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1、1广泛子宫切除术（根治性子宫切除术）相关解剖及手术技巧林仲秋2Piver Rutledge根治性子宫切除术分型根治性子宫切除术分型I 型：筋膜外子宫切除术（型：筋膜外子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy） 适应证：适应证： CIN III, Ia1（无脉管浸润）（无脉管浸润）II 型：改良根治性子宫切除术（型：改良根治性子宫切除术（次广泛子宫切除术次广泛子宫切除术，Wertheim, Modified Radical Hysterectomy ） 适应证：适应证： Ia1（脉管浸润）（脉管浸润）, Ia2（FIGO）III 型：根治性子宫切除术（型：根治性子宫切除术（
2、广泛子宫切除术广泛子宫切除术，Meigs, Radical Hysterectomy ） 适应证：适应证： Ia2（NCCN）, Ib1-IIa（FIGO）IV 型：扩大根治性子宫切除术（型：扩大根治性子宫切除术（Extended Radical Hysterectomy） 适应证：适应证：放疗后中央型复发放疗后中央型复发V 型型: 部分盆腔脏器去除术（部分盆腔脏器去除术（Partial Exenteration） 适应证：适应证：中央型复发特别是有生殖道瘘时中央型复发特别是有生殖道瘘时345Type IV6V型型 前前盆盆清除术清除术7V型型 后盆清除术后盆清除术8V型型 全盆清除术全盆清除
3、术9I 型子宫切除术型子宫切除术筋膜外筋膜外子宫切除术子宫切除术 可经腹、经阴道或可经腹、经阴道或腹腔镜辅助阴道子腹腔镜辅助阴道子宫切除术宫切除术10II型根治性子宫切除术型根治性子宫切除术更多的宫旁组织被切除，但保留更多的宫旁组织被切除，但保留远端输尿管及膀胱的血供。远端输尿管及膀胱的血供。打开输打开输尿管隧道，尿管隧道，保留完整的膀胱子宫韧保留完整的膀胱子宫韧带，带，切除切除1/2宫骶韧带及主韧带宫骶韧带及主韧带。可做或不做盆腔淋巴切除术可做或不做盆腔淋巴切除术, 但但一般选择盆腔淋巴切除术一般选择盆腔淋巴切除术。11型根治性子宫切除术型根治性子宫切除术 盆腔淋巴切除术盆腔淋巴切除术靠近骶
4、骨处切除宫骶韧带靠近骶骨处切除宫骶韧带完全打开输尿管输尿管隧道，保留远端输尿管完全打开输尿管输尿管隧道，保留远端输尿管 与膀胱上动脉之间小部分的侧部组织与膀胱上动脉之间小部分的侧部组织靠近骨盆侧壁处切除主韧带靠近骨盆侧壁处切除主韧带完全切除膀胱子宫韧带完全切除膀胱子宫韧带切除广泛的阴道旁组织及宫旁组织切除广泛的阴道旁组织及宫旁组织切除阴道上切除阴道上1/31213IV 型扩大根治性子宫切除术型扩大根治性子宫切除术切除更广泛的阴道旁组织和宫旁组织的切除，切除更广泛的阴道旁组织和宫旁组织的切除，必要时切除髂内动脉和输尿管壁上所有组织，必要时切除髂内动脉和输尿管壁上所有组织，与与III型的区别在于型
5、的区别在于： 1. 输尿管从膀胱子宫韧带完全游离输尿管从膀胱子宫韧带完全游离 2. 切除膀胱上动脉切除膀胱上动脉 3. 切除切除3/4阴道阴道适应于放疗后中央型复发适应于放疗后中央型复发14V 型部分盆腔脏器去除术型部分盆腔脏器去除术包括：包括：前盆清除术前盆清除术后盆清除术后盆清除术全盆清除术全盆清除术15V 型部分盆腔脏器去除术型部分盆腔脏器去除术切除部分膀胱和远端输尿管切除部分膀胱和远端输尿管输尿管膀胱植入输尿管膀胱植入适应于中央型复发或广泛手术适应于中央型复发或广泛手术发现肿瘤包饶输尿管远端时发现肿瘤包饶输尿管远端时现一般不做，以放疗来代替现一般不做，以放疗来代替1617相关解剖相关解
