《发热伴血小板减少综合征的临床相关问题》由会员分享，可在线阅读，更多相关《发热伴血小板减少综合征的临床相关问题（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、发热伴血小板减少综合征发热伴血小板减少综合征的临床相关问题的临床相关问题烟台市莱阳中心医院感染科烟台市莱阳中心医院感染科 孙建华孙建华 背景背景n n早在处置流行性出血热疫情的时候，就曾早在处置流行性出血热疫情的时候，就曾发现过一些病例实验室诊断为阴性的病例，发现过一些病例实验室诊断为阴性的病例，临床诊断出血热很勉强临床诊断出血热很勉强-有的专家尽管尚不清楚这些病例的诊断，但一有的专家尽管尚不清楚这些病例的诊断，但一有的专家尽管尚不清楚这些病例的诊断，但一有的专家尽管尚不清楚这些病例的诊断，但一直作为流行性出血热病例进行处置。直作为流行性出血热病例进行处置。直作为流行性出血热病例进行处置。直作
2、为流行性出血热病例进行处置。n n后来后来随着流行性出血热病例疫情的进一步减低，这随着流行性出血热病例疫情的进一步减低，这随着流行性出血热病例疫情的进一步减低，这随着流行性出血热病例疫情的进一步减低，这种病例越来越引起专家的关注种病例越来越引起专家的关注种病例越来越引起专家的关注种病例越来越引起专家的关注有的专家曾认为此类病例就是流行性出血热病有的专家曾认为此类病例就是流行性出血热病有的专家曾认为此类病例就是流行性出血热病有的专家曾认为此类病例就是流行性出血热病例的一种。例的一种。例的一种。例的一种。背景背景n n20062006年，我国首先在安徽省确认人粒细胞无形年，我国首先在安徽省确认人粒
3、细胞无形年，我国首先在安徽省确认人粒细胞无形年，我国首先在安徽省确认人粒细胞无形体病病例，其他省份陆续也有散发或死亡病例的体病病例，其他省份陆续也有散发或死亡病例的体病病例，其他省份陆续也有散发或死亡病例的体病病例，其他省份陆续也有散发或死亡病例的报告。报告。报告。报告。 卫生部于卫生部于20082008年年2 2月下发了人粒细胞无形体病预防月下发了人粒细胞无形体病预防控制指南（试行），包括我省在内的部分省开展了控制指南（试行），包括我省在内的部分省开展了无形体病的监测和调查工作。无形体病的监测和调查工作。 但迄今为止，尚未分离到病原体。但迄今为止，尚未分离到病原体。n n20102010年年
4、年年4 4月份以来，在对无形体阴性的病例标本月份以来，在对无形体阴性的病例标本月份以来，在对无形体阴性的病例标本月份以来，在对无形体阴性的病例标本检测中，检测到新型布尼亚病毒。检测中，检测到新型布尼亚病毒。检测中，检测到新型布尼亚病毒。检测中，检测到新型布尼亚病毒。 20092009年底，在湖北的年底，在湖北的1 1例病例中发现例病例中发现“ “病毒病毒” ”的线索的线索 中国疾控中心并于中国疾控中心并于20102010年年5 5月月2020日印发了发热伴血日印发了发热伴血小板减少综合征监测方案（试行）。小板减少综合征监测方案（试行）。背景背景n n对发热伴血小板减少综合征的争议对发热伴血小板
5、减少综合征的争议是是“ “一个故事的两个阶段一个故事的两个阶段” ”，还是，还是“ “两个故事两个故事” ”？n n2010年年8月，国家月，国家CDC专家在发热伴血小专家在发热伴血小板减少综合征病人的血清中分离到病毒，板减少综合征病人的血清中分离到病毒，最终确定为新型布尼亚病毒。最终确定为新型布尼亚病毒。n n病原学病原学n n新发现的病毒属于布尼亚病毒科新发现的病毒属于布尼亚病毒科(Bunyaviridae)(Bunyaviridae)白蛉病毒属白蛉病毒属(Phlebovirus)(Phlebovirus)，病毒颗粒呈球形，直，病毒颗粒呈球形，直径径80-100 nm80-100 nm，外
6、有脂质包膜，表面有棘突。基因，外有脂质包膜，表面有棘突。基因组包含三个单股负链组包含三个单股负链RNARNA片段片段(L(L、M M和和S)S)，L L片段全片段全长为长为6368 6368 个核苷酸，包含单一读码框架编码个核苷酸，包含单一读码框架编码RNARNA依赖的依赖的RNARNA聚合酶；聚合酶；M M片段全长为片段全长为33783378个核苷酸，个核苷酸，含有单一的读码框架，编码含有单一的读码框架，编码10731073个氨基酸的糖蛋个氨基酸的糖蛋白前体；白前体；S S片段是一个双义片段是一个双义RNARNA，基因组以双向的，基因组以双向的方式编码病毒核蛋白和非结构蛋白。病毒基因组方式编
