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1、烧伤病人的护理概概 述述n烧伤烧伤(burn)(burn)是由热力是由热力所引起的组织损伤的所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素蚀剂、放射线等因素所致的损伤。所致的损伤。病理变化1、局部变化： 轻度烧伤轻度烧伤-局部毛细血管扩张、充血局部毛细血管扩张、充血 较重烧伤较重烧伤-局部组织水肿，水疱形成局部组织水肿，水疱形成 严重烧伤严重烧伤-组织蛋白凝固碳化，形成焦痂组织蛋白凝固碳化，形成焦痂2、全身反应： 小面积浅度烧伤无明显全身反应小面积浅度烧伤无明显全身反应 烧伤面积大，损伤深烧伤面积大，损伤深-休克休克 大面积烧伤大面
2、积烧伤-免疫系统破坏抵抗力下降免疫系统破坏抵抗力下降导致感染导致感染1 1. .王王某，女，某，女，2 23 3岁，左唇疖肿挤压岁，左唇疖肿挤压2 2小时后小时后突然出现寒战，高热，剧烈头痛，面部高度突然出现寒战，高热，剧烈头痛，面部高度肿胀。应考虑肿胀。应考虑A.A.脓毒症脓毒症 B.B.急性蜂窝组织炎急性蜂窝组织炎 C.C.面部面部疖疖 D.D.面部痈面部痈 E.E.化脓性海绵状静脉窦化脓性海绵状静脉窦炎炎2 2. .患者，男，患者，男，5 57 7岁，踝部挤压伤后出现局部岁，踝部挤压伤后出现局部红肿热痛，边界不清，伴低热。应首先考虑为红肿热痛，边界不清，伴低热。应首先考虑为 A.A.疖疖
3、 B.B.痈痈 C.C.脓肿脓肿 D.D.丹毒丹毒 E. E.急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎E EE E68.68.破伤风患者最早出现的临床表现是破伤风患者最早出现的临床表现是A.A.面部哭笑面部哭笑 B. B.大汗淋漓大汗淋漓 C. C.阵发性阵发性抽搐抽搐 D. D.角弓反张角弓反张 E. E.牙关紧闭牙关紧闭86.86.应该首先急救的损伤时应该首先急救的损伤时A.A.休克休克 B. B.骨折骨折 C. C.包膜下脾破裂包膜下脾破裂 D.D.窒息窒息 E. E.严重脑挫裂伤严重脑挫裂伤E ED D【护理评估】【护理评估】（一）健康史n平时平时 青年小孩多见，常见为居室内单青年小孩多见，常见为居室
4、内单发，其次社会场所意外事故的群体烧伤。发，其次社会场所意外事故的群体烧伤。n临床所见烫伤常由热液、蒸气、冶炼工临床所见烫伤常由热液、蒸气、冶炼工厂、化工产品、家具等易燃引起。厂、化工产品、家具等易燃引起。n战时战时 燃烧武器燃烧武器部位部位体表面积体表面积( () )部位部位体表面积体表面积( () )头颈头颈9 91 1 （3 3 33 3 3）发、面部发、面部 6 6（3+33+3） 颈颈 部部 3 3 上肢上肢9 92 2 （5 6 75 6 7）手手 5 5（2.52.52 2）前前 臂臂6 6（3 32 2）6 6上上 臂臂7 7（3.53.52 2）7 7躯干躯干9 93 3（1
5、3 13 113 13 1）躯躯 干干 前前13 13 躯躯 干干 后后13 13 会会 阴阴1 1下肢下肢9 95 51 1 （5 7 13 215 7 13 21）足足 7 7（3.53.52 2）小腿小腿13(6.513(6.52)2)大腿大腿21(10.521(10.52)2)臀部臀部 5 5（2.52.52 2）（二）身体状况烧伤面积估计九分法n 度烧伤不计入总面积计算度烧伤不计入总面积计算n小面积烧伤时可用手掌法小面积烧伤时可用手掌法：即病员：即病员自己一侧五指并拢的手掌面积是自己一侧五指并拢的手掌面积是1%1%。n小儿头颈部面积为小儿头颈部面积为9+(12-9+(12-年龄年龄)