6、剖六窝两间隙（八间隙）六窝两间隙（八间隙）v六窝六窝2个直肠侧窝（间隙）个直肠侧窝（间隙）2个膀胱侧窝（间隙）个膀胱侧窝（间隙）2个骶子宫窝（间隙）个骶子宫窝（间隙）v两间隙两间隙直肠前（阴道）间隙直肠前（阴道）间隙膀胱宫颈阴道间隙膀胱宫颈阴道间隙18直肠侧窝（间隙）直肠侧窝（间隙）直肠前（阴道）间隙直肠前（阴道）间隙膀胱侧窝（间隙）膀胱侧窝（间隙）骶子宫间隙骶子宫间隙膀胱宫颈阴道间隙膀胱宫颈阴道间隙1920输尿管、神经21骶子宫间隙骶子宫间隙直肠侧窝直肠侧窝膀胱侧窝膀胱侧窝膀胱阴道间隙膀胱阴道间隙22直肠窝直肠窝23直肠前（阴道）间隙直肠前（阴道）间隙24直肠前（阴道）间隙直肠前（阴道）间隙
7、25直肠侧间隙直肠侧间隙直肠阴道间隙直肠阴道间隙膀胱侧间隙膀胱侧间隙骶子宫间隙骶子宫间隙膀胱宫颈阴道间隙膀胱宫颈阴道间隙III型广泛型广泛不保留神经不保留神经26骶子宫间隙骶子宫间隙II型广泛型广泛保留神经保留神经打开打开骶子宫窝骶子宫窝2728II型广泛III型广泛IV型广泛29手术途径手术途径经腹经腹腹腔镜腹腔镜经阴道经阴道+腹腔镜腹腔镜30关于微创手术关于微创手术微创是观念、是原则！贯穿于每个手微创是观念、是原则！贯穿于每个手术的全过程！术的全过程！任何手段做得好都可微创，做不好都任何手段做得好都可微创，做不好都可形成巨创！可形成巨创！腹腔镜腹腔镜微创！开放手术微创！开放手术巨创！巨创！
8、腹腔镜应称之为腹腔镜应称之为“美容美容”手术，而不手术，而不应该称为应该称为“微创微创”手术！手术！31手术理念手术理念微创观念：人尽其才、物尽其用微创观念：人尽其才、物尽其用v切多少分多少切多少分多少准确细腻：准确细腻：v细节决定成败细节决定成败步步为营：步步为营：v运筹帷幄、一步一脚印，不走回头路运筹帷幄、一步一脚印，不走回头路简化步骤：把手术变简单！简化步骤：把手术变简单！v把手术变复杂很简单把手术变复杂很简单v把手术变简单很复杂把手术变简单很复杂32根治性子宫切除术根治性子宫切除术手术技巧手术技巧先骶后主，先骶后主，及时转向及时转向平行盆底，留足断端平行盆底，留足断端33手术技巧手术技
9、巧紧贴腹膜，保留神经（紧贴腹膜，保留神经（直肠侧窝直肠侧窝）找对间隙，锐钝结合（找对间隙，锐钝结合（直肠间隙直肠间隙）切开侧膜，浅深分层（切开侧膜，浅深分层（骶韧带骶韧带）剪刀剪刀电刀电刀，找白分离（，找白分离（膀胱间隙膀胱间隙）先出后入，两侧贯通（先出后入，两侧贯通（输尿管输尿管）去除杂物，一次钳夹（去除杂物，一次钳夹（主韧带主韧带） U型缝合，不留死腔（型缝合，不留死腔（阴道阴道）34手术并发症及其处理手术并发症及其处理出血和止血出血和止血膀胱、输尿管、直肠损伤膀胱、输尿管、直肠损伤尿潴留尿潴留淋巴囊肿、脓肿淋巴囊肿、脓肿35手术并发症及其处理手术并发症及其处理出血和止血出血和止血预防为主
10、！预防为主！36预防出血！预防出血！熟悉解剖、不碰地雷！熟悉解剖、不碰地雷！操作细致、准确耐心。操作细致、准确耐心。处变不惊、适用技巧。处变不惊、适用技巧。关键：关键：逐步聚焦法逐步聚焦法找出血点找出血点压迫、结扎、缝合压迫、结扎、缝合37膀胱、输尿管、直肠损伤膀胱、输尿管、直肠损伤术中发现术中发现1.缝合、包埋、植入缝合、包埋、植入2.停留尿管，放置支架停留尿管，放置支架术后发现（尿瘘）术后发现（尿瘘）1.膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘修补修补2.输尿管阴道瘘输尿管阴道瘘植入植入3.直肠阴道瘘直肠阴道瘘-修补修补38尿潴留尿潴留保留神经保留神经个体化、适度切除个体化、适度切除延长停留尿管时间延长停留尿管时间膀胱造瘘膀胱造瘘间断导尿间断导尿39淋巴囊肿、脓肿淋巴囊肿、脓肿结扎淋巴管结扎淋巴管不关闭后腹膜不关闭后腹膜延长引流时间延长引流时间使用生物胶使用生物胶观察观察穿刺抽液穿刺抽液切开排脓切开排脓40谢谢！lin-1380282154541
