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1、医疗质量管理流程再造资格准入管理技术的应用重庆医科大学附属儿童医院卢仲毅婴儿心脏大血管换位手术的结局婴儿心脏大血管换位手术的结局l伦敦儿童医院心外科主任马克l大血管换位手术l病儿术后送往ICUl马克向家属沟通一切进行顺利l24h后，马克接到他害怕的消息病儿死亡l到底出了什么错？2欣慰的结果欣慰的结果l监督27次手术l技术错误率下降50%l移交信息错误率下降50%挽救了许多生命l世界各地医院对该成果反响热烈l患儿母亲热泪盈眶，拥抱医生l马克：“没有比这更令人欣慰的了”9质量管理质量管理培养训练人，使其成为合格且有能力者让合格有能力者按制度规范标准流程做精细化工作10质量管理的技术与方法质量管理的
2、技术与方法lJCI认证认证（国际医疗卫生机构认证联合会）lISO9000系列国际认证系列国际认证（国际标准化组织所属质量管理委员会颁布的质量管理体系族标准之统称)l临床路径临床路径（关键路径法）l流程管理流程管理（将工作程序标准化，固定化并严格按其办事）l绩效管理绩效管理（将各单位（个人）的工作效果用量化方法进行考核评估使其有可比性，该管理只是决定质量的外部因素和管理手段）l准入管理体系准入管理体系（机构、人员、技术）l循循证医学证医学l系统管理系统管理（从源头上寻找原因并加以整改）11质量管理的关键质量管理的关键l运用哪些管理技术？l如何运用这些管理技术？12医疗质量管理的基点医疗质量管理的
3、基点（即管理者最根本的职责即管理者最根本的职责）从确保避免医务人员犯错误、避免简单化个人责任追究的管理思维出发，通过制度建设，系统设计，流程再造，资格准入等管理技术和措施，达到持续质量改进（CQI）13医疗质量安全工作流程再造医疗质量安全工作流程再造现代医疗质量管理现代医疗质量管理14l是对医院原有的确保医疗质量安全的相关工作流程深刻理解和科学分析基础上，以患者安全为导向，优先选择关键的、存在明显问题的或潜在的但后果可能严重的问题作为子流程进行完善或重新设计，从源头上防范医疗责任过失，以达到使医务人员不容易犯错误的目的。15例如例如:l门诊危重病人门诊危重病人收入流程收入流程l留察病人输液留察
4、病人输液工作流程工作流程l口头医嘱的范围界定及执行流程口头医嘱的范围界定及执行流程l手术确认制度与工作手术确认制度与工作流程流程l住院危急重症病人转科工作流程住院危急重症病人转科工作流程l住院危急重症病人出科作检查住院危急重症病人出科作检查工作流程工作流程l患者坠床或跌倒的防范措施患者坠床或跌倒的防范措施16例：门诊危急重症病人转入工作流程例：门诊危急重症病人转入工作流程l目的目的安全收入病房安全收入病房防止转入过程中病情恶化和意外防止转入过程中病情恶化和意外l内容内容转入指征；转入指征；通知接诊科室作相应准备；通知接诊科室作相应准备；转入前关键指标评估和记录；转入前关键指标评估和记录；转入过
5、程中意外的预测和防范；转入过程中意外的预测和防范；转入病房后关键指标和生命通道的复核（人工气转入病房后关键指标和生命通道的复核（人工气道，引流管，静脉通道等）；道，引流管，静脉通道等）；接诊医师的记录与签字，等等。接诊医师的记录与签字，等等。17口头医嘱的范围界定及执行程序口头医嘱的范围界定及执行程序在危及患者生命的紧急情况下医师才能下达口头医嘱在危及患者生命的紧急情况下医师才能下达口头医嘱执行护士口头复述一次（如药物执行护士口头复述一次（如药物-药名、剂量、途径、药名、剂量、途径、速度）速度）执行前对医师再复述一次，医师认同后方可执行执行前对医师再复述一次，医师认同后方可执行护士留下必要的证
