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1、消毒供应中心质量控制及进展山西医科大学第一医院甄兰英 主要内容主要内容Part 1 质量控制量控制内内容容Part 2Part 3 Part 4 质量控制量控制工具工具质量控制量控制流程流程消毒供消毒供应中心的中心的进展展质量控制量控制内内容容Part 1 00000000 人员培训 人员配置人员管理财产管理 固定设备资产管理 办公用品资产管理 关关键键点管理点管理 流程管理流程管理 问题问题管理管理 一次性无菌物品管理一次性无菌物品管理物品管理一、人员管理控制-培训1、基本功的培训（培训重点：两规一标；方法：提问、解读） 扎实的基础是奠定高品质工作质量的前提。一、人员管理-培训2、规范操作技
2、能，统一工作标准：制定操作表，人人参与培训，严格进行考核一样的流程，一样的标准，一样的工作质量。一、人员管理-培训3、合理分级工作人员，进行分层次培训先分级人员，再分层培训，金字塔式的培训，让员工更有动力提升自己。稳扎稳打的学习，让培训更切合实际，培训效果更佳。护士岗位分级、培训计划护士岗位分级、培训计划一、人员管理-培训4、重视新进人员的培训理论授课：挑选优秀讲师、集中授课、全面培训操作技能：专人负责、一对一、手把手的培训考核方法：逐项考核、理论与操作相结合新进人员在质控过程中容易成为薄弱环节，风险易发点；尽快参与质控，献计献策一、人员管理-培训5、安全意识的培训仪器设备的安全管理消防安全管
3、理职业防护安全管理关键标识的设置一、人员管理-培训6、加强责任心培养，推行责任制管理，人人参与科室管理工作 事事责任到人人人来管事事事有人管7、强化继续教育，提高人员素质：高学历学位的继续教育，医院护理部、院感科的培训，更好的提升综合素质；专业培训，让专业知识学的更加扎实，引入新理念、新技术，推动专业;厂家培训，机器、新器械、特殊器械等的培训。3M公司实地培训一、人员管理-培训一、人员管理-配置v根据岗位、工作量、v时间段、病房需求新老搭配，以老带新快慢结合，弹性排班根据人员性格特点知人善用，挖掘潜能v根据专业发展动态v梯队建设（备用人v才的培养）岗位轮转、循环滚动培训模式二、财产的管理1、固
4、定设备财产的管理：专人负责日常维护保养每日安全检查定期检修目的：保证机器正常运转，减少维修次数，保障工作质量二、财产的管理2、办公用品的管理电脑的优点：省时、省力、省钱、存储量大、信息不易丢失、电子追溯系统的应用缺点：损坏后不易维修管理重点：电脑内容备份、专业人士维修三、物品的管理1、关键点管理关键科室：手术室、眼科、口腔科、急诊关键器件：抢救物品、精密器械、贵重物品，专人专管、专架存放、层层交接关键环节：高风险环节（质量监测、机器安全使用）、交接环节（贵重物品）三、物品的管理2、流程管理：流程再造：保证流程的合理规范，适应专业的发展需要多种模式制作：流程图、图谱、详细文字流程，目的是人人、时
5、时进行流程的学习三、物品的管理3、问题管理：重视资料收集：病房的反馈、监督部门的反馈、每天每个岗位每个环节的问题（图片、文字记录）质控问题的管理（定期与不定期质控会议）出现问题的管理：追溯，原因分析，整改措施、持续跟踪及效果评价三、物品管理4、一次性物品的管理：综合运营系统的应用三、物品的管理一次性物品管理组：3人出库管理人员：宋瑞入库管理人员：郭晓敏物品管理人员：凌苏云要求：专项专管，做到日点、周清、月结，严格出入库管理，电子系统控制质量追溯记录质量控制管理工具量控制管理工具Part 2 00000000PDCA QCC(Quality Control Circle)品管圈FEMA(Fail
6、ure Mode and Effects Analysis)失效模式及效应分析RCA(Root Cause Analysis)根本原因分析6-Sigma 持续质量改进（CQI）是指在原有质量水平的基础上，通过团队中每个成员的共同努力，持续地改进质量。这个改进过程是永无止境的过程，因为质量只有更好，没有最好。一、FOCUS-PDCAFOCUS-PDCA循环主要步骤F 发现问题O 成立改进小组C 明确现有流程和规范U 出现问题的根本原因分析S 选择可改进的流程P 计划D 实施C 评价A 追踪二、QCC（品管圈）由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人
7、左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，利用品管七大手法（QC77手法），来解决工作场所、管理、文化等方面所发生的问题及课题。是一种比较活泼的品管形式。特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。FMEA及相关概念以小组工作为基础的前瞻性质量改进工具评估流程中容易发生失效的薄弱环节，并分析其发生原因和可能造成的影响，从而找出流程中最需要改变的部分系统地评估并预先矫正流程，而不是等到失效发生，造成不良后果才采取行动FMEA及相关概念失效：没有达到预期结果的状况失效模式：流程功能不佳的各种方式效应：失效模式所造成的不良后果FMEA的工作步骤NCPS HFMEA MODELStep 1
