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1、中成药临床应用中成药临床应用指导原则指导原则兴化市肿瘤医院胡广银. .为加强中成药临床应用管理，提高中成药应用水平，保证临床用药安全，国家中医药管理局会同有关部门组织专家制定了中成药临床应用指导原则（以下简称指导原则）。指导原则由四部分组成，第一部分为中成药概述；第二部分为中成药临床应用基本原则；第三部分为各类中成药的特点、适应证及注意事项；第四部分为中成药临床应用的管理。目目 录录一、一、中成中成药的概念的概念 二、中成药分类二、中成药分类 三、中成药安全性三、中成药安全性 四、中成药临床应用原则四、中成药临床应用原则 五、五、 中成药临床应用管理中成药临床应用管理 一、中成药的概念一、中成
2、药的概念 中中成成药药是是在在中中医医药药理理论论指指导导下下，以以中中药药饮饮片片为为原原料料，按按规规定定的的处处方方和和标标准准制制成成具具有有一一定定规规格格的的剂剂型型，可可直直接接用用于于防防治治疾疾病病的的制制剂剂。中中成成药药有有着着悠悠久久的的历历史史，应应用用广广泛泛，在在防防病病治治病病、保障人民群众健康方面发挥了重要作用。保障人民群众健康方面发挥了重要作用。 中中成成药药的的处处方方是是根根据据中中医医理理论论，针针对对某某种种病病证证或或症症状状制制定定的的，因因此此使使用用时时要要依依据据中中医医理理论论辨辨证证选选药药，或或辨辨病病辨辨证证结结合选药。合选药。 中
3、成中成药具有特定的名称和具有特定的名称和剂型，在型，在标签和和说明明书上注明了批准文上注明了批准文号、品名、号、品名、规格、格、处方成分、功效和适方成分、功效和适应证、用法用量、禁忌、注意事、用法用量、禁忌、注意事项、生生产批号、有效期等内容。相批号、有效期等内容。相对于中于中药汤剂来来说，中成，中成药无需煎煮，可直无需煎煮，可直接使用，尤其方便急危病症患者的治接使用，尤其方便急危病症患者的治疗及需要及需要长期治期治疗的患者使用，且体的患者使用，且体积小，有特定的包装，存小，有特定的包装，存贮、携、携带方便。方便。l中成药分类的方法较多，按中成药的功效可分为以下20类：l1.解表剂 辛温解表、
4、辛凉解表、扶正解表。l2.泻下剂 寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施。l3.和解剂 和解少阳、调和肝脾、调和胃肠。l4.清热剂：清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热、清退虚热、气血两清。l5.祛暑剂 祛暑清热、祛暑解表、祛暑利湿、清暑益气。二、中成药分类（二、中成药分类（1 1） 中成药分类（中成药分类（2 2）6.6.温里剂温里剂 温中祛寒、回阳救逆、温经散寒。温中祛寒、回阳救逆、温经散寒。7.7.表里双解表里双解 解表攻里、解表清里、解表温里。解表攻里、解表清里、解表温里。8.8.补补益益剂剂 补补气气、补补血血、气气血血双双补补、补补阴阴、补补阳阳、阴阴阳阳双双补。补。9.9.安神剂安神
5、剂 重镇安神、滋养安神。重镇安神、滋养安神。10.10.开窍剂开窍剂 凉开、温开。凉开、温开。中成药分类（中成药分类（3 3）11.11.固固涩涩剂剂 固固表表止止汗汗、涩涩肠肠止止泻泻固固脱脱、涩涩精精止止遗遗、敛敛肺肺止止血血、固崩止带。固崩止带。12.12.理理气气剂剂 理理气气疏疏肝肝、疏疏肝肝散散结结、理理气气和和中中、理理气气止止痛痛、降降气。气。13.13.理理血血剂剂 活活血血（活活血血化化瘀瘀、益益气气活活血血、温温经经活活血血、养养血血活活血血、凉凉血血散散瘀瘀、化化瘀瘀消消癥癥、散散瘀瘀止止痛痛、活活血血通通络络、接接筋筋续续骨骨）、止血（凉血止血、收涩止血、化瘀止血、温
6、经止血）。、止血（凉血止血、收涩止血、化瘀止血、温经止血）。14.14.治风剂治风剂 疏散外风、平熄内风。疏散外风、平熄内风。15.15.治燥剂治燥剂 清宣润燥、滋阴润燥。清宣润燥、滋阴润燥。中成药分类（中成药分类（4 4）16.16.祛祛湿湿剂剂 燥燥湿湿和和中中、清清热热祛祛湿湿、利利水水渗渗湿湿、温温化化水水湿湿、祛风胜湿。祛风胜湿。17.17.祛祛痰痰剂剂 燥燥湿湿化化痰痰、清清热热化化痰痰、润润燥燥化化痰痰、温温化化寒寒痰痰、化痰熄风。化痰熄风。18.18.止止咳咳平平喘喘剂剂 清清肺肺止止咳咳、温温肺肺止止咳咳、补补肺肺止止咳咳、化化痰痰止止咳、温肺平喘、清肺平喘、补肺平喘、纳气平
7、喘。咳、温肺平喘、清肺平喘、补肺平喘、纳气平喘。19.19.消导化积剂消导化积剂 消食导滞、健脾消食。消食导滞、健脾消食。20.20.杀虫虫剂 驱虫止痛、虫止痛、杀虫止痒。虫止痒。 三、中成药安全性三、中成药安全性中中成成药药的的历历史史悠悠久久，应应用用广广泛泛，大大量量研研究究和和临临床床实实践践表表明明，在在合合理理使使用用的的情情况况下下，中中成成药药的的安安全全性性是是较较高高的的。合合理理使使用用包包括括正正确确的的辨辨证证选选药药、用用法法用用量量、使使用用疗疗程程、禁禁忌忌症症、合合并并用用药药等等多多方方面面，其其中中任任何何环环节节有有问问题题都都可可能能引引发发药药物物不
8、不良事件。合理用药是中成药应用安全的重要保证。良事件。合理用药是中成药应用安全的重要保证。药药物物的的两两重重性性是是药药物物作作用用的的基基本本规规律律之之一一，中中成成药药也也不不例例外外，中中成成药药既既能能起起到到防病治病的作用，也可引起不良反应。防病治病的作用，也可引起不良反应。1.1.中成药使用中出现不良反应的主要原因中成药使用中出现不良反应的主要原因（1 1）中药自身的药理作用或所含毒性成分引起的不良反应）中药自身的药理作用或所含毒性成分引起的不良反应; ;（2 2）特异性体质对某些药物的不耐受、过敏等）特异性体质对某些药物的不耐受、过敏等; ;（3 3）方药证候不符，如辨证不当
9、或适应证把握不准确）方药证候不符，如辨证不当或适应证把握不准确; ;（4 4）长长期期或或超超剂剂量量用用药药，特特别别是是含含有有毒毒性性中中药药材材的的中中成成药药，如如朱朱砂砂、雄雄黄黄、蟾蟾酥酥、附附子子、川川乌乌、草草乌乌、北北豆豆根根等等，过过量量服服用用即即可可中中毒毒; ;尤其是某些慢性疾病长期服用有毒性的药物，如心悸用朱砂等。（5 5）不适当的中药或中西药联合应用。）不适当的中药或中西药联合应用。（5）误用因误用中药而引起的不良反应有如下情况：拘于古方而不了解中药品种或基原。如木通能通乳，为木通科木通，用量可大些；而误用马兜铃科的关木通，超过10g则可引起中毒。误诊误治。辨证
10、不准，药性不明，用药不对症。药名近似，或同名异物、异名同物，造成配方时错配。如将漏芦作藜芦，泽漆作泽泻等。药物形态相似，误用异名，如将天仙子作菟丝子，莽草实作茴香等。2.2.中成药使用中出现的不良反应中成药使用中出现的不良反应有多种类型有多种类型临临床床可可见见以以消消化化系系统统症症状状、皮皮肤肤粘粘膜膜系系统统症症状状、泌泌尿尿系系统统症症状状、神神经经系系统统症症状状、循循环环系系统统症症状状、呼呼吸吸系系统统症症状状、血血液液系系统统症症状状、精精神神症症状状或或过过敏敏性性休休克克等等为为主主要表现的不良反应，可表现为其中一种或几种症状。要表现的不良反应，可表现为其中一种或几种症状。
