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1、犬伤的处理及感染治疗公共卫生临床医疗中心 前言 近年来 ,养宠物盛行，尤其是养宠物犬更是受到人们欢迎，但由于防范意识缺乏，被犬咬伤 、 抓伤时有发生。狂犬病是由狂犬病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病，病毒主要通过温血动物咬伤传播，也可以通过带病毒的唾液经由各种伤口和抓伤、舔伤的黏膜及皮肤侵入，一旦发病病死率几乎为100%，应该引起足够多的重视。目 录狂犬病 流行病学犬伤伤口特点犬伤伤口处理感染治疗经验总结 第一部分狂犬病流行病学PART 01l狂犬病定义l感染动物来源l全球及全国疫情概况l传播途径5流行病学 狂犬病俗称“疯狗病”，是由狂犬病病毒引起的人兽共患的中枢神经系统传染病，临
2、床表现以恐水、畏光、吞咽困难、狂躁等为主要特征，是迄今为止人类唯一病死率高达100%的急性传染病。狂犬病定义狂犬病定义6流行病学全球疫情概况全球疫情概况l全球约60,000人/年死于狂犬病，疾病负担约40亿美元/年 。l致死人数最多的动物源性传染病，仅部分发达国家/地区消除了犬狂犬病。 l99%的人狂犬病发生在发展中国家，印度为当前狂犬病疫情最严重的国家，中国的疫情形势也不容乐观。 7流行病学我国疫情概况我国疫情概况8流行病学病毒概况病毒概况l不耐热，在56时1530分钟或100时2分钟即可灭活；对酸、碱、新洁尔灭、福尔马林等消毒药物敏感；日光、紫外线、超声波、70%酒精、0.01%碘液和1%
3、-2%的肥皂水等亦能使病毒灭活，但在冷冻或冻干状态下可长期保存。小朋友误舔猫狗舔过的玩具，怎么办？9流行病学 感染感染动物动物来源来源1、所有哺乳动物均可感染 。以食肉目动物、翼手目动物为主 ，人狂犬病主要由犬、猫引起。野生动物例如蝙蝠、狐、豺、狨猴、猫鼬、浣熊亦可引起。蝙蝠为特殊储存宿主 。 （高危）2、猪、牛、羊、马等家畜亦可感染 ；啮齿类、兔形目极少感染，未发现引起人狂犬病证。（低危险：不建议开展暴露后处置）3、禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟、蛇等不感染和传播病毒。10流行病学 11流行病学 人咬人需不需要接种狂犬疫苗？狂犬病人？1210日观察法 1、积极意义消除恐狂心理、节约疫苗2、具体情
4、况： 1、地域广阔，情况复杂，动物接种率低，散养率高； 2、狂犬病高风险地区，因此不能完全按照非流行地区的通行做 法。3、我们建议： 1、高风险动物暴露后应立即开展暴露后处置。 2、假如能观察到动物（犬、猫、雪貂）10日后仍然存活，风险可基本排除，可停止后续针次接种，但为完成一个完整的暴露后免疫程序 仍建议完成后续针。13流行病学传播途径传播途径l直接接触，经伤口或粘膜。 咬伤、抓伤 舔粘膜、伤口 器官移植 l气溶胶，少见 。实验室培养 蝙蝠洞穴 第二部分犬伤伤口特点PART 02l暴露分级及处理l伤口病原菌特点l伤口具体特点l重视局部伤口处理的原因15犬伤伤口特点暴露分级及处理原则暴露分级及
5、处理原则I级接触或喂养动物,或者完好的皮肤被舔无需进行处置II级裸露的皮肤被轻咬,或者出血的轻微抓伤、擦伤伤口处理和接种狂犬病疫苗III级单处或多处贯穿性皮肤咬抓伤,或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染伤口处理、接种免疫球蛋白和狂犬病疫苗切记：蝙蝠为特殊储存宿主，损伤不易察觉，暴露风险高 WHO规定所有蝙蝠暴露均为严重暴露，按III级暴露处置。 16犬伤伤口特点l伤口深、可闭合：犬口腔上下有2颗特别长的牙齿，一般被咬伤后可出现撕咬伤，或者牙齿痕迹，伤口深，如果单纯被咬伤，无撕裂，伤口可闭合。伤口具体特点伤口具体特点 17犬伤伤口特点l创面，广泛软组织损伤：当被大型犬只咬伤，或是犬只被激