8、：确定主题Step 2: 组织工作小组Step 3: 用图表描述过程Step 4：危害分析Step 5：确定改进行动和评价指标STEP 1确定主题Healthcare FMEA Process内容清晰定义FMEA的范围充分描述待分析的流程或者服务内容注意事项忌过大过于复杂及时性是成功实施FMEA的重要因素FMEA的执行时机新流程修订的流程用于新情境中的旧流程在对问题进行分析、解决之后，为了防范再次发生风险管理数据外部文献资料手术部位？差错？给药错误？监控报警？Step 2 成立小组Healthcare FMEA Process内容临时性组织跨部门小组，流程中每一个领域均有代表（a.与流程关系最
9、密切的人；b. 本领域专家）组长或协调员要深入理解FMEA的概念和过程设置一位记录人员注意事项关键部位两位代表避免组长做记录Step 3 用图表描述过程Healthcare FMEA Process内容团队工作，产生详细的流程图并编号如果流程很复杂，按照优先次序，找出焦点环节列出子流程并编号小组对所有列出的步骤达成共识，以确保的得出的流程图能正确地描述过程注意事项流程图软件Step 4 危害分析Healthcare FMEA Process内容列出所有可能的失效模式并编号分析严重度和发生概率计算危机值决策树分析决定针对哪些造成失效的原因采取哪些措施Step 5 措施和评价Healthcare
10、FMEA Process内容头脑风暴法，列出控制措施将控制措施尽可能放在流程的最先环节确定负责落实控制措施的人员确定绩效测量指标监控新流程的有效性注意事项确保改进措施得到领导层批准或赞成在大范围实施之前进行预实验改进行动应通过以下方面起到降低危机值的作用-减低影响的严重度-降低发生率-增加易侦测性常用工具头脑风暴法质检表鱼骨图甘特图排列图趋势图控制图标杆分析法散点图流程图矩阵图头脑风暴法 头脑风暴法又称智力激励法，是现代创造学奠基人美国奥斯本提出的，是一种创造能力的集体训练法。 当一群人围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候，这种情境就叫做头脑风暴。由于会议使用了没有拘束的规则，头脑风暴人们就
11、能够更自由地思考，进入思想的新区域，从而产生很多的新观点和问题解决方法。当参加者有了新观点和想法时，他们就大声说出来，然后在他人提出的观点之上建立新观点。所有的观点被记录下但不进行批评。只有头脑风暴会议结束的时候，才对这些观点和想法进行评估。头脑风暴的特点是让与会者敞开思想使各种设想在相互碰撞中激起脑海的创造性风暴，其可分为直接头脑风暴和质疑头脑风暴法，前者是在专家群体决策基础上尽可能激发创造性，产生尽可能多的设想的方法，后者则是对前者提出的设想，方案逐一质疑，发行其现实可行性的方法，这是一种集体开发创造性思维的方法。鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram) 问
12、题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。 同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。 甘特图 甘特图（Gantt chart）又叫横道图、条状图(Bar chart)。甘特图内在思想简单，即以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动（项目），线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况。它直观地表
13、明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。管理者由此可便利地弄清一项任务（项目）还剩下哪些工作要做，并可评估工作进度。案例分析Case study 1手术器械打包质量的改进消毒供应中心CQI项目消毒供应中心QCC开展标准化标准化检讨与检讨与改进改进效果确认效果确认对策实施对策实施与检讨与检讨对策拟定对策拟定解解析析现状把握现状把握拟定活动拟定活动计划书计划书主题选定主题选定圈名圈名圈徽圈徽目标目标设定设定圈的圈的简介简介品管圈步骤1. 圈介绍圈介绍组圈日期：2012年3月5日辅导员：付琦瑞圈长：许庆珍 副圈长：李从玲圈员：许庆珍 、李从玲、付琦瑞、高晓静、花文红、何静、胡海峰、任玉
14、珍、吴凤娇、万君新平均年龄：29.8岁活动日期：2012年3月5日2012年12月30日圈名圈名 圈徽圈徽 意义意义3月5日召开品管圈成立会议，会上大家提出问题，并向圈员征集圈名及圈徽。本次共征集8个候选圈名，5个候选圈徽，经全体与会人员投票后（每人至少选一票，最多可选三票），爱心圈获得最高票，故确定爱心圈为本次QCC圈名，同时也选出圈徽。圈名备选圈名备选关爱圈关爱圈星火圈星火圈 和谐圈和谐圈 爱心圈奉献圈奉献圈 啄木鸟圈啄木鸟圈雨滴圈雨滴圈发展圈发展圈圈徽圈徽的选定的选定 圈名的寓意圈名的寓意CSSD工作人员都有一颗高度的责任心、奉献心；CSSD工作人员团结一致，关注细节，共同提高工作质量C
