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1、上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 高容血液稀释对门脉高压手术患者高容血液稀释对门脉高压手术患者 内环境的影响内环境的影响 作者单位：作者单位：作者单位：作者单位：上海第二医科大学附属仁济医院上海第二医科大学附属仁济医院上海第二医科大学附属仁济医院上海第二医科大学附属仁济医院上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科1.1.1.1.高容血液稀释的定义高容血液稀释的定义高容血液稀释的定义高容血液稀释的定义2. 2.高容血液稀释对机体凝血功能，内环境的稳定高容血液稀释对机体凝血功能，内环境的稳定高容血液稀释对机体凝血功能，内环境的稳定高容
2、血液稀释对机体凝血功能，内环境的稳定 存在争议存在争议存在争议存在争议3. 3.门脉高压患者的特点门脉高压患者的特点门脉高压患者的特点门脉高压患者的特点 肝功能损伤、凝血功能障碍，病情复杂，肝功能损伤、凝血功能障碍，病情复杂，肝功能损伤、凝血功能障碍，病情复杂，肝功能损伤、凝血功能障碍，病情复杂， 手术损伤大，术中出血较多，而异体血输注手术损伤大，术中出血较多，而异体血输注手术损伤大，术中出血较多，而异体血输注手术损伤大，术中出血较多，而异体血输注 较多后，费用提高，免疫功能受抑制，感染较多后，费用提高，免疫功能受抑制，感染较多后，费用提高，免疫功能受抑制，感染较多后，费用提高，免疫功能受抑制
3、，感染 机会增加机会增加机会增加机会增加上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科胶体液胶体液胶体液胶体液6%6%贺斯（贺斯（贺斯（贺斯（HESHES，200/0.5200/0.5）及血定安及血定安及血定安及血定安 （GelofusineGelofusine）用于门脉高压患者进行高容血液稀释用于门脉高压患者进行高容血液稀释用于门脉高压患者进行高容血液稀释用于门脉高压患者进行高容血液稀释 与乳酸钠林格液（与乳酸钠林格液（与乳酸钠林格液（与乳酸钠林格液（ Ringers solutionRingers solution）进行比较进行比较进行比较进行比较 观察贺斯、血定安对
4、此类患者机体内环境，尤观察贺斯、血定安对此类患者机体内环境，尤观察贺斯、血定安对此类患者机体内环境，尤观察贺斯、血定安对此类患者机体内环境，尤 其是血液凝固过程的影响其是血液凝固过程的影响其是血液凝固过程的影响其是血液凝固过程的影响上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科资资 料料 与与 方方 法法一般情况：一般情况：一般情况：一般情况：年龄年龄年龄年龄（52.511.952.511.952.511.952.511.9）岁）岁）岁）岁 身高身高身高身高（163.87.42163.87.42163.87.42163.87.42）cmcmcmcm 体重体重体重体重(58
5、.448.2 )(58.448.2 )(58.448.2 )(58.448.2 )kgkgkgkg 性别性别性别性别（男（男（男（男/ / / /女）女）女）女）20/1220/1220/1220/12例例例例ASA-ASA-ASA-ASA-级，术前均有肝功能障碍、黄疸、凝血级，术前均有肝功能障碍、黄疸、凝血级，术前均有肝功能障碍、黄疸、凝血级，术前均有肝功能障碍、黄疸、凝血功能障碍、贫血、低蛋白血症、腹水，经对症营功能障碍、贫血、低蛋白血症、腹水，经对症营功能障碍、贫血、低蛋白血症、腹水，经对症营功能障碍、贫血、低蛋白血症、腹水，经对症营养支持治疗好转。行择期脾切除，或分流手术养支持治疗好转
6、。行择期脾切除，或分流手术养支持治疗好转。行择期脾切除，或分流手术养支持治疗好转。行择期脾切除，或分流手术上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科分组分组分组分组 32 32 32 32例患者例患者例患者例患者随机分为贺斯组随机分为贺斯组随机分为贺斯组随机分为贺斯组( (组组组组I, n=12)I, n=12)、血定安血定安血定安血定安 组组组组 ( (组组组组 II, II, n=10 n=10 ) )及及及及 乳乳乳乳 酸酸酸酸 钠钠钠钠 林林林林 格格格格 液液液液 组组组组 （ IIIIII组组组组 , , n=10n=10）血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释
