中医诊断学共9个文件第一章问诊

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1、第一章第一章 问问 诊诊 问诊，是指对病人或陪诊者问诊，是指对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病进行有目的的询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。况，以诊察疾病的方法。 问诊是中医诊察疾病的基本方法问诊是中医诊察疾病的基本方法之一，是在内经中就有许多关之一，是在内经中就有许多关于问诊的内容，如素问于问诊的内容，如素问疏五过疏五过论说：论说：“凡欲诊病，必问饮食居凡欲诊病，必问饮食居处处”。为中医问诊奠定了基础。为中医问诊奠定了基础。 明代张景岳的景岳全书明代张景岳的景岳全书十问十问篇中，将

2、问诊概括为十问，用于篇中，将问诊概括为十问，用于临床应用。十问歌要求熟记。临床应用。十问歌要求熟记。（1414页）页）【目的要求】【目的要求】1.掌握问诊的方法。掌握问诊的方法。2.掌握问诊的基本内容，特别是掌握问诊的基本内容，特别是主症，现病史中的问寒热，问主症，现病史中的问寒热，问汗问疼痛，问饮食口味，问二汗问疼痛，问饮食口味，问二便，问睡眠。便，问睡眠。3.熟悉问诊中的问耳目，问经带熟悉问诊中的问耳目，问经带胎产，问小儿。胎产，问小儿。【教学内容教学内容】1.1.问诊的意义、方法及注意事项。问诊的意义、方法及注意事项。2.2.问诊的内容：一般情况、主诉、现问诊的内容：一般情况、主诉、现病

3、史、既往史、个人生活史、家族病史、既往史、个人生活史、家族史的含义、询问意义、询问方法与史的含义、询问意义、询问方法与要求。要求。 3.3.问现在症：寒热、汗、疼痛、头身问现在症：寒热、汗、疼痛、头身胸腹不适、耳目、睡眠、饮食口味、胸腹不适、耳目、睡眠、饮食口味、二便、经带、小儿等询问的内容，二便、经带、小儿等询问的内容，常见症状的表现及临床意义。常见症状的表现及临床意义。 【重点与疑难点】重点与疑难点】( (一一) )重点重点1.1.问诊的方法。问诊的方法。 2.2.问现病史中的基本内容。问现病史中的基本内容。3.3.如何通过问寒热、问汗出、问疼痛如何通过问寒热、问汗出、问疼痛来诊断疾病。来

4、诊断疾病。4.4.问饮食、问二便在诊断时的价值。问饮食、问二便在诊断时的价值。 ( (二二) )疑难点疑难点 1.1.阴虚发热与气虚发热的区别？阴虚发热与气虚发热的区别？ 2.2.盗汗与自汗有无本质上的区别盗汗与自汗有无本质上的区别？ 3.3.胸腹疼痛时，如何进行诊断？胸腹疼痛时，如何进行诊断？ 4.4.口渴与饮水之间有无联系？口渴与饮水之间有无联系？【概念辨析】【概念辨析】 1.1.惊悸、怔忡的区别。惊悸、怔忡的区别。 2.2.日晡潮热、湿温潮热、阴虚潮日晡潮热、湿温潮热、阴虚潮热的区别。热的区别。3.3.目昏、雀目、歧视的区别目昏、雀目、歧视的区别 【学习时数】【学习时数】 6 6学时学时

5、 第一节第一节问诊的意义及方法问诊的意义及方法一、问诊的意义一、问诊的意义:可以收集到其它三诊所无法获得的与病情有关可以收集到其它三诊所无法获得的与病情有关的资料。诸如疾病的发生、发展、变化过程及治的资料。诸如疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，非问则无以获得。饮食嗜好等，非问则无以获得。二、问诊的方法二、问诊的方法:1、环境要安静适宜、环境要安静适宜2、态度要严肃和蔼、态度要严肃和蔼3、不用医学术语询问、不用医学术语询问4、避免资料片面失真、避免资料片面失真5、重视主诉的询问、重视主诉的询问 问问诊