6、据备查护士留下必要的证据备查抢救告一段落，医师应补上文字医嘱抢救告一段落，医师应补上文字医嘱18例：手术确认制度与工作流程例：手术确认制度与工作流程目的目的患者身份及手术患者身份及手术部位准确率永远达到百分之百部位准确率永远达到百分之百l手术手术前一天，主刀医师在病床复核所有前一天，主刀医师在病床复核所有文书记录文书记录l主刀在主刀在相应部位皮肤表面相应部位皮肤表面作标识（若无标识麻醉医师暂停麻作标识（若无标识麻醉医师暂停麻醉）醉）l手术室巡回护士术前访视手术室巡回护士术前访视l病房护士复核腕带上所有信息病房护士复核腕带上所有信息l切皮前暂停一分钟，实施主刀、主麻、巡回护士三方复核制切皮前暂停
7、一分钟，实施主刀、主麻、巡回护士三方复核制（姓名（姓名、床号、床号、手术方式、手术方式、手术手术部位部位）准确无误才开始手准确无误才开始手术术19临床实验室危急值报告工作流程临床实验室危急值报告工作流程临床实验室的异常检验结果中，有些已是临床实验室的异常检验结果中，有些已是“危急值危急值”，即这种检验结果往往预示患者可，即这种检验结果往往预示患者可能存在某方面的危险甚至危及生命（本院能存在某方面的危险甚至危及生命（本院“检检验危急值验危急值”附后）为保证将该附后）为保证将该“危急值危急值”结果结果尽快报告临床医生采取相应救治措施，特制定尽快报告临床医生采取相应救治措施，特制定“实验室危急值报告
8、工作流程实验室危急值报告工作流程”。20“标本信息标本信息”核实（姓名核实（姓名科室科室床位床位诊断诊断检测项目）检测项目）“测定值测定值”核实（再次测定核实（再次测定应与质控标本同步定）应与质控标本同步定）2.结果无误，结果无误，1分钟内电话通知相应临床科室该患者的主管医分钟内电话通知相应临床科室该患者的主管医师或主治医师。若不在病房，通知科主任或病区现场年资最师或主治医师。若不在病房，通知科主任或病区现场年资最高医师。高医师。3.同时询问接电话者姓名（工作号）并在报告单上注明，电话同时询问接电话者姓名（工作号）并在报告单上注明，电话结束时在报告单上填写电话结束时间。结束时在报告单上填写电话
9、结束时间。4.报告单上注明报告单上注明“结果已复核结果已复核”，“已电话通知已电话通知”，按规定，按规定“专册专册”登记。登记。5.尽快将书面报告送达相应科室（或尽快挂网）尽快将书面报告送达相应科室（或尽快挂网）对超过（达到）危急值的检查结果，启动下列流程对超过（达到）危急值的检查结果，启动下列流程1.核实核实21临床科室对危急值的应答标准临床科室对危急值的应答标准电话通知结束后15分钟以内主管医师对危急值报告的应答，应见医嘱或病程录。22医疗（护理）诊疗技术操作准入制医疗（护理）诊疗技术操作准入制医疗技术包括诊断性技术和治疗性技术，按照医疗技术临床应用管理办法（讨论稿）第11条规定，第一类医
10、疗技术（安全性、有效性确切）由医疗机构自行实施临床应用管理，由此，特制定本准入制。现代医疗质量管理现代医疗质量管理23卫生部要求：卫生部要求：必须建立必须建立“第一类诊疗技术目录第一类诊疗技术目录”必须实施技术审核必须实施技术审核24医疗（护理）操作技术准入制度医疗（护理）操作技术准入制度1.该项技术操作的技术标准和规定2.该项技术操作设备的使用规范流程3.该项技术操作可能出现的风险及其防范措施4.该项技术操作（人员）的准入评价体系（培训要求、考核标准）5.准入领导小组的组成及职责6.人员申报准入的申报程序和申请表7.考核内容指导老师评价及科室评价考核（试）前述（1）（2）（3）内容准入小组综