11、3.3.临床上预防中成药不良反应，要注意以下几个方面临床上预防中成药不良反应，要注意以下几个方面: :（1 1）加加强强用用药药观观察察及及中中药药不不良良反反应应监监测测，完完善善中中药药不不良良反反应应报报告告制度。制度。（）注注意意药药物物过过敏敏史史。对对有有药药物物过过敏敏史史的的患患者者应应密密切切观观察察其其服服药药后的反应，如有过敏反应，应及时处理，以防止发生严重后果。后的反应，如有过敏反应，应及时处理，以防止发生严重后果。（）辨辨证证用用药药，采采用用合合理理的的剂剂量量和和疗疗程程。尤尤其其是是对对特特殊殊人人群群，如如婴婴幼幼儿儿、老老年年人人、孕孕妇妇以以及及原原有有脏
12、脏器器损损害害功功能能不不全全的的患患者者，更更应应注注意用药方案。意用药方案。（4 4）注注意意药药物物间间的的相相互互作作用用，中中、西西药药并并用用时时尤尤其其要要注注意意避避免免因因药物之间相互作用而可能引起的不良反应。药物之间相互作用而可能引起的不良反应。（5 5）长期服期服药患者要加患者要加强强安全性指安全性指标监测。中成药的使用注意（概括）中成药的使用注意（概括）随着中成药品种的不断增多，临床应用范围的逐渐扩大，中成药越来越受到广大医务工作者及患者的关注，但由于对中成药认识不足，使用不当，中成药的安全性问题受到质疑，为了使中成药更好地服务于临床，需要注意以下几点。（一）证候禁忌（
13、二）配伍禁忌（三）妊娠禁忌（四）饮食禁忌（五）特殊人群禁忌四、中成药临床应用原则四、中成药临床应用原则（一一）中中成成药药临临床应用基本原则床应用基本原则（二二）联联合合用用药药原则原则（三三）孕孕妇妇使使用用中成药的原则中成药的原则（四四）儿儿童童使使用用中成药的原则中成药的原则（一）中成药临床应用基本原则（一）中成药临床应用基本原则1.1.辨证用药辨证用药 依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药。治法，依据治法，选定适宜的中成药。2.2.辨病辨证结合用药辨病辨证结合用药 辨辨病病用用药药是是针
14、针对对中中医医的的疾疾病病或或西西医医诊诊断断明明确确的的疾疾病病，根根据据疾疾病病特特点点选选用用相相应应的的中中成成药药。临临床床使使用用中中成成药药时时，可可将将中中医医辨辨证证与与中中医医辨辨病病相相结结合合、西西医医辨辨病病与与中中医医辨辨证证相相结结合合，选选用用相相应的中成药，但不能仅根据西医诊断选用中成药。应的中成药，但不能仅根据西医诊断选用中成药。（一）中成药临床应用基本原则（一）中成药临床应用基本原则3.3.剂型的选择剂型的选择 应根据患者的体质强弱、病情轻重缓急及各种剂型的特点，选择适宜的剂型。应根据患者的体质强弱、病情轻重缓急及各种剂型的特点，选择适宜的剂型。4.4.使
15、使用用剂剂量量的的确确定定 对对于于有有明明确确使使用用剂剂量量的的，慎慎重重超超剂剂量量使使用用。有有使使用用剂剂量量范范围围的中成药，老年人使用剂量应取偏小值。的中成药，老年人使用剂量应取偏小值。（一）中成药临床应用基本原则（一）中成药临床应用基本原则5.5.合合理理选选择择给给药药途途径径 能能口口服服给给药药的的，不不采采用用注注射射给给药药；能能肌肌内内注注射射给给药药的的，不不选用静脉注射或滴注给药。选用静脉注射或滴注给药。 使用中药注射剂还应做到：使用中药注射剂还应做到：（1 1）用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。）用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。（2 2）
16、严严格格按按照照药药品品说说明明书书规规定定的的功功能能主主治治使使用用，辨辨证证施施药，禁止超功能主治用药。药，禁止超功能主治用药。（一）中成药临床应用基本原则（一）中成药临床应用基本原则（3 3）中中药药注注射射剂剂应应按按照照药药品品说说明明书书推推荐荐的的剂剂量量、调调配配要要求求、给给药药速速度度和和疗疗程程使使用用药药品品，不不超超剂剂量量、过过快快滴滴注注和和长长期期连连续续用药。用药。 （4 4）中中药药注注射射剂剂应应单单独独使使用用，严严禁禁混混合合配配伍伍，谨谨慎慎联联合合用用药。药。对长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔。对长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔。
17、（5 5）加加强强用用药药监监护护。用用药药过过程程中中密密切切观观察察用用药药反反应应，发发现现异异常常立立即即停停药药，必必要要时时采采取取积积极极救救治治措措施施；尤尤其其对对老老人人、儿儿童童、肝肝肾肾功功能能异异常常等等特特殊殊人人群群和和初初次次使使用用中中药药注注射射剂剂的的患患者者应慎重使用，加强监测。应慎重使用，加强监测。（二）联合用药原则（二）联合用药原则1 1、中中成成药药的的联联合合使用使用2 2、中中成成药药与与西西药药的联合使用的联合使用1 1、中成药的联合使用、中成药的联合使用1.1.当疾病复杂，一个中成药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中成药。当疾病复杂，一
18、个中成药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中成药。2.2.多多种种中中成成药药的的联联合合应应用用，应应遵遵循循药药效效互互补补原原则则及及增增效效减减毒毒原原则则。功功能能相相同同或或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。3.3.药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。4.4.合合并并用用药药时时，注注意意中中成成药药的的各各药药味味、各各成成分分间的配伍禁忌。间的配伍禁忌。5.5.一一些些病病证证可可采采用用中中成成药药的的内内服服与与外外用用药药联联合合使用。使用。中药注射剂联合使用中药注射剂联合使用时，
19、还应遵循以下原则：时，还应遵循以下原则：1.1.两两种种以以上上中中药药注注射射剂剂联联合合使使用用，应应遵遵循循主主治治功功效效互互补补及及增增效效减减毒毒原原则则，符符合合中中医医传传统统配配伍伍理理论论的的要要求求，无无配配伍禁忌。伍禁忌。2.2.谨谨慎慎联联合合用用药药，如如确确需需联联合合使使用用时时，应应谨谨慎慎考考虑虑中中药药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。3.3.需需同同时时使使用用两两种种或或两两种种以以上上中中药药注注射射剂剂，严严禁禁混混合合配配伍伍，应应分分开开使使用用。除除有有特特殊殊说说明明，中中药药注注射射剂剂不不宜
20、宜两两个个或两个以上品种同时共用一条通道。或两个以上品种同时共用一条通道。2 2、中成药与西药的联合使用、中成药与西药的联合使用 针针对对具具体体疾疾病病制制定定用用药药方方案案时时，考考虑虑中中西西药药物物的的主主辅辅地地位位确确定定给给药剂量、给药时间、给药途径。药剂量、给药时间、给药途径。 1.1.中中成成药药与与西西药药如如无无明明确确禁禁忌忌，可可以以联联合合应应用用，给给药药途途径径相相同同的的，应分开使用。应分开使用。 2.2.应应避避免免副副作作用用相相似似的的中中西西药药联联合合使使用用，也也应应避避免免有有不不良良相相互互作作用用的中西药联合使用。的中西药联合使用。中西药注