6、诊不不是是医医患患之之间间的的简简单单交交谈谈，更更不不是是医医生生的的自自问问自自答答，而而是是医医生生根根据据患患者者的的主主诉诉，进进行行有有目目的的有有步步骤骤地地询询问问，以以期期充充分分获获得得有有关患者的病情资料。关患者的病情资料。第二节第二节 问诊的内容问诊的内容一般情况一般情况问寒热问寒热问汗问汗主诉主诉问疼痛问疼痛问头身问头身现病史现病史问问胸腹不适胸腹不适问诊的内容问诊的内容现在症状现在症状(问诊的重点问诊的重点)问饮食与口味问饮食与口味既往史既往史问耳目问耳目问睡眠问睡眠个人生活史个人生活史问问二便二便家族史家族史问问妇女妇女问小儿问小儿第二节第二节 问诊的内容问诊的内

7、容一、一般情况一、一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、现住址等。籍贯、现住址等。了解上述情况，便于书写病历，对患者了解上述情况，便于书写病历，对患者诊治负责。同时也可诊治负责。同时也可作为诊断疾病的参考。作为诊断疾病的参考。如问年龄则可根据乳幼儿、青壮年和老年人如问年龄则可根据乳幼儿、青壮年和老年人的体质各有不同，来判断身体的强弱，给予的体质各有不同，来判断身体的强弱，给予适当的药量进行治疗。适当的药量进行治疗。性别不同，则患有不同的疾病，如妇女可性别不同，则患有不同的疾病，如妇女可有经、带、胎、产等方面的疾病，同时在有经、带、胎、产等方面的疾病，同时在其他

8、疾病的辨证上也有一定的参考价值。其他疾病的辨证上也有一定的参考价值。问职业可帮助了解某些病的病因，如水中问职业可帮助了解某些病的病因，如水中作业者，易中湿邪；还可了解某些职业病，作业者，易中湿邪；还可了解某些职业病，如矽肺、铅中毒等。如矽肺、铅中毒等。问籍贯、住址往往与地方病有关，如瘿瘤问籍贯、住址往往与地方病有关，如瘿瘤病、大骨节病等。病、大骨节病等。发热恶寒三天二、主诉二、主诉它它是是指指病病人人就就诊诊时时最最感感痛痛苦苦的的症症状状、体征及持续时间体征及持续时间。往往是当前疾病的主要矛盾所在。往往是当前疾病的主要矛盾所在。反复失眠三年余，反复失眠三年余，加重一月加重一月要点要点：选择众

9、多症状中的最突出最要紧选择众多症状中的最突出最要紧的一、二个症状或体征。的一、二个症状或体征。简要提出该主症的部位性质、程简要提出该主症的部位性质、程度和持续时间。度和持续时间。反复咳喘十余年，反复咳喘十余年，复发七天复发七天 如如病病人人，眩眩晕晕、汗汗出出、心心悸悸、胸胸痛痛、神神疲疲、乏乏力力等等，其其中中主主要要症症状状是是心心悸悸、胸胸痛痛这这两两个个主主症症，可可初初步步考考虑虑为为心心病病。这这就就抓抓住住了了病病变变的的所所在在部部位位，然然后后围围绕绕主主症症再再进进一一步步询询问问有有关关兼兼症症和和病病史史，并并结合其它三诊，方能作出正确诊断。结合其它三诊，方能作出正确诊

10、断。 主主症症：主主症症往往往往是是主主诉诉或或与与之之相相关关的的其其它它最最强强的的症症状状。如如发发热热、头头痛痛、口口渴渴、脉脉数数等等。发发热热为为主主症症，而而头头痛痛、口渴等皆因发热而致。口渴等皆因发热而致。 由由此此可可知知，主主诉诉与与主主症症概概念念有有别别，不可混淆。不可混淆。三、现病史三、现病史 是是指指从从起起病病到到此此次次就就诊诊时时，疾疾病病的的发发生生、发发展展和和变变化化，以以及及治治疗疗经经过过（包包括括发发病病情情况况、病病变变过过程、治疗经过等）。程、治疗经过等）。（一）发病情况：（一）发病情况： 主要包括问：主要包括问： 1 1、发病时间的新久。、发

11、病时间的新久。 2 2、发病原因或诱因。、发病原因或诱因。 3 3、最初症状及其性质、部位。、最初症状及其性质、部位。 4 4、当时曾作过何种处理。、当时曾作过何种处理。 其意义其意义：是辨别病因、病位、病性是辨别病因、病位、病性的重要依据的重要依据。（二）病变过程病变过程 问问病病变变过过程程的的方方法法，一一般般按按疾疾病病时时间间先先后后顺顺序序，询询问问出出现现的的症症状状、性性质质、程程度度、变变化化情情况况，有有否规律等。否规律等。 其其意意义义：是是了了解解疾疾病病邪邪正正斗斗争争情况及病情发展趋势等。情况及病情发展趋势等。（三）治疗经过：（三）治疗经过： 问问治治疗疗经经过过，

