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1、河南省新农合大病保险政策解读（一）统筹层次（一）统筹层次新农合大病保险实行新农合大病保险实行省级统筹省级统筹，以省为单位，以省为单位筹集、管理和使用大病保险资金，提高资金筹集、管理和使用大病保险资金，提高资金使用效率，增强大病保险资金抗风险能力。使用效率，增强大病保险资金抗风险能力。（二）资金筹集（二）资金筹集新农合大病保险资金由新农合基金支付，不新农合大病保险资金由新农合基金支付，不再额外向农村居民收取费用，并根据新农合再额外向农村居民收取费用，并根据新农合筹资水平提高及基金支付情况逐步提高大病筹资水平提高及基金支付情况逐步提高大病保险筹资水平。保险筹资水平。为尽可能确保大病保险受益的公平性
2、，以上为尽可能确保大病保险受益的公平性，以上年度农村居民人均纯收入作为年度农村居民人均纯收入作为差异化筹资差异化筹资依依据，将据，将20142014年度筹资标准分为年度筹资标准分为1616元、元、1515元和元和1414元三个档次。元三个档次。（二）资金筹集（二）资金筹集筹资标准为筹资标准为1616元的省辖市和省直管县（市）：元的省辖市和省直管县（市）：鹤壁市、焦作市、许昌市、济源市、巩义市、鹤壁市、焦作市、许昌市、济源市、巩义市、长垣县、汝州市长垣县、汝州市筹资标准为筹资标准为1515元的省辖市和省直管县（市）：元的省辖市和省直管县（市）：开封市、平顶山市、安阳市、濮阳市、漯河市、开封市、平
3、顶山市、安阳市、濮阳市、漯河市、三门峡市、南阳市、信阳市、商丘市、驻马店三门峡市、南阳市、信阳市、商丘市、驻马店市、邓州市、固始县、永城市、鹿邑县、新蔡市、邓州市、固始县、永城市、鹿邑县、新蔡县县筹资标准为筹资标准为1414元的省辖市和省直管县（市）：元的省辖市和省直管县（市）：周口市、兰考县、滑县周口市、兰考县、滑县 （二）资金筹集（二）资金筹集从从20152015年起，根据上年度农民人均纯收入和年起，根据上年度农民人均纯收入和上年度大病保险受益情况，由省卫生计生委上年度大病保险受益情况，由省卫生计生委会同省财政厅分档确定各省辖市、省直管县会同省财政厅分档确定各省辖市、省直管县（市）筹资标准
4、。（市）筹资标准。 （三）保障对象与范围（三）保障对象与范围新农合大病保险保障对象为我省当年参合人新农合大病保险保障对象为我省当年参合人员。员。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的婴儿，出生当年凭参合母亲身份享受新农的婴儿，出生当年凭参合母亲身份享受新农合大病保险补偿。合大病保险补偿。保障范围为参合人员在参合年度内住院累计保障范围为参合人员在参合年度内住院累计发生的合规自付医疗费用，以下费用不纳入发生的合规自付医疗费用，以下费用不纳入保障范围：保障范围：（三）保障对象与范围（三）保障对象与范围1.1.超出超出河南省新型农村合作医疗报销基本河南省新型农村
5、合作医疗报销基本药物目录药物目录范围以外的药物费用；范围以外的药物费用；2.2.河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录和医疗服务设施范围目录规定的项目费用规定的项目费用和符合规定但超出限价部分费用；和符合规定但超出限价部分费用；3.3.在市级及以上医疗机构发生的新农合定额在市级及以上医疗机构发生的新农合定额补偿病种自付医疗费用；补偿病种自付医疗费用；4.4.按病种付费及重大疾病病种超出限额（定按病种付费及重大疾病病种超出限额（定额）标准应由医疗机构承担的费用；额）标准应由医疗机构承担的费用；5.5.意外伤害患者医疗费用。意外伤害患者医疗费用。