21、射剂联合使用中西药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：时，还应遵循以下原则：1.1.谨谨慎慎联联合合使使用用。如如果果中中西西药药注注射射剂剂确确需需联联合合用用药药，应应根根据据中中西西医医诊诊断断和和各各自自的的用用药药原原则则选选药药，充充分分考考虑虑药药物物之之间间的的相相互互作作用用，尽尽可可能能减减少少联联用用药药物物的的种种数数和和剂量，根据临床情况及时调整用药。剂量，根据临床情况及时调整用药。2.2.中西注射中西注射剂联用，尽可能用，尽可能选择不同的不同的给药途径（如途径（如穴位注射、静脉注射）。必穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用同一途径用药时，应将将中西中西药分开使用，分
22、开使用，谨慎考慎考虑两种注射两种注射剂的使用的使用间隔隔时间以及以及药物相互作用，物相互作用，严禁混合配伍。禁混合配伍。常见使用不合理情况常见使用不合理情况1、不合理联用不合理联用。如：34种活血化瘀类中成药合用，其中23种含乌头类或马钱子等毒性成分。2、适应症不合理适应症不合理。如：感冒病人，患者有乏力症状，但辩证属于外感风邪，医生见症使用补益药物参麦注射液。3、中药注射剂使用溶媒不合理中药注射剂使用溶媒不合理。4、不合理混用不合理混用。如：经常可见中药输液中加入山茛菪碱针、地塞米松针等药品。5、疗程不合理疗程不合理。如：通常情况下连续使用，甚至一方到底，如活血化瘀类查病历最长用药可长达56
23、天。双黄连与氨苄青霉素混合后颜色变深；大黄及其制剂不宜与复方甘草合剂同服，因大黄中的鞣质与甘草酸反应生成沉淀，影响疗效。一些含有机酸的中药如山楂、乌梅生脉散、五味子、保和丸等药物不宜与磺磺胺胺类类西药合用，因这些药物可酸化尿液，使磺胺类药物的溶解度降低，致使尿中有结晶析出，引起泌尿道损伤或出血含朱砂（含Hg2+)的中成药，如朱砂安神丸、人丹、七珍丹、七厘散、紫雪丹、苏合香丸，冠心苏合丸等不宜与具有还原性西药，如溴化钾、溴化钠、碘化钾、碘化钠、硫酸亚铁、亚硝酸盐等同服；因为它们在胃肠道中可生成具有毒性的溴化汞或碘化汞沉淀物，引起赤痢样大便，导致药源性肠炎。含激激素素成成分分的中药主要有甘草、鹿茸
24、、人参，以及鹿茸片、参茸丸、甘草浸膏片、脑灵素等均有糖皮质激素样作用，可使血糖升高（人参作用较弱），减弱降血糖药的疗效；故不宜与降血糖药合用。麻黄和氨茶碱均为平喘药，有松弛支气管平滑肌作用，但两者合用效果不如单一使用，而且毒性增加13倍，可引起恶心呕吐、心动过速、心律失常等；麻黄及其制剂也不宜与洋地黄、地高辛等强心药配伍，因麻黄碱能兴奋心肌而致心律加快，故可增加强心药对心脏的毒性。1.1.妊娠期妇女必须用药时，应选择对胎儿无损害的中成药。妊娠期妇女必须用药时，应选择对胎儿无损害的中成药。2.2.妊妊娠娠期期妇妇女女使使用用中中成成药药，尽尽量量采采取取口口服服途途径径给给药药，应应慎慎重重使使
25、用用中中药药注注射射剂剂；根据中成药治疗效果，应尽量缩短妊娠期妇女用药疗程，及时减量或停药。根据中成药治疗效果，应尽量缩短妊娠期妇女用药疗程，及时减量或停药。（三）孕妇使用中成药的原则（1）3. 3. 可可以以导导致致妊妊娠娠期期妇妇女女流流产产或或对对胎胎儿儿有有致致畸畸作作用用的的中中成成药药，为为妊妊娠娠禁禁忌忌。此此类类药药物物多多为为含含有有毒毒性性较较强强或或药药性性猛猛烈烈的的药药物物组组份份，如如砒砒霜霜、雄雄黄黄、轻轻粉粉、斑斑蝥蝥、蟾蟾酥酥、麝麝香香、马马钱钱子子、乌乌头头、附附子子、土土蟞蟞虫虫、水水蛭蛭、虻虻虫虫、三三棱棱、莪莪术术、商商陆陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、
26、巴豆等。甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等。（三）孕妇使用中成药的原则（2）4. 4. 可可能能会会导导致致妊妊娠娠期期妇妇女女流流产产等等副副作作用用，属属于于妊妊娠娠慎慎用用药药物物。这这类类药药物物多多数数含含有有通通经经祛祛瘀瘀类类的的桃桃仁仁、红红花花、牛牛膝膝、蒲蒲黄黄、五五灵灵脂脂、穿穿山山甲甲、王王不不留留行行、凌凌霄霄花花、虎虎杖杖、卷卷柏柏、三三七七等等，行行气气破破滞滞类类枳枳实实、大大黄黄、芒芒硝硝、番番泻泻叶叶、郁郁李李仁仁等等，辛热燥烈类的干姜、肉桂等，滑利通窍类的冬葵子、瞿麦、木通、漏芦等。辛热燥烈类的干姜、肉桂等，滑利通窍类的冬葵子、瞿麦、木通、漏芦等。（三）孕妇
27、使用中成药的原则（3）1.1.儿儿童童使使用用中中成成药药应应注注意意生生理理特特殊殊性性，根根据据不不同同年年龄龄阶阶段段儿儿童童生生理理特特点点，选选择择恰当的药物和用药方法，儿童中成药用药剂量，必须兼顾有效性和安全性。恰当的药物和用药方法，儿童中成药用药剂量，必须兼顾有效性和安全性。2.2.宜宜优优先先选选用用儿儿童童专专用用药药，儿儿童童专专用用中中成成药药一一般般情情况况下下说说明明书书都都列列有有与与儿儿童童年年龄或体重相应的用药剂量，应根据推荐剂量选择相应药量。龄或体重相应的用药剂量，应根据推荐剂量选择相应药量。（四）儿童使用中成药的原则（1）3.3.非非儿儿童童专专用用中中成成
28、药药应应结结合合具具体体病病情情，在在保保证证有有效效性性和和安安全全性性的的前前提提下下，根根据据儿儿童童年年龄龄与与体体重重选选择择相相应应药药量量。一一般般情情况况3 3岁岁以以内内服服1/41/4成成人人量量，3 35 5岁岁的的可可服服1/31/3成成人人量量，5 51010岁岁的的可可服服1/21/2成人量，成人量，1010岁以上与成人量相差不大即可。岁以上与成人量相差不大即可。4.4.含含有有较较大大的的毒毒副副作作用用成成分分的的中中成成药药，或或者者含含有有对对小小儿儿有有特特殊殊毒毒副副作作用用成成分分的的中中成成药药，应应充充分分衡衡量量其其风风险险/ /收收益益，除除没
29、没有有其其它治疗药物或方法而必须使用外，其它情况下不应使用。它治疗药物或方法而必须使用外，其它情况下不应使用。（四）儿童使用中成药的原则（2）5.5.儿儿童童患患者者使使用用中中成成药药的的种种类类不不宜宜多多，应应尽尽量量采采取取口口服服或或外外用用途途径径给给药药，慎慎重重使使用用中中药药注射剂。注射剂。6.6.根据治根据治疗效果，效果，应尽量尽量缩短儿童用短儿童用药疗程，程，及及时减量或停减量或停药。 （四）儿童使用中成药的原则（3）五、中成药临床应用管理五、中成药临床应用管理 1 1、含含毒毒性性中中药药材材的的中中成成药药临临床床应应用管理用管理2 2、中中成成药药不不良良反反应的监