15、SSD每位工作人员将用纤细的心，呵护病人的生命安全2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化QCC QCC 活动的步骤活动的步骤10.10.检讨与改进检讨与改进计计 划划 PlanPlan实实 施施 DoDo确确 认认 CheckCheck处处 置置 ActionAction1.1.主题选定主题选定无效果无效果有效果有效果7.对策实施与检讨对策实施与检讨筛选问题：1.质控汇总分析2.满意度3.不良事件确认问题：前5项？前10项？依据一一.主题选定主题选定头脑风暴？
16、主要评价题目主要评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定手术器械包装不符合要求（错放、少放、丢失零件等）54.755317.751返洗器械量大4.2543.52.25143病房预处理不到位544.251.3814.634复杂器械清洗效果监测不合格54.255317.252敷料太潮残留粘附物4.53.254213.755评价评价说明说明分数分数上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力1没听说过没听说过不可行不可行 半年后再说半年后再说需多部门配合需多部门配合3偶尔告知偶尔告知较可行较可行下次解决下次解决需一个部门配合需一个部门配合5常常提醒常常提醒可行可行尽快解决尽快解决自行能
17、解决自行能解决A. 主题评价 : SMART 原则、PPUA降低降低手术器械包装的手术器械包装的错误错误率率B.主题概念主题概念错误率%=监测期间手术器械包装错误发生次数监测期间手术器械包装累计总数100%降低手术器械包装错误率我中心负责全院可复用器械、器具、物品的清洗、消毒、包装及灭菌工作，于2007年1月实行手术器械消毒供应中心集中管理，一直为重点关注对象。手术器械包装出现错误，严重影响手术的正常进行，甚至危及病人生命，延误病人抢救的时间C.主题选定理由主题选定理由规范工作人员操作行为，优化手术器械包装流程，提高工作人员的责任心，加强手术器械的细节管理，保证手术器械包装质量，保障病人手术安
18、全手术器械为重度污染器械，侵入人体组织、器官等，是发生院内感染的高风险物品爱心圈活动计划拟定表爱心圈活动计划拟定表二 三、现状把握现在手术器械包装质量情况？错误程度？ -次数？工作量？A检查表-3个月的手术器械包装错误率；原因（2012年4.2-7.1手术器械包装错误发生率检查表） 日期日期原因原因项 目目6.4.3-6.106.11-6.176.18-6.246.25-7.1合计错误率%CSSD因素OR因素器械及其他因素CSSD因素OR因素器械及其他因素CSSD因素OR因素器械及其他因素CSSD因素OR因素器械及其他因素CSSD因素OR因素器械及其他因素CSSD因素OR护因素器械及其他因素C
19、SSD因素OR因素器械及其他因素CSSD因素OR因素器械及其他因素CSSD因素OR因素器械及其他因素错放143.70少放154.63多放10.93混放10.93零件丢失00.00说明：原因（1）CSSD因素包括：工作人员不认真、人员更换频繁、相关知识缺乏等。（2）OR因素包括：洗手护士忙于接台清点时间有限、器械外借等。（3）器械及其他包括：器械复杂、新器械进入、个性化器械等。20122012年年4-64-6月月手术包装错误手术包装错误率为率为10.19%10.19%现状把握现状把握-检查表检查表四四 目标设定目标设定在在1111月月4 4日前日前降低降低手术器械包装错误手术器械包装错误率率目标
20、值设定：目标值设定：10.19%手术器械包装错误手术器械包装错误率降低至率降低至5.18%设定理由设定理由 目标值目标值=现况值改善值现况值改善值 =现况值现况值(现况值现况值 x 改善重点改善重点 x 圈能力圈能力) =10.19%-(10.19%81.9%60%) =5.18%目标图目标图因果关联分析图因果关联分析图五五 解析解析-原因分析、原因分析、 要因要因 分分析析严格交接加强手术器械包装知识的培训各岗位人员固定加强新手管理加强核对，专人负责把关放置配置清单制作手术器械图谱六六 对策拟定对策拟定 七、对策实施与检讨七、对策实施与检讨七、对策实施与检讨七、对策实施与检讨对策一对策一对策
21、名称对策名称加强加强CSSD护士手术室器械包装培训护士手术室器械包装培训主要因CSSD缺乏手术器械结构知识改善前：改善前：培训不到位缺乏相关知识对策内容：对策内容：安排专人研究手术器械的结构及功能特点，制作PPT全科人员学习制作器械图谱，使包装人员有器械配置依据 P对策实施：对策实施：负责人：何静 付琦瑞实施时间：8.6-11.4实施地点：CSSD手术器械包装组D对策处置：对策处置： A 1.经由效果确认该对策为有效对策2.上述内容列为新进人员（含进修护士）交于培训项目内 C 对策效果确认：对策效果确认：因错放、少放、多放、混放等造成的手术器械包装错误率由改善前的0.93%降至改善后的0.00