7、 各组分别于麻醉诱导前各组分别于麻醉诱导前各组分别于麻醉诱导前各组分别于麻醉诱导前1010minmin以以以以1515ml Kgml Kg-1-1 h h-1 -1 的的的的 速度输注贺斯、血定安或乳酸钠林格液，输注速度输注贺斯、血定安或乳酸钠林格液，输注速度输注贺斯、血定安或乳酸钠林格液，输注速度输注贺斯、血定安或乳酸钠林格液，输注 时间为时间为时间为时间为1 1小时，输注总量为小时，输注总量为小时，输注总量为小时，输注总量为750750ml-1080mlml-1080ml上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科麻醉及处理麻醉及处理 1. 1. 1. 1. 术前术
8、前术前术前30303030minminminmin肌注苯巴比妥钠肌注苯巴比妥钠肌注苯巴比妥钠肌注苯巴比妥钠0.10.10.10.1g, g, g, g, 东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱0.30.30.30.3mgmgmgmg 2. 2. 2. 2. 静注咪唑安定静注咪唑安定静注咪唑安定静注咪唑安定0.03-0.050.03-0.050.03-0.050.03-0.05mg/kg, mg/kg, mg/kg, mg/kg, 芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼3-53-53-53-5g/kgg/kgg/kgg/kg， 维库溴铵维库溴铵维库溴铵维库溴铵0.2-0.30.2-0.30.2-0.30.2-0.3
9、mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg，异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚10-20 10-20 10-20 10-20 mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg行麻醉行麻醉行麻醉行麻醉 诱导诱导诱导诱导 3. 3. 3. 3.芬太尼，维库溴铵，异丙酚间断静注辅助吸入异氟醚芬太尼，维库溴铵，异丙酚间断静注辅助吸入异氟醚芬太尼，维库溴铵，异丙酚间断静注辅助吸入异氟醚芬太尼，维库溴铵，异丙酚间断静注辅助吸入异氟醚 行维持麻醉行维持麻醉行维持麻醉行维持麻醉 1.1.1.1.术术术术开开开开始始始始前前前前10101010min,min,min,min, 常常常常规规规规输输输输注注注注立立立立止止止止血血血
10、血2 2 2 2kUkUkUkU，纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白原原原原2 2 2 2g g g g， 凝血酶原复合物凝血酶原复合物凝血酶原复合物凝血酶原复合物600600600600U U U U 2. 2. 2. 2.术中常规输注术中常规输注术中常规输注术中常规输注新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆2-42-42-42-4U U U U 3. 3. 3. 3.适量适量适量适量输注红细胞悬液输注红细胞悬液输注红细胞悬液输注红细胞悬液 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科标本采集 采集时间：采集时间：采集时间：采集时间：诱导诱导诱导诱导前、诱导后
11、前、诱导后前、诱导后前、诱导后1010minmin和扩容开始后和扩容开始后和扩容开始后和扩容开始后1 1h, 4hh, 4h 动脉血：动脉血：动脉血：动脉血：血生化、血生化、血生化、血生化、酸碱度酸碱度酸碱度酸碱度及血电解质分析及血电解质分析及血电解质分析及血电解质分析 静脉血：静脉血：静脉血：静脉血： TEGTEG分析血液凝固过程分析血液凝固过程分析血液凝固过程分析血液凝固过程 监测指标监测指标监测指标监测指标 血生化：血生化：血生化：血生化：HbHbHbHb，HCTHCTHCTHCT，乳酸及血糖乳酸及血糖乳酸及血糖乳酸及血糖 酸碱度：酸碱度：酸碱度：酸碱度： 电解质：电解质：电解质：电解质
12、：NaNa+ +、 K K+ + 、CaCa2+2+ 、ClCl- - TEGTEGTEGTEG：R R，KK，角，角，角，角，G G ，MAMA ，CL30CL30 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科统计分析统计分析 各组数据均以（各组数据均以（各组数据均以（各组数据均以（xsxsxsxs）表示，表示，表示，表示， 用用用用SPSS10.0SPSS10.0SPSS10.0SPSS10.0软软软软件包，件包，件包，件包，F F F F检验法，两两比较采用检验法，两两比较采用检验法，两两比较采用检验法，两两比较采用DunnetDunnetDunnetDunnet