11、合评价8.档案化管理25手术医师主刀资格准入制度手术医师主刀资格准入制度手术分级与权限管理手术分级与权限管理26终极目标：终极目标：确保手术安全有效确保手术安全有效准入管理小组准入管理小组职责：职责：界定手术类别与疾病学科归属制定、修改手术权限管理制度和管理内容按制度监督检查成员：成员：业务院长、医务处（科）长手术科室主任、麻醉科主任、护士长27准入专家小组准入专家小组负责手术负责手术麻醉人员手术准入申麻醉人员手术准入申请范围界定请范围界定职责：职责：负责手术、麻醉人员手术准入资格及升降级审定成员：成员：手术科室专家及部分手术科室主任、麻醉科室主任护士长28手术操作权限化管理的内容手术操作权限
12、化管理的内容手术分类标准手术分类标准依据各医院开展的具体手术，按专业划分（如甲依据各医院开展的具体手术，按专业划分（如甲乙乙丙丙丁类）丁类）权限的申报条件权限的申报条件目前，既顾及安全性、又考虑可操作性，甲乙类目前，既顾及安全性、又考虑可操作性，甲乙类手术按小种类施放权限，而丙丁类手术按大类别施放权手术按小种类施放权限，而丙丁类手术按大类别施放权限较好。限较好。291.对甲类手术在上级医师指导下完成对甲类手术在上级医师指导下完成10-20例，个人申请，例，个人申请，指导医师评价科室签字，医务科审核同意报指导医师评价科室签字，医务科审核同意报”准入专家准入专家小组小组”审定即可。审定即可。2.申
13、报上一类手术主刀资格需经三个层次：申报上一类手术主刀资格需经三个层次：l申请申请“上级医师辅导下主刀资格上级医师辅导下主刀资格”需完成该类手术需完成该类手术一助一助30例，上级医师评价良好。例，上级医师评价良好。l申请申请“上级医师指导下主刀资格上级医师指导下主刀资格”需完成上级医师需完成上级医师辅导下主刀辅导下主刀30例，上级医师评价良好。例，上级医师评价良好。l申请该类手术申请该类手术“主刀资格主刀资格”需要完成上级医师台需要完成上级医师台上、台下指上、台下指导各导各10例例-20例，上级医师评价良好。例，上级医师评价良好。权限的申报条件权限的申报条件30申请程序及审核申请程序及审核按手术
14、权限动态化管理原则，按手术权限动态化管理原则，一般每一般每3个月一次接受申报和评审个月一次接受申报和评审1.个人填报个人填报手术资格准入申请表手术资格准入申请表主要内容主要内容已获资格的手术类别或病种已获资格的手术类别或病种拟申请的手术类别或病种拟申请的手术类别或病种已完成手术病例数（病历号）已完成手术病例数（病历号）手术体会（适应症、手术步骤等）手术体会（适应症、手术步骤等）2.上级指导医师评价、签字上级指导医师评价、签字3.科内评价及科主任签字科内评价及科主任签字4.医务科对其资格、材料审核医务科对其资格、材料审核5.专家小组讨论批准专家小组讨论批准6.书面形式通知本人、科室、手术室书面形
15、式通知本人、科室、手术室31监督和检查监督和检查l管理小组委托手术室检查手术权限与手术操作是否一致，并管理小组委托手术室检查手术权限与手术操作是否一致，并按权限安排手术（已获得各类或各种手术主刀资格人员一览按权限安排手术（已获得各类或各种手术主刀资格人员一览表贴在手术室）表贴在手术室）l对超权限者予以相应处罚，两次超限者取消已获的权限对超权限者予以相应处罚，两次超限者取消已获的权限l医务处（科）定期或不定期通过对病历手术记录，手术室登医务处（科）定期或不定期通过对病历手术记录，手术室登记本等途径，进行检查并记录记本等途径，进行检查并记录32实施档案化管理实施档案化管理一人一档（含个人申请表、各