30、测应的监测3、开展中成药临床应用监测、建立中成药应用点评制度1 1、含毒性中药材的中成药临床应用管理、含毒性中药材的中成药临床应用管理毒性中药材是指按已经公布的相关法规和法定药材标准中标注为“大毒（剧毒）”、“有毒”的药材。其中属于大毒的，是国务院医疗用毒性药品管理办法（1988年）颁布的28种毒性药材，包括砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。含毒性中药材的中成药品种较多，分布于各科用药中，其中不乏
31、临床常用品种。毒性中药材及其制剂具有较独特的疗效，但若使用不当，就会有致患者中毒的危险。且其中的毒性中药材的毒性范围广，涉及多个系统、器官，大部分毒性药材可一药引起多系统损伤，应引起重视。中药毒性研究中药毒性研究关于中药有毒、无毒的现代认识关于中药有毒、无毒的现代认识一、毒的涵义 在本草中是一个广义的概念，有毒无毒是指药物对人体有无毒性而言。周礼谓：“聚毒药以共医事”，这里的毒药为中药的总称。 明代张景岳认为：“药以治病，因毒为能，所谓毒者，因气味之偏也”。 一、毒的涵义两重含义：所有可能伤害机体的物质或能力；与药通义，表示治疗能力的强弱。 中药毒性的含义：毒性即为偏性（药性）以偏纠偏是中药治
32、疗疾病的基本原则用之得当即可发挥治疗作用用之不当则可毒害机体 常见中药的中毒反应及其救治基本原则常见中药的中毒反应及其救治基本原则1、乌头类及含乌头类的中成药如川乌、草乌、附子、天雄、雪上一枝蒿、铁棒槌等。代表制剂如小金丹、万通筋骨片、小活络丹、大活络丸、附子理中丸、金匮肾气丸、右归丸、正天丸、三七伤药片等。雪上一枝蒿（1）基本毒理：这类药物含乌头类生物碱，主要毒性成分是乌头碱，致死量为2.5mg，对心脏毒性大。其中毒机理主要为乌头碱中枢神经用量稍大即可导致心律失常，甚至引起室颤、呼吸中枢麻痹而死亡。心肌2）临床中毒表现：唇、舌、颜面、四肢麻木，流涎，烦躁呕吐，心律缓慢，肌肉强直，早期瞳孔缩小
33、后放大，心跳过缓或过速，心律失常，房室传导阻滞，甚至阿斯综合征，呼吸痉挛、窒息、呼吸衰竭而死亡。（3）中毒解救：清除药物，如洗胃、导泻、灌肠、大量饮水、口服活性炭、输液等处理，加速毒物的排泄。同时给氧，西药对症治疗，根据临床表现定治疗方案可选用阿托品治疗心动过缓、传导阻滞至心跳及瞳孔恢复正常；或用利多卡因治疗异位心率失常（室早、室速）；呼吸抑制或麻痹者，可做人工呼吸或给氧，注射可 拉明、洛贝林等。中药治疗：甘草60g、绿豆30g或生姜、银花、甘草各15g煎汤饮用，中医对症治疗。阿托品阿托品药理与应用能解除平滑肌痉挛、抑制腺体分泌、散瞳、改善微循环、兴奋呼吸中枢等。用于内脏绞痛、抢救感染中毒性休
34、克及有机磷农药中毒、眼科散瞳、麻醉前给药等。 2 2、洋地黄类药物、洋地黄类药物 如夹竹桃、万年青等。如夹竹桃、万年青等。 洋地黄洋地黄别名：毛地黄DigitalispurpureaLinn.玄参科Scrophulariaceae原产于欧洲中部与南部山区。现我国浙江、上海、江苏与山东等地已有大量栽培。性味归经苦、平、心经药理作用及临床应用1.对心血管作用：洋地黄对心肌有直接作用，能增强心肌的收缩力，对衰竭的心肌更为明显，并有改善血液循环或直接抑制心内传导系统，使心率减慢。故用于治疗充血性心力衰竭及心房颤动。又对心脏性水肿有显著利尿消肿作用。2.毒性：洋地黄有蓄积作用，粉、针、片剂均可能引起恶心
35、、二联脉等中毒现象；用药期间忌用钙注射液；急性心肌炎慎用。万年青万年青通常盆栽供观赏；根茎入药，能增强心机收缩和扩张，有清热、解毒、利尿、止血等功效；叶捣汁洗擦，治天疱疮、痔疮、阴囊肿大。全草含万年青苷甲、乙、丙等多种强心苷、皂苷。 （1 1）基本毒理：）基本毒理： 主主要要是是兴兴奋奋延延髓髓中中枢枢，使使迷迷走走神神经经亢亢进进，从从而而使使心心律律减减慢慢，心心肌肌紧紧张张力力递递增增，导导致致心心律律不不齐齐，传传导导阻阻滞滞，心心跳跳骤骤停停。刺刺激激胃胃肠肠、子子宫宫收收缩缩，引引起起恶恶心心、呕呕吐吐、流流产产等等。增增加加血血管管收收缩缩，使使毛毛细细血血管管充充血血，以以至至
36、出出血，尤其是内脏血，尤其是内脏型房室传导阻滞 PR间期逐渐延长，直至脱落一个R波后，PR间期缩短，继之又延长，周而复始。 （2 2）临临床床中中毒毒表表现现：恶恶心心呕呕吐吐、腹腹痛痛、腹腹泻泻、少少尿尿。各各种种类类型型的的心心率率失失常常并并存存或或先先后后出出现现，如如心心动动过过速速或或过过缓缓、早早搏搏、二二联联率率、心心室室颤颤动动、各各级级房房室室传传导导阻阻滞滞，严重者可导致死亡。严重者可导致死亡。（3）中毒解救：清除药物，如洗胃、导泻等。支持疗法及对症治疗，如给氧，并根据病情选用口服或静滴氯化钾（静滴阿托品、苯妥英钠、利多卡因、溴苄胺等治疗）。中药治疗：甘草、绿豆煎汤饮用，
37、中医对症治疗。盐酸利多卡因注射液作用与用途为局麻药，现已广泛用于心律失常，能延长心室的有效不应期，抑制心脏异位节律点的自律性。用于快速型室性心律失常、急性心肌梗塞、心脏手术或毛地黄中毒所致的室性心动过速等疗效显著，对室性早搏疗效亦佳，而对室上性心律失常疗效较差。3、蟾酥及含蟾酥的中成药蟾酥、蟾皮。含蟾酥的中成药制剂有六神丸、六应丸、喉症丸、蟾酥丸等。（1）基本毒理：主要是通过兴奋迷走神经中枢或末梢，可直接作用于心肌，引起心率缓慢，心率不齐，甚至产生房室传导阻滞及心室颤动，最后出现循环、呼吸衰竭而死亡。（2）临床中毒表现：蟾酥：对心脏的毒性作用类似洋地黄中毒。可见胸闷、心悸、心律不齐、脉缓慢无力
38、，严重时面色苍白、四肢厥冷、口唇发绀、手足心及额汗出等，并使血压下降、休克，甚至心脏骤停而死亡。此外，蟾酥尚可引起消化系统的中毒症状，如呕吐、腹痛、腹泻，口唇、四肢发麻等。六神丸：含蟾酥、雄黄的毒性药物，中毒可出现蟾酥中毒症状、心律失常、心悸、脉弱缓不规则，胃肠道可见上腹部不适、恶心、呕吐、腹泻等现象。呕吐、腹泻可致脱水、循环衰竭，亦可出现抽搐、昏迷、呼吸衰竭而死亡。临床上报道六神丸中毒，不少为新生儿或小儿滥用且过量服用所致！故应加强对六神丸的管理及宣传、教育，严格掌握用药指征及剂量，不可滥用。新生儿应忌用，小儿应慎用。 （3 3）中毒解救：）中毒解救：清除毒物，如洗胃、灌肠、导泻等。口服蛋清
39、、大量饮水及浓茶。静脉输液、吸氧。西药：阿托品、氯化钾，对症治疗。中药：甘草、绿豆煎汤饮用，中医对症治疗。氯化钾（体内过程）人体一天的饮食中可供应钾的量约24克，大部分在小肠内吸收，约92经肾脏由尿液排泄，其余经分布排泄，随汗液损失少许。（药物作用）本品为电解质平衡调节药。钾离子为细胞内主要阳离子，是维持细胞内渗透压的重要成分。钾离子通过与细胞外的氢离子交换参与酸碱平衡的调节。如并发代谢性碱中毒时，它即矫治低血钾症，又矫治代谢性碱中毒。4、马钱子及含马钱子的中成药 中成药代表制剂有：腰痛宁胶囊、万通筋骨片等。（1）基本毒理：马钱子含番木鳖碱（即士的宁），毒性大，成人一次510mg则中毒，30m
40、g致死。中毒时首先兴奋中枢神经系统，引起脊髓强直性痉挛，继而兴奋呼吸中枢及血管运动中枢，并能提高大脑感觉中枢的机能。可因呼吸肌强直性收缩而引起窒息或呼吸麻痹而死亡。（2）临床中毒表现：初期出现头晕、头痛、烦躁不安、瞳孔缩小、呼吸加快，咽下困难，胸闷，全身发紧，进而伸肌与屈肌同时做极度收缩、发生典型的士的宁惊厥症状，从痉挛到强直呈角弓反张，可因呼吸肌痉挛窒息或心力衰竭而死。（3）中毒解救：病人保持安静，避免声音、光线刺激（因外界刺激可引发惊厥痉挛）。吸氧，西药静脉输液促进毒物排泄并使用中枢抑制药制止惊厥（如戊巴比妥钠、安定），对症治疗。中药治疗：甘草100g、绿豆30g煎汤饮用，中医对症治疗。5