13、分析，分析，分析，分析， P P P P0.050.050.050.05有统计学意义有统计学意义有统计学意义有统计学意义上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科结果结果血生化、酸碱度及电解质的变化血生化、酸碱度及电解质的变化血生化、酸碱度及电解质的变化血生化、酸碱度及电解质的变化 1.1.1.1.门脉高压患者术前门脉高压患者术前门脉高压患者术前门脉高压患者术前HbHbHbHb、HCTHCTHCTHCT、 HCO HCO HCO HCO3 3 3 3- - - - 及及及及GluGlu等生化等生化等生化等生化 指标均调整至指标均调整至指标均调整至指标均调整至正常范围正
14、常范围正常范围正常范围 2. 2. 2. 2.病人术前酸碱度及电解质基本正常病人术前酸碱度及电解质基本正常病人术前酸碱度及电解质基本正常病人术前酸碱度及电解质基本正常 3. 3. 3. 3.扩容后三组扩容后三组扩容后三组扩容后三组PHPHPHPH，及电解质值无明显波动及电解质值无明显波动及电解质值无明显波动及电解质值无明显波动 4. 4. 4. 4.三组患者扩容后三组患者扩容后三组患者扩容后三组患者扩容后HbHbHbHb、HCTHCTHCTHCT、 HCO HCO HCO HCO3 3 3 3- - - - 、LACLAC及及及及GluGlu的的的的 变化见图变化见图变化见图变化见图1515上
15、海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科图图图图 1. 1. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后HCTHCT的变化的变化的变化的变化*%上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科图图图图 2. 2. 三组患者扩容前后血三组患者扩容前后血三组患者扩容前后血三组患者扩容前后血LACLAC的变化的变化的变化的变化*+mmolmmol/L/L上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科图图图图 3. 3. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后HCO3HCO3HCO3HC
16、O3- - - -的变化的变化的变化的变化 *mmolmmol/L/L上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科图图图图 4. 4. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后GluGlu的变化的变化的变化的变化mmolmmol/L/L上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科图图图图5. 5. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后HbHb的变化的变化的变化的变化g/dlg/dl上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科三组患者扩容前后凝血功能的三组患者扩容前后凝血功
17、能的变化见图变化见图 6，7，8，9，10，11，上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科minmin图图图图6. 6. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后R R值的变化值的变化值的变化值的变化上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科minmin图图图图7. 7. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后KK值的变化值的变化值的变化值的变化上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科o o图图图图8. 8. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患
18、者扩容前后AlphaAlpha角的变化角的变化角的变化角的变化上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科图图图图9. 9. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后MAMA的变化的变化的变化的变化mmmm上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科图图图图10. 10. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后GG的变化的变化的变化的变化*d/scd/sc上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科%图图图图11. 11. 三组患者扩容前后三组患者扩容前后三组患者扩容前后三