7、码病毒核蛋白和非结构蛋白。病毒基因组末端序列高度保守，与白蛉病毒属其他病毒成员末端序列高度保守，与白蛉病毒属其他病毒成员相同，可形成锅柄状结构。相同，可形成锅柄状结构。n n该病毒与布尼亚病毒科白蛉病毒属的裂谷热该病毒与布尼亚病毒科白蛉病毒属的裂谷热病毒病毒UukuniemiUukuniemi病毒的氨基酸同源性约为病毒的氨基酸同源性约为30%30%。 布尼亚病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸、易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等迅速灭活。从发病率高峰月份情况看,夏季蜱活动频 繁的月份(5月-10月发病率较高。n n1. 1. 地理分布。目前已在河南、湖北、山东、地理分布。目前已在河南、湖
8、北、山东、安徽、辽宁、江苏等省发现该病病例，病例主要安徽、辽宁、江苏等省发现该病病例，病例主要分布在以上省份的山区和丘陵地带的农村，呈高分布在以上省份的山区和丘陵地带的农村，呈高度散发。度散发。n n2. 2. 发病季节。本病多发于春、夏季，不同地发病季节。本病多发于春、夏季，不同地区可能略有差异。区可能略有差异。n n3. 3. 人群分布。人群普遍易感，在丘陵、山地、人群分布。人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地区生活、生产的居民和劳动者以及赴该森林等地区生活、生产的居民和劳动者以及赴该类地区户外活动的旅游者感染风险较高。类地区户外活动的旅游者感染风险较高。我国报告病例份分布我国报告病例份分
9、布First outbreak of HGA in ChinaRetrospective confirmed positive cases 初步证实并进一步调查 Survey of outbreak is conducting First outbreak of HGA in China三三 、致病机制、致病机制1 1）侵染细胞：布里亚病毒主要侵染人血液中性粒细胞）侵染细胞：布里亚病毒主要侵染人血液中性粒细胞2 2）病理：病理改变与免疫损伤有关，而与细菌负荷量无关。参）病理：病理改变与免疫损伤有关，而与细菌负荷量无关。参与病理损伤的细胞因子主要有与病理损伤的细胞因子主要有-干扰素（干扰素（IF
10、NIFN）和白介素）和白介素1010（IL-10IL-10），但缺乏），但缺乏肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNFTNF）、）、IL-1IL-1以及以及IL-4IL-4。感染后的中性粒细胞黏附功能、循环移动、脱颗粒作用、。感染后的中性粒细胞黏附功能、循环移动、脱颗粒作用、呼吸爆发以及吞噬功能明显下降。感染中性粒细胞后，可影响宿呼吸爆发以及吞噬功能明显下降。感染中性粒细胞后，可影响宿主细胞基因转录、细胞调亡、细胞因子产生紊乱、吞噬功能缺陷，主细胞基因转录、细胞调亡、细胞因子产生紊乱、吞噬功能缺陷，进而造成免疫病理损伤进而造成免疫病理损伤 发热伴血小板减少综合征（发热伴血小板减少综合征（SFTS）n
11、 nSFTS是由一种新型布尼亚病毒引起的新发传染病。属自然疫源性疾病，蜱可能为主要的传播媒介。传染源目前尚未完全确定。n n临床特征：发热伴中毒症状，不同程度的多器官损伤，外周血白细胞和血小板减少。部分病例出现局部的孤立或者多个淋巴结肿痛 。n n少数病例发展为多器官功能衰竭，严重者出现死亡。 临床表现临床表现n n发热，体温多在38以上，重者持续高热，可达40以上，部分病例热程可长达10天以上。n n乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。n n查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。 2010发热伴血小板减少综合征诊疗方案临床表现临床表现n