12、如如作作过过何何种种检检查查和和检检查查的的结结果果；作作过过何何种种诊诊断断和和有有关关诊诊断断依依据据；经经过过哪哪些些治治疗疗；治治疗疗的的药药物物或或疗疗法法名名称称；治治疗疗效效果及反应。果及反应。 其其意意义义：可可作作为为当当前前诊诊断断与与治治疗的参考。疗的参考。四、既往史四、既往史 既既往往史史又又称称过过去去病病史史，主主要要包包括括病病人人平平素素身身体体健健康康状状态态以以及及曾曾患患疾疾病病情情况况，尤尤其其是是与与现现在在疾疾病病有有密密切切关关系系的的内内容容，更更应应认认真真询询问问，为为当当前前判判断断病病证证提提供供必必要要的的病情资料。病情资料。（一）既往

13、健康情况（一）既往健康情况 问问既既往往健健康康情情况况对对诊诊断断当当前前病病情情有有较较大大意义，如：意义，如：素体健壮素体健壮现患疾病多为实证。现患疾病多为实证。素体衰弱素体衰弱现患疾病多为虚证。现患疾病多为虚证。素体阴虚素体阴虚易感温燥之邪，多为热证。易感温燥之邪，多为热证。素体阳虚素体阳虚易受寒湿之邪，多为寒证。易受寒湿之邪，多为寒证。（二）既往患病情况（二）既往患病情况 主主要要是是询询问问过过去去曾曾患患何何病病疾疾病病，如如：过过去去曾曾有有眩眩晕晕，今今天天突突然然偏偏瘫，二者可能有一定关系等。瘫，二者可能有一定关系等。五、个人生活史五、个人生活史 应应熟熟悉悉个个人人史史的

14、的询询问问，如如询询问问其其生生活活经经历历、精精神神情情志志、生生活活起起居居、饮饮食食嗜嗜好好、婚婚姻姻生生育育等等。了了解解这这些情况，对诊断当前疾病很重要。些情况，对诊断当前疾病很重要。（一一）生生活活经经历历：其其意意义义是是排排除除某某些些地地方病或传染病。方病或传染病。（二二）精精神神情情志志：其其意意义义是是医医生生可可对对受受情志影响的疾病，辅以思想开导工作。情志影响的疾病，辅以思想开导工作。（三三）饮饮食食起起居居：其其意意义义是是对对分分析析判判断断病病性性有有参参考考价价值值。如如素素嗜嗜肥肥甘甘多多病病痰痰湿湿，偏食辛温易患热病等。偏食辛温易患热病等。（四四）婚婚姻姻

15、生生育育：其其意意义义是是对对诊诊断断男男性性疾疾病病和和妇妇科科病病证证有有重重要要意意义义。如如爱爱人人健健康情况，有无传染病、遗传病等。康情况，有无传染病、遗传病等。六、家族史六、家族史 其其意意义义是是对对诊诊断断传传染染病病、遗遗传病有较大价值。传病有较大价值。第三节第三节 问现在症问现在症 问病人的现在症状，是问诊的问病人的现在症状，是问诊的主要内容，是辨证的重要依据。主要内容，是辨证的重要依据。中医学对现在症状的问诊极其重中医学对现在症状的问诊极其重视。所问内容极为详细，对各种视。所问内容极为详细，对各种症状的临床意义有深刻认识。症状的临床意义有深刻认识。 明代医学家张景岳在总结

16、前人问明代医学家张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成十问歌，诊要点的基础上写成十问歌，后人又将其略作修改补充为：后人又将其略作修改补充为： 一问一问寒热二问汗，三问头身四问便，五寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 十问歌内容言简意赅，可作十问歌内容言简意赅，可作问诊的参考。但在实际问诊中，问诊的参考。但在实际问诊中，还必须根据病人的具体病情，灵还必须