19、组患者扩容前后CL30CL30的变化的变化的变化的变化上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科讨讨 论论肝硬化门脉高压的病人围术期病理生理特点肝硬化门脉高压的病人围术期病理生理特点肝硬化门脉高压的病人围术期病理生理特点肝硬化门脉高压的病人围术期病理生理特点1. 1. 肝功能障碍，凝血因子合成减少，低蛋白血症肝功能障碍，凝血因子合成减少，低蛋白血症肝功能障碍，凝血因子合成减少，低蛋白血症肝功能障碍，凝血因子合成减少，低蛋白血症2. 2.有凝血功能障碍及出血倾向有凝血功能障碍及出血倾向有凝血功能障碍及出血倾向有凝血功能障碍及出血倾向3. 3.术中出血多，而大量输注异体血
20、可抑制患者的免疫术中出血多，而大量输注异体血可抑制患者的免疫术中出血多，而大量输注异体血可抑制患者的免疫术中出血多，而大量输注异体血可抑制患者的免疫功能功能功能功能本文研究血液稀释技术应用于门脉高压患者的本文研究血液稀释技术应用于门脉高压患者的本文研究血液稀释技术应用于门脉高压患者的本文研究血液稀释技术应用于门脉高压患者的可行性可行性可行性可行性上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科HES HES 200/0.5200/0.5属属属属中中中中分分分分子子子子量量量量物物物物质质质质，在在在在体体体体内内内内容容容容易易易易降降降降解解解解，输输输输注注注注后后后后
21、可可可可改改改改善善善善微微微微循循循循环环环环，保保保保护护护护血血血血管管管管内内内内皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞, , 扩扩扩扩充充充充血血血血容容容容量量量量, , 降降降降低低低低血血血血粘粘粘粘度度度度作作作作用用用用，过过过过敏敏敏敏发发发发生生生生率率率率极极极极低低低低，且且且且对对对对电电电电解解解解质质质质无无无无影影影影响响响响血血血血定定定定安安安安是是是是改改改改良良良良液液液液体体体体明明明明胶胶胶胶，输输输输注注注注后后后后不不不不影影影影响响响响电电电电解解解解质质质质、酸酸酸酸碱碱碱碱平衡等平衡等平衡等平衡等但但但但两两两两者者者者应应应应用用用用于于于于门门门
22、门脉脉脉脉高高高高压压压压的的的的扩扩扩扩容容容容治治治治疗疗疗疗报报报报道道道道甚甚甚甚少少少少，其其其其对对对对门门门门脉高压患者凝血功能的影响尚未见报道脉高压患者凝血功能的影响尚未见报道脉高压患者凝血功能的影响尚未见报道脉高压患者凝血功能的影响尚未见报道上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科扩容治疗后扩容治疗后扩容治疗后扩容治疗后1. 1. 血红蛋白，红细胞压积均呈不同程度的下降，其中血红蛋白，红细胞压积均呈不同程度的下降，其中血红蛋白，红细胞压积均呈不同程度的下降，其中血红蛋白，红细胞压积均呈不同程度的下降，其中 组组组组I I、组组组组IIII的的的的H
23、CTHCT降至降至降至降至30%30%左右，达到轻度血液稀释左右，达到轻度血液稀释左右，达到轻度血液稀释左右，达到轻度血液稀释 的要求的要求的要求的要求2. 2.三组患者血乳酸的水平均增高，其中组三组患者血乳酸的水平均增高，其中组三组患者血乳酸的水平均增高，其中组三组患者血乳酸的水平均增高，其中组I I、组组组组IIII的乳的乳的乳的乳 酸水平显著低于组酸水平显著低于组酸水平显著低于组酸水平显著低于组IIIIII3. 3.组组组组I I、组组组组IIII的的的的HCOHCO3 3水平保持稳定，而组水平保持稳定，而组水平保持稳定，而组水平保持稳定，而组IIIIII显著低于显著低于显著低于显著低于
24、 麻醉前，提示短期大量输注晶体林格氏液不仅不能麻醉前，提示短期大量输注晶体林格氏液不仅不能麻醉前，提示短期大量输注晶体林格氏液不仅不能麻醉前，提示短期大量输注晶体林格氏液不仅不能 达到血液稀释的效果，而且可能导致体内乳酸蓄积，达到血液稀释的效果，而且可能导致体内乳酸蓄积，达到血液稀释的效果，而且可能导致体内乳酸蓄积，达到血液稀释的效果，而且可能导致体内乳酸蓄积， 同时由于肝功能障碍，乳酸钠不能有效地在肝脏中同时由于肝功能障碍，乳酸钠不能有效地在肝脏中同时由于肝功能障碍，乳酸钠不能有效地在肝脏中同时由于肝功能障碍，乳酸钠不能有效地在肝脏中 转化为转化为转化为转化为HCOHCO3 3，导致体内导致
