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1、论直肠癌根治手术四原则哈尔滨医科大学肿瘤医院董新舒 因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，对其中的一些热点问题学者们尚未取得共识。本报告的目的在于就其中的几个热点问题谈自己的观点，与同道们进行讨论，以便规范直肠癌的外科治疗，提高疗效。直肠癌根治手术应遵循的原则l足够充分的原发灶切除l合理的淋巴结清扫l直肠系膜全切除（TME）l保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍足够充分的原发灶切除 直肠癌位于狭窄的骨盆腔内，与前列腺，膀胱，子宫阴道等相邻，肿瘤过大时易侵犯这些器官，此时应根据病人的实际情况选择联合切除。 我院曾对27例侵犯其它器官的直肠癌进行了全盆腔器官切除术
2、，5年生存率达40.9%理想的保肛手术l最小的复发可能性 切除足够的肠管l良好的排控便功能 保持提肛肌等与排便有关结构的完整性。肿瘤远端肠管切除的长度 影响复发的主要因素下切端的长度 70年代以前 5cm 80年代以后 3cm我院直肠癌壁内逆向浸润研究结果l50%左右病人存在逆向浸润l平均2.4cm，最远4.4cml逆向浸润与许多病理因素有关（分化程度，病理类型，周围浸润）l一般情况下应切除3cml特殊情况下5cm，较早期者2cm 直肠癌壁内逆向浸润的研究直肠癌壁内逆向浸润的研究作者 年代 主要观点贾尔民 1996 逆向浸润最远为4.4cm,主张切除3cm刘晖 2001 逆向浸润大多数在0.5
3、cm以内，逆向 侵润1cm者少，主张切除3cm冯关荣 2001 逆向浸润一般不会超过3cm，主张切 除3cmHojo 1986 远切端肠管的长度是影响局部复发的 最重要因素Williams 1983 50例中7例扩散1cm，最远为5cm于成峰 2001 下切端传统的2-3cm切缘是不安全的 切除3cm以后不宜保肛，则应行miles手术。尽管吻合器及双吻合技术广泛应用，也必须遵循此原则，否则易造成吻合后复发。 我院曾对207例术后局部复发者的复发形式进行过观察，有71例因下切端肠管切除不足造成吻合口复发。合理的淋巴结清扫直肠癌扩散转移l血行转移l浆膜播种l局部侵犯l淋巴转移外科问题直肠壁外淋巴引
4、流的研究l20年代 日本 仙波嘉靖l50年代 欧美 Blair等l70年代 我国 王云祥均指出上方、侧方、下方引流途径直肠癌淋巴转移规律的研究l欧美学者认为无扩大清扫的必要l70年代日本诸多学者（土屋周二，高桥孝，北条庆一，森武生等）积极主张扩大淋巴结清扫。我院的研究结果（近3000例）l直肠癌淋巴转移率50%左右l上方二，三站转移率为14%及10%l侧方第三站10%l扩大根治术后5年，10年生存率68%及47%，明显高于80年代以前的病例部位 清扫 转移 转移率 淋巴结 转移数 转移度 例数 例数 （%） 总数 （%）肠旁 100 44 44.0 1299 236 18.2 痔上 100 1
5、8 18.0 757 102 13.5肠系膜下 100 8 8.0 339 20 5.9痔中 100 4 4.0 522 24 2.3腹主 100 0 0 207 0 0髂总 100 0 0 423 0 0髂内 100 1 1.0 374 2 0.5髂外 100 0 0 350 0 0闭孔 50 2 3.5 128 2 1.6腹股沟深 50 2 4.0 140 2 1.4腹股沟浅 2 2 100.0 42 3 7.1合计 4111 389 7.5 各部位淋巴转移情况侵犯周径 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性 阳性百分比 （%）-1/4周 10 10 0 0 -2/1周 24 16 8 33.3-3
6、/4周 27 13 14 51.9 -1周 39 14 25 64.1侵犯周径与淋巴结转移的关系肿瘤周径 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性 阳性百分比（cm） （%） 3 14 10 4 28.6 4 26 14 12 46.2 5 33 17 16 48.5 5 27 12 15 55.6肿瘤大小与淋巴转移的关系肿瘤类型 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性 阳性百分比 （%）局限型 51 36 15 29.4浸润型 49 17 32 65.3肉眼类型与淋巴转移的关系组织类型 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性 阳性百分比 高分化腺癌 15 14 1 6.7 中分化腺癌 49 31 18 36.7低分化腺癌
7、13 2 11 84.6 粘液腺癌 22 5 17 77.3组织类型与淋巴转移的关系侵犯深度 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性 阳性百分比 浅肌层 10 10 0 0 深肌层 40 29 11 27.5 浆膜层 50 14 36 72.0侵犯深度与淋巴转移的关系 5年 10年一般根治术 54/103(52.4) 16/55(29.1)扩大根治术 63/73(86.3) 5/9(55.6)Dukes A期的生存率（%） 5年 10年一般根治术 32/71(45.1) 12/43(27.9)扩大根治术 25/42(59.5) 3/1(33.3)Dukes B期的生存率（%） 5年 10年一般根治术 3
8、8/115(33.0) 12/60(20.0)扩大根治术 48/85(56.5) 2/5(40.0)Dukes C期的生存率（%） 5年 10年一般根治术 124/289(42.9) 38/58(24.1)扩大根治术 136/200(68.0) 8/17(47.0)总生存率（%）侧方清扫的意义l日本学者 侧方转移率5-20% 主张侧 方清扫l欧美学者 侧方转移率2%左右 不主张 侧方清扫我院研究结果l进行侧方淋巴清扫的543例中有52例发生侧方转移，占10%，且50例位于腹膜返折以下，侧方转移者5年生存率48.1%.l主张对返折以下直肠癌进行侧方清扫 总例数 转移例数 转移率（%）返折上 18
9、4 2 1.1返折下 359 50 13.9合计 543 52 9.6侧方转移与原发灶的关系X2=23.16; P1cm 复发3.6%Aitken 1996 随访33个月 复发0Enker 1997 148例 淋巴结转移者 复发15-21%远切端42例郁宝铭 2000 298例 复发6.71%Dxion 1991 复发6%保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍 扩大根治术的开展，生存率有所提高。 由于手术范围扩大造成盆腔植物神经损伤，导致排尿及性功能障碍的发生率增高： 排尿 66% 74% 勃起60% 66% 射精90% 95%我院开展保留神经手术136例的结果l平均导尿时间60小时l残余
10、尿量28ml，最大尿意尿量400mll勃起功能: 62.3%及17.2% (79.5%)l射精功能：57.1及19.0% (76.5%)保留神经直肠癌根治术的适应症l日本学者： Dukes A, B C期l我国 ： DukesA, B, C期 （只要熟悉了解盆腔植物神经的解剖，术中仔细操作，先保护好神经再行淋巴清扫，不至于因保留神经而影响根治彻底性，故可选择一部分C期病例进行。）保留神经的研究作者 年代 内容汪建平 2003 保留神经： 勃起：63.5% 32.7%Harenga 1996 保留神经： 77例中8%可正常射精Masui 1996 保留神经： 134例 单侧保留： 52.9%保留性功能 双侧保留：勃起：92.9% 射精：82.9% 性交：89.9%Istvan 1997 保留神经 74.1%正常性功能本组 2003 保留神经 勃起：79.5% 射精：74.5%小结 直肠癌根治手术四原则 l必须遵循原则： 足够充分的原发灶除 合理的淋巴结清扫 直肠系膜全切除l尽量遵循的原则：保留植物神经