12、 n少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等多脏器功能衰竭死亡。n n既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差。 2010发热伴血小板减少综合征诊疗方案潜伏期潜伏期n n潜伏期尚不十分明确，可能为1周2周。 （20102010发热伴血小板减少综合征诊疗方案）发热伴血小板减少综合征诊疗方案）发热伴血小板减少综合征诊疗方案）发热伴血小板减少综合征诊疗方案）确切证据确切证据：n n1.蜱叮咬后5天发病（1例）n n2.人传人7-14天（5例）实验室检查实验室检查血常规检查血常规检查n
13、 n外周血白细胞计数减少，多为外周血白细胞计数减少，多为1.0-3.0101.0-3.0109 9/L/L，重症可降至重症可降至1.0101.0109 9/L/L以下，嗜中性粒细胞比例、以下，嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常淋巴细胞比例多正常; ; n n血小板降低，多为血小板降低，多为30-601030-60109 9/L/L，重症者可低于，重症者可低于301030109 9/L/L。尿常规检查尿常规检查n n半数以上病例出现蛋白尿（+），少数病例出现尿潜血或血尿。 2010发热伴血小板减少综合征诊疗方案实验室检查实验室检查血生化检查血生化检查n n可出现不同程度LDH、CK及AST、A
14、LT等升高，尤以AST、CK-MB升高为主，常有低钠血症，个别病例BUN升高。 2010发热伴血小板减少综合征诊疗方案实验室检查实验室检查病原学检查病原学检查n n血清新型布尼亚病毒核酸检测。n n血清中分离新型布尼亚病毒。 血清学检查血清学检查n n新型布尼亚病毒IgM抗体。n n新型布尼亚病毒IgG抗体。 2010发热伴血小板减少综合征诊疗方案济南市传染病医院济南市传染病医院41例发热伴血小板减少综例发热伴血小板减少综合征患者临床表现合征患者临床表现发热发热发热发热41414141100.00 100.00 100.00 100.00 昏迷昏迷昏迷昏迷1414141434.1534.153
15、4.1534.15 纳差纳差纳差纳差3939393995.12 95.12 95.12 95.12 腹泻腹泻101024.39 24.39 恶心恶心恶心恶心3434343482.93 82.93 82.93 82.93 头晕头晕9 921.95 21.95 淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大3333333380.49 80.49 80.49 80.49 腰痛腰痛9 921.95 21.95 孤立淋巴结肿大孤立淋巴结肿大孤立淋巴结肿大孤立淋巴结肿大2727272765.85 65.85 65.85 65.85 肺出血肺出血8 819.51 19.51 多个淋巴结肿大多个淋巴结肿大6 614
16、.63 14.63 寒战寒战7 717.07 17.07 淋巴结压痛淋巴结压痛淋巴结压痛淋巴结压痛3131313175.61 75.61 75.61 75.61 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血7 717.07 17.07 乏力乏力乏力乏力3030303073.17 73.17 73.17 73.17 咳嗽咳嗽6 614.63 14.63 精神差精神差精神差精神差2828282868.29 68.29 68.29 68.29 腹部压痛腹部压痛6 614.63 14.63 肌肉酸痛肌肉酸痛肌肉酸痛肌肉酸痛2727272765.85 65.85 65.85 65.85 抽搐抽搐5 512.20 12.20
17、 呕吐呕吐呕吐呕吐1919191946.34 46.34 46.34 46.34 烦躁烦躁5 512.20 12.20 头痛头痛头痛头痛1818181843.90 43.90 43.90 43.90 皮疹皮疹5 512.20 12.20 肌肉颤抖肌肉颤抖肌肉颤抖肌肉颤抖1616161639.02 39.02 39.02 39.02 黑便黑便5 512.20 12.20 表情淡漠表情淡漠表情淡漠表情淡漠1515151536.59 36.59 36.59 36.59 结膜充血结膜充血4 49.76 9.76 皮肤瘀斑皮肤瘀斑皮肤瘀斑皮肤瘀斑1515151536.59 36.59 36.59 36.
