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1、绝经后妇女骨质疏松绝经后妇女骨质疏松的预防的预防Theprevenmentofpostmencpausalosteoporosis山西省妇幼保健院山西省妇幼保健院 白云白云 骨质疏松骨质疏松是一种代谢性疾病，以全身性是一种代谢性疾病，以全身性骨量减少，或有骨结构失常（骨组织微结构损骨量减少，或有骨结构失常（骨组织微结构损伤）为特征并导致骨强度下降，骨脆性增加，伤）为特征并导致骨强度下降，骨脆性增加，易于骨折的一种全身性疾病。易于骨折的一种全身性疾病。 正常骨正常骨 骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症是一种代谢性骨病。其特征为骨骨质疏松症是一种代谢性骨病。其特征为骨骨质疏松症是一
2、种代谢性骨病。其特征为骨骨质疏松症是一种代谢性骨病。其特征为骨强度下降导致骨折危险性增加。骨强度取决于骨密强度下降导致骨折危险性增加。骨强度取决于骨密强度下降导致骨折危险性增加。骨强度取决于骨密强度下降导致骨折危险性增加。骨强度取决于骨密度与骨质量。度与骨质量。度与骨质量。度与骨质量。骨质疏松症骨质疏松症The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 骨质疏松分型骨质疏松分型原发性原发性青少年型青少年型：罕见：罕见, ,发
3、生在儿童期至近发育期。发生在儿童期至近发育期。 特发型特发型：少见：少见, ,发生于两性青中年期。发生于两性青中年期。 成年型成年型: :（或称退行性骨质疏松（或称退行性骨质疏松),),约占约占75%75%，多见绝经后妇女与老年人。多见绝经后妇女与老年人。分为两型：分为两型：型为绝经后骨质疏松型为绝经后骨质疏松 型又称老年性骨质疏松型又称老年性骨质疏松 继发性继发性为继发于某些疾病如甲状旁腺功能亢进、慢性为继发于某些疾病如甲状旁腺功能亢进、慢性肝病等；长期使用引起骨质疏松的药物如（糖肝病等；长期使用引起骨质疏松的药物如（糖皮质激素、甲状腺素、皮质激素、甲状腺素、GnRH-GnRH-、化疗药物）
4、。、化疗药物）。绝经后骨快速丢失绝经后骨快速丢失绝经骨峰值Bone Mass0 10 20 30 40 50 60 70 80Age (years)Byyny and Speroff 1996绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松NormalOsteoporosis骨丢失骨丢失骨质疏松症和骨折的流行病学骨质疏松症和骨折的流行病学美国美国l有有2500万骨质疏松患者万骨质疏松患者l150万患者发生骨折万患者发生骨折l约约20%的的患患者者在在一一年年内内并并发发肺肺栓栓塞塞、肺肺炎炎而而死死亡亡l由由骨骨质质疏疏松松而而致致的的死死亡亡率率超超过过乳乳腺腺癌癌、宫宫颈颈癌癌和子宫体癌的总和和子宫体癌的总和
5、中国中国l尚无确切报道尚无确切报道l上海以上海以T-score 2SD（DEXA）为标准）为标准 男性男性13.4%， 女性女性40.1%l老年骨折发生率老年骨折发生率 女性女性 ：城市：城市19.6% 男性：男性： 城市城市12.4% 农村农村8.8% 农村农村3.4% 中国北京地区北京地区60岁以上妇女平均骨质疏松患病率为岁以上妇女平均骨质疏松患病率为66.3%，男性，男性32%。50岁以上妇女背椎骨折总患岁以上妇女背椎骨折总患病率为病率为15%。推算我国推算我国60岁以上人口大约有岁以上人口大约有5500万人患骨质疏万人患骨质疏松，女性约为松，女性约为4000万、男性为万、男性为1480