6、 )n小儿双下肢面积为小儿双下肢面积为46-(12-46-(12-年龄年龄) )n女性双足、双臀各为女性双足、双臀各为6%6%1 1. .患儿，患儿，5 5岁，双下肢烫伤，其烫伤面积为岁，双下肢烫伤，其烫伤面积为 A.45% A.45% B.40% B.40% C.3C.39 9% D.30% % D.30% E.25%E.25%2.2.患者，女，患者，女，2 25 5岁。双足烫伤，按中国九岁。双足烫伤，按中国九 分法计算其烧伤面积为分法计算其烧伤面积为 A.5% B.6% C.7% D.A.5% B.6% C.7% D.9 9% E% E1818% %C CB B烧伤深度估计n目前普遍采用三
7、度四分法。目前普遍采用三度四分法。 浅浅深深浅度烧伤浅度烧伤深度烧伤深度烧伤一 度 烧 伤度度：表皮层，：表皮层，红斑红斑，3 3 5 5天痊愈，无疤痕。天痊愈，无疤痕。浅 二 度 烧 伤真皮浅层。真皮浅层。大大水泡水泡，创面红，创面红润，润，剧痛剧痛，1 1 2 2周愈合，周愈合，无疤痕，多有无疤痕，多有色素沉着。色素沉着。 深 二 度 烧 伤n真皮深层。真皮深层。小水泡小水泡，创面红白相间创面红白相间，痛觉迟钝痛觉迟钝，3 3 4 4周愈合，留疤痕。周愈合，留疤痕。三 度 烧 伤全层皮肤。创面苍白、干痂，凹陷，全层皮肤。创面苍白、干痂，凹陷，痛觉消痛觉消失失。2 2 4 4周焦痂自溶分离周
8、焦痂自溶分离，留疤痕甚至畸形留疤痕甚至畸形，难愈合需植皮难愈合需植皮。树枝样栓塞静脉树枝样栓塞静脉烧伤严重程度的分类轻度轻度: :总面积总面积9 9以下的以下的度烧伤度烧伤；中度中度: :度烧伤度烧伤10-2910-29，或，或度度1010；重度重度: :总面积总面积30-4930-49，或，或度度10-1910-19；或总面积或总面积3030，或面积虽不够，或面积虽不够，但全身但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者入性损伤者；特重特重: :总面积总面积5050，或，或度度2020；或；或已有严重并发症已有严重并发症。 轻度轻度: :烧伤总面积
9、烧伤总面积1010，无，无度度烧伤；烧伤；中度中度: :烧伤总面积烧伤总面积1 11 1-29-29，度度5 5；重度重度: :总面积总面积30-4930-49，度度6 6-1-14 4；特重特重: :总面积总面积5050，度度1515。 儿童由于生理特点，休克、感染与病死率明显高于成人男，男，1818岁。右足和右小腿被开水烫伤，有水岁。右足和右小腿被开水烫伤，有水疱伴剧痛。创面基底部肿胀发红，该病人烧疱伴剧痛。创面基底部肿胀发红，该病人烧伤面积和深度的诊断为伤面积和深度的诊断为A.5A.5浅浅度度B.5B.5深深度度C.10C.10浅浅度度D.10D.10深深度度E.15E.15浅浅度度C
10、C烧伤面积分类烧伤面积分类n小面积烧伤：小面积烧伤：成人成人烧伤烧伤15%以下（以下（5%）儿童儿童烧伤烧伤10%以下（以下（5%）n大面积烧伤：大面积烧伤：成人成人烧伤烧伤15%（或（或 5%）儿童儿童烧伤烧伤10%（或（或 5%）烧 伤 病 理 生 理n大面积烧伤病程大致分三期，各期往往相互重叠。大面积烧伤病程大致分三期，各期往往相互重叠。休克期：休克期：烧伤后迅速发生体液渗出和各类炎症介烧伤后迅速发生体液渗出和各类炎症介质释放。大面积烧伤可发生质释放。大面积烧伤可发生低血容量性休克低血容量性休克。伤。伤后后2 2 3h3h渗出最快，渗出最快，8h8h达高峰，达高峰，48h48h后趋于稳定
