白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病

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1、白血病是一类造血干白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾细胞的恶性克隆性疾病病第一节第一节 概述概述l白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。l白血病细胞克隆具有白血病细胞克隆具有增殖失控、分化障碍、凋亡受增殖失控、分化障碍、凋亡受阻、免疫逃逸阻、免疫逃逸的生物学特征。的生物学特征。l在骨髓或其它造血组织中白血病细胞大量增生和蓄在骨髓或其它造血组织中白血病细胞大量增生和蓄积，正常造血受抑制，浸润全身各组织与脏器，产积，正常造血受抑制，浸润全身各组织与脏器，产生相应的临床表现。生相应的临床表现。 病毒病毒：(1)50(1)50年代初分离出第一株小年代初分离出

2、第一株小鼠白血病病毒鼠白血病病毒(MLV)(MLV)，并证，并证实是多种动物白血病的主要实是多种动物白血病的主要致病因素，为致病因素，为RNARNA病毒。病毒。(2)80(2)80年代初，分离出年代初，分离出人类人类T T细细胞白血病病毒胞白血病病毒型（型（HTLV-HTLV-），），并证实是人类并证实是人类T T细胞细胞白血病的病因。白血病的病因。 病病 因因 电离辐射电离辐射：X X射线、射线、射线、射线、中子、放射性同位素等均可中子、放射性同位素等均可诱发白血病。诱发白血病。 方式方式: :一次性大剂量照射或小一次性大剂量照射或小剂量反复照射。剂量反复照射。 病病 因因 化学因素化学因素

3、：损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病。损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病。1.1.化学物质化学物质 苯、杀虫剂、染发剂等。苯、杀虫剂、染发剂等。2.2.药物药物 国际抗癌研究中发现有国际抗癌研究中发现有5050种药物可引起种药物可引起ALAL。 烷化剂：氮介、烷化剂：氮介、CTXCTX、马法兰、白消安。马法兰、白消安。 氯霉素、保泰松、乙双吗啉。氯霉素、保泰松、乙双吗啉。 病病 因因 遗传因素遗传因素：证据来源于家族性白血病。证据来源于家族性白血病。同卵孪生子中，一个患白血病，另一个患病机会可同卵孪生子中，一个患白血病，另一个患病机会可 高达高达20%20%。同胞兄弟姐妹之间同患白血病的机会比

4、一般正常人同胞兄弟姐妹之间同患白血病的机会比一般正常人 高高4 4倍。倍。FaconicFaconic贫血贫血-各种癌变。各种癌变。 病病 因因 免疫因素免疫因素： 自身免疫病患者容易发生慢性淋巴细胞白血病自身免疫病患者容易发生慢性淋巴细胞白血病 病病 因因发病机制发病机制1.1.增殖失控增殖失控 无节制增殖。无节制增殖。2.2.分化障碍分化障碍 分化停滞。分化停滞。3.3.凋亡受阻凋亡受阻 白血病细胞蓄积。白血病细胞蓄积。4.4.免疫逃逸免疫逃逸 AL AL极其有限的抗原性。极其有限的抗原性。第二节第二节 急性白血病急性白血病Acute LeukemiaAcute Leukemiak急性白血

5、病是造血干细胞的恶性克隆性疾病。骨髓中急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病。骨髓中白血病细胞大量增殖并浸润各种器官和组织白血病细胞大量增殖并浸润各种器官和组织, ,正常造血正常造血受抑制，主要表现为受抑制，主要表现为贫血贫血 、出血、发热及浸润等。、出血、发热及浸润等。 临床表现临床表现1.1.贫血（贫血（80%) 80%) 常为首发，进行性加重。常为首发，进行性加重。 原因：无效造血、溶血、失血。原因：无效造血、溶血、失血。2.2.发热发热(70%) (70%) 低热白血病引起，高热继发低热白血病引起，高热继发 感染。原因：细菌、病毒、霉菌感染。感染。原因：细菌、病毒、霉菌感染。3.3.出

6、血（出血（40%40%） 不同部位，不同程度。不同部位，不同程度。 原因：血小板下降、浸润感染、凝血因子减少。原因：血小板下降、浸润感染、凝血因子减少。临床表现4.4.器官和组织浸润的表现器官和组织浸润的表现 淋巴结及肝脾肿大：淋巴结及肝脾肿大：ALLALL骨和关节疼痛：胸骨压痛，绿色瘤骨和关节疼痛：胸骨压痛，绿色瘤齿龈肿胀、皮肤浸润齿龈肿胀、皮肤浸润(sweet(sweet综合征综合征) )：M4M4、M5M5中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（CNSLCNSL）：）：ALLALL睾丸白血病：儿童睾丸白血病：儿童ALLALL齿龈肿胀皮肤浸润 实验室检查（形态学）实验室检查（形态学）l血象