6、万。女性远远万。女性远远多于男性，是其四倍。有一种骨折股骨颈骨折为多于男性，是其四倍。有一种骨折股骨颈骨折为老太太骨折。老太太骨折。骨质疏松的危害骨质疏松的危害死亡率高死亡率高 医疗费用高医疗费用高 生活质量下降生活质量下降 髋部骨折病人随访资料髋部骨折病人随访资料2806名髋部骨折病人随访髋部骨折病人随访6 6年年-6 6个月内：个月内：18%(3232例例) )死亡死亡-6 6个月后：个月后：49% 能自己穿衣能自己穿衣15% 能独立行走能独立行走74% 能用拐杖行走能用拐杖行走8% 能上楼能上楼6% 能走能走1.51.5里路里路 由由于于妇妇女女绝绝经经后后骨骨质质疏疏松松的的患患病病率
7、率明明显显高高于于男男性性，因因此此骨骨质质疏疏松松的的重重点点人人群群是是妇妇女女, ,尤尤其其是是更更年年期期、绝绝经经期期的的妇妇女女。因因骨骨质质疏疏松松是是一一种种老老年年退退行行性性疾疾病病，骨骨丢丢失失可可引引起起骨骨小小梁梁变变薄薄和和骨骨小小梁梁断断裂裂，药药物物能能阻阻止止骨骨质质的的进进一一步步丢丢失失，但但不不能能使使已已断断裂裂的的骨骨小小梁梁继继续续恢恢复复正正常常，因因此此预预防防重重于于治治疗疗。骨结构骨结构 骨细胞：骨细胞：成骨细胞成骨细胞 骨形成骨形成 破骨细胞破骨细胞 骨吸收骨吸收 骨基质：骨基质：胶原蛋白胶原蛋白 骨矿物质：骨矿物质：钙钙99%99%在骨
8、中在骨中,1%,1%在血中在血中绝经后骨质疏松的病理生理绝经后骨质疏松的病理生理l 妇妇女女绝绝经经后后是是否否发发生生骨骨质质疏疏松松症症主主要要起起决于决于 其骨峰值的高低其骨峰值的高低 骨丢失的速率骨丢失的速率生长发育期：生长发育期： 骨形成骨形成 骨吸收骨吸收. .3535岁时：岁时： 骨形成骨形成= =骨吸收骨吸收3535岁以后：岁以后： 骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 3535岁岁绝经前：绝经前： 0.30.30.7%/0.7%/每年每年绝经后绝经后0 05 5年：年： 1.51.52.5%/2.5%/每年每年绝经后绝经后6 61010年：年： 1 12%/2%/每年每年绝经后绝经后1
9、0102020年：年：1%/1%/每年每年7070岁以后：岁以后： 0.60.61%/1%/每年每年雌激素与骨质疏松雌激素与骨质疏松目目前前认认为为绝绝经经后后骨骨质质疏疏松松的的主主要要原原因因是是雌雌激激素素水平缺乏。水平缺乏。雌激素通过钙的调节激素雌激素通过钙的调节激素甲状旁腺素、降钙素、甲状旁腺素、降钙素、维生素维生素D D等对骨代谢产生影响等对骨代谢产生影响。雌激素与骨质疏松雌激素与骨质疏松 雌激素与维生素雌激素与维生素D D雌雌激激素素加加强强羟羟化化酶酶活活性性使使维维生生素素D D转转变变为为活活性性维维生生素素D D（1 1，2525（OHOH）2 2 D D3 3），促促进