17、根据病人的具体病情，灵活而重点地询问，不能千篇一律活而重点地询问，不能千篇一律地机械套问。地机械套问。 一、问寒热一、问寒热概说：概说：1、概念：寒热、概念：寒热怕冷怕冷与与发热发热2、意意义义：问问寒寒热热是是辨辨别别邪邪气气之之寒寒热热偏偏盛，正气之阴阳偏衰的重要依据盛，正气之阴阳偏衰的重要依据3、常见类型、常见类型恶恶寒寒发发热热、但但寒寒不不热热、但但热热不不寒寒、往往来寒热来寒热恶寒：自觉怕冷得温不减（衣被、近火）恶寒：自觉怕冷得温不减（衣被、近火）恶有余恶有余 （阴寒盛）。（阴寒盛）。恶风：遇风而冷，避之可缓。恶风：遇风而冷，避之可缓。畏寒畏寒自觉怕冷自觉怕冷得温则缓得温则缓喜不足

18、喜不足 （阳气衰）（阳气衰）自觉发热（有的体温正常，有的局部发热）自觉发热（有的体温正常，有的局部发热）易易伴恶热（热有余）伴恶热（热有余）他觉发热（体温高于常人，有的不能自觉）他觉发热（体温高于常人，有的不能自觉）或或反恶寒（阳气郁）反恶寒（阳气郁） （一）恶寒发热（一）恶寒发热主外感表证主外感表证概念：是指病人恶寒与发热同时出现的症概念：是指病人恶寒与发热同时出现的症状，状，多见于外感病的表证阶段。多见于外感病的表证阶段。病机：外邪袭表，肌肤失煦则恶寒，卫阳郁病机：外邪袭表，肌肤失煦则恶寒，卫阳郁闭而发热。闭而发热。恶寒重发热轻恶寒重发热轻风寒表证。风寒表证。辨证：辨证：发热重恶寒轻发热重

19、恶寒轻风热表证。风热表证。发热轻而恶风发热轻而恶风伤风表证。伤风表证。（本节重点）（本节重点） 值值得得提提出出的的是是，应应熟熟悉悉“寒寒热热轻轻重重”与与邪邪正正盛盛衰衰及及感感邪邪的的性性质质的的关关系系。如：如：恶寒发热皆重恶寒发热皆重邪正俱盛邪正俱盛恶寒发热皆轻恶寒发热皆轻邪轻正衰邪轻正衰恶寒重发热轻恶寒重发热轻邪盛正衰邪盛正衰 此此外外，应应了了解解疮疮疡疡火火毒毒内内发发时时，亦亦有有寒寒热热并并见见表表现现，为为正正邪邪剧剧烈烈斗斗争争的反映。的反映。恶寒发热皆重邪正俱盛恶寒发热皆轻邪轻正衰恶寒重发热轻邪盛正衰（二）但寒不热（二）但寒不热主里寒证主里寒证概念：是指病人只感怕冷不

20、觉发概念：是指病人只感怕冷不觉发热的症状，属里寒证。热的症状，属里寒证。病机：阳气失温病机：阳气失温新病恶寒新病恶寒实寒证。实寒证。辨证辨证久病畏寒久病畏寒虚寒证。虚寒证。 但但寒寒不不热热有有虚虚实实之之分分：此此点点当当熟悉熟悉。 虚证：多为素体阳气不足，失于温虚证：多为素体阳气不足，失于温 煦所致，故是外感寒邪，或煦所致，故是外感寒邪，或 寒直中于里所致的，寒多见寒直中于里所致的，寒多见 于久病或素体虚弱的患者。于久病或素体虚弱的患者。 实证：多邪盛实有余的证候，如突实证：多邪盛实有余的证候，如突 发性四肢不温或腹冷痛等。发性四肢不温或腹冷痛等。（三）但热不寒（三）但热不寒主里热证主里热

21、证1、概概念念：是是指指病病人人只只发发热热不不觉觉冷冷，或反恶热的症状。属里热证。或反恶热的症状。属里热证。2、类型及特点：、类型及特点：壮热：高热（壮热：高热（T：39以上），以上），持续不退，不恶寒反恶热。持续不退，不恶寒反恶热。潮热：发热如潮汐之有定时，潮热：发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚。按时发热或按时热更甚。微热：发热不高（微热：发热不高（T：不超过不超过38），或仅自觉发热。），或仅自觉发热。3、壮热：、壮热：主症：持续高热不退，只恶热不恶寒。主症：持续高热不退，只恶热不恶寒。兼症：面赤、口渴、大汗出、脉洪大。兼症：面赤、口渴、大汗出、脉洪大。病机：风热内传，风寒入里化