6、 ( (四四) )补偿标准补偿标准1.1.起付线、补偿比例及封顶线。起付线、补偿比例及封顶线。20142014年度，年度，大病保险起付线为大病保险起付线为1.51.5万元，万元，1.51.55 5万元（含万元（含5 5万元）部分按万元）部分按50%50%的比例给予补偿，的比例给予补偿，5 5万元万元1010万元（含万元（含1010万元）部分按万元）部分按55%55%的比例给予补的比例给予补偿，偿，1010万元以上部分按万元以上部分按65%65%的比例给予补偿，的比例给予补偿，年度内补偿封顶线为年度内补偿封顶线为3030万元。万元。( (四四) )补偿标准补偿标准在省外住院的参合患者，经在省外住
7、院的参合患者，经新农合补偿后其新农合补偿后其自付医疗费用的自付医疗费用的60%60%视作合规自付医疗费用视作合规自付医疗费用纳纳入大病保险补偿范围。入大病保险补偿范围。年度内，参合患者（含多次住院参合患者）年度内，参合患者（含多次住院参合患者）只支付一次新农合大病保险起付线。只支付一次新农合大病保险起付线。起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大病保险补偿，当次剩余费用不重复参与补偿病保险补偿，当次剩余费用不重复参与补偿计算。计算。案例案例1 1、单次住院达到大病保险报销条件、单次住院达到大病保险报销条件参合住院患者张参合住院患者张，于，于20142014年
8、因病在省年因病在省 级某医院住院治疗，医疗总费用级某医院住院治疗，医疗总费用40.540.5万元，万元，新农合政策范围内费用新农合政策范围内费用36.3636.36万元，新农合万元，新农合补偿后合规自付医疗费用：补偿后合规自付医疗费用：16.3616.36万元。万元。其大病保险补偿费用：（其大病保险补偿费用：（50000-50000-1500015000）*50%+*50%+（100000-100000-5000050000）*55%+*55%+（163600-163600-100000100000）*65%=86340*65%=86340案例案例2 2、多次住院达到大病保险报销条件、多次住院
9、达到大病保险报销条件参合住院患者张参合住院患者张，于，于20142014年年3 3月第一次在月第一次在县级医疗机构住院医疗费用县级医疗机构住院医疗费用68006800元，新农合元，新农合政策范围内医疗费用政策范围内医疗费用65006500元，第二次在市人元，第二次在市人民医院住院医疗费用民医院住院医疗费用1500015000元，新农合政策范元，新农合政策范围内医疗费用围内医疗费用1300013000元，第三次在省级医院住元，第三次在省级医院住院医疗费用院医疗费用4500045000元，新农合政策范围内费用元，新农合政策范围内费用4100041000元。三次住院新农合报销后累计合规自元。三次住院
10、新农合报销后累计合规自付医疗费用达到付医疗费用达到2285022850，超过，超过1500015000元。元。其大病保险补偿费用：（其大病保险补偿费用：（22850-22850-1500015000）*50%=3925*50%=3925元元案例案例3 3、对于在省外住院的参合患者、对于在省外住院的参合患者参合住院患者张参合住院患者张，于，于20142014年在省外医年在省外医院住院医疗费用院住院医疗费用9600096000元，新农合基本医疗元，新农合基本医疗按按30%30%进行保底补偿进行保底补偿2820028200元，自付医疗费元，自付医疗费用用6780067800元，合规自付医疗费用元，合
11、规自付医疗费用67800*0.6=3390067800*0.6=33900元。元。其新农合大病保险补偿（其新农合大病保险补偿（33900-33900-1500015000）*0.5=9450*0.5=9450元。元。( (四四) )补偿标准补偿标准2 2保险年度。新农合大病保险与新农合运行保险年度。新农合大病保险与新农合运行年度相一致，自每年的年度相一致，自每年的1 1月月1 1日起至日起至1212月月3131日止。日止。跨年度单次住院且合规自付医疗费用超过起付跨年度单次住院且合规自付医疗费用超过起付线的，按出院年度大病保险补偿政策执行。线的，按出院年度大病保险补偿政策执行。 （五）启动时间（