16、级审核意见批复、监督检一人一档（含个人申请表、各级审核意见批复、监督检查结果）查结果）注：注：1.值班医师面对急诊手术病人但不具备该种手术权限时的处值班医师面对急诊手术病人但不具备该种手术权限时的处理程序：（此点要写入管理制度中）从决定手术开始，理程序：（此点要写入管理制度中）从决定手术开始，一边通知有此权限的医师一边作术前各种准备检查，尽一边通知有此权限的医师一边作术前各种准备检查，尽可能保证实施该手术关键步骤前，上级医师赶到手术室。可能保证实施该手术关键步骤前，上级医师赶到手术室。2.逐渐把围手术期出现的手术告之，手术适应症把握、术前逐渐把围手术期出现的手术告之，手术适应症把握、术前检查讨
17、论、术后并发症处理等问题加入手术权限评定条检查讨论、术后并发症处理等问题加入手术权限评定条件。件。333435363738护理操作技术资格准入制护理操作技术资格准入制一、护理操作技术资格准入制领导小组一、护理操作技术资格准入制领导小组郑显兰李平冉孟芳左泽兰蒲晓芳张先红杨祖琼胡丽君李各芳雷燕张萍张学兵秦仕英罗顺清二、职责二、职责1、审批护理操作技术准入项目2、对申请人准入资格考核评审3、档案登记4、督查三考核标准三考核标准1、操作技术规范2、设备的操作流程（若需要设备）3、操作中（后）可能出现的并发症，不良反应及其防范措施4、其他（如无菌操作等）四、准入领导小组综合评价、审批四、准入领导小组综合
18、评价、审批五档案管理五档案管理39重庆医科大学儿童医院护理操作技术项目重庆医科大学儿童医院护理操作技术项目时时间间项项目目2002年清创缝合操作技术2001年上颌窦穿刺操作技术2000年新生儿双管同步换血操作技术2000年血液透析操作技术2001年无痛胃镜操作技术2004年PICC深静脉置管操作技术2003年全自动结肠灌肠操作技术40护理操作技理操作技术资格准入申格准入申请表表申申请人人年年龄学学历职称称职务科科室室工 作 时 间申请时间本人申请条件（专科工作年限、相关培训进修等）学习该技术的经历（包括老师带教下该项操作的例数） 指导老师意见：（操作技能、术前准备、术后观察、发生意外处理流程以
19、及医德、伦理等）。 指导老师签名：护士长综合评价 护士长签名：41姓名准入时间评价结果领导小组组长签名备注优良中差 新生儿双管同步换血操作技术获准资格人员名单新生儿双管同步换血操作技术获准资格人员名单42妇科护理技术操作准入项目妇科护理技术操作准入项目一、无痛胃镜检查的护理配合二、宫颈消融术三、超声聚焦术四、激光术五、腹腔镜手术护理配合六、压力蒸汽灭菌操作七、穴位注射八、正常分娩九、通水治疗43持续质量改进持续质量改进从降低从降低ICU非计划拔管率看非计划拔管率看CQI现代医疗质量管理现代医疗质量管理44l非计划拔管率是衡量CU护理质量的重要指标之一l温州医学院附一院对0405年CU发生非计划
20、拔管事件37例进行分析45l病人因素病人因素2837例烦躁不配合737例情绪低落悲观3137例经口插管不耐受l医护因素医护因素1937例肢体约束不到位，镇静不充分237例导管固定不牢l制度因素制度因素1037例发生在上下午2537例发生在中夜班（护士人力配备不够）分析结果分析结果46改进措施改进措施1.加强护患沟通，提供有效心理支持2.合理镇静3.加强中夜班护士人力配备4.加强护士专业培训（导管固定，如何确定导管在位，翻身拍背，换床单如何防止导管滑脱的方法等等）5.尽可能经鼻气管插管结果：结果：非计划拔管率明显下将47医疗质量医疗质量持续持续改进实施流程改进实施流程48l 设计管理程序设计管理