22、热，正病机：风热内传，风寒入里化热，正邪相搏，阳热炽盛，蒸达于外。邪相搏，阳热炽盛，蒸达于外。伤寒阳明经证伤寒阳明经证主病主病里实热证里实热证温温病病气气分分证证应应提提出出的的是是，发发热热不不恶恶寒寒的的病病因因、病病机机复复杂杂，证证型型偏偏多多，应应结结合合望望、闻闻、切切三三诊诊综综合合判判断断。尤尤其其是是潮潮热热的的类类型型及及其其特特征征，应应重重点掌握点掌握。4、潮热：、潮热：日晡潮热：见于阳明腑实证。以热势高，日晡潮热：见于阳明腑实证。以热势高，日晡（即申时，下午日晡（即申时，下午35时）时）热甚为特点。因其为胃肠燥热甚为特点。因其为胃肠燥热内结所致，故又称热内结所致，故又

23、称“阳明潮热阳明潮热”。午后潮热：午后热甚，身热不扬，兼舌苔黄午后潮热：午后热甚，身热不扬，兼舌苔黄腻等症，常见于湿温病。腻等症，常见于湿温病。午后及夜间潮热：热势较低，常位骨蒸发热、午后及夜间潮热：热势较低，常位骨蒸发热、五心烦热、舌红少苔等症，五心烦热、舌红少苔等症，多见于阴虚证。多见于阴虚证。5、微热：、微热：对对于于“微微热热”的的病病因因病病机机，应应详详加加审审辨辨。如如阴阴虚虚潮潮热热，气气虚虚发发热热、情情志志不不舒舒以以致致气气郁郁发发热热等等，理理解解之之却却属属困困难难，可可说说是是本本节节的的难难点点。此此要求要求了解了解之即可。之即可。气虚发热：长期微热，劳累则甚，兼

24、疲乏、气虚发热：长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗等气虚证。少气、自汗等气虚证。血虚发热：时有低热，兼面白、头晕、舌血虚发热：时有低热，兼面白、头晕、舌淡、脉细等血虚证。淡、脉细等血虚证。气郁发热：微热因情志不舒而发，兼胸闷、气郁发热：微热因情志不舒而发，兼胸闷、急躁易怒等肝郁化火证。急躁易怒等肝郁化火证。小儿夏季热：夏季长期发热，兼有烦渴、多小儿夏季热：夏季长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等，多属气阴二虚尿、无汗等，多属气阴二虚发热。发热。附：气虚发热的临床特征：附：气虚发热的临床特征：1.发热常在劳累或烦恼后发作或加剧。发热常在劳累或烦恼后发作或加剧。2.热势多为低热，有时亦有高热。热势

25、多为低热，有时亦有高热。3.发发热热多多在在下下半半夜夜子子午午之之分分至至中中午午以以前前(阳阳气气不足之时不足之时)。4.以以躁躁热热为为主主，躁躁时时上上冲冲头头面面，头头痛痛目目赤赤，欲欲汲汲风风凉凉，但但平平时时形形寒寒，喜喜暖暖。(东东垣垣称称寒寒热热间作间作)5.有有的的持持续续数数天天寒寒热热，找找不不出出明明显显原原因因经经治治或或不治自愈，过一段时间又反复发作。不治自愈，过一段时间又反复发作。6.服补中益气汤，得微汗而已。服补中益气汤，得微汗而已。此为阴阳气此为阴阳气和，汗出而愈。和，汗出而愈。阴虚发热与气虚发热的区别？阴虚发热与气虚发热的区别？午后或入夜发热，午后或入夜发

26、热，阴虚发热阴虚发热即热有定时之潮热，即热有定时之潮热，同时伴有阴虚见症；同时伴有阴虚见症；但热不寒但热不寒无此规律，常见于无此规律，常见于气虚发热气虚发热内伤病后期，兼见内伤病后期，兼见气虚诸症。气虚诸症。（四）（四）寒热往来寒热往来主半表半里证主半表半里证1、概念：指恶寒与发热交替发作，是、概念：指恶寒与发热交替发作，是半表半里的主要特征。半表半里的主要特征。2、病机：邪正交争，互为进退。、病机：邪正交争，互为进退。3、类型及意义：、类型及意义：寒热往来，发无定时寒热往来，发无定时伤寒少阳病。伤寒少阳病。寒热往来，发有定时寒热往来，发有定时疟疾。疟疾。 此此外外应应了了解解“气气郁郁化化火