6、怒时，常规摆动头部，用力撕扯，导致大面积皮肤裂伤及软组织损伤。18犬伤伤口特点l伤口感染 犬咬伤后组织愈合缓慢，容易发生反复感染。 19 20犬伤伤口特点l创面污染重。 21犬伤伤口特点l可合并血管、重要组织损伤。l骨折，甚至致残。22犬伤伤口特点 动物口腔极脏，被咬伤后常是混合感染，甚至有些是不常见的病原菌感染，病程长，治疗期间容易反复。伤口病原学特点伤口病原学特点 基以上因素，当发生III级暴露时，我们需重视创面的外科处理，通过及时的外科处理，可最大限度的减少侵入人体的狂犬病毒，同时清洁创面，减少细菌感染的发生。 第三部分犬伤伤口处理PART 03l入院前自行处理l入院后处理24犬伤伤口处
7、理 入院前伤口自行处理措施入院前伤口自行处理措施 受伤后如果出血量不多，不要刻意止血，还可适当挤血，适当的流血可减少病原菌的残留，如果有血管损伤，出血量大，可压迫止血。受伤后立即肥皂水清洗伤口及周围，大量流动水冲洗，然后及时就医。25犬伤伤口处理 入院后伤口处理措施入院后伤口处理措施l原则：及时及时、规范规范冲洗、彻底清创消毒，一般不宜立即缝合。l及时：越早越好，最好24小时之内l规范冲洗：伤口冲洗越早越好，冲洗时间大于15分钟。冲洗时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口冲洗。l消毒处理：用2% 3% 的碘酒或75 % 的酒精对创面进行消毒，一般采用碘伏，消
8、毒效果好，伤口刺激小。l探查创面情况：有无重要神经、血管、肌 腱 、骨骼损伤。l如创面挫伤重，损伤组织较多，应当首先予以清除。26犬伤伤口处理 在病毒侵入神经系统前及早在病毒侵入神经系统前及早 采取措施采取措施?级暴露：规范冲洗、消毒级暴露：规范冲洗、消毒主动免疫（接种狂苗）主动免疫（接种狂苗） 产生抗体产生抗体暴露后的暴露后的无防护期无防护期级暴露：规范冲洗、消毒级暴露：规范冲洗、消毒+被动免疫制剂被动免疫制剂0天710天发病原理发病原理27犬伤伤口处理.暴露后预防2、暴露后处置：. 伤口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少 15 分钟。如
9、条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留6, 31, 37, 137, 138。 28犬伤伤口处理29犬伤伤口处理 30犬伤伤口处理 31犬伤伤口处理伤口冲洗：伤口冲洗：1 1、预防狂犬病发病、预防狂犬病发病 2 2、预防伤口发生继发感染、预防伤口发生继发感染肥皂水或带压力流动清水交替冲洗伤口，肥皂水或带压力流动清水交替冲洗伤口，1520分钟。（一般是患者自己拿肥皂液清洗，分钟。（一般是患者自己拿肥皂液清洗，不规范）不规范）专业清洗剂配合清洗设备进行。（规范）专业清洗剂配合清洗设备进行。（规范）患者不愿冲洗或者已经冲
10、洗要在知情同意书上签字。（保留证据）患者不愿冲洗或者已经冲洗要在知情同意书上签字。（保留证据）小的伤口，已结痂（小的伤口，已结痂（1天以上），不再冲洗天以上），不再冲洗大的伤口（大的伤口（1天以上），未愈合，尽量冲洗天以上），未愈合，尽量冲洗32犬伤伤口处理医疗纠纷案例 近日，南通中院作出终审判决，被告启东三院清洗创口操作不当，可能增加患狂犬病的风险，但对造成患儿死亡为次要因素，主要原因是伤口过重，酌情判决承担30%赔偿责任及2万元精神损害抚慰金，共计18万余元。法官提醒：遭狗咬，须规范清创。 陈莹、谷昔伟、 罗法 打了狂犬疫苗 孩子还是没了 摘自“现代快报20130313”33犬伤伤口处理门