25、体内导致体内导致体内NaHCONaHCO3 3的减少，故肝硬的减少，故肝硬的减少，故肝硬的减少，故肝硬 化门脉高压病人大剂量使用乳酸钠林格液时，应根据化门脉高压病人大剂量使用乳酸钠林格液时，应根据化门脉高压病人大剂量使用乳酸钠林格液时，应根据化门脉高压病人大剂量使用乳酸钠林格液时，应根据 血气分析的结果适时补充血气分析的结果适时补充血气分析的结果适时补充血气分析的结果适时补充NaHCONaHCO3 3 4. 4. 三组的三组的三组的三组的GluGlu呈升高趋势，但组间比较无显著差异呈升高趋势，但组间比较无显著差异呈升高趋势，但组间比较无显著差异呈升高趋势，但组间比较无显著差异上海第二医科大学附
26、属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 TEGTEG是监测血凝过程的有效措施之一是监测血凝过程的有效措施之一是监测血凝过程的有效措施之一是监测血凝过程的有效措施之一R R R R： 表示血被放在表示血被放在表示血被放在表示血被放在TEGTEGTEGTEG分析仪内到第一块纤维蛋分析仪内到第一块纤维蛋分析仪内到第一块纤维蛋分析仪内到第一块纤维蛋 白凝块形成之间的一段潜伏期白凝块形成之间的一段潜伏期白凝块形成之间的一段潜伏期白凝块形成之间的一段潜伏期K K K K： 评估血凝块强度达到某一水平的速度评估血凝块强度达到某一水平的速度评估血凝块强度达到某一水平的速度评估血凝块强度达到某一水平
27、的速度AlphaAlpha：用于用于用于用于评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块 加固）的速度加固）的速度加固）的速度加固）的速度MAMAMAMA： 最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通 过过过过GPIIbGPIIbGPIIbGPIIb/ / / /IIIaIIIaIIIaIIIa相互联结的最强动力学特性，相互联结的最强动力学特性，相互联结的最强动力学特性，相互联结的最强动力学特性， 代表
28、纤维蛋白凝块的最终强度代表纤维蛋白凝块的最终强度代表纤维蛋白凝块的最终强度代表纤维蛋白凝块的最终强度G G G G： 实际测量血凝块强度，与实际测量血凝块强度，与实际测量血凝块强度，与实际测量血凝块强度，与MAMAMAMA变化一致变化一致变化一致变化一致CL30CL30CL30CL30：测量在测量在测量在测量在MAMAMAMA值确定后值确定后值确定后值确定后30303030分钟内血栓溶解剩余的分钟内血栓溶解剩余的分钟内血栓溶解剩余的分钟内血栓溶解剩余的 百分比，反映血块溶解的速度百分比，反映血块溶解的速度百分比，反映血块溶解的速度百分比，反映血块溶解的速度上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海
29、第二医科大学附属仁济医院麻醉科图图图图12. 12. 正常凝血弹性图正常凝血弹性图正常凝血弹性图正常凝血弹性图上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科扩容后扩容后扩容后扩容后 三组患者的三组患者的三组患者的三组患者的R, KR, K值显著缩短，值显著缩短，值显著缩短，值显著缩短， GG、MAMA、CL30CL30及及及及 AlphaAlphaAlphaAlpha角度显著增大，组间比较无显著差异角度显著增大，组间比较无显著差异角度显著增大，组间比较无显著差异角度显著增大，组间比较无显著差异1.这种凝血功能的改善可能与输注贺斯、血定安无关这种凝血功能的改善可能与输注贺斯
30、、血定安无关这种凝血功能的改善可能与输注贺斯、血定安无关这种凝血功能的改善可能与输注贺斯、血定安无关2. 2.主要是由于手术创伤破坏血管内皮、激活血小板，主要是由于手术创伤破坏血管内皮、激活血小板，主要是由于手术创伤破坏血管内皮、激活血小板，主要是由于手术创伤破坏血管内皮、激活血小板， 并使组织促凝物质进入血循环并使组织促凝物质进入血循环并使组织促凝物质进入血循环并使组织促凝物质进入血循环3. 3.麻醉前常规输注立止血，纤维蛋白原，凝血酶原复麻醉前常规输注立止血，纤维蛋白原，凝血酶原复麻醉前常规输注立止血，纤维蛋白原，凝血酶原复麻醉前常规输注立止血，纤维蛋白原，凝血酶原复 合物等有关合物等有关合物等有关合物等有关上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科结论结论以以15mlKg-1h-1的速度输注贺斯、血定安的速度输注贺斯、血定安1h进进行血液稀释，达到轻度扩容的效果，同时不干行血液稀释，达到轻度扩容的效果，同时不干扰患者的凝血过程，保持患者内环境的稳定扰患者的凝血过程，保持患者内环境的稳定上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科谢谢谢谢 谢谢谢谢