18、59 腹痛腹痛4 49.76 9.76 颈抵抗颈抵抗颈抵抗颈抵抗1414141434.15 34.15 34.15 34.15 黄疸黄疸 3 3 7.32 7.32SFTS可能的死亡危险因素可能的死亡危险因素n n年龄：年龄：本病的发病年龄高，目前尚无循证医学资料证实年龄是危险因素。n n神经系统症状：神经系统症状：出现早，且进行性加重，病死率高。n n出血倾向：出血倾向：出血症状重，特别是肺出血，病死率高。n n病毒载量：病毒载量：病毒载量高，病毒血症时间长，病死率高。SFTS症状体征的出现及转归症状体征的出现及转归1 3 5 7 9 11 13 15 17 病日发热、中毒症状发热、中毒症状
19、淋巴结肿大淋巴结肿大中枢神经系统症状中枢神经系统症状出血倾向出血倾向血常规动态变化血常规动态变化凝血功能变化凝血功能变化酶学变化酶学变化酶学变化酶学变化病程演变过程：三个阶段病程演变过程：三个阶段n n发热期：发热期：热程5-10天，主要表现为发热、中毒症状及外周血白细胞、血小板减少。n n多器官损伤期：多器官损伤期：发生于第4-5病日，持续约一周。在发热期基础上，症状加重，主要表现为神经系统症状，出血倾向及肝酶、心肌酶升高等。n n恢复期：恢复期：症状体征及各项实验室指标逐渐恢复。诊断诊断n n依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活
20、或旅游史等或发病前等地工作、生活或旅游史等或发病前2 2周内有被蜱周内有被蜱叮咬史）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。叮咬史）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。n n1. 1. 疑似病例：疑似病例：疑似病例：疑似病例：具有上述流行病学史、发热等临床具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。表现且外周血血小板和白细胞降低者。n n2. 2. 确诊病例：确诊病例：确诊病例：确诊病例：疑似病例具备下列之一者：（疑似病例具备下列之一者：（1 1）病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性; ;（2 2）病）病例标本检测新型布尼亚病毒例标本检测新型布尼
21、亚病毒IgGIgG抗体阳转或恢复抗体阳转或恢复期滴度较急性期期滴度较急性期4 4倍以上增高者；（倍以上增高者；（3 3）病例标本）病例标本分离到新型布尼亚病毒。分离到新型布尼亚病毒。2010发热伴血小板减少综合征诊疗方案鉴别诊断鉴别诊断n n应当与人粒细胞无形体病等立克次体病、肾综合征出血热、登革热、败血症、伤寒、血小板减少性紫癜、裂谷热等疾病相鉴别。 2010发热伴血小板减少综合征诊疗方案与人粒细胞无形体病鉴别与人粒细胞无形体病鉴别n n临床表现、病情演变及常规实验室检查相似。n n鉴别主要依靠病原学及血清学检查。n n目前发热伴血小板减少综合征监测方案提供的数据： 无形体-PCR阳性率60
22、%。2010年省年省CDC实验室无形体检测结果实验室无形体检测结果送检送检送检送检标本标本标本标本HGAHGA阳性阳性阳性阳性HEMHEM阳性阳性阳性阳性烟台烟台48485 54 4威海威海4 41 10 0青岛青岛10100 00 0济南济南3 30 00 0枣庄枣庄1 10 00 0莱芜莱芜3 31 10 0泰安泰安3 30 00 0济宁济宁1 10 00 0合计合计合计合计73737 74 420102010年年年年4 4月以来月以来月以来月以来Real-Time PCRReal-Time PCR布尼亚病毒核酸检测结果时间分布布尼亚病毒核酸检测结果时间分布年份年份年份年份检测数检测数检测
23、数检测数测序确诊数测序确诊数测序确诊数测序确诊数阳性数阳性数阳性数阳性数 阳性率阳性率阳性率阳性率% % % %2008200810103 33 360.00 60.00 2009200925258 87 760.00 60.00 2010201058581 1373765.52 65.52 合计合计合计合计93939393121212124747474763.44 63.44 63.44 63.44 Real-Time PCR布尼亚病毒核酸检测结果地区分布布尼亚病毒核酸检测结果地区分布地区地区地区地区检测数检测数检测数检测数测序确诊数测序确诊数测序确诊数测序确诊数阳性数阳性数阳性数阳性数阳性