22、%。项目项目改善前改善前改善后改善后检查日期4.2-7.18.6-11.4结果0.93%0.00%效果确认效果确认有形成果有形成果目标达成率目标达成率目标达成率（改善后改善前）目标达成率（改善后改善前）/ /（目标值改善前）（目标值改善前）100100 （4.764.7610.1910.19）/ /（5.185.1810.1910.19）100100 108.38108.38进步率进步率进步率【进步率【( (改善后改善前改善后改善前)/ )/ 改善前】改善前】100%100% （ 4.76 4.7610.1910.19） /10.19 /10.19）100100 53.2953.29八八 、效
23、果确认、效果确认效果确认效果确认无形效果）无形效果）九、标准化九、标准化类别：流程改善类别：流程改善作业名称：手术器械交接流程作业名称：手术器械交接流程编号：编号：QCC-001主办部门：主办部门：CSSD一、目的：1、规范操作人员行为2、降低手术器械包装错误发生率二、适用范围：CSSD器械包装人员三、作业程序（一）手术室器械管理流程：洗手护士手术前清点器械手术后清点器械交器械室护士清点双签字保湿密闭存放（二）CSSD器械管理流程：医辅部密闭运送至CSSD双签字CSSD去污区人员清点器械并登记CSSD手术器械包装人员拿取清洗后物品按器械明细及图谱进行清点至少核对两次准确无误后按要求进行包装四、
24、注意事项：1.器械在包装前发现错误应立即通知手术室2.一旦发现手术器械包装错误立即查找错误原因，做好与手术室的沟通工作五、附则（一）实施日期：2013年1月1日期正式实施（二）修订依据：根据工作实际情况，对本流程进行修正十、检讨与改进十、检讨与改进活动项目活动项目优点优点缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向主题选定充分结合实际情况选定了目前解决的问题，把工作质量放在首位要进一步挖掘以临床需求为中心的优质服务内涵活动计划拟定基本能依预定进度进行各项工作希望下次能更好的的根据圈员特点进行工作安排现状把握通过鱼骨图对器械包装错误发生的因素有了比较深的认识，做到实事求是的分析现况，并寻求解决方法收集数
25、据的效率有待提高目标设定目标符合本圈实际情况，目标值适中目标应进一步提高解析对手术器械包装发生错误的各环节均有细致分析，能运用品管手法解析加强对品管工具的使用对策拟定圈员能用最经济有效的方式，从各方面拟定对策对策应更具体化对策实施与检讨能把握实施要点。重点明确，突发状况能迅速处理产生的效果：个别对策的实施需要手术室医生护士的合作，实施难度有点大效果确认实施期间能针对各项收集数据，并由数据分析了解改善成效，目标达成希望在现有成效下啊，继续努力，再创佳绩标准化标准化的模式运用到工作中，使工作规范化严格执行所制定的规程，将流程落实到工作中圈员运作情况提高圈员间的沟通协调、解决问题的能力，增加了自信心
26、圈会的形式单一，需多样化残留问题由于导致手术器械包装错误的因素很多，涉及人员及环节多。加之是第一次品管圈活动，圈员们的实践经验明显缺乏，导致我们并没有很好的实施品管圈的程序，还有待学习与改进主要评价题目主要评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定返洗器械量大4.2543.52.25143病房预处理不到位544.251.3814.634复杂器械清洗效果监测不合格54.255317.252敷料太潮残留粘附物4.53.254213.755评价评价说明说明分数分数上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力1没听说过没听说过不可行不可行 半年后再说半年后再说需多部门配合需多部门配合3偶尔
27、告知偶尔告知较可行较可行下次解决下次解决需一个部门配合需一个部门配合5常常提醒常常提醒可行可行尽快解决尽快解决自行能解决自行能解决下期活动主题选定Part 3 目目 录录宗旨宗旨护理质量管理方案护理质量管理方案护理质量全面管理组织构架图护理质量全面管理组织构架图护理管理质量控制流程图护理管理质量控制流程图护理管理质量控制组岗位职责护理管理质量控制组岗位职责回收清洗组质量控制流程图回收清洗组质量控制流程图回收清洗质量控制组岗位职责回收清洗质量控制组岗位职责敷料组质量控制流程图敷料组质量控制流程图敷料质量控制组岗位职责敷料质量控制组岗位职责包装组质量控制流程图包装组质量控制流程图包装质量控制组岗位
28、职责包装质量控制组岗位职责灭菌发放组质量控制流程图灭菌发放组质量控制流程图灭菌发放质量控制组岗位职责灭菌发放质量控制组岗位职责院内感染质检组质量控制流程院内感染质检组质量控制流程图图院内感染质检质量控制组岗位院内感染质检质量控制组岗位职责职责三基教学组质量控制流程图三基教学组质量控制流程图三基教学质量控制组岗位职责三基教学质量控制组岗位职责护理质量管理小组活动记录表护理质量管理小组活动记录表护理质量改善项目单护理质量改善项目单质量控制流程量控制流程（消毒供应中心）护理质量管理方案（消毒供应中心）护理质量管理方案（消毒供应中心）护理质量管理方案（消毒供应中心）护理质量管理方案【宗旨】【宗旨】 人