10、进肠肠钙钙的的吸吸收收作作用用；使使钙钙盐盐和和磷磷盐盐在在骨骨质质中中沉沉积积，促促使使骨骨基基质质合合成成，使使之之成成为为钙钙盐盐沉沉积积的的支支架架；对对骨骨质质中中的的成成骨骨细细胞胞具具有有特特殊殊的的刺刺激激作用，并影响长骨的成骨中心和骨骼的愈合。作用，并影响长骨的成骨中心和骨骼的愈合。绝绝经经后后雌雌激激素素水水平平下下降降，骨骨吸吸收收加加速速，骨骨基基质质形形成成不不够，钙盐无法沉积，从而导致骨质疏松够，钙盐无法沉积，从而导致骨质疏松。雌激素与骨质疏松雌激素与骨质疏松 雌激素与甲状旁腺素激素雌激素与甲状旁腺素激素 雌雌激激素素有有拮拮抗抗甲甲状状旁旁腺腺素素的的作作用用。甲
11、甲状状旁旁腺腺素素具具有有促促进进骨骨吸吸收收、骨骨盐盐溶溶解解、抑抑制制破破骨骨细细胞胞转转变变为为成骨细胞的作用，是刺激骨质溶解的主要来源。成骨细胞的作用，是刺激骨质溶解的主要来源。 绝绝经经后后雌雌激激素素减减少少，减减弱弱了了对对甲甲状状旁旁腺腺素素的的拮拮抗抗作作用用，使使甲甲状状旁旁腺腺素素功功能能亢亢进进，加加速速骨骨质质消消溶溶而而逐逐渐发展成为骨质疏松。渐发展成为骨质疏松。雌激素与骨质疏松雌激素与骨质疏松 雌激素与降钙素雌激素与降钙素雌激素与降钙素雌激素与降钙素 降降降降钙钙钙钙素素素素是是是是甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺滤滤滤滤泡泡泡泡细细细细胞胞胞胞产产产产生生生生，具具具具
12、有有有有抑抑抑抑制制制制破破破破骨骨骨骨细细细细胞胞胞胞活活活活性性性性，抑抑抑抑制制制制骨骨骨骨质质质质消消消消溶溶溶溶，阻阻阻阻止止止止钙钙钙钙从从从从骨骨骨骨质质质质中中中中释释释释放放放放的的的的作作作作用用用用，还还还还能能能能阻阻阻阻碍碍碍碍间间间间质质质质细细细细胞胞胞胞转转转转变变变变为为为为破破破破骨骨骨骨细细细细胞胞胞胞，从从从从而促使破骨细胞转变为成骨细胞。而促使破骨细胞转变为成骨细胞。而促使破骨细胞转变为成骨细胞。而促使破骨细胞转变为成骨细胞。 雌雌雌雌激激激激素素素素能能能能加加加加强强强强降降降降钙钙钙钙素素素素的的的的分分分分泌泌泌泌，绝绝绝绝经经经经后后后后雌雌
13、雌雌激激激激素素素素水水水水平平平平降降降降低低低低，从从从从而而而而降降降降钙钙钙钙素素素素分分分分泌泌泌泌减减减减少少少少，破破破破骨骨骨骨细细细细胞胞胞胞活活活活性性性性增增增增强，骨质消溶加速，导致骨质疏松。强，骨质消溶加速，导致骨质疏松。强，骨质消溶加速，导致骨质疏松。强，骨质消溶加速，导致骨质疏松。 雌激素与骨质疏松雌激素与骨质疏松 钙与骨质疏松钙与骨质疏松 骨质疏松的常见症状骨质疏松的常见症状 出虚汗出虚汗 腰背酸痛：由于肌肉痉挛或已发生背椎压缩性骨折腰背酸痛：由于肌肉痉挛或已发生背椎压缩性骨折 小腿抽筋、腿疼、下肢无力小腿抽筋、腿疼、下肢无力 部分人有脚跟痛和肩痛的症状部分人有
14、脚跟痛和肩痛的症状 牙齿松动牙齿松动 进进入入老老年年期期身身体体缩缩短短、驼驼背背，由由于于背背椎椎的的压压缩缩性性骨骨折引起，是渐进性，重者可减少折引起，是渐进性，重者可减少10cm10cm 严重者发生骨折严重者发生骨折骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素 5050岁以上妇女及岁以上妇女及6060岁以上的男子岁以上的男子 绝经（包括人工绝经与自然绝经）绝经（包括人工绝经与自然绝经） 性性激激素素水水平平长长期期低低下下者者（原原发发性性性性腺腺机机能能低低下下者）者） 饮食中钙摄入不足饮食中钙摄入不足 不出户不晒太阳不出户不晒太阳 体形单薄者体形单薄者 长期卧床、缺少体育锻炼者长期卧床、缺