12、五）启动时间20142014年年1010月月1 1日起全面启动新农合大病保险工日起全面启动新农合大病保险工作。作。20142014年年1 1月月1 1日至日至9 9月月3030日期间发生的合规日期间发生的合规自付医疗费用按规定纳入新农合大病保险补自付医疗费用按规定纳入新农合大病保险补偿范围，住院参合患者可到参合地商业保险偿范围，住院参合患者可到参合地商业保险机构服务网点办理补偿手续。机构服务网点办理补偿手续。20142014年度，郑州、新乡、洛阳年度，郑州、新乡、洛阳3 3市继续实行市市继续实行市级统筹，级统筹，20162016年前全部纳入省级统筹范围。年前全部纳入省级统筹范围。 （六）补偿办
13、法（六）补偿办法1 1在省级新农合管理信息系统统一增加在省级新农合管理信息系统统一增加大病保险补偿结算及补偿数据信息管理大病保险补偿结算及补偿数据信息管理功能，实行大病保险功能，实行大病保险即时结报或提供即时结报或提供“一站式一站式”服务服务。商业保险机构与同级新农合管理部门、商业保险机构与同级新农合管理部门、经办机构经办机构匹配相应用户权限匹配相应用户权限，登录省级，登录省级新农合管理信息系统进行大病保险补偿新农合管理信息系统进行大病保险补偿结算及信息监管。结算及信息监管。 （六）补偿办法（六）补偿办法2 2参合人员在省内即时结报医疗机构住院就参合人员在省内即时结报医疗机构住院就医，与基本医
14、疗一起实行即时结报。医，与基本医疗一起实行即时结报。3 3在省外就医或省内非即时结报参合患者，在省外就医或省内非即时结报参合患者，凭有效身份证明、转诊证明复印件和新农合凭有效身份证明、转诊证明复印件和新农合住院补偿费用结算票据到参合地商业保险机住院补偿费用结算票据到参合地商业保险机构指定的服务网点办理新农合大病保险补偿构指定的服务网点办理新农合大病保险补偿手续。手续。商业保险机构要在各统筹地区设置至少一个商业保险机构要在各统筹地区设置至少一个服务网点，为省外住院及省内非即时结报参服务网点，为省外住院及省内非即时结报参合患者提供结算服务，也可在各统筹地区新合患者提供结算服务，也可在各统筹地区新农
15、合经办机构（或定点医疗机构）派驻业务农合经办机构（或定点医疗机构）派驻业务人员提供人员提供“一站式一站式”结算服务。结算服务。（六）补偿办法（六）补偿办法4 4参合患者住院就医，合规自付医疗费用累参合患者住院就医，合规自付医疗费用累计超过新农合大病保险补偿起付线而当年未计超过新农合大病保险补偿起付线而当年未能及时进行补偿费用结算的，须在住院次年能及时进行补偿费用结算的，须在住院次年的的6 6月底前到参合地或省内居住地商业保险机月底前到参合地或省内居住地商业保险机构服务网点办理补偿手续。构服务网点办理补偿手续。5 5商业保险机构要结合我省参合人员外出务商业保险机构要结合我省参合人员外出务工及各统
16、筹地区外设农民工定点医疗机构实工及各统筹地区外设农民工定点医疗机构实际，积极在参合人员外出务工比较集中的地际，积极在参合人员外出务工比较集中的地方建立服务网点，方便在外务工参合人员就方建立服务网点，方便在外务工参合人员就近办理补偿手续。近办理补偿手续。（七）资金管理与拨付（七）资金管理与拨付1 1、新农合大病保险资金是新农合基金的、新农合大病保险资金是新农合基金的重要组成部分，除按规定盈利率扣除商重要组成部分，除按规定盈利率扣除商业保险机构的盈利外，只能用于对参合业保险机构的盈利外，只能用于对参合住院患者医疗费用的补偿，实行收支两住院患者医疗费用的补偿，实行收支两条线管理，专账核算，封闭运行，
17、分季条线管理，专账核算，封闭运行，分季度预付，年终结算。度预付，年终结算。商业保险机构年度盈利（含运营成本）商业保险机构年度盈利（含运营成本）应控制在当年新农合大病保险资金的应控制在当年新农合大病保险资金的3%3%以内。以内。（七）资金管理与拨付（七）资金管理与拨付2 2、省级新农合经办机构按有关规定设立收入、省级新农合经办机构按有关规定设立收入零余额账户，用于零余额账户，用于归集新农合大病保险资金归集新农合大病保险资金，并按期将收入户存款汇缴财政专户。并按期将收入户存款汇缴财政专户。商业保险机构依据财务管理有关规定设立新商业保险机构依据财务管理有关规定设立新农合大病保险资金账户。农合大病保险