11、诊现状：冲洗室条件参差不齐门诊现状：冲洗室条件参差不齐清洗伤口设施设备简陋，不规范清洗伤口设施设备简陋，不规范34犬伤伤口处理冲洗后处理冲洗后处理1、生理盐水冲洗伤口，冲掉清洗消毒剂。、生理盐水冲洗伤口，冲掉清洗消毒剂。2、彻底冲洗后用碘伏消毒，尽量不用酒精。彻底冲洗后用碘伏消毒，尽量不用酒精。3、如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。、如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。4、严重严重咬伤应咬伤应 做好神经、肌肉、肌做好神经、肌肉、肌 腱腱 、骨骼损伤记录，避、骨骼损伤记录，避免纠纷。免纠纷。35犬伤伤口处理 l如创面情况允许（小、无活动出血、无肌肉、肌腱损伤），应当尽量避免缝合。l伤口确需
12、缝合，应当在考虑伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。l渗血明显的伤口，可以用透气敷料覆盖伤口。l开放 骨折 、大面积肌肉撕裂、肌腱断裂，尽可能先观察，留待二期缝合。l伤口较深、污染较重者，预防使用抗生素治疗及破伤风预防注射。动物致伤，伤口感染概率高，要谨慎一期缝合36犬伤伤口处理 较大伤口或伤口在头面部影响面容或功能可适当按以下原则缝合：l在完成清创消毒后，应当先用狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和组织中的狂犬病毒。l狂犬病人免疫球蛋白注射数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎。l伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。l缝合应
13、当尽量疏松，利于引流。伤口缝合原则伤口缝合原则37犬伤伤口处理 l向患者交代病情，犬伤口病程长（4周左右），病情可能反复，避免不必要的纠纷。l治疗基础疾病，有影响伤口愈合的基础疾病，如糖尿病等，需及时处理。l定期换药，观察伤口情况，如有伤口发红、肿胀、压痛明显，挤压伤口有液体溢出，拆除缝线，清理伤口。（感染时间多数在受伤后3-4天左右）l痂壳下红肿，考虑感染，需去除痂壳，取分泌物培养，双氧水、生理盐水清洗伤口，继续三代头孢抗感染治疗，待培养结果回复后再药敏结果指导下抗感染治疗。缝合后期处理缝合后期处理38犬伤伤口处理冲洗伤口时注意保护，避免冲洗液进入眼、鼻部、耳部。头面部伤口感染血运丰富，感染
14、概率低，涉及美容，尽量争取缝合。建议到专科医院缝合（风险）特殊部位创面处理特殊部位创面处理l头面部39犬伤伤口处理l眼部 波及眼内的伤口处理时，需用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。40犬伤伤口处理l口腔 口腔的伤口处理，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。41犬伤伤口处理l l 肛门、外阴部 创面冲洗方法同皮肤，但注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。 第四部分感染治疗PART 04l抗生素治疗l清创引流43感染治疗抗生素治疗抗生素治疗 犬、猫伤多为混合性感染，根据患者伤口情况，可经验性运用三代头孢行预防感染治疗。如果伤口确实感染，有脓性分泌物，取分泌物培养，根据药敏