29、人参与质控人人参与质控 有效运行有效运行PDCA 全面提升工作质量全面提升工作质量 【护理质量管理方案】【护理质量管理方案】 消毒供应中心护理质量管理实行护士长总负责，小组长负责制，人人参与管理，每一组由1名组长，3-6名成员构成，共分7组-管理组、院内感染质检组、回收清洗组、三基教学组、敷料组、包装组、灭菌发放组。1、 各质控组成员人人当班质控，及时堵漏，能即刻解决的问题即刻解决，不能解决的问题汇报质控组长或护士长解决，并做好记录，对存在的问题各质控组每周汇总反馈、分析原因、及时整改，填写月质控记录表。2、每月召开全科质控会议一次，各质控组长汇总存在的主要问题，针对主要问题利用PDCA法进行
30、原因分析、流程改进、组织护士学习达成共识，限期改进，作为下一周期的质控重点。3、对限期改进的问题在规定的时间内要进行追踪、评价、考评成效，达到一个全面质量提升的效果。（消毒供应中心）护理质量全面管（消毒供应中心）护理质量全面管理组织构架图理组织构架图. .总负责：总负责：甄兰英回收清洗组回收清洗组组长：刘春花.敷料组敷料组组长：李洁.包装组包装组组长：杨艳艳.灭菌及无菌物灭菌及无菌物品发放组品发放组组长：郝静院内感染院内感染质检组质检组组长：贾慧.周轶杨辰联闫瑞仙王曼白晓云霍舒平赵晓秋胡桂梅刘树平韩卫芳郭晓敏宋瑞牛晓林靳俊丽桂夏燕王爱英李媛李阳亲温秀明张玉萍凌苏芸宋瑞尹翻平凌苏云王永琴霍舒平三
31、基三基教学组教学组组长：尹翻平.赵晓秋刘春花杨艳艳王爱英王永琴贾慧管理组管理组组长：甄兰英尹翻平胡桂梅杨艳艳王永琴贾慧例：（消毒供应中心）护理管理质例：（消毒供应中心）护理管理质量控制流程图量控制流程图护士长通过查房全面负责科室管理及持续质量控制管理组成员随时发现问题及时纠偏并予业务指导，重点内容如下物品管理物品管理：安全、及时、准确为临床科室提供所需物品，保证物品的供应人员管理人员管理：核心制度、岗位职责、工作流程、应急预案的落实情况，护士能力的评价、护士的继续教育环境及基础设施：环境及基础设施：仪器、设备的完好率、手卫生的设施、工作场所的卫生及安全状况管理组成员至少每周进行质控活动一次，并
32、做好记录对存在的问题每周汇总反馈、分析原因、进行整改，填写月质控记录表护士长月底召开一次全科护士的质控会议，由管理组组长负责汇报工作中的问题，并提出整改措施跟踪落实评价，并体现持续改进例：【护理管理质量控制组岗位职责】例：【护理管理质量控制组岗位职责】1、全面负责科室管理及持续质量控制。2、负责每周对管理组考核标准检查并记录，每日以查房的形式检查、督导各组工作并记录，每日晨会反馈前一日的工作，讨论并持续改进；每月组织召开护理质控会议并记录，反馈本月的质控重点、差错。讨论改进措施，定下月重点，进行总结和持续改进。3、负责科内设施、物品、器械、环境的管理落实，确保安全。4、每月制定重点管理项目、管
33、理措施并进行结果评价。5、负责科室新技术新业务管理。6、负责每年1月份之前更新、修订管理资料，每季度具体工作大的审核、落实，必要时改进、调整。达90%以上的落实率。7、负责各种资料的按时记录和落实，合理安排各种培训、学习，并且保证学习效果。8、负责定期完成每位护士的综合能力评价，绩效考核评价。9、负责护士的科学合理的排班，保证质量。10、总结本月质控、护理缺陷，统计护士绩效考核，负责每月的绩效考核的落实。11、负责检查各类人员的管理。12、负责保障各规章制度、岗位职责、工作流程、应急预案等制度的执行、落实到位。13、督促人人参与质控，每日反馈到质控小组，讨论改进措施，每周，每月进行反馈总结。1
34、4、在护士长的领导下，根据护理部的要求完成每月的质控活动。案例分析Case study 2消毒供应中心2013年1月工作质量控制分析质量控制总结报告12月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标1、病房预处理不到位7次1、详细记录，加强沟通与告知；主动帮助科室查找原因2、使用对话卡，图文并茂的形式反馈回病房，并附整改意见，跟踪效果评价3、长期不能得到改进的科室请示上级部门协助解决5次未完成1、与病房沟通不到位2、病房使用人员预处理意识弱3、对话卡未得到有效使用1、继续详细记录预处理不到位的情况，加
35、强玉使用科室沟通，帮助他们认识到预处理不到位的有可能造成的严重后果；2、制作对话卡，并有效使用，由谁做？5次12月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标2、返洗器械量大1、定期除锈，不合格的器械及时更换2、加强预处理环节的管理，返洗频繁的器械简易手工清洗130次部分完成，未详细统计1、记录不详实2、机器清洗的盲端3、器械摆放过多1、对返洗器械进行记录，为改进流程提供依据2、学习器械拆卸，注意器械摆放的方法及数量，保证清洗效果100次12月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施
36、1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标3、敷料太湿，有粘附物1、与手术室沟通，加强敷料管理，及时清除杂物2、不合格的敷料退回洗衣房重新清洗3、与洗衣房沟通，进入机器清洗前清除杂物1次未完成，未统计1、洗衣房清洗物品过多，难以做到充分干燥和清除所有杂物2、手术室敷料内残留杂物同12月份1次12月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标4、湿包0次1、清洗后的刷子先使用干燥柜干燥再进行装放2、过多过重的器械分包包装，尤其是植入物器械。1次完成1次12月份工作质