7、血象：1.1.白细胞质和量的改变：出现相当数量的原始及幼稚细白细胞质和量的改变：出现相当数量的原始及幼稚细胞（白血病细胞）。胞（白血病细胞）。 约约2/32/3的病人白细胞增高，可超过的病人白细胞增高，可超过10010100109 9/L/L，称为称为高高白细胞性白血病白细胞性白血病。1/31/3白细胞数减低或正常，如白细胞数减低或正常，如 1.0101.0109 9/L/L，称为称为白细胞不增多性白血病白细胞不增多性白血病。2.2.贫血和血小板减少。贫血和血小板减少。l骨髓象：骨髓象：1.1.骨髓增生旺盛。如增生低骨髓增生旺盛。如增生低下，称为下，称为低增生性白血病低增生性白血病。2.2.原

8、始原始+ +第二代第二代30%30%。 形态异常，形态异常，AMLAML可见可见AuerAuer小小体体。3.3.正常的幼红细胞和巨核细正常的幼红细胞和巨核细胞明显减少。胞明显减少。 实验室检查（形态学）实验室检查（形态学）细胞化学染色特点细胞化学染色特点 实验室检查（形态学）实验室检查（形态学）急性白血病分型急性白血病分型l19761976年提出急性白血病年提出急性白血病FABFAB分型分型l8080年代提出白血病的年代提出白血病的MIC-MMIC-M分型分型l19991999年提出年提出WHO2000WHO2000分型方法分型方法急性白血病急性白血病FABFAB分型分型 急性髓细胞白血病：

9、急性髓细胞白血病： M M0 0 急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型 M M1 1 急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型 M M2 2 急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型 M M3 3急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 M M4 4急性粒急性粒- -单核细胞白血病单核细胞白血病 M M5 5急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 M M6 6急性红白血病急性红白血病 M M7 7急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病 急性淋巴细胞白血病：急性淋巴细胞白血病：L L1 1 、L L2 2、L L3 3AML-M1AML-M1AML-M2AML-M2A

10、ML-M3AML-M3AML-M4AML-M5aAML-M5aAML-M6AML-M6AML-M7AML-M7ALL-L1ALL-L1ALL-L2ALL-L2 ALL-L3ALL-L3免疫学检查免疫学检查Cluster of Differentiation systemCluster of Differentiation system系列特异性和阶段特异性系列特异性和阶段特异性MICROSCOPYMICROSCOPY(immunochemistry)(immunochemistry)FLOW CYTOMETRYFLOW CYTOMETRYAntibodiesCell实验室检查实验室检查 AML

11、:AML: cMPO cMPO 、 CD117 CD117 、 CD13 CD13 、 CD33 CD33、 CD65 CD65 、 CD14 CD14、CD15CD15、CD64 CD64 、 HLA-DR HLA-DR、血型糖蛋白、血型糖蛋白、CD41CD41、CD61CD61ALL:ALL:B:B:CD79aCD79a 、 cCD22 cCD22、 cIgM cIgM 、 CD19 CD19、 CD20 CD20 、 CD10 CD10 、 CD24 CD24 T:T:cCD3cCD3、TCR TCR 、 CD2 CD2 、 CD5 CD5、CD7CD7、CD4CD4、 CD8 CD8、

12、CD10 CD10 、 CD1a CD1a 、 TdT TdTStem Cell:Stem Cell: CD34+CD34+、CD38- CD38- 、Lin -Lin -细胞遗传学和分子生物学异常细胞遗传学和分子生物学异常染色体改变染色体改变基因改变基因改变白血病白血病类型类型t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOAML1-ETOM2M2t(15;17)(q22;q21)t(15;17)(q22;q21)PML-RARPML-RARM3M3t(11;17)(q23;q21)t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARPLZF-RARM4M4in

13、v(16)(p13;q22)inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11CBF-MYH11M4EoM4Eot(16;16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11CBF-MYH11M4EoM4Eot(11q23)t(11q23)MLLMLLM4/M5M4/M5t(8;14)(q24;q32)t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHMYC-IgHL3L3t(9;22)(p34;q11)t(9;22)(p34;q11)BCR-ABLBCR-ABLM4EoM4EoAPL with APL with t(15;17)t(15;17) PML-RAR PML-R

