，胶体和水分应交替输入。一般以血压，脉率，般以血压，脉率，CVP，排尿量去评估液，排尿量去评估液体量是否已补足随时间调整速度和成分。体量是否已补足随时间调整速度和成分。有价值的几项观察指标：有价值的几项观察指标：l l3积极治疗毒血症及败血症：全身感染是积极治疗毒血症及败
47、血症：全身感染是烧伤病人致死的主要原因。烧伤创面感染烧伤病人致死的主要原因。烧伤创面感染是产生败血症的重要原因。及早以手术或是产生败血症的重要原因。及早以手术或非手术方法去除烧伤焦痂或痂皮，然后用非手术方法去除烧伤焦痂或痂皮，然后用植皮的方法覆盖创面；加强全身支持疗法植皮的方法覆盖创面；加强全身支持疗法以增强人体抗感染能力，并根据细菌培养以增强人体抗感染能力，并根据细菌培养 l l结果用药效最强的抗生素均为防治烧伤毒结果用药效最强的抗生素均为防治烧伤毒血症及败血症的有效措施。血症及败血症的有效措施。4支持呼吸、循环功能支持呼吸、循环功能(1)呼吸功能支持：呼吸功能支持：l l在术前对严重烧伤病
48、人的呼吸功能状态有所了解，在术前对严重烧伤病人的呼吸功能状态有所了解，对麻醉的选择和处理帮助极大，通气量测定，最对麻醉的选择和处理帮助极大，通气量测定，最简便方法是火柴吹熄试验和憋气试验。简便方法是火柴吹熄试验和憋气试验。监测监测监测监测SPO2SPO2及呼末及呼末及呼末及呼末CO2CO2分压，可随时了解病人呼分压，可随时了解病人呼分压，可随时了解病人呼分压，可随时了解病人呼吸功能情况，一旦吸功能情况，一旦吸功能情况，一旦吸功能情况，一旦SPO2SPO2低于低于低于低于90%90%，及时行氧治疗，及时行氧治疗，及时行氧治疗，及时行氧治疗，当面罩吸氧不能便，当面罩吸氧不能便，当面罩吸氧不能便，当
49、面罩吸氧不能便SPO2SPO2升高时，即应行升高时，即应行升高时，即应行升高时，即应行PEEPPEEP治疗。呼末治疗。呼末治疗。呼末治疗。呼末CO2CO2分压升高，说明肺泡功能严重受分压升高，说明肺泡功能严重受分压升高，说明肺泡功能严重受分压升高，说明肺泡功能严重受损，应给大剂量激素，速尿及改善微循环的药物损，应给大剂量激素，速尿及改善微循环的药物损，应给大剂量激素，速尿及改善微循环的药物损，应给大剂量激素，速尿及改善微循环的药物治疗。治疗。治疗。治疗。l l(2)循环功能支持：严重烧伤后循环功能改循环功能支持：严重烧伤后循环功能改变原因有：变原因有：全身微循环的功能性与器质性改变全身微循环的
50、功能性与器质性改变造成的组织灌流障碍。造成的组织灌流障碍。脱水所造成的循环容量欠缺。脱水所造成的循环容量欠缺。由于心肌的病理改变以及心肌抑制由于心肌的病理改变以及心肌抑制因子的影响，所致的心功能低下。因子的影响，所致的心功能低下。由于呼吸功能障碍所致的心肌供氧由于呼吸功能障碍所致的心肌供氧减少，以及酸中毒的影响。减少，以及酸中毒的影响。 l l维持良好循环功能首先是补足循环容量，维持良好循环功能首先是补足循环容量，并努力改善呼吸功能，其次是给大剂量皮并努力改善呼吸功能，其次是给大剂量皮质激素保护心肌，改善微循环及对抗有毒质激素保护心肌，改善微循环及对抗有毒物质对心肌与周围循环的影响。当物质对心
51、肌与周围循环的影响。当CVP升升高而血压趋于降低时，应给详地黄类药强高而血压趋于降低时，应给详地黄类药强心。如心。如CVP升高，血压低且心率减慢，应升高，血压低且心率减慢，应给多巴胺或异丙肾上腺素支持心脏。给多巴胺或异丙肾上腺素支持心脏。 l l大面积烧伤患者的植皮手术，多需在不同部位进大面积烧伤患者的植皮手术，多需在不同部位进行，手术过程中往往需要改变体位，是一潜在危行，手术过程中往往需要改变体位，是一潜在危险因素，易造成主要是循环系统的并发症：血压险因素，易造成主要是循环系统的并发症：血压骤降，心率下降，甚至心脏骤停。注意翻身前必骤降，心率下降，甚至心脏骤停。注意翻身前必须纠正血容量，尽可
52、能将血压和心率维持在较稳须纠正血容量，尽可能将血压和心率维持在较稳定的状态。避免深麻醉，翻身后尽快恢复测血压，定的状态。避免深麻醉，翻身后尽快恢复测血压，脉搏，脉搏，ECGECG，呼吸监测。，呼吸监测。严重大面积烧伤，由于创面广泛及手术范围大，严重大面积烧伤，由于创面广泛及手术范围大，所以监测困难，难以进行正常的血压，脉搏，心所以监测困难，难以进行正常的血压，脉搏，心电监测，弥补方法是：观察尿量作为判断循环状电监测，弥补方法是：观察尿量作为判断循环状况的参考况的参考0.5ml/kg.h0.5ml/kg.h。特殊情况作。特殊情况作CVPCVP及直接动及直接动脉压测量。脉压测量。 l l5加强病人监测，目的在于随时了解病情，加强病人监测，目的在于随时了解病情，制定和调整麻醉处理和治疗方案，并对病制定和调整麻醉处理和治疗方案，并对病情与预后作出估计，常用的方法有：情与预后作出估计，常用的方法有：