27、火”及及妇妇女女热热入入血血室室时时，亦亦可可出出现现寒寒热热往往来来症症状状，似似疟疟非非疟疟，临临床床应应注注意意辨辨识识。若若兼兼有有眩眩晕晕、吞吞酸酸、嘈嘈杂杂、胁胀满等，则为肝郁化火的证候。胁胀满等，则为肝郁化火的证候。二、问二、问汗汗概说概说（一）汗的生成：（一）汗的生成： 汗是由阳气蒸化津液从玄府达汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。于体表而成，汗是由津液所化。 素问素问阴阳别论说：阴阳别论说： 阳加于阳加于阴谓之汗阴谓之汗 。（二）汗的生理作用：（二）汗的生理作用： 正常汗出有调和营卫，滋润皮肤正常汗出有调和营卫，滋润皮肤等作用。等作用。（三）生理性出汗：正常

28、人在体力活（三）生理性出汗：正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下可见汗出，厚、情绪激动等情况下可见汗出，属生理现象。属生理现象。（四）病理性出汗：若当汗出而无汗，（四）病理性出汗：若当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体的某不当汗出而汗多，或仅见身体的某一局部汗出，属病理现象。一局部汗出，属病理现象。 （五）问汗的意义：对判断病邪的性（五）问汗的意义：对判断病邪的性质及人体阴阳虚衰有重要的意义。质及人体阴阳虚衰有重要的意义。 病理性的无汗或有汗，与正气病理性的无汗或有汗，与正气不足和病邪侵扰等因素有密切关系。不足和病邪侵扰等因素有密切

29、关系。 由于病邪的性质，或正气亏损由于病邪的性质，或正气亏损的程度不同，可出现各种不同情况的程度不同，可出现各种不同情况的病理性汗出。的病理性汗出。（六）问汗的方法与分类：（六）问汗的方法与分类：根根据据汗汗出出之之有有无无、程程度度、部部位位、时时间间及及主主要要伴伴随随症症状状进进行行分类和询问。分类和询问。1、有汗无汗：、有汗无汗：（1）临临床床意意义义：判判断断病病邪邪的的性性质质和和证证之虚实。之虚实。在在疾疾病病过过程程中中，尤尤其其对对外外感感病病人人，询询问问汗汗的的有有无无，是是判判断断感感受受外外邪邪的的性性质和卫阳盛衰的重要依据。质和卫阳盛衰的重要依据。（2）辨证：）辨证

30、：表证有汗表证有汗中风中风表虚或风热表证。表虚或风热表证。由于风性开泄，热由于风性开泄，热性升散，风热袭表，性升散，风热袭表，腠理疏松，故见汗出。腠理疏松，故见汗出。如卫阳素虚，肌表不如卫阳素虚，肌表不固，则更易汗出。固，则更易汗出。表证无汗表证无汗外感外感寒邪所致的伤寒表寒邪所致的伤寒表实证。实证。因寒性收引，腠理因寒性收引，腠理致密，玄府闭塞，因致密，玄府闭塞，因而无汗。而无汗。里热证里热证热迫津泄热迫津泄里证汗出里证汗出阳虚不固阳虚不固肌表不固肌表不固阴虚内热阴虚内热蒸津外泄蒸津外泄津血亏虚津血亏虚化汗乏源化汗乏源里证无汗里证无汗阳气素虚阳气素虚无力化汗无力化汗（3）发热与汗的临床诊断：

31、）发热与汗的临床诊断：身热无汗身热无汗寒、湿闭表寒、湿闭表风热袭表风热袭表身热有汗身热有汗风寒表虚风寒表虚里热炽盛（里热实证）里热炽盛（里热实证）津液亏虚津液亏虚无热无汗无热无汗阴盛阳衰阴盛阳衰无热有汗无热有汗卫阳素虚卫阳素虚（二）（二）特殊汗出特殊汗出 所所谓谓特特殊殊汗汗出出是是指指具具有有某某些些特特殊殊表表现现的的汗汗出出，如如入入睡睡则则汗汗出出，战战栗栗时时汗汗出出等。主要有以下几种：等。主要有以下几种：1 1、自汗：、自汗： 病人，日间汗出，活动尤甚，兼见畏病人，日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚。寒神疲乏力等症，属阳虚。 因活动时，阳更为明显。阳气敷张，因活动时，