14、AR 诊诊 断断F临床表现、血象、骨髓象临床表现、血象、骨髓象F白血病细胞白血病细胞30%30%FFABFAB分型分型FWHO2000WHO2000分型分型鉴别诊断鉴别诊断1.1.骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDSMDS）。）。2.2.类白血病反应。类白血病反应。3.3.巨幼细胞贫血和巨幼细胞贫血和M6M6。4.4.再生障碍性贫血。再生障碍性贫血。5.5.特发性血小板减少性紫癜。特发性血小板减少性紫癜。6.6.粒细胞缺乏症。粒细胞缺乏症。 治治 疗疗l（一）一般治疗（支持治疗）（一）一般治疗（支持治疗）F1.1.防治高白细胞综合征防治高白细胞综合征F2.2.防治感染防治感染F3.3

15、.纠正贫血纠正贫血F4.4.控制出血控制出血F5.5.尿酸性肾病的防治尿酸性肾病的防治F6.6.止吐止吐F7.7.保护重要脏器保护重要脏器F8.8.其他其他 加强营养、纠正水电解质平衡紊乱。加强营养、纠正水电解质平衡紊乱。（二）二）化学治疗化学治疗F化疗的策略化疗的策略： 目的：目的：尽快达到完全缓解，使病人长期存活直至治愈。尽快达到完全缓解，使病人长期存活直至治愈。 原则原则：早期、足量、联合、个体化。早期、足量、联合、个体化。 阶段：阶段：诱导缓解，缓解后治疗（强化治疗、巩固治疗、诱导缓解，缓解后治疗（强化治疗、巩固治疗、维持治疗）。维持治疗）。 治治 疗疗（二）二）化学治疗化学治疗化学治

16、疗完全缓解标准化学治疗完全缓解标准: :1.1.白血病的症状和体征消失。红细胞及巨核细胞系列正常。白血病的症状和体征消失。红细胞及巨核细胞系列正常。2.2.血象血象 Hb100g/L Hb100g/L（男）或（男）或90g/L90g/L（女）（女） 中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值1.5101.5109 9/L/L 血小板血小板10010100109 9/L/L 外周血白细胞分类中无白血病细胞。外周血白细胞分类中无白血病细胞。3.3.骨髓象骨髓象: :原始原始+ +第二代第二代 5% 5%。 治治 疗疗诱导缓解治疗诱导缓解治疗( (标准方案标准方案) )v AML: DAAML: DA 柔红霉

17、素柔红霉素(DNR)(DNR) 阿糖胞苷阿糖胞苷( (AraAra-C) -C) ALL: VLDPALL: VLDP 长春新碱长春新碱(VCR)(VCR) 柔红霉素柔红霉素(DNR)(DNR) 左旋门冬酰胺酶左旋门冬酰胺酶(L-ASP)(L-ASP) 强的松强的松( (PredPred) ) 治治 疗疗巩固强化治疗巩固强化治疗骨髓达骨髓达CRCR标准后标准后2 2周开始，进行周开始，进行3 3个循环、个循环、9 9个疗程的序贯个疗程的序贯治疗，每疗程间隔治疗，每疗程间隔2 23 3周周, ,每疗程后行每疗程后行1 1次骨髓检查。次骨髓检查。 AMLAML：1 1）DADA 2 2）HAHA

18、3 3）中剂量中剂量AraAra-C-C ALL ALL：1 1）VLDPVLDP或或VDCPVDCP。 2 2）EA: VP16 + EA: VP16 + AraAra-C-C 3 3）大剂量氨甲呤大剂量氨甲呤(HD-MTX) (HD-MTX) 治治 疗疗APL(M3)APL(M3)治疗：治疗： 全反式维甲酸（全反式维甲酸（ATRA)ATRA) 三氧化二砷（三氧化二砷（AsAs2 2O O3 3）中枢神经系统白血病的治疗中枢神经系统白血病的治疗1.1.预防预防: : 鞘内注射鞘内注射(i.t) (i.t) MTX MTX Ara-c Ara-c DEX DEX，2 2次次/ /周，共周，共3

19、 3周。周。2.2.颅部放疗：颅部放疗：240024003000cGy3000cGy 脊髓放疗：脊髓放疗：120012001800cGy1800cGy 治治 疗疗1.1.基础研究基础研究 四大病因、四大病理机制、四大分子病理四大病因、四大病理机制、四大分子病理机制。机制。 基础基础2.2.诊断手段诊断手段 形态学、免疫学、遗传学、分子生物学形态学、免疫学、遗传学、分子生物学（MICMMICM） 。 难点难点3.3.四大临床表现四大临床表现+ +基本治疗基本治疗 （化疗（化疗+ +支持治）支持治） 。 重点重点4.4.高级治疗高级治疗 （干细胞移植、生物治疗、基因治疗）。（干细胞移植、生物治疗、基因治疗）。 热点热点小小 结结