18、资金账户。省财政部门根据新农合经办机构申请，分季省财政部门根据新农合经办机构申请，分季度将新农合大病保险资金预拨给商业保险机度将新农合大病保险资金预拨给商业保险机构，年终统一结算。构，年终统一结算。结算时按协议规定的盈利率扣除盈利后，预结算时按协议规定的盈利率扣除盈利后，预拨资金仍有结余的，抵顶下一年第一季度预拨资金仍有结余的，抵顶下一年第一季度预拨资金。拨资金。（七）资金管理与拨付（七）资金管理与拨付3 3、定点医疗机构每月、定点医疗机构每月2121日至次月日至次月2020日为一个日为一个结算月，定点医疗机构财务部门每月结算月，定点医疗机构财务部门每月2525日前日前将新农合大病保险上一结算
19、月补偿参合患者将新农合大病保险上一结算月补偿参合患者的新农合大病保险补偿费用汇总结算申请单的新农合大病保险补偿费用汇总结算申请单报当地商业保险机构。报当地商业保险机构。4 4、商业保险机构通过省级新农合管理信息系、商业保险机构通过省级新农合管理信息系统对定点医疗机构的申报材料进行审核确认，统对定点医疗机构的申报材料进行审核确认，并在收到申报材料的并在收到申报材料的1515个工作日内拨付其垫个工作日内拨付其垫付的大病保险补偿资金，不得无故拖延垫付付的大病保险补偿资金，不得无故拖延垫付款的资金结算或擅自减少结算资金。款的资金结算或擅自减少结算资金。（七）资金管理与拨付（七）资金管理与拨付5 5、商
20、业保险机构可实行先结算后审核的办法，、商业保险机构可实行先结算后审核的办法，每月每月5 5日前抽取上一结算月新农合大病保险补日前抽取上一结算月新农合大病保险补偿额度高、基本医疗实际住院补偿比低的部偿额度高、基本医疗实际住院补偿比低的部分病历进行复核，分病历进行复核，复核病历数应不低于大病复核病历数应不低于大病保险补偿总数的保险补偿总数的20%20%。发现不符合补偿政策纳入补偿范围，以及冒发现不符合补偿政策纳入补偿范围，以及冒名顶替、弄虚作假等违规行为，商业保险机名顶替、弄虚作假等违规行为，商业保险机构应书面告知定点医疗机构，双方确认无异构应书面告知定点医疗机构，双方确认无异议后，不合规补偿费用
21、在下期结算资金中予议后，不合规补偿费用在下期结算资金中予以扣回。以扣回。（七）资金管理与拨付（七）资金管理与拨付6 6、定点医疗机构与商业保险机构在资金结算、定点医疗机构与商业保险机构在资金结算工作中发生争议，双方协商难以达成一致意工作中发生争议，双方协商难以达成一致意见时，由负责确定定点医疗机构资格的卫生见时，由负责确定定点医疗机构资格的卫生计生部门会同同级保险监管部门调查处理。计生部门会同同级保险监管部门调查处理。7 7、商业保险机构拒付定点医疗机构垫付款或、商业保险机构拒付定点医疗机构垫付款或参合患者大病保险补偿款的，同级新农合管参合患者大病保险补偿款的，同级新农合管理部门要及时通报参合
22、地新农合经办机构，理部门要及时通报参合地新农合经办机构，经办机构核实后要及时经办机构核实后要及时追回新农合基本医疗追回新农合基本医疗补偿款补偿款。（七）资金管理与拨付（七）资金管理与拨付8 8、建立大病保险资金、建立大病保险资金风险分担机制风险分担机制。省。省财政部门从大病保险资金中预留财政部门从大病保险资金中预留5%5%作为作为政策性亏损风险调节基金。政策性亏损风险调节基金。对年度内因新农合政策调整等原因导致对年度内因新农合政策调整等原因导致大病保险资金超支的，商业保险机构大病保险资金超支的，商业保险机构在在中标盈利率范围内承担亏损中标盈利率范围内承担亏损，其余亏损，其余亏损部分通过亏损风险