11、并开后趋于稳定并开始回吸收。始回吸收。感染期：感染期：回吸收脓毒症回吸收脓毒症(3(3 7 7天天) )、溶痂期脓毒症、溶痂期脓毒症(2(2 3 3周周) ) 、创面脓毒症、创面脓毒症(1(1月后月后) ) 。修复期：修复期：炎症反应的同时，组织修复已开始。炎症反应的同时，组织修复已开始。特殊部位烧伤（1 1）吸入性损伤）吸入性损伤：也称：也称“呼吸道烧伤呼吸道烧伤”，系吸，系吸入浓烟、火焰、热气或有毒有刺激性气体所致，入浓烟、火焰、热气或有毒有刺激性气体所致，易发生窒息或肺部感染易发生窒息或肺部感染（2 2）头面部烧伤）头面部烧伤：其临床特点：其临床特点常合并眼、耳、常合并眼、耳、鼻及呼吸道
12、烧伤鼻及呼吸道烧伤肿胀明显肿胀明显易发生呼吸困难、易发生呼吸困难、休克和脑水肿休克和脑水肿伤后容易发生感染伤后容易发生感染（3 3）会阴部烧伤）会阴部烧伤：创面易被大小便污染而发：创面易被大小便污染而发生感染生感染治疗与效果正确处理创面能有效减少感染，是治疗关键正确处理创面能有效减少感染，是治疗关键环节，根据病情选择清创、采取包扎疗法或环节，根据病情选择清创、采取包扎疗法或暴露疗法。暴露疗法。中度以上烧伤病人应积中度以上烧伤病人应积极防治低血容量性休克极防治低血容量性休克【护理诊断【护理诊断/问题问题】1 1、疼痛、疼痛2 2、有窒息的危险、有窒息的危险3 3、组织完整性受损、组织完整性受损4
13、 4、营养失调：、营养失调：5 5、潜在并发症：低血容量性休克、潜在并发症：低血容量性休克、全身性感染、肢体畸形等全身性感染、肢体畸形等低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量【护理措施】【护理措施】1、迅速脱离、迅速脱离现场现场，消除致，消除致热热源源 火焰火焰烧伤烧伤，灭灭火、就地打火、就地打滚滚；热热液液烫伤烫伤，置于冷水中浸泡，置于冷水中浸泡20分分钟钟；电击伤电击伤，切断，切断电电源；源；化学化学烧伤烧伤，脱去衣服，脱去衣服，大量清水冲洗大量清水冲洗首选首选。（一）现场急救注意生石灰烧伤生石灰烧伤应先出去石灰粉粒，再用清水冲洗应先出去石灰粉粒，再用清水冲洗磷烧伤磷烧伤
14、在水中拭去磷颗粒，不能暴露在空气中在水中拭去磷颗粒，不能暴露在空气中避免剩余磷燃烧；创面忌用油质辅料，避免吸避免剩余磷燃烧；创面忌用油质辅料，避免吸收中毒收中毒2 2、抢救生命、抢救生命 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 2 2、抗休克、抗休克 液体疗法。液体疗法。3 3、保护创面、保护创面 保护创面、减轻损害和疼痛、保护创面、减轻损害和疼痛、防治感染、及时封闭创面，促进愈合。防治感染、及时封闭创面，促进愈合。4 4、防治感染、防治感染 暴露创面、应用抗菌药、支暴露创面、应用抗菌药、支持治疗。持治疗。1、补液量计算：轻度烧伤口服烧伤饮料或淡盐水轻度烧伤口服烧伤饮料或淡盐水伤后第一个伤后第一个242
15、4小时小时第二个第二个2424小小时时每每1%1%面积公斤体重面积公斤体重补液量补液量、度烧伤度烧伤成人成人 小儿小儿第一个第一个24h24h的的一半一半1.5ml1.5ml2.0ml2.0ml胶体：电解质胶体：电解质 1 1: :2 2第一个第一个24h24h的的一半一半特特重度重度1 1: :1 1生理需要量生理需要量(510%GS)(510%GS)20002000mlml80ml/k80ml/kg g100ml/100ml/kgkg2000ml2000ml（二）静脉补液的护理中度以上按公式计算：伤后第一个中度以上按公式计算：伤后第一个中度以上按公式计算：伤后第一个中度以上按公式计算：伤后
16、第一个24242424小时补液量（小时补液量（小时补液量（小时补液量（mlmlmlml）=、度度度度烧伤面积烧伤面积烧伤面积烧伤面积 体重（体重（体重（体重（kgkgkgkg） 1.5ml1.5ml1.5ml1.5ml（儿童（儿童（儿童（儿童1.81.81.81.8，婴儿，婴儿，婴儿，婴儿2.02.02.02.0）+2000ml+2000ml+2000ml+2000ml男性，体重男性，体重50Kg50Kg，躯干部、双臀及双大腿，躯干部、双臀及双大腿度度烧伤，双小腿及双足烧伤，双小腿及双足度烧伤，第一个度烧伤，第一个2424小时小时应补充的胶体量是应补充的胶体量是A.1500mlA.1500ml