15、少体育锻炼者大量吸烟者大量吸烟者饮酒（每天喝饮酒（每天喝2 2两以上白酒），经常饮用浓两以上白酒），经常饮用浓 咖啡（每天咖啡（每天3 3杯以上或杯以上或3 3杯以上碳酸饮料者）杯以上碳酸饮料者）有骨质疏松家族史及具有影响骨量的特殊基因妇有骨质疏松家族史及具有影响骨量的特殊基因妇女女因病需长期服用某些药物者（如强地松、地赛米因病需长期服用某些药物者（如强地松、地赛米松和抗癫痫药）松和抗癫痫药）胃或小肠手术切除者胃或小肠手术切除者患某些会影响骨代谢疾病者（白血病、多发性骨患某些会影响骨代谢疾病者（白血病、多发性骨髓瘤）髓瘤）骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断1.1.症状症状2.2.骨矿含量（骨矿含
16、量（BMCBMC）或骨密度（）或骨密度（BMDBMD）测定）测定 单光子骨矿含量或骨密度测定仪（单光子骨矿含量或骨密度测定仪（SPASPA） 双双光光子子（DPADPA）或或双双能能X X光光骨骨密密度度仪仪（DEXADEXA）多多用，准确率高；用，准确率高； 定量计算机成像（定量计算机成像（QCTQCT） 超声波测定法超声波测定法3.X3.X线平片检查线平片检查4.4.实验室诊断实验室诊断5.5.骨组织活体切片检查骨组织活体切片检查 诊断标准诊断标准国国际际上上采采用用1994年年WHO提提出出的的白白人人妇妇女女的的诊诊断标准：断标准：正正常常：BMD或或BMC较较年年轻轻人人均均值值低低
17、于于1个个标标准准差差(s)以内。以内。低骨量：低骨量：BMD或或BMC较年轻人均值低较年轻人均值低1.0-2.5s。骨骨质质疏疏松松症症：BMD或或BMC较较年年轻轻人人均均值值低低2.5s以上。以上。严严重重骨骨质质疏疏松松症症(确确定定的的骨骨质质疏疏松松症症)：符符合合骨骨质质疏松症标准伴有一处或多处骨折。疏松症标准伴有一处或多处骨折。骨吸收生化指标骨吸收生化指标（Biochemicaltestsofboneresorption） 血浆与血清中指标血浆与血清中指标抗抗酒酒石石酸酸酸酸性性磷磷酸酸酶酶（TRAP）羧羧 基基 谷谷 氨氨 酸酸 蛋蛋 白白（GLA）I型型胶胶原原交交联联羧羧
18、基基末末端肽（端肽（ICTP）。）。尿中指标尿中指标尿尿总总及及游游离离羟羟脯脯氨氨酸（酸（HOP）羟羟 赖赖 氨氨 酸酸 糖糖 苷苷（HOLG）I型型胶胶原原交交联联氨氨基基末端肽（末端肽（NTX）尿尿吡吡啶啶啉啉和和脱脱氧氧吡吡啶啉（啶啉（DPyr）钙钙 与与 肌肌 酐酐 比比 值值（Ca/Cr）。）。骨形成生化指标骨形成生化指标（Biochemicaltestsofboneformation） 血清总碱性磷酸酶（血清总碱性磷酸酶（ALP）骨碱性磷酸酶（骨碱性磷酸酶（BACP）骨钙素（骨钙素（BGP）血清血清I型前胶原肽（型前胶原肽（PICP）绝经后妇女骨质疏松症的防治绝经后妇女骨质疏松症
19、的防治改变不健康的生活方式改变不健康的生活方式药物治疗药物治疗降低骨折危险的策略降低骨折危险的策略 戒烟戒烟少饮酒少饮酒少喝咖啡和碳酸饮少喝咖啡和碳酸饮体力活动体力活动营养适当营养适当改变生活方式改变生活方式坚持锻炼坚持锻炼减少饮酒、含咖啡因饮料停止抽烟停止抽烟尽量减少影响骨骼代谢的药物，避免摔跤尽量减少影响骨骼代谢的药物，避免摔跤停止抽烟停止抽烟尽量减少影响骨骼代谢的药物，避免摔跤尽量减少影响骨骼代谢的药物，避免摔跤绝经后妇女骨质疏松症的防治绝经后妇女骨质疏松症的防治改变不健康的生活方式改变不健康的生活方式药物治疗药物治疗降低骨折危险的策略降低骨折危险的策略防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物