41、、雷公藤及多苷片（1）基本毒理：二萜类成分主要损伤心、肝、胃肠道及骨髓。生物碱主要损害肝脏，并可破坏红细胞，引起贫血，甚至诱发肾小管缺氧性损害，吸收后损害中枢神经系统，可致严重营养不良性改变。 （2）临床中毒表现：首先出现胃肠道刺激症状，口涩、舌麻、恶心呕吐、腹痛、腹泻，对肝和心肾等脏器可造成损害，可引起肝肿大、肝功能异常甚至肝衰竭。长期服用可引起肝硬化腹水死亡。雷公藤还可损害中枢神经，肾衰及休克是雷公藤中毒致死的主要原因。（3）中毒解救：清除毒物，如催吐、洗胃、导泻等。对症治疗及支持疗法。中药：甘草60g、绿豆30g煎汤饮用，萝卜或白菜捣烂取汁加糖频服，中医对症治疗。6、黄药子、壮骨关节丸及
42、含黄药子的其他制剂（1）基本毒理：主要是对肝、肾的损害。直接或其代谢产物干扰细胞代谢的结果。（2）临床中毒表现：恶心呕吐、头昏、腹痛、腹泻，长期或大量服用对肝脏造成损害，如黄疸、肝功能异常、肝硬化、肝昏迷等，严重时可引起死亡。对循环系统可引起心悸、胸闷气短、心律失常，严重时血压急剧下降，导致心源性休克。对肾脏损害的报道也较多，可能是药物对肾脏的直接毒性作用。口服中毒出现胃肠道刺激症状，部分有发热，逐渐开始出现肾损害症状，并有酸中毒及电解质紊乱表现，肾衰和休克是引起死亡的主要原因。（3）中毒解救：清除毒物，如催吐，洗胃、导泻等；内服鸡蛋清、活性炭等；大量饮水，静脉输入葡萄糖注射液等。西药治疗：对
43、症治疗。中药治疗：甘草、绿豆煎汤饮用，生姜汁、米醋、甘草煎液混合饮用，中医对症治疗。7、朱砂、轻粉、红粉等及其复方制剂 中成药如牛黄清心丸、牛黄抱龙丸、抱龙丸、朱砂安神丸、苏合香丸、人参再造丸、安宫牛黄丸、牛黄至宝丹、牛黄千金散、牛黄镇惊丸、紫雪丹、天王补心丹、安神补脑丸、大活络丹、蟾蚧定喘丸、月白珍珠散等。（1）基本毒理：汞是一种原浆毒，在体内，汞对各种酶的巯基具有特异性结合力，能与肠、血液及其他内脏组织形成松散的蛋白化合物，从而使细胞发生各种营养不良性改变，甚至坏死。进入体内的汞主要分布在肝、肾等脏器中，引起肾小球近曲小管和肝细胞的坏死。尤其对肾脏损害较为突出，导致汞中毒性肾病。汞在脑组织
44、中蓄积，造成中枢神经和植物神经功能紊乱。服用朱砂安神丸可以降血压、安神，但服用过久，可以造成慢性汞蓄积中毒，损害肝肾功能。又如含有朱砂的中成药活络丸、冰硼散、安宫牛黄丸、紫雪丹、冠心苏合丸等，长期服用可出现慢性汞中毒症状:失眠多梦、记忆力减退、蛋白尿、甲状腺肿大等，严重者可出现心、肝、肾及脑中毒 （3）中毒解救：清除毒物，如催吐、洗胃、导泻、口服牛奶、生鸡蛋清等。西药治疗：静脉输液，纠正水和电解质平衡紊乱，应用二巯基丙醇类、硫代硫酸钠等，抗休克、肾透析等对症治疗。中药治疗：甘草60g、绿豆30g煎汤饮用，中医对症治疗。8、雄黄以及含砷、砒霜等制剂 中成药如牛黄解毒丸（片）、六神丸、牛黄抱龙丸、
45、牛黄清心丸、牛黄镇惊丸、安宫牛黄丸、三品一条枪、砒枣散等。 （1）基本毒理：此类药物中所含三氧化二砷有剧毒，主要是砷进入体内后，与细胞酶蛋白的巯基结合，影响细胞正常代谢，最先使神经系统发生病变，随后出现毛细血管病变和组织营养改变。（2）临床中毒表现：口干、烧灼感、口中有金属味、流涎、剧烈恶心呕吐、腹痛、腹泻，严重时似霍乱，引起多发性神经炎，七窍流血，心肌受损，血压下降等，多死于出血、肝肾功能衰竭、呼吸中枢麻痹。（3）中毒解救：清除毒物，如催吐、洗胃、导泻、口服牛奶、豆浆、生鸡蛋清、活性炭等。西药治疗：静脉输液，纠正水和电解质平衡紊乱，应用二巯基丙醇类，抗休克、肾透析等对症治疗。中药治疗：甘草6
46、0g、绿豆30g、防风30g、大青叶30g煎汤饮用，中医对症治疗。9、含铅类药物 如黄丹、密陀僧、樟丹、红丹、黑锡丹等。（1）基本毒理：铅及其化合物进入人体内后，在细胞内易与细胞器及蛋白质的巯基结合，抑制含巯基酶的活性，使机体的代谢发生障碍及影响细胞的氧化和呼吸，甚至可导致细胞变性、坏死。主要损害造血系统、神经系统、消化系统和肾脏，急性中毒可损害肝脏。（2）临床中毒表现：口内有金属味，食欲不振、恶心呕吐、腹痛、腹泻或便秘，常有中毒性肝病及贫血、严重者出现中毒性脑病、肾病症状，如头痛、烦躁、惊厥、昏迷、尿少等，终因循环衰竭而死亡。 （3）中毒解救：催吐、洗胃，口服蛋清、牛奶、导泻等排铅。西药治疗
47、：依地酸二钠钙或二巯基丁二酸钠静脉注射。对症及支持疗法。中药治疗：甘草60g、绿豆30g煎汤饮用。10、斑蝥及其制剂 如斑蝥素片、羟基斑蝥胺片（针剂）、斑蝥酸钠、甲基斑蝥胺、去甲基斑蝥素等。青娘虫、红娘虫中毒，参照斑蝥。（1）基本毒理：内服可引起胃肠炎症、黏膜坏死；吸收后可引起肾小球变性、肾小管出血及上皮浊肿；心肌出血、浊肿；肝细胞浊肿、脂肪变、肝淋巴纤维性损伤和肝细胞坏死；对毛细血管、神经系统也有毒害作用。 （2）临床中毒症状：口服可出现消化系统症状，如咽、喉、食道及胃有灼痛感，吞咽困难，恶心呕吐，流涎，腹痛、腹泻，大便水样或便血等；泌尿系统症状，如持续性腰痛，尿道烧灼感和排尿困难，甚至出现
48、血尿、尿少、尿闭及急性肾功能衰竭等；神经系统，如头痛、头晕、多汗、视物不清；循环系统，如血压增高，心律不齐等；皮肤触及局部烧灼感，红斑或水泡。（3）中毒解救：洗胃、服牛奶、蛋清或10%氢氧化铝凝胶等。西药治疗：输液，硫酸镁导泻，镇静等对症治疗。中药治疗：绿豆30g、甘草10g水煎服。11、半夏、天南星、白附子及其中成药 中成药如藿香正气水（口服液、丸、胶囊等）、参苏丸、通宣理肺丸、如意金黄散、玉真散、小活络片（丹）、五虎丹等。（1）基本毒理：该类中药含生物碱类毒性成分及刺激性苷3.4一二羟基苯甲醛。生品有强烈的麻辣味，对局部组织及口腔、咽喉、消化道黏膜均有强烈的刺激作用；对心脏有抑制作用，能麻
49、痹运动中枢，严重者可致喉头痉挛，呼吸中枢麻痹。（2）临床中毒症状：初起口、舌、咽喉灼痛水肿、声音嘶哑、吞咽困难，味觉消失；继而言语不清、流涎、恶心呕吐；严重者呼吸困难，喉头痉挛，最后因呼吸中枢麻痹而死亡。 （3 3）中毒解救：）中毒解救： 内内服服中中毒毒用用稀稀醋醋或或鞣鞣酸酸液液或或浓浓茶茶洗洗胃胃，硫硫酸酸钠钠2530g2530g导导泻泻，饮饮用用蛋蛋清清、牛牛奶奶等等。对症治疗及支持疗法。对症治疗及支持疗法。 中药治疗：生姜中药治疗：生姜30g30g、防风、防风60g60g、甘草、甘草15g15g煎服。煎服。12、含马兜铃酸及其相应成分的中药饮片和中成药 如关木通、青木香、广防己、马兜
50、铃、天仙藤、冠心苏合丸、纯阳正气丸、龙胆泻肝丸、排石颗粒、小儿金丹片、止咳化痰丸、导赤丸等。（1）基本毒理：马兜铃酸为一种较强的肾毒性物质，可因慢性蓄积中毒，引起机体内脏发生毛细血管病变，形成出血灶并水肿，破坏肾脏，甚至使肾小管坏死，引起肾功能衰竭，尿毒症而死亡。 （2）临床中毒表现：上腹不适，恶心呕吐，腹痛、腹泻等消化道症状。颜面及全身水肿，少尿或无尿，肾区扣击痛，血尿素氮升高，CO2结合力降低，高血钾，尿中出现蛋白、红细胞等肾功能损害。神经系统有突然出现神志不清、头痛、嗜睡、昏迷等表现。此外马兜铃对心、肺、造血系统也可引起损伤。（3）中毒解救：立即停药，服牛奶、蛋清。对症及支持疗法。肾透析