32、阳更为明显。阳气敷张，津随阳敷外泄，故活动时出汗。津随阳敷外泄，故活动时出汗。 2 2、盗汗：、盗汗： 病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚。颧红等症，属阴虚。 因醒后卫气复出于表，肌表固密，故因醒后卫气复出于表，肌表固密，故醒则汗止。醒则汗止。3 3、大汗：、大汗： 即汗出量多，津液大泄。临床上有虚实之分：即汗出量多，津液大泄。临床上有虚实之分：实证：病人蒸蒸发热、汗出不已，兼见面赤、实证：病人蒸蒸发热、汗出不已，兼见面赤、口渴饮冷、脉洪大者，口渴饮冷、脉洪大者，属实热证属实热证；因表邪入里；因表邪入里化热或风热内传，里热亢盛，蒸津外泄，故壮化

33、热或风热内传，里热亢盛，蒸津外泄，故壮热，汗出量多。热，汗出量多。虚证：病人冷汗淋滴，兼见面色苍白、四肢厥虚证：病人冷汗淋滴，兼见面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝者，属冷、脉微欲绝者，属亡阳证亡阳证。见于重病、危证。见于重病、危证病人。因阳气暴脱于外，不能固密津液，津无病人。因阳气暴脱于外，不能固密津液，津无所依附，而随阳气外泄，而冷汗淋漓。所依附，而随阳气外泄，而冷汗淋漓。4 4、绝汗：、绝汗：病病情情危危重重时时，大大汗汗不不止止者者称称，为为绝绝汗汗，又叫又叫“脱汗脱汗”。亡阴之汗亡阴之汗汗出如油，暖而粘手汗出如油，暖而粘手亡阳之汗亡阳之汗大汗淋漓，冷而清稀大汗淋漓，冷而清稀5、战战汗汗：指

34、指先先恶恶寒寒战战栗栗而而后后汗汗出出的的症状。症状。汗出热退，脉静身凉汗出热退，脉静身凉正胜邪退正胜邪退nei汗出热不减，脉急烦燥汗出热不减，脉急烦燥邪胜正馁邪胜正馁 此此外外，临临床床上上还还需需注注意意了了解解汗汗的的冷冷热热、色色泽泽等等。如如：冷冷汗汗多多因因阳阳气气虚虚衰衰，热热汗汗多多由由内内热热蒸蒸迫迫。汗汗出出粘粘衣衣，色色黄黄如如柏柏汁汁者者，谓谓之之“黄黄汗汗”，多多因因风风湿湿热热邪邪交交蒸蒸使使然。然。附：盗汗与自汗有无本质上的区别？附：盗汗与自汗有无本质上的区别？分析二者均为虚证汗出，在分析二者均为虚证汗出，在此意义上说并无本质差别。但因八纲辨此意义上说并无本质差别

35、。但因八纲辨证中除虚实二纲外，阴阳二纲更为重要，证中除虚实二纲外，阴阳二纲更为重要，据此则二者有着本质区别：盗汗为阴虚据此则二者有着本质区别：盗汗为阴虚所致的汗出，而自汗多为阳虚、气虚所所致的汗出，而自汗多为阳虚、气虚所致。致。 自汗、盗汗，虽有阳虚、阴虚之别，自汗、盗汗，虽有阳虚、阴虚之别，临床上应加以注意；但无论自汗、盗汗，临床上应加以注意；但无论自汗、盗汗，凡同时伴有虚热之象者，皆为阴虚所致，凡同时伴有虚热之象者，皆为阴虚所致，伴有虚寒之象者，皆为阳虚所致。伴有虚寒之象者，皆为阳虚所致。（三）局部（三）局部汗出汗出 有些病人的出汗异常，仅表现有些病人的出汗异常，仅表现于身体的某些局部于身