15、培养结果指导抗感染治疗，抗感染治疗周期约2周。感染伤口处理感染伤口处理 有缝合时，拆除缝线，大量双氧水、生理盐水冲洗，创面清创，纱条充分引流，加强换药，必要时反复多次清创，外科清创具有抗生素不能替代的重要作用。44被动免疫制剂的使用lWHO指南推荐的发展变化l1970，开始推荐应用，非纯化马源抗病毒血清，根据体重滴注伤口深部、浸润伤口周围l1982，根据体重计算用量，一半浸润伤口，一半远处肌肉注射l1992，根据体重计算，如果可能尽量多的浸润伤口，如剩余远处肌肉注射。l至今，维持1992年推荐用法浸润顺序： （根据风险程度）先严重后轻微先头面颈会阴手部再躯干四肢；先近心端再远端； 伤口在腰部以
16、下：大腿前外侧肌肉 伤口在腰部以上：背部肌群，比如斜方肌（便于把控、观察确实注射于肌肉内）45被动免疫制剂的使用l在伤口周围浸润注射l应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）l开始疫苗接种后7天内，注射被动免疫制剂仍有效l尽量避免在接种疫苗前一天以上，注射被动免疫制剂，可以先打疫苗再接种免疫蛋白1、头面部的级暴露不再推荐使用；2、远处注射不再推荐；3、再次暴露无需接种4、免疫功能低下、肿瘤化疗建议接种46狂犬疫苗的使用l l四针法与五针法：同样有效四针法与五针法：同样有效l l四针法优势：节约时间和费用。四针法优势：节约时间和费用。l l五五针法优势：安全性高。特别适用于儿童，老人，孕妇等特
17、殊人群接种。针法优势：安全性高。特别适用于儿童，老人，孕妇等特殊人群接种。 暴露前暴露后47狂犬疫苗的使用接种延迟接种延迟 无需重启无需重启l l狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病 的免疫力非常关键；的免疫力非常关键；l l前三针至关重要！前三针至关重要！l l如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。应顺延。 48狂犬疫苗的使用l l疫苗品牌更换疫苗品牌更换l l被动更换：被动更
18、换：5 5针法针法 可使用不同品牌的疫苗，继续按原程序完成全程接种可使用不同品牌的疫苗，继续按原程序完成全程接种 211 211 更换非更换非211211程序疫苗后，按照新疫苗允许的程序程序疫苗后，按照新疫苗允许的程序 主动更换主动更换 某一疫苗出现严重不良反应，建议更换不同某一疫苗出现严重不良反应，建议更换不同“ “基质基质” ”培养的合格疫苗培养的合格疫苗49狂犬疫苗的使用疫苗的安全性： 不含抗生素、杂质去除率99.9%。安全有保障50狂犬疫苗的使用l l孕妇孕妇 所有的疫苗不会影响胎儿所有的疫苗不会影响胎儿l l儿童儿童 恶性高热，换疫苗，建议提前告知家属恶性高热，换疫苗，建议提前告知家
19、属5 5岁以下儿童有发热甚至高热可能岁以下儿童有发热甚至高热可能l l免疫功能低下（免疫功能低下（HIVHIV、肿瘤化疗）：五针法首剂加倍，、肿瘤化疗）：五针法首剂加倍，2-1-12-1-1 采用五针法采用五针法l高敏体质：详细询问过敏病史，明确有无狂犬疫苗接种过敏史，采用不同基质的疫苗，vero细胞过敏则改用其他基质，密切观察（半小时）l神经系统疾病：格林巴利（可以）、神经母细胞瘤（保留证据）（医师不建议使用疫苗）特殊人群 第五部分经验总结PART 0552经验总结l早期伤口及时、规范处理，越早越有利于疾病的预防和治疗。l根据伤口的位置、暴露的时间、伤口的局部情况、暴露等级等实际情况制定具体治疗措施。l伤口通过水流机械冲洗和清洗消毒药品使用后大大降低伤口表面和深部组织的病毒数量，降低狂犬病的发病率，降低伤口细菌感染。l临床上需要高度重视伤口外科处理，严格按照犬咬伤处理规范操作，保护病人，保护自己。l犬伤创面可能有特殊菌种感染，注意在药敏培养结果指导下抗感染治疗。l感染创面需注重早期清创引流。53经验总结目标： 安全（医患）方法： 及时规范伤口处理、预防接种盟友: 所有疫苗接种工作岗位上的医护人员。支持： 疾控中心和上级医院的专家。谢谢 聆听 2019-5-10