20、抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 其它其它药物药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素DSERMSPTH维生素维生素K 降钙素降钙素 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等性激素治疗与骨质疏松性激素治疗与骨质疏松 激素替代疗法激素替代疗法（HTHT）治疗对骨骼的作用较肯定：）治疗对骨骼的作用较肯定： 可可预预防防90%90%以以上上妇妇女女的的骨骨丢丢失失，可可降降低低50%50%发发生生骨骨髋髋骨骨骨骨折折，可可使使股股骨骨骨骨折折的的总总危危险险性性减减少少25%25%；椎椎骨骨骨骨折折降低降低60%60%80%80%；减少失牙率等。；减
21、少失牙率等。影响雌激素效果的因素影响雌激素效果的因素：1 1、 用药时间：开始服药时间越早越好；可在绝经后任何时用药时间：开始服药时间越早越好；可在绝经后任何时间开始应用，如无使用雌激素禁忌症，可长期使用。间开始应用，如无使用雌激素禁忌症，可长期使用。2 2、 雌激素的剂量：血雌激素的剂量：血E2 60pg/mlE2 60pg/mlBMDBMD上升，达上升，达48pg/ml48pg/mlBMDBMD下降。下降。 雌激素与钙剂并用有协同作用：雌激素增加肠钙吸收，雌激素与钙剂并用有协同作用：雌激素增加肠钙吸收，钙剂增加雌激素的骨吸收抑制作用钙剂增加雌激素的骨吸收抑制作用。HT常用药物：利维爱利维爱
22、倍美力、补佳乐、协坤倍美力、补佳乐、协坤诺更宁、克龄蒙诺更宁、克龄蒙维尼安维尼安对绝经期应用对绝经期应用HT的共识的共识应用应用HT是针对绝经相关健康问题的必要医疗措施。是针对绝经相关健康问题的必要医疗措施。绝经及相关症状是应用绝经及相关症状是应用HT的首要适应症。的首要适应症。应用应用HT是预防绝经后骨质疏松症的有效方法。是预防绝经后骨质疏松症的有效方法。目前目前HT不应用于心血管疾病的一级和二级预防。不应用于心血管疾病的一级和二级预防。应用应用HT时，应在综合考虑治疗目的和风险的前提时，应在综合考虑治疗目的和风险的前提下，采用最低有效剂量。下，采用最低有效剂量。对绝经期应用对绝经期应用HT
23、的共识的共识当前研究表明，应用当前研究表明，应用HT小于小于4年，风险较低；大年，风险较低；大于于4年，风险可能增加。应用年，风险可能增加。应用HT应至少每年进行应至少每年进行1次个体花评估后，决定是否继续或长期使用；有次个体花评估后，决定是否继续或长期使用；有绝经症状可采用短疗程，对骨质疏松问题需要长绝经症状可采用短疗程，对骨质疏松问题需要长疗程，应根据评估情况决定疗程的长短。疗程，应根据评估情况决定疗程的长短。出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌症后，可于控制兵法疾病的同时应用忌症后，可于控制兵法疾病的同时应用HT。其他药物与骨质疏松其他药