51、。小柴胡汤“肺炎”马兜铃酸“肾衰”鱼腥草注射剂“过敏性休克”双黄连注射液“中毒死亡”活血破血中药脏器出血临床严重毒性报道频频 中 药 不 良 反 应 事 件关于中药毒性的热点问题关于中药毒性的热点问题“马兜兜铃”的震撼的震撼“小柴胡小柴胡汤”事件的反思事件的反思“鱼腥草注射液腥草注射液”的的风波波“马兜兜铃”的震撼的震撼1993年年比比利利时时学学者者首首先先发发现现2例例女女性性服服中中草草药药减减肥肥治治疗疗后后，出出现现进进行行性性肾肾间间质质纤纤维维化化，经经调调查查发发现现该该减减肥肥药药中中加加入入了了防防己己，患患者者服服用用后后血血肌肌酐酐于于3个个月月内内升升高高一倍，肾活检
52、显示广泛间质纤维化。一倍，肾活检显示广泛间质纤维化。经经药药物物成成分分分分析析发发现现，减减肥肥胶胶囊囊中中含含有有马马兜兜铃铃酸酸。至至1998年在比利时有年在比利时有100人患马兜铃酸肾病。人患马兜铃酸肾病。“马兜兜铃”的震撼的震撼比比利利时时学学者者报报告告了了服服用用含含有有马马兜兜铃铃酸酸的的中中草草药药致致急急进进性性肾肾功功能能衰衰竭竭，并并称称这这种种肾肾脏脏损损害害为为“中中草草药药肾肾病病(ChineseHerbNephropathy,CHN)”。此此后后，有有关关马马兜兜铃铃酸酸引引起起肾肾脏脏损损害害的的问问题题，引引起起了了国国内外学者的广泛关注并陆续发表有关研究报
53、告。内外学者的广泛关注并陆续发表有关研究报告。“马兜兜铃”的震撼的震撼l国国内内学学者者认认为为，不不宜宜笼笼统统地地将将马马兜兜铃铃类类植植物物引引起起的的肾肾脏损害称作脏损害称作“中草药肾病中草药肾病”。l马马兜兜铃铃酸酸(aristolochicacid，AA)是是引引起起CHN的的一一类类药药物物的的主主要要毒毒性性成成分分之之一一，故故称称为为“马马兜兜铃铃酸酸肾肾病病”(AAN)较为合适，较为合适，l目前国外学者也应用了这一病名。目前国外学者也应用了这一病名。“马兜兜铃”的的连锁反反应中中药药马马兜兜铃铃是是马马兜兜铃铃科科多多年年生生植植物物马马兜兜铃铃的成熟果实。的成熟果实。苦
54、、微辛，寒，归肺、大肠经。苦、微辛，寒，归肺、大肠经。清肺化痰，止咳平喘。清肺化痰，止咳平喘。用量不宜过大，以免引起呕吐。用量不宜过大，以免引起呕吐。中药马兜铃“马兜兜铃”的的连锁反反应AA是是马马兜兜铃铃科科马马兜兜铃铃属属植植物物中中所所含含的的共共同同成成分分，含含有有或或可可能能含含有有马马兜兜铃铃酸酸的的常常用用中中药药品品种种为为马马兜兜铃铃、天天仙仙藤藤、青青木木香香、广广防防己己、关关木木通通、寻寻骨骨风风、朱朱砂砂莲莲、细辛细辛等。等。“马兜兜铃”的的连锁反反应含马兜铃酸的常见中成药有：含马兜铃酸的常见中成药有：龙龙胆胆泻泻肝肝丸丸、耳耳聋聋丸丸、八八正正丸丸、纯纯阳阳正正气
55、气丸丸、大大黄黄清清胃胃丸丸、当当归归四四逆逆丸丸、导导赤赤散散、甘甘露露消消毒毒丹丹、排排石石颗颗粒粒、跌跌打打丸丸、妇妇科科分分清清丸丸、冠冠心心苏苏合合丸丸、苏苏合合丸丸、辛辛荑荑丸、十香返生丸、济生桔核丸、止嗽化痰丸等。丸、十香返生丸、济生桔核丸、止嗽化痰丸等。“马兜兜铃”的的连锁反反应u2002年年6月月，美美国国食食品品药药品品管管理理局局宣宣布布禁禁售售70多多种种含马兜铃酸的中成药。含马兜铃酸的中成药。u香香港港卫卫生生署署发发言言人人宣宣布布：将将从从2004年年6月月1日日起起，停停止进口和销售含有马兜铃酸的中药材及其制剂。止进口和销售含有马兜铃酸的中药材及其制剂。u欧欧盟
56、盟、澳澳洲洲等等国国也也禁禁止止含含马马兜兜铃铃的的中中药药材材及及中中成成药药进口。进口。香港规管的31种毒剧药砒石砒霜轻粉朱砂洋金花闹羊花生巴豆红娘虫红粉青娘虫白降丹水银班蝥雌黄生草乌雪上一支蒿生附子生川乌生狼毒生甘遂鬼臼山豆根雄黄生藤黄生半夏生千金子 生天仙子 生天南星蟾酥生白附子 生马钱子“马兜兜铃”的的连锁反反应u我国发生了龙胆泻肝丸的我国发生了龙胆泻肝丸的“马兜铃酸事件马兜铃酸事件”u原因是用关木通替代木通原因是用关木通替代木通u2003年年2月月28日日国国家家药药品品监监管管局局发发出出关关于于加加强强对对龙胆泻肝丸监督管理的通知龙胆泻肝丸监督管理的通知谁对谁对“龙胆泻肝丸龙胆
57、泻肝丸”受害者负责？受害者负责？2004年2月6日，北京市民李玲接到了该市崇文区人民法院的一审判决书。因为“不能证明其服用了被告生产的龙胆泻肝丸”，她诉北京同仁堂(集团)有限责任公司(下称同仁堂）人身损害赔偿的请求被驳回。这是“龙胆泻肝丸”毒副作用问题去年在国内掀起轩然大波后的第一例相关诉讼。1999年，因为经常上火，50岁的李玲到所在单位的合同定点医院朝阳门医院求诊。据她称，医生给她开了5盒同仁堂生产的“龙胆泻肝丸”。此后，她连续服用该药约半年时间。2001年底，李玲出现了恶心、呕吐、后背疼痛等新症状，到北京医院就诊后被诊断为尿毒症，病历中记载着“马兜铃酸中毒致肾病(曾有长期服用龙胆泻肝丸历
58、史)”。因为经济原因，直到一年后出现昏迷，李玲才开始接受血液透析。病情稍微缓解后，她立即搜集证据准备起诉。2003年11月，李玲将同仁堂告到了崇文区法院。不巧的是，由于所在单位当时正搞机构改革，科室比较混乱，能证明李玲服用了同仁堂生产的“龙胆泻肝丸”的重要证据两张药方，在报销上交后丢失。“我一点也没有败诉的准备。我的证据比较全：吃剩的药还在，单位也证明了我们的合同定点医院是朝阳门医院。”李玲说，“药方没有了，但是同仁堂和朝阳门医院的会计账目、进货单都在啊。可我们查不到。”一审败诉后，李玲没有上诉。“不是不想上诉，而是真的没钱了。”她说。为这场官司，李玲交了6000多元的律师费和诉讼费，而此前她
59、已为治病用了医药费89117.2l元。现在，除了医保和社保能报销的医药费外，李玲每月要花掉自己和丈夫全部的工资(1500元)来养命。丈夫的工资已借支到今年8月，现在这对夫妇的生活费全靠李玲年迈的父母资助。问题“以往我们遇到的多是假药、劣药的问题。而龙胆泻肝丸符合国家药典委员会公布的生产配方，它是以合法的身份造成如此严重的后果。”“龙胆泻肝丸源自古方龙胆泻肝汤，但肯定不是古方出了问题。”“龙胆泻肝丸的毒副作用表现出来后，同仁堂的工作人员在文献中查到：古方中有一味药为木通，可今天的丸剂却变成了关木通。按照中华人民共和国药典中的解释：关木通产于东北，含有马兜铃酸，会损害肾小管功能，导致肾功能衰竭；而
60、木通产于南方，无毒。”2003年9月改过配方的新药下线木通 为木通科植物三叶木通Akebia trifoliata (Thunb.) Koidz.的木质茎藤。功效：泻火行水 通血脉。 关木通为马兜铃科植物东北马兜铃Aristolochia mandshuriensis Kom.的茎藤。功效：清心火，利小便，通经下乳。 “小柴胡小柴胡汤”事件事件“小柴胡小柴胡汤”事件事件v小柴胡汤出自张仲景小柴胡汤出自张仲景伤寒论伤寒论v组方：柴胡、人参、黄芩、大枣、半组方：柴胡、人参、黄芩、大枣、半夏、生姜、甘草，共七味药夏、生姜、甘草，共七味药v功效：疏畅气机、调和胃肠、和解表里功效：疏畅气机、调和胃肠、和
61、解表里v主治：伤寒少阳证。往来寒热、胸胁主治：伤寒少阳证。往来寒热、胸胁苦满，苔白，脉弦苦满，苔白，脉弦“小柴胡小柴胡汤”事件事件v常常用用于于感感冒冒、慢慢性性肝肝炎炎、肝肝硬硬化化、急急慢慢性性胆胆囊囊炎炎、胆胆结结石石、急急性性胰胰腺腺炎炎、胸胸膜膜炎炎、淋淋巴巴腺腺炎炎、胃胃炎炎、胃胃溃疡等溃疡等v国国内内外外研研究究证证明明，小小柴柴胡胡汤汤对对肝肝癌癌、肺肺癌癌、结结肠肠癌癌等肿瘤，预防其恶性转化具有一定作用等肿瘤，预防其恶性转化具有一定作用“小柴胡汤小柴胡汤”曾风靡日本曾风靡日本20世世纪纪70年年代代初初期期，日日本本的的津津村村顺顺天天堂堂制制成成了了小小柴柴胡汤颗粒制剂胡汤