24、率阳性率阳性率阳性率% % % %济南济南济南济南101010102 2 2 23 3 3 350.00 50.00 50.00 50.00 淄博淄博淄博淄博212121213 3 3 39 9 9 957.14 57.14 57.14 57.14 泰安泰安泰安泰安101010101 1 1 17 7 7 780.00 80.00 80.00 80.00 潍坊潍坊潍坊潍坊5 5 5 51 1 1 11 1 1 140.00 40.00 40.00 40.00 烟台烟台烟台烟台323232322 2 2 22020202068.75 68.75 68.75 68.75 威海威海威海威海10101
25、0102 2 2 24 4 4 460.00 60.00 60.00 60.00 枣庄枣庄枣庄枣庄5 5 5 51 1 1 13 3 3 380.00 80.00 80.00 80.00 合计合计合计合计93939393121212124747474763.44 63.44 63.44 63.44 与与HFRS鉴别鉴别相似点：相似点：n n发热、中毒症状、出血倾向、多器官损伤不同点：不同点：n nHFRS：五期经过，病毒血症时间短，休克出现早，肾损伤突出。n nSFTS：三期经过，病毒血症时间长，热程长，休克出现晚，肾功能衰竭少见，淋巴结肿大常见，多数病例白细胞、血小板减少。与裂谷热鉴别与裂谷
26、热鉴别相似点：相似点：n n致病病毒同属布尼亚病毒科白蛉病毒属n n发热、头痛、肝炎和脑膜脑炎及出血表现不同点：不同点：n n裂谷热流行于非洲；SFTS于中国山区和丘陵地带n n传播媒介不同n n裂谷热白细胞、血小板减少少见治疗治疗n n 本病尚无特异性治疗手段，主要为对症支本病尚无特异性治疗手段，主要为对症支 持治疗。持治疗。n n 患者应当卧床休息，流食或半流食，多饮患者应当卧床休息，流食或半流食，多饮 水。密切监测生命体征及尿量等。水。密切监测生命体征及尿量等。n n 不能进食或病情较重的患者，应当及时补不能进食或病情较重的患者，应当及时补 充热量，保证水、电解质和酸碱平衡尤其充热量，保
27、证水、电解质和酸碱平衡尤其 注意对低钠血症患者补充。注意对低钠血症患者补充。n n 高热者物理降温，必要时使用药物退热。高热者物理降温，必要时使用药物退热。 2010发热伴血小板减少综合征诊疗方案治疗治疗n n 有明显出血或血小板明显降低（如低于有明显出血或血小板明显降低（如低于 30 3010109 9/L/L）者，可输血浆、血小板。）者，可输血浆、血小板。n n 中性粒细胞严重低下患者（中性粒细胞严重低下患者（1110109 9/L/L），）， 建议使用粒细胞集落刺激因子。建议使用粒细胞集落刺激因子。2010发热伴血小板减少综合征诊疗方案治疗治疗n n体外实验结果提示：体外实验结果提示：利
28、巴韦林对该病毒有抑制作用，临床上可以试用。n n继发细菌、真菌感染者，应当选敏感抗生素治疗。n n同时注意基础疾病的治疗。n n目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果，应当慎重使用。 2010发热伴血小板减少综合征诊疗方案我们的经验我们的经验n n早发现、早休息、早治疗。早发现、早休息、早治疗。早发现、早休息、早治疗。早发现、早休息、早治疗。n n密切观察病情，筛选重症病例（神经系统症状、密切观察病情，筛选重症病例（神经系统症状、密切观察病情，筛选重症病例（神经系统症状、密切观察病情，筛选重症病例（神经系统症状、出血症状），入住出血症状），入住出血症状），入住出血症状），入住ICUICU。n n
29、内环境平衡，营养支持。内环境平衡，营养支持。内环境平衡，营养支持。内环境平衡，营养支持。n n及早抗病毒治疗。及早抗病毒治疗。及早抗病毒治疗。及早抗病毒治疗。n n慎用激素。慎用激素。慎用激素。慎用激素。n n重症倾向者，及早试用大剂量丙种球蛋白。重症倾向者，及早试用大剂量丙种球蛋白。重症倾向者，及早试用大剂量丙种球蛋白。重症倾向者，及早试用大剂量丙种球蛋白。n n出血倾向重者，及时补充血小板和凝血因子。出血倾向重者，及时补充血小板和凝血因子。出血倾向重者，及时补充血小板和凝血因子。出血倾向重者，及时补充血小板和凝血因子。n n危重症病例，可试用持续血液滤过或血浆置换。危重症病例，可试用持续血液滤过或血浆置换。危重症病例，可试用持续血液滤过或血浆置换。危重症病例，可试用持续血液滤过或血浆置换。