24、物与骨质疏松降钙素降钙素：降低骨吸收，治疗骨痛。：降低骨吸收，治疗骨痛。制制剂剂与与用用量量：密密钙钙息息，初初剂剂为为50-100iu50-100iu皮皮下下或或肌肌肉肉注注射射，隔隔日日1 1次次，至至少少6 6个个月月；维维持持量量为为50-100iu50-100iu隔隔2 2天天1 1次次。益益钙钙宁宁，每每周周2 2次，每次次，每次1010单位。单位。双磷酸盐双磷酸盐：抑制骨吸收。：抑制骨吸收。制制剂剂与与用用量量：福福善善美美（美美国国）、固固邦邦（国国产产）10mg/d10mg/d、骨骨磷磷400mg/d400mg/d，6 6个月一疗程等。个月一疗程等。补钙与补钙与BMDMeta
25、-analysisBMD部位部位BMD 变化变化 (%)95% CI全身全身2.050.24-3.86腰椎腰椎1.660.92-2.39髋髋1.640.70-2.57桡骨远端桡骨远端1.910.33-3.50 Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9骨折RR95%CI脊椎骨折脊椎骨折0.770.54-1.09非脊椎骨折非脊椎骨折0.860.43-1.72补钙与骨折补钙与骨折Meta-analysis Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9 对对BMD有益有益可能预防脊椎骨折可能预防脊椎骨折用做补充治疗用做补充治疗用于配合其它治疗用于
26、配合其它治疗结论：补钙与骨质疏松结论：补钙与骨质疏松Vitamin D 和脊椎骨折RRwith95%CI Endocrine Reviews 23 (4): 560-569Vitamin D 和非椎体骨折RRwith95%CI Endocrine Reviews 23 (4): 560-569维生素维生素D 对对BMD有益有益活性维生素活性维生素D能预防脊椎骨折能预防脊椎骨折可能预防非脊椎骨折可能预防非脊椎骨折普通维生素普通维生素D用做维生素用做维生素D缺乏的缺乏的补充治疗补充治疗大于大于50岁妇女岁妇女VD400800IU维生素D：制剂与用量：制剂与用量：VitDVitD：400IU/d40
27、0IU/d，阿法阿法D D3 30.50.51g/d1g/d，钙三醇（罗钙全）钙三醇（罗钙全）0.250.250.5g/d0.5g/d什么情况下需要应用什么情况下需要应用抗骨质疏松的药物治疗抗骨质疏松的药物治疗? ?根根据据19981998年年美美国国骨骨质质疏疏松松基基金金会会的的推推荐荐，骨骨质质疏疏松松药药物物治治疗疗可可以以减减少少再再次次骨骨折折的的危危险险性性，适适应应证证包括：包括：椎体骨折椎体骨折髋部骨折髋部骨折椎椎体体外外骨骨折折妇妇女女且且BMD BMD T T评评分分-1.5SD(-1.5SD(非非外外伤伤性性或轻度外伤后或轻度外伤后) )BMD T评分评分-2.0SD，不存在危险因素者，不存在危险因素者BMD T评分评分65岁的妇女，岁的妇女，BMD T评分评分-1.0SD也主张应用药物治疗也主张应用药物治疗受益受益风险风险绝经后妇女骨质疏松症绝经后妇女骨质疏松症药物治疗选择药物治疗选择骨质疏松综合防治措施一生都需补钙，一生都需补钙，绝经后妇女尤为重要，绝经后妇女尤为重要，去除危险因素，去除危险因素，改变生活方式，改变生活方式，运动增加骨量，运动增加骨量，早期综合治疗积极补钙。早期综合治疗积极补钙。