62、颗粒制剂。1976年年，日日本本近近畿畿大大学学东东洋洋医医学学研研究究所所主主任任有有地地滋滋教教授授通通过过年年研研究究，在在和和汉汉药药研研讨讨会会上上发发表表了了“津津村村小小柴柴胡胡汤汤颗颗粒粒对对慢慢性性肝肝炎炎有有治治疗疗效效果果”的的报报告告，在在日日本引起不同凡响。本引起不同凡响。“小柴胡汤小柴胡汤”曾风靡日本曾风靡日本此此后后有有21家家汉汉方方厂厂家家加加入入生生产产开开发发小小柴柴胡胡汤汤行行列列，对对小小柴柴胡胡汤汤进进行行多多方方面面的的研研究究，呈呈现现了了空空前前的的小小柴柴胡胡汤热。汤热。20世世纪纪70-90年年代代小小柴柴胡胡汤汤在在日日本本是是使使用用最
63、最多多的的药药物物，广广泛泛地地应应用用于于治治疗疗慢慢性性肝肝炎炎。估估计计每每年年服服用用小小柴柴胡汤者有胡汤者有100万人，消费金额约万人，消费金额约90亿亿130亿日元。亿日元。“小柴胡小柴胡汤”事件事件u1989年年12月月日日本本胸胸部部疾疾患患学学会会杂杂志志首首次次报报道道了了小小柴柴胡胡汤汤引引起起药药物物性性肺肺炎炎例例，之之后后其其他他报报刊刊也也陆陆续续刊刊登登了了小小柴柴胡胡汤汤引引起起肝肝功功损损伤伤之之类类的的报报道道，对对间间质质性性肺炎尤为重视。肺炎尤为重视。u至至1999年年底底，因因服服小小柴柴胡胡汤汤造造成成间间质质性性肺肺炎炎已已升升为为188例，死亡
64、例，死亡22例。例。“小柴胡小柴胡汤”事件事件u1996年年3月月，日日本本厚厚生生省省在在“紧紧急急安安全全情情报报”中中发发出出了了“关关于于小小柴柴胡胡汤汤严严重重的的副副作作用用间间质质性性肺肺炎炎的的警警告告”。u日日本本厚厚生生省省2000年年1月月14日日发发出出“医医药药品品医医疗疗用用具具等等安安全全性性情情报报”通通令令：全全面面禁禁止止肝肝炎炎、肝肝硬硬化化、肝肝癌癌患者使用小柴胡汤。患者使用小柴胡汤。“小柴胡小柴胡汤”事件的反思事件的反思u药方无错药方无错辨证有误。辨证有误。u滥用小柴胡汤是造成悲剧的主因。滥用小柴胡汤是造成悲剧的主因。u中医治病强调辨证论治。中医治病强
65、调辨证论治。u不不根根据据症症状状反反应应使使用用小小柴柴胡胡汤汤，又又长长期期服服用用一一个个方方药，脱离了中医辨证论治理论。药，脱离了中医辨证论治理论。“小柴胡小柴胡汤”事件的反思事件的反思中药必须在中医理论指导下应用。中药必须在中医理论指导下应用。日日本本的的“小小柴柴胡胡汤汤副副作作用用死死亡亡事事件件”实实质质，是是违违反反了了中中医医辨辨证证论论治治的的原原则则，违违反反了了中中医医治治病病必必辨辨方方证证的的原则。原则。“鱼腥草注射液鱼腥草注射液”风波风波目前上市的含鱼腥草的注射剂目前上市的含鱼腥草的注射剂l鱼腥草注射液鱼腥草注射液l新鱼腥草素钠氯化钠注射液新鱼腥草素钠氯化钠注射
66、液l新鱼腥草素钠注射液新鱼腥草素钠注射液l注射用新鱼腥草素钠注射用新鱼腥草素钠l复方蒲公英注射液复方蒲公英注射液l炎毒清注射液炎毒清注射液l鱼金注射液鱼金注射液目前在我国有目前在我国有100多家生产企业生产这类产品多家生产企业生产这类产品临床使用主要是抗感染治疗临床使用主要是抗感染治疗鱼腥草注射液不良反应鱼腥草注射液不良反应鱼鱼腥腥草草注注射射液液等等7个个注注射射剂剂在在临临床床应应用用中中出出现现了了过过敏敏性性休休克克、全全身身过过敏敏反反应应、胸胸闷闷、心心急急、呼呼吸吸困困难难和和重重症症药药疹疹等等严严重重不不良良反反应应，甚甚至至有有引引起起死死亡亡病病例例报报告。告。鱼腥草注射
67、液不良反应鱼腥草注射液不良反应从从目目前前收收到到的的病病例例报报告告和和文文献献资资料料分分析析表表明明，含含鱼鱼腥腥草草的的注注射射剂剂与与其其所所引引起的过敏性不良反应，存在较明确的关联性。起的过敏性不良反应，存在较明确的关联性。过过敏敏性性休休克克的的病病例例报报告告来来源源和和涉涉及及企企业业、批批号号无无明明显显集集中中现现象象，说说明明过过敏敏反应可能是该类品种的共性问题。反应可能是该类品种的共性问题。l2006年年6月月6日日，国国家家食食品品药药品品监监管管局局发发出出的的关关于于暂暂停停使使用用和和审审批批鱼鱼腥腥草注射液等草注射液等7个注射剂的通告个注射剂的通告l2006
68、年年9月月：国国家家药药监监局局发发出出关关于于肌肌注注用用鱼鱼腥腥草草注注射射液液等等注注射射剂剂恢恢复复使使用申报资料和程序的通知（急件）用申报资料和程序的通知（急件）（国食药监办（国食药监办2006461号）号） 常见中药中毒原因 1. 剂量过大或长期持续服用。 2. 用法不当，没有按中药的正确用法使用。 3. 炮制不充分，有毒成分含量过高。 4. 患者不遵医嘱，自行服药。 5. 中药品种混乱、有毒药物管理不善。临床使用含毒性中药材的中成药时应注意临床使用含毒性中药材的中成药时应注意：（1）注意剂量疗程。有毒药、剧毒药在安全剂量范围内是某些疾病的有效治疗药物，但如果治病求愈心切而一味地提
69、高药物的剂量和延长用药的时间，就容易引起严重的后果。诸多中药的不良反应都与超剂量、长期使用有关。如国家药典规定制川乌的使用剂量是1.53g，有学者统计了157例乌头类中药中毒病例，其平均使用剂量为22.94g，超过常规用量7.6515.69倍。因此应针对病情的轻重缓急、患者的体质强弱，正确使用药物，中病即止，不可过服，以防过量和蓄积中毒。（2）注意用药方法。服用含乌头类的中成药时，常因冒受风寒、饮食生冷或大量饮酒引起不良事件的发生。因此注意服用方法，合理使用药物也是避免不良反应不容忽视的一个方面。（3）注意个体差异。某些毒性药材对特定人群或机体的特定器官具有严重的损害作用，相关人群应尽量避免使
70、用。如雷公藤对生殖泌尿系统有损害，可导致男子不孕，女子闭经。因此，建议有生育要求的患者慎用含有雷公藤的中成药。再如含马兜铃酸类药材使用不当可导致严重的肾损害，关于加强广防己等6种药材及其制剂监督管理的通知建议在产品说明书的注意项下增补“本品含马兜铃酸，可引起肾脏损害等不良反应。儿童及老年人慎用，孕妇、婴幼儿及肾功能不全者禁用。”（4）注意配伍禁忌。有些药物与其他药物合用能降低疗效，引起药源性疾病，甚至产生剧烈的毒性反应，必须禁止同用。如含有朱砂的品种不宜与含溴、碘的物质如溴化物、碘化物、巴氏合剂、三溴合剂等同服，因朱砂含有硫化汞，在肠道内与溴、碘化物生成有刺激性的碘化汞或溴化汞，能引起赤痢样大
71、便，从而导致药源性肠炎；含有雄黄的品种不宜与含硫酸亚铁的物质和酶类同服，因雄黄所含砷化物可与硫酸亚铁生成硫化砷，使疗效降低；砷还可与酶、蛋白质、氨基酸分子结构的酸性基因形成不溶沉淀，抑制酶的活性。2、中成药不良反应的监测、中成药不良反应的监测 2012年中成药不良反应/事件报告数排名前20名的品种中，口服制剂有3个，分别是咳特灵片(胶囊、颗粒)、维C银翘片(胶囊等)和鼻炎康片。其实，这三种药并非纯中药，而是含化学药成分的中成药。例如，维C银翘片既有金银花、连翘、荆芥等十种中药成分，也含有马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚、维生素C三种化学药成分。其他中成药如珍菊降压片、消渴丸、扑感片、抗感灵片、感冒