37、量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标5、无菌包封包不严15次1、胶带长度应适宜，封包要严，胶带分布合理2、过重的器械卸载时注意，灭菌员装载时，重器械放置下层，以利于卸载1次未完成1、贴标签时分布不均匀2、手术器械过重，卸载时容易出现交代断裂同1月份1次12月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施12月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析1月份整改措施1月份预计达到目标6、待灭菌物品抽检不合格5件1、加强工作人员责任心，加大检查力度2、去污区人员给予及时重新处理3、包装人员与
38、相关专科器械管理人员沟通，返洗失败的器械提醒更换并做好标识。1次未完成1、工作量大，复杂器械不易目测2、专科器械除锈失败（眼科小剪和小镊器械）同1月份1次12月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数12月份整改措施12月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析1月份整改措施1月份预计达到目标7、复杂器械监测不合格5次1、继续寻找购买相匹配的工具2、将难清洗器械列出逐一研究其清洗方法3、组织工作人员学习相关器械的功能及构造知识1次未完成1、清洗工具不到位2、清洗力度不够1、讨论管腔器械清洗工具的选择，选用相匹配并能有效清洗的工具2、增加清洗流程，超声+手工，并在手工清洗流程上加大力度1
39、次12月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标8、监测记录不全（植入物监测、清洗过程监测、返洗器械）3次1、规范各项记录要求，各组工作人员做好相关记录；2、组长负责督察各组记录情况，人人参与记录，查漏补缺；3、质检员定期检查记录并改进记录表格和内容，优化记录程序1次未完成1、记录意识差，为认识到记录的重要性2、工作人员疏忽，错记、漏记同1月份1次9、尿护包内化学指示卡变色不佳0次1、指示卡放置棉球中间，尽量固定，不接触不锈钢器械面；2、保证器械和弯盘充分干燥，残留水分不能浸湿指示卡。1次完成1次
40、12月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标10、专科器械发放错误0次1、包装人员做好核对，并准确标识，必要时与灭菌人员交接；2、灭菌人员卸载时按要求放置；3、出现问题及时沟通，做好解释工作，积极查找问题所在，互相查漏补缺。1次完成1、口腔科器械整体塑封，不逐一清点2、双方沟通不到位，信任缺失3、交接环节多，容易出现纰漏制作记录表，做好交接1次12月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标11、病房
41、过期喉镜处理问题0次1、建议科室检查功能完好后自行清洗消毒，一旦进入CSSD范围，给予统一；2、制定处理流程，采用擦拭清洗消毒法。0次完成同1月份0次12、开口器前端保护套长期使用不宜处理0次1、若发现保护套有老化现象及时去除，塑封人员给予更换2、老化程度的判断：橡胶颜色变深，软化即可判定应更换？每批次给予更换？0次完成同1月份0次13、活检钳清洗不净残留血0次1、加强清洗人员的责任心，要求严格执行清洗流程，保证清洗质量2、包装检查人员对不合格的清洗物品及时反馈，加强监督力度0次完成同1月份0次12月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未
42、完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标14、清洗机旋转臂在清洗时被器械阻挡 0次1、去污区器械摆放人员上机后检查旋转臂运转情况，不得摆放过多过高；2、限定容量，减少机器清洗盲端，保证机器效果。0次完成同1月份0次15、器械混放、外围条数目不准确、每日剩余物品不能及时通知 1次1、专科器械勿混放，回收人员与清洗人员做好交接，传递人员必要时及时通知包装人员；2、出现问题及时沟通，积极解决，不可互相推诿；3、特殊物品进行口头和书面双交接；4、每日剩余物品回收组给予出数通知包装组人员，包装组人员及时告知无菌组人员0次未完成标识不清未及时出数同1月份0次16、环氧乙烷灭菌物品出现包外指示胶带变色不
43、好0次1、检查生物监测合格，包内卡变色合格，指示胶带在有效期内未异变；2、装载时注意不可堆放过多0次完成同1月份0次12月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标17、下收下送袋供不应求，有丢失现象3次1、下送人员尽量将袋子收回，每日检点科室用后收回，做到不随意多发，不多拿占用；2、与洗衣房沟通，及时将袋子送回0次未完成使用率高，周转率低，回收效果差存在多拿占用现象下收下送人员是否做到了一用一收？洗衣房洗后及时送回？同1月份0次18、下收下送人员领取物品先后顺序问题0次1、自觉排队，尽量不要插队，