21、程序l 检测管理过程检测管理过程l 分析相关信息分析相关信息l 持续质量改进持续质量改进49l医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害病本身造成的损害l80%可预防的医疗不良事件是系统或可预防的医疗不良事件是系统或流程等管理问题所致流程等管理问题所致50l病人辨识事件（诊疗中病人、身体部位错误）病人辨识事件（诊疗中病人、身体部位错误）l差错事件（丢失弄错标本、拍错部位、配错血、差错事件（丢失弄错标本、拍错部位、配错血、 错错 报报 ）l手术事件（开错部位、摘错器官、遗留物在病人体内）手术事件（开错部位、摘错器官、遗留物在病人体内）l麻醉事件（方式部位剂量
22、错误、过程中未认真观察）麻醉事件（方式部位剂量错误、过程中未认真观察）l协调不良事件（危重病人出科检查、手术后病人转入协调不良事件（危重病人出科检查、手术后病人转入ICU）l医疗处置事件（诊疗技术操作不当）医疗处置事件（诊疗技术操作不当）l管路事件（管道滑脱、自拔）管路事件（管道滑脱、自拔）l药物事件（医嘱、处方、调剂不当）药物事件（医嘱、处方、调剂不当）l设备事件（故障导致损伤）设备事件（故障导致损伤）l院内感染事件院内感染事件l医患沟通事件（未告之或信息失真）医患沟通事件（未告之或信息失真）常见不良事件常见不良事件51l重点关注并改进系统错误重点关注并改进系统错误l重点关注不当流程并行流程
23、再造重点关注不当流程并行流程再造l重点关注为什么会出错而不是重点追究谁出错重点关注为什么会出错而不是重点追究谁出错l重点关注培养有资格的人作相关工作重点关注培养有资格的人作相关工作52 医疗/服务医疗纠纷 督导检查 自查上报 获取不良信息统计分析 主要原因 关键问题整改措施整改措施 制定修订 规章制度 技术操作流程 再造安全工作流程 制定完善技术标准 制度 法规 三基岗前 培训 专业理论 医学人文知识 诊疗技术操作疾病收治范围 准入制人 员 资 格 政策支撑（人、财、物） 机构设置或重组 奖罚措施（经济、行政晋升）督查整改结果医疗质量持续改进流程（一）医疗质量持续改进流程（一）其他措施53日常
24、督查程序日常督查程序定期督查 “问题双联单” 具体问题反馈（科 室） 科室返回整改措施再督查整改结果医疗质量持续改进流程（二）医疗质量持续改进流程（二）54医疗质量持续改进与评价中心工作程序医疗质量持续改进与评价中心工作程序获取不良医疗信息统计（尽可能量化）（专家督导组）分析寻找主要原因（结合科室的整改措施）提出针对性整改意见再督查培训医务科（处）返回医务科（处）执行制定相关规定医疗质量持续改进流程（三）医疗质量持续改进流程（三）55季度医疗质量专题会季度医疗质量专题会科室类别呼吸呼吸消化消化神内肾脏血液普外骨科心胸心胸泌尿心内问题所占比例（60个）制度制度（制度、法规、标准、流程等）3122142330%文文书（病历、处方、辅检单、质控记录等）4123421130%护理理1126.6%院感院感231112%沟通沟通（纠纷、投诉）415321%制度类810科室文书810科室呼吸、肾脏、心胸医疗质量持续改进流程（四）医疗质量持续改进流程（四）56分分享享管管理理者：者：让有资格有能力的人员在完整体系下工作并使其避免犯错误医务人员：医务人员：不断学习提高能力，一生执业中遵循成文的规章制度标准流程去规范自己的医疗行为，将不容易犯错误5758结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！59