72、灵片（胶囊、颗粒）、复方感冒灵片（颗粒）等，其中感冒药中中西药复方最为常见。珍菊降压片珍菊降压片 珍菊降压片是中西药复方制剂，由野菊花膏粉、珍珠层粉两种中药成分及盐酸可乐定、氢氯噻嗪和芦丁三种化药成分组成。2012年1月1日至12月31日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，有关珍菊降压片的不良反应病例报告共计443例。据该中心的病例报告数据库信息分析提示，珍菊降压片的不良反应主要与其化药成分有关，联合用药时严重不良反应病例的比例增加。珍菊降压片在临床使用中易忽略化药成分的不良反应，增加用药风险。珍菊降压片珍菊降压片 国家食品药品监管局在其官网上发布第52期药品不良反应信息通报，提示关注
73、中西药复方制剂珍菊降压片的用药风险。在过去10年中，据上海市药品不良反应监测中心数据显示，共接到珍菊降压片不良反应报告100例，仅去年一年就达到18例，主要为头晕、恶心、皮疹、血钾低等。维维C银翘片银翘片维C银翘片是由金银花、连翘、荆芥、淡豆豉、牛蒡子、桔梗、薄荷油、芦根、淡竹叶、甘草、维生素C、马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚13味药制成的中西药复方制剂，具有辛凉解表，清热解毒的作用。用于流行性感冒引起的发热头痛、咳嗽、口干、咽喉疼痛。维C银翘片是由13味药制成的中西药复方制剂，其所含成分对乙酰氨基酚（又称“扑热息痛”）的不良反应主要表现为皮疹、荨麻疹、药热、肝肾功能损害以及严重过敏反应等；其所
74、含成分马来酸氯苯那敏（又称“扑尔敏”）的不良反应主要表现困倦、虚弱感、为嗜睡、口干、咽喉痛、心悸等。1未按照说明书推荐的 用 法 用 量 使 用维C银翘片说明书提示：用于成人时，每次2片，每日3次；国家中心接收的病例中约14的患者使用维C银翘片每次34片，每日3次。2同时合并使用与本品成份相似的其他药品维C银翘片说明书提示：本品不能同时服用与本品成份相似的其他抗感冒药。国家中心收到的维C银翘片严重病例报告中有部分病例同时合并使用其他成分相似的抗感冒药。3对本品所含成分过敏者用药。影 响 维 C银 翘 片 安 全 性 因 素 分 析维C银翘片是由13味药制成的中西药复方制剂，其所含成分对乙酰氨基
75、酚（又称“扑热息痛”）的不良反应主要表现为皮疹、荨麻疹、药热、肝肾功能损害以及严重过敏反应等；其所含成分马来酸氯苯那敏（又称“扑尔敏”）的不良反应主要表现困倦、虚弱感、为嗜睡、口干、咽喉痛、心悸等。目前，国家中心数据库维C银翘片病例分析提示，该产品的安全性问题与其所含的相关成分有一定关联性。四、相关建四、相关建议1建议医生处方或药店售药时，提示维C银翘片为中西药复方制剂，本品含马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚、维生素C。对本品所含成份过敏者禁用，过敏体质者慎用。服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料；不得同时服用与本品成份相似的其他抗感冒药；肝、肾功能受损者慎用；膀胱颈梗阻、甲状腺功能亢进、青光眼、
76、高血压和前列腺肥大者慎用；孕妇及哺乳期妇女慎用；服药期间不得驾驶机、车、船，不得从事高空作业、机械作业及操作精密仪器。2建议严格按说明书用药，避免超剂量、长期连续用药，用药后应密切观察，出现皮肤瘙痒、皮疹、呼吸困难等早期过敏症状应立即停药并及时处理或立即就诊；出现食欲不振、尿黄、皮肤黄染等症状应立即停药，及时就诊，并监测肝功能。壮骨关节丸壮骨关节丸壮骨关节丸是治疗退行性骨关节病常用中药口服复方制剂。2005年版中国药典处方为：狗脊、淫羊藿、独活、骨碎补、续断、补骨脂、桑寄生、鸡血藤、熟地黄、木香、乳香、没药；功能与主治：补益肝肾，养血活血，舒筋活络，理气止痛。用于肝肾不足、血瘀气滞、脉络痹阻所
77、致的骨性关节炎、腰肌劳损，症见关节肿胀、疼痛、麻木、活动受限。2001年11月19日，国家药品不良反应监测中心（以下简称国家中心）首次通报了壮骨关节丸引起肝损害等不良反应情况，通报发布后，国家中心仍陆续收到与壮骨关节丸相关的病例报告，其肝损害问题依然存在。壮骨关节丸与肝损害的关联性较为明确，发生机制尚待进一步研究。故建议临床医师在选择用药时，应进行充分的效益/风险分析，注意辨证施治，用药过程中密切监测肝功能，肝功能异常或特异体质者慎用。建议患者应严格遵医嘱用药，避免大剂量、长期连续用药；一旦出现纳差、尿黄、皮肤黄染等症状应及时停药就医。建议相关企业开展肝损害不良反应发生机制的深入研究，采取有效
78、措施做好壮骨关节丸的使用和安全性问题的宣传和培训，促进医生、患者的合理用药。其他易致肝损害中成药壮骨关节丸、大活络丸、六神丸、首乌片、复方青黛丸、小柴胡汤、牛黄解毒片、百消丹等。易致肾损害的常用中成药有：龙胆泻肝丸、冠心苏合丸、六神丸、朱砂安神丸、中华跌打丸等。在合理使用中成药的同时，应加强其不良反应的监测工作，逐步建立起完善的中成药不良反应监测体系，减少漏报率。一旦出现不良反应立即停药，并采取相应治疗措施。特别加强中药注射剂、含毒性中药材中成药的不良反应监测，临床用药前应详细询问过敏史，重视个体差异，辨证施治。制定科学用药方案，避免中西药联合应用的不良反应，掌握含毒性药材中成药的用药规律。建
79、立中药严重不良反应快速反应、紧急处理预案,并建立严重病例报告追踪调查制度。对中药严重不良反应关联性进行分析评价时,必要时应追踪原始病案、药品生产厂家、批号及原料药的产地、采集、加工、炮制与制剂的工艺方法等。对上市5年以内的药品和列为国家重点监测的药品，要报告该药品引起的所有可疑不良反应；对上市5年以上的药品主要报告该药品引起严重、罕见或新的不良反应。各省、自治区、直辖市药品监督管理部门和卫生行政部门是本地区实行药品不良反应报告制度的监管部门。国家对药品不良反应实行逐级、定期报告制度。严重或罕见的药品不良反应须随时报告，必要时可以越级报告。医疗预防保健机构发现严重、罕见或新的不良反应病例和在外单
80、位使用药物发生不良反应后来本单位就诊的病例，应先经医护人员诊治和处理，并在15个工作日内向所在省、自治区、直辖市药品不良反应监测部门报告。3、开展中成药临床应用监测、建立中成药应用点评制度中成药临床使用时应针对实际情况，监测所使用的中成药品种、数量、合理用药情况和不良事件。特别是对风险较大、毒性明确的中成药，如中药注射剂和含毒性中药材的中成药，可进行重点监测。处方点评制度和临床药师制度等的落实，可有效地促进中成药临床使用监测，及时获取中成药用量的动态信息、合理用药情况、药品不良事件发生情况等。中成药处方点评内容包括辨证用药、用药剂量、用药方法、给药途径、溶媒、联合用药及配伍合理性、治疗过程中更换药品或停药的合理性等，定期进行中成药处方点评有利于提高临床用药的水平。临床药师可参与临床药物治疗，监测患者用药全过程，对药物治疗做出综合评价，发现和报告药物不良反应，最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互作用的发生，从而更好地保证中成药的临床合理应用，减少和避免药源性伤害。 谢谢！