44、有需要时及时和前面排队人员、无菌人员沟通2、互相礼让、互相帮助，安排好时间，不耽误工作0次完成同1月份0次19、塑封物品灭菌后有湿包现象3次（口门手机油迹渗透纸塑袋） 1、注意正确装载，不可堆放过多2、尽量不要使用双层包装，塑面对塑面容易残留冷凝水0次未完成堆放过多冷却时间不足双层包装？控油时间不足同1月份0次12月份工作质量持续改进效果评价存在问题及出现次数1月份整改措施1月份预计达到目标目标完成效果评价未完成原因分析2月份整改措施2月份预计达到目标20、环氧乙烷生物监测指示剂质量不合格0次1、通知厂家运送过程注意保护2、指示剂入库前全部进行检查3、不合格的指示剂及时与厂家联系更换0次完成同
45、1月份0次21、清洗不彻底，缩减流程0次1、加强流程培训，提高工作人员责任心2、护士长做好定期检查工作3、对工作责任心差的人员进行教导对谈0次完成同1月份0次22、一次性物品反复灭菌2次（胃镜室）1、一次性物品拒绝反复灭菌，相关人员做到检查与告知工作；2、特殊物品告知使用科室到院感科申请批示，确认后再进入CSSD灭菌。0次未完成科室为了节约未意识到一次性物品反复灭菌的危害同1月份0次1月份质控问题一、回收组1、包皮上残留血迹、刀片、针线等杂物原因：病房使用后未作处理包装材料不宜与器械混放整改措施：1、与病房沟通，解释预处理的重要性2、留取证据，及时通知科室，保障工作人员职业安全3、去污区与下收
46、下送人员做好职业防护，防止刺伤1月份预计达到目标： 0次1月份质控问题二、包装组1、洗耳球、酒精瓶清洗后水分过多2次原因：清洗人员未控水洗耳球构造特殊，橡胶材质，不易干燥整改措施：1、清洗后反复挤压，最大限度控水2、包装人员有效干燥1月份预计达到目标： 0次1月份质控问题二、包装组2、夜班人员纸塑袋不按照要求做2次原因：交接不清夜班人员随意更改整改措施：1、通知夜班人员严格按照要求裁剪纸塑袋，并防止浪费2、纸塑人员做好交班，说明要求1月份预计达到目标： 0次1月份质控问题二、包装组3、新加敷料短缺3次原因：沟通不及时洗衣房无专人负责，不能有效沟通整改措施：1、洗衣房与CSSD共同清点，及时沟通
47、，数目不符时及时给与解决1月份预计达到目标： 0次1月份质控问题二、包装组3、新加敷料短缺3次原因：沟通不及时洗衣房无专人负责，不能有效沟通4、新进敷料掉色掉毛（已与洗衣房反映）整改措施：1、洗衣房与CSSD共同清点，及时沟通，数目不符时及时给与解决1月份预计达到目标： 0次1月份质控问题三、灭菌组1、EO灭菌物品登记不全原因：清洗后的物品无人登记漏记（整形科）整改措施：1、纸塑人员检点所有登记，并将清洗后的物品及时补记2、告知科室人员详细登记所送物品，当面交接1月份预计达到目标： 0次1月份质控问题四、灭菌组1、下午欠包（敷料包）太多原因：敷料不足，无法包装备用敷料包不足，不能随时出包整改措
48、施：1、与敷料折叠组沟通，必要时并请洗衣房及时将折叠好的敷料送回2、节假日加大备包量1月份预计达到目标： 1次1月份质控问题四、无菌组3、库房与无菌室盖单混用，太乱5次原因：没有区分开大单不够用未及时准备无菌盖单整改措施：1、严格区分库房与无菌室大单2、每日提前准备无菌室大单，至少4个3、通知手术室及时取走无菌物品1月份预计达到目标：1次1月份质控问题五、院感质检组1、院感科检查：鼻窦镜器械布巾钳表面损毁高压灭菌器无打印装置原因：1、专科器械CSSD无更换权利整改措施:1、专科器械无功能不佳做好标识，及时通知科室更换1月份预计达到目标： 0次1月份质控问题六、管理、三基组1、眼科反映眼缝针线错
49、放原因：工作人员疏忽整改措施：包装组人员认真检查，做好核对1月份预计达到目标： 0次六、管理、三基组2、消毒灭菌后酒精瓶、软膏岗经传递窗传递去污区；着白衣进入清洁区原因：工作人员消毒隔离意识差整改措施：1、做好消毒隔离知识培训2、对反复出现此现象的人员进行教导对谈1月份预计达到目标 0次1月份质控问题六、管理、三基组3、手工清洗温度不易保持与测量原因：清洗槽开放，不能保温温度计测量不方便整改措施：1、形成定时测量的习惯2、及时更换清洗液，保证温度1月份预计达到目标： 0次1月份质控问题六、管理、三基组4、清洗组工作安排不合理原因：1、清洗池少，不人员堆积，不能及时清洗2、分工不明确，人员浪费整
50、改措施：1、申请增加清洗池2、合理安排人员，明确各岗位职责1月份预计达到目标： 0次1月份质控问题六、管理、三基组5、下送人员交叉污染原因：1.下送人员整理污染器械及包皮后接触无菌物品不合理2.同时接触复用无菌物品和一次性无菌物品整改措施：1、准备隔离衣，下送人员做好防护2、做好洗手和手消毒1月份预计达到目标： 0次下月质控重点1、1月份新出现问题2、病房回收物品预处理不到位3、返洗器械量大4、复杂器械清洗质量监测不合格5、湿包6、封包不严密7、一次性物品反复灭菌质量控制进展2012年全国消毒供应中心年会新理念介绍一、CSSD岗位管理当前，卫生部颁发了关于实施医院护士岗位管理的指导意见，基本指