23、调节基金或调整下年部分通过亏损风险调节基金或调整下年度筹资水平等方式解决，切实调动商业度筹资水平等方式解决，切实调动商业保险机构参与大病保险工作的积极性。保险机构参与大病保险工作的积极性。非政策性亏损非政策性亏损由商业保险机构承担。由商业保险机构承担。 （八）服务监管（八）服务监管各地要认真贯彻落实国家和我省关于新农合各地要认真贯彻落实国家和我省关于新农合大病保险工作的总体部署，切实把开展新农大病保险工作的总体部署，切实把开展新农合大病保险作为一项重要任务，列入议事日合大病保险作为一项重要任务，列入议事日程，加强领导，积极协调，密切配合，为新程，加强领导，积极协调，密切配合，为新农合大病保险工
24、作正常有序开展提供坚实的农合大病保险工作正常有序开展提供坚实的组织保证。组织保证。各级新农合管理部门要加强对新农合大病保各级新农合管理部门要加强对新农合大病保险工作的监督检查，通过省级新农合管理信险工作的监督检查，通过省级新农合管理信息系统对大病保险补偿及结算情况进行实时息系统对大病保险补偿及结算情况进行实时监控；监控；（八）服务监管（八）服务监管建立对商业保险机构承办大病保险的考核与建立对商业保险机构承办大病保险的考核与奖惩机制，加大监督检查力度，对商业保险奖惩机制，加大监督检查力度，对商业保险机构的违法违规行为，及时通报省新农合管机构的违法违规行为，及时通报省新农合管理部门会同保险监管部门
25、进行查处。理部门会同保险监管部门进行查处。要加强对各定点医疗机构服务行为的监管，要加强对各定点医疗机构服务行为的监管，积极推进按病种付费、按床日付费、总额预积极推进按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，规范医疗服务行为，确付等支付方式改革，规范医疗服务行为，确保医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长，保医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长，稳步提升新农合基本保障水平。稳步提升新农合基本保障水平。（八）服务监管（八）服务监管要严格控制县外转诊，积极引导常见病病人要严格控制县外转诊，积极引导常见病病人到基层医疗机构就诊；探索建立到基层医疗机构就诊；探索建立常见病定额常见病定额补偿补偿机制，
26、引导病人合理分流；对未按规定机制，引导病人合理分流；对未按规定办理转诊审批手续直接到市级及以上定点医办理转诊审批手续直接到市级及以上定点医疗机构住院的，将其当次住院合规自付医疗疗机构住院的，将其当次住院合规自付医疗费用的费用的80%80%纳入纳入大病保险补偿范围。大病保险补偿范围。定点医疗机构要强化服务意识，完善管理制定点医疗机构要强化服务意识，完善管理制度，自觉接受新农合管理部门监管和商业保度，自觉接受新农合管理部门监管和商业保险机构监督。险机构监督。 （九）宣传监督（九）宣传监督各级新农合经办机构要充分利用广播、电视、报纸、各级新农合经办机构要充分利用广播、电视、报纸、网络及宣传栏等渠道加
27、大宣传力度，向参合人员广网络及宣传栏等渠道加大宣传力度，向参合人员广泛宣传新农合大病保险相关政策。泛宣传新农合大病保险相关政策。要建立公开透明的大病保险监管制度和信息通报制要建立公开透明的大病保险监管制度和信息通报制度，将与商业保险机构签订协议情况以及筹资标准、度，将与商业保险机构签订协议情况以及筹资标准、补偿水平、支付流程、结算效率和大病保险年度资补偿水平、支付流程、结算效率和大病保险年度资金收支情况等向社会公开，接受社会监督。金收支情况等向社会公开，接受社会监督。各级定点医疗机构要加强大病保险政策全员培训和各级定点医疗机构要加强大病保险政策全员培训和政策宣传，严格执行新农合公示制度，公布监督咨政策宣传，严格执行新农合公示制度，公布监督咨询询 ，加强民主监督，畅通投诉渠道，引导参合人，加强民主监督，畅通投诉渠道，引导参合人员参与大病保险管理和监督工作。员参与大病保险管理和监督工作。 （十）政策衔接（十）政策衔接各地已开展新农合二次补偿的，要做好新农各地已开展新农合二次补偿的，要做好新农合二次补偿与大病保险的衔接工作，确保当合二次补偿与大病保险的衔接工作，确保当地参合人员总受益水平不降低。地参合人员总受益水平不降低。