17、B.1800mlB.1800mlC.2700C.2700mlmlD.3200mlD.3200mlE.3600mlE.3600mlC Cn2 2、安排补液种类安排补液种类: :n电解质应首选平衡盐液、林格液等，并适当补充电解质应首选平衡盐液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠溶液；碳酸氢钠溶液；n胶体首选同型血桨，亦可给全血或血浆代用品，胶体首选同型血桨，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过但用量不宜超过1000ml1000ml，IIIIII度烧伤输全血；生理度烧伤输全血；生理需水量多用需水量多用1010GSGS。n3 3、估算补液速度估算补液速度: :n先快后慢，先快后慢，补液总量的一半应在伤后补
18、液总量的一半应在伤后8 8小时内输小时内输入入，另外一半于以后，另外一半于以后1616小时输完。小时输完。大面积烧伤病人补液，应在第一个大面积烧伤病人补液，应在第一个8 8小时内快小时内快速输入总量的一半，是因为速输入总量的一半，是因为A.A.疼痛剧烈疼痛剧烈 B.B.毛细血管扩张毛细血管扩张 C.C.尿量尿量过多过多 D.D.促进毒素排出促进毒素排出 EE.E.创面渗出最快创面渗出最快n浅度烧伤创面：浅度烧伤创面：I I度度保护创面，避免再损伤；保护创面，避免再损伤；小水泡可不予处理小水泡可不予处理，大水泡可于底部剪破引流，大水泡可于底部剪破引流n包扎疗法包扎疗法：适用于四肢浅度烧伤、病室条
19、件差或适用于四肢浅度烧伤、病室条件差或门诊处理的小面积烧伤门诊处理的小面积烧伤，表面用凡纱覆盖。，表面用凡纱覆盖。n暴露疗法暴露疗法：适用于深适用于深、度烧伤；度烧伤；特殊部位不特殊部位不便包扎便包扎；严重污染；感染创面和大面积创面等；严重污染；感染创面和大面积创面等n深度烧伤创面：深度烧伤创面：应及早应及早切痂切痂 、削痂、植皮、削痂、植皮（三）创面的处理保护创面，减轻损害和疼痛；防治感染、保护创面，减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。及时封闭创面，促进愈合。切痂减张切痂减张（1 1）清除口鼻异物清除口鼻异物。（2 2）适当约束肢体：极度烦躁或意识障碍）适当约束肢体：极度烦躁或
20、意识障碍约束肢体，约束肢体，防抓伤。防抓伤。（3 3）定时翻身：翻身床，定时，避免长时间受压。）定时翻身：翻身床，定时，避免长时间受压。（4 4）尽快转运尽快转运：途中静脉输液，保持呼吸道通畅，途中静脉输液，保持呼吸道通畅，抬抬病人上下楼时，头朝下方，用汽车转运时，病人应横病人上下楼时，头朝下方，用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。护理措施（一）维持有效呼吸（一）维持有效呼吸（二）静脉补液的护理（二）静脉补液的护理1、补液原则、补液原则2、观观察指察指标标：（1 1）尿量：）尿量：成人成人30ml/h30ml/h 有肌红蛋白尿时
21、有肌红蛋白尿时50ml/h50ml/h儿童、老年人、心血管疾病患者适当限量。儿童、老年人、心血管疾病患者适当限量。（2 2）其他指标：）其他指标：神志（安静）、脉博（成人神志（安静）、脉博（成人120120次次/ /分、儿童分、儿童140140次次/ /分以下）分以下）心音有力、肢端暖、收缩压在心音有力、肢端暖、收缩压在120kpa120kpa以上以上中心静脉压（中心静脉压（cvpcvp）正常）正常1 1、水疱护理、水疱护理 水疱皮可保护创水疱皮可保护创面、减轻痛苦，加速愈合面、减轻痛苦，加速愈合n浅浅度水疱皮一般不予去除。度水疱皮一般不予去除。n小水疱可不予处理或消毒后抽小水疱可不予处理或消