51、导思想是贯彻落实公立医院改革，调动医务人员积极性、完善人事和收入分配制度的任务要求。实施护士岗位管理为切入点，从护理岗位设置、职称晋升、护士配置、绩效考核、岗位培训等方面制定和完善制度框架。一、CSSD岗位管理指导意见的实施，对今后护理专业以及消毒供应中心护士工作岗位管理具有着深远的影响，是促进专业发展的重要举措。消毒供应中心工作是护理管理的重要部分，消毒供应中心是护理队伍的成员。要积极行动起来，投入护理岗位的改革工作中去。一、CSSD岗位管理一般岗位设置模式分为管理岗位：承担管理职能和任务操作岗位：完成日常工作任务按照区域间进行的工作划分为组岗位及管理需求探讨科护士长科护士长清洗去污护士包装
52、制作灭菌储存供应/库管组护士长护士长护士护士护士工人工人工人工人质检横向工作划分纵向责任划分一、CSSD岗位管理深刻思考？深刻思考？满足按需设岗要求体现专科管理有进步空间管理岗位： 运行效率（器械、质量反馈） 材料硬件 培训教育 质量管理与文件操作岗位： 围绕物品处理工作、流程和质量（临床需求目标） 岗位及管理需求探讨部门主管岗位部门主管岗位材料成本岗位、职责运行管理人员教育质量改进制度文件流程质检流程效率手术器械常规器械清洗、去污制作包装材料准备灭菌储存、发放一、CSSD岗位管理通过科学设置岗位，明确岗位职责。根据工作的难易、技术含量、质量风险结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等，探
53、索逐步推广岗位管理方法，拉开岗位管理责任和技能档次，逐步达到人员按照能力上岗。明确岗位所需护士和人员的任职条件。能够按岗聘用、竞聘上岗，逐步建立激励性的用人机制。最终通过实施岗位管理，实现同工同酬、多劳多得、优绩优酬的要求。二、硬式内镜清洗、灭菌技术操作指南中华护理学会学术部编写参与专家：消毒供应中心、手术室、中国环境CDC环境消毒所、疾病预防控制中心、器械厂商等多专业、多部门合作。编写背景：硬式内镜精密、贵重、多元材料组成；构造复杂；缺乏专业技术操作指导编写重点：清洗去污、检查、灭菌、监测三、追溯管理系统的建立为了：为了：质量有保证工作可量化操作有标准物流可追溯责权有落实要素可检索追求的目标
54、是： 通过对轨迹与效果的评估和分析，是可能发生的风险和危害不会发生。是为了实现： 过程受控 结果可控 全程可追溯 用流程和步骤控制结果基本功能模式： 反向追溯（回溯）被动的 正向追溯（推溯）积极的质量管理追溯的内容质量管理追溯系统：质量管理追溯系统：质量管理理念重点环节及轨迹风险评估规程风险及危害早期干预指南质量控制管理办法和手段培训及持续改进计划SOP检索质量控制操作规程配套的考核制度等质量管理追溯系统的支点质量管理追溯系统包括：质量管理追溯系统包括：消毒供应中心无菌物品中心手术室无菌物品门诊手术室无菌物品各重点部位无菌物品的存储一次性物品及敷料外来器械管理单个器械管理（贵重、特殊器械）寄消
55、包管理验证：物理、化学、生物、挑战四、全国医院消毒供应中心调研汇总报告调研背景：消毒供应规范实施近三年了解专业发展现状总结专业发展成果归纳专业发展现存问题规划学术工作目标调研内容（ 2008年-2012年二级、三级医院对比）医院基本情况（手术、门诊量、床位与人员配比）行政管理情况管理及日常工作岗位设置及培训情况（构成、学历、年龄、岗位设置、护士长情况等）科学科研分析和总结高标准的工作质量完善的工作制度标准化的工作流程安全的岗位设置行之有效的培训阶梯式的人员构成促进发展的专业团队分析和总结管理模式转变管理模式转变-工作性质、工作范畴、工作量-医疗护理质量不可或缺的影响因素-医院感染控制的排头兵消
56、毒供应专业实际上是技术含量较高的专业，它涉及物理、化学、纺织、感染控制及计算机技术，同时还要涉及物流、库房管理等。一支具有较高素质的护理队伍，才能高质量的完成消毒供应任务，为诊疗安全提供必要的保障，为医院创造更好地经济效益和社会效益。分析和总结学术研究的开展，指导了工作实践，推动了行业标准落实，促进了专业管理和技术发展。发展中仍然存在一些不平衡，不完善。需要我们共同努力，加强专业学习和研究，提高综合管理能力，提升专业水平，促进专业发展。五、建立区域性消毒供应中心的实践吴江市消毒供应中心区域性集中供应的意义：集中了优质设备和专业人才、进行专业化标准化的操作，提高各医疗单位的消毒供应质量，有效地降
57、低医院感染率。提高再生医疗物品的安全性，降低病人对昂贵一次性医疗用品的依赖，有效降低病人医疗费用的支出。五、建立区域性消毒供应中心的实践区域性集中供应的意义：使国家卫生行业标准在基层医院得到落实，在提高基层医院消毒供应质量的同时，合理整合了资源，避免了重复建设，节约基层医院的建设成本，实现资源共享。宗旨：严格执行国家卫生行业标准，杜绝不规范行为。以质量为核心，提高各医疗单位的消毒供应质量，有效预防和控制医院感染率。以安全服务为目标，与各医疗单位精诚合作，实现资源共享，互利互赢。以科学的管理为保障，不断总结经验，探索创新，努力建设适合地方特点的CSSD，为医疗事业做出贡献。六、水、多酶清洗剂和温度之间的协同作用1、纯水制作系统废水的再利用2、软化水比纯水更具有可靠地器械清洗效果（离子磨擦作用），但清洗水温不宜过高（60）3、多酶清洗剂在弱碱性（PH值7-8.5）的软化水环境中对其器械上有机污染物的分解效果更可靠七、清洗监测方法1、目测结合放大镜2、潜血测试法3、残留蛋白法4、微生物法5、ATP生物荧光法6、反射微分干涉差显微镜法7、热稳定腺核苷酸激酶技术八、召回流程谢谢！