22、毒后抽去水疱液；大水疱可于低垂处剪去水疱液；大水疱可于低垂处剪小口引流小口引流n已脱落或深创面上的水疱皮应已脱落或深创面上的水疱皮应去除去除（三）创面护理（三）创面护理（1 1）抬高肢体：保持功能位、观察血运情况。）抬高肢体：保持功能位、观察血运情况。（2 2）保持敷料清洁和干燥：吸水性强敷料、及时更）保持敷料清洁和干燥：吸水性强敷料、及时更换、压力均匀，厚度和范围。换、压力均匀，厚度和范围。（3 3）适当约束肢体：极度烦躁或意识障碍）适当约束肢体：极度烦躁或意识障碍约束肢约束肢体，防抓伤。体，防抓伤。（4 4）防止创面感染防止创面感染2 2、包扎疗法的护理、包扎疗法的护理3 3、暴露疗法的护
23、理、暴露疗法的护理（1 1）保持）保持床单床单清洁和干燥清洁和干燥（2 2）促进创面干燥、结痂：灯烤创面；促进创面干燥、结痂：灯烤创面；有渗液随时用灭菌辅料吸净，外用抗生素有渗液随时用灭菌辅料吸净，外用抗生素（3 3）保护创面：翻身床使用保护创面：翻身床使用4 4、植皮后的护理：、植皮后的护理：深度烧伤消灭创面最有深度烧伤消灭创面最有效的措施。植皮后需妥效的措施。植皮后需妥善固定包扎，注意观察善固定包扎，注意观察肢体远端血供，保持辅肢体远端血供，保持辅料干燥，料干燥，禁止在植皮肢禁止在植皮肢体输血、输液、测量血体输血、输液、测量血压等压等5 5、感染创面：用湿敷等方式去除脓液或坏死、感染创面：
24、用湿敷等方式去除脓液或坏死组织，加强换药组织，加强换药6 6、特殊部位烧伤护理：特殊部位烧伤护理：呼吸道烧伤：床旁备急救物品，保持呼吸道通畅呼吸道烧伤：床旁备急救物品，保持呼吸道通畅头面颈部烧伤：头面颈部烧伤：多采用暴露疗法多采用暴露疗法，取半卧位，做，取半卧位，做好五官护理好五官护理会阴部烧伤：会阴部烧伤：多采用暴露疗法多采用暴露疗法。保持创面干燥、。保持创面干燥、清洁；清洁；防止大小便污染，防止大小便污染，0.1%0.1%本扎本扎溴胺溶液冲洗会阴。溴胺溶液冲洗会阴。7 7、加强心理护理，改善营养和病房的管理、加强心理护理，改善营养和病房的管理A4型题型题（1 14 4题共用题干）题共用题干
25、）患者男性，患者男性，2727岁，体重岁，体重60kg60kg。不慎被开水烫伤，自觉剧痛，。不慎被开水烫伤，自觉剧痛，头面部、颈部及双上肢均有水疱。头面部、颈部及双上肢均有水疱。n1.1.该患者的烧伤面积为该患者的烧伤面积为A.23% B.27% C.30% D.32% E.35%A.23% B.27% C.30% D.32% E.35%n2.2.该患者的烧伤程度为该患者的烧伤程度为A.A.轻中度烧伤轻中度烧伤 B.B.轻度烧伤轻度烧伤 C.C.中度烧伤中度烧伤 D.D.重度烧伤重度烧伤 E.E.特重度烧伤特重度烧伤BCn3.3.伤后伤后4 4小时，患者诉口渴。体检：脉搏小时，患者诉口渴。体检
26、：脉搏100100次次/ /分，血压分，血压80/60mmHg80/60mmHg，尿量，尿量15mL/h15mL/h。患者血容量减少的原因中，以。患者血容量减少的原因中，以下哪项错误下哪项错误 A.A.输液量不足输液量不足 B.B.感染所致感染所致 C.C.血浆渗出到组织间隙血浆渗出到组织间隙 D.D.心排出量减少心排出量减少 E.E.末梢血末梢血管扩张管扩张n4.4.若对该患者实施补液治疗，伤后第一个若对该患者实施补液治疗，伤后第一个8 8小时应输入的小时应输入的晶体和胶体溶液量为晶体和胶体溶液量为 A.910mL A.910mL B.1010mL B.1010mL C.2430mL C.2430mL D.1215mL D.1215mL E.4430mLE.4430mLBD