36、体的某些局部 。询问局部的。询问局部的异常出汗情况，亦有助于对疾病的异常出汗情况，亦有助于对疾病的诊断。诊断。 1、头汗：、头汗： 病病人人仅仅头头部部或或头头颈颈部部，出出汗汗较较多多，又又称称为为“但但头头汗汗出出”。多多因因上上焦焦邪邪热热或或中中焦焦湿湿热热上上蒸蒸，或或病病危危虚阳上越虚阳上越所致。所致。 此此外外，进进食食辛辛辣辣、饮饮酒酒、热热汤，阳热上蒸亦可致头汗出汤，阳热上蒸亦可致头汗出 。（1）上焦邪热）上焦邪热：头面多汗，兼见面赤、心烦、口头面多汗，兼见面赤、心烦、口渴、口尖红、苔薄黄、脉数。为上渴、口尖红、苔薄黄、脉数。为上焦邪热循阳经上蒸于头面所致。焦邪热循阳经上蒸于

37、头面所致。（2）中焦湿热：）中焦湿热：头面多汗，兼见头身困重，身热头面多汗，兼见头身困重，身热不扬，脘闷，苔黄腻。为中焦湿热不扬，脘闷，苔黄腻。为中焦湿热循阳经上蒸于头面所致，见于湿温循阳经上蒸于头面所致，见于湿温病。病。（3 3）虚阳上越：）虚阳上越：危重病人额部汗出如油，兼见四危重病人额部汗出如油，兼见四肢厥冷，气喘脉微。多为久病精气肢厥冷，气喘脉微。多为久病精气衰竭，阴阳离绝，虚阳上越，津随衰竭，阴阳离绝，虚阳上越，津随阳泄的表现。阳泄的表现。2、手足心汗出、手足心汗出： 病病人人手手足足心心出出汗汗较较多多, ,多多与与脾脾胃胃有有关关。脾脾主主四四肢肢，手手足足为为诸诸阳阳之之本本。

38、脾脾胃胃有有病病，运运化化失失常常，津津液液旁旁达达四四肢肢，而而手手足心汗出。足心汗出。 脾胃湿热脾胃湿热汗出粘，温汗出粘，温脾胃虚弱脾胃虚弱汗出清、凉汗出清、凉阳明燥热内结阳明燥热内结身热汗多身热汗多太阴寒湿内困太阴寒湿内困身冷汗多身冷汗多3、半身汗出：半身汗出： 病人仅半侧身体有汗，或为左病人仅半侧身体有汗，或为左侧、或为右侧、或为下半身，另侧、或为右侧、或为下半身，另一侧则经常无汗者一侧则经常无汗者 。属患侧。属患侧( (无无汗一侧汗一侧) )经络阻闭，气血运行不经络阻闭，气血运行不周所致。可见于中风、痿证、截周所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。瘫等病人。 左右半身汗出：风痰挟瘀为主

39、（中风病）左右半身汗出：风痰挟瘀为主（中风病）上下半身汗出：风湿郁热为主（痿擘证）上下半身汗出：风湿郁热为主（痿擘证）4、心胸汗出心胸汗出 劳则汗多劳则汗多心脾气血两亏心脾气血两亏 烦则汗多烦则汗多心肾水火不交心肾水火不交思考题思考题1 1寒寒热热的的表表现现形形式式（类类型型）及及其其临临床床意义是什么？意义是什么？2 2、常常见见的的潮潮热热类类型型有有几几种种？临临床床如如何何鉴别？鉴别？三、问疼痛三、问疼痛疼疼痛痛是是临临床床上上最最常常见见的的一一种种自自觉觉症症状状，为为有有利利于于问问辨辨结结合合，正正确确判判断断疾疾病病的的性性质质，应应首首先先熟熟悉悉导导致致疼痛的病因病机疼

40、痛的病因病机。疼痛不荣则痛（虚）气血不足，阴精亏损所致。疼痛的病因病机：疼痛的病因病机：1、“不通则痛不通则痛”：感受外邪，或：感受外邪，或气滞血瘀，或痰浊凝滞，或食滞、气滞血瘀，或痰浊凝滞，或食滞、虫积等，阻滞脏腑、经络，闭塞虫积等，阻滞脏腑、经络，闭塞气机，使气血运行不畅，属因实气机，使气血运行不畅，属因实而致痛；而致痛；2、“不荣则痛不荣则痛”：气血不足，或：气血不足，或阴精亏损，使脏腑经络失养，属阴精亏损，使脏腑经络失养，属因虚而致痛。因虚而致痛。问疼痛的一般方法：问疼痛的一般方法：1、问性质，以别疼痛的病因病机。、问性质，以别疼痛的病因病机。2、问部位，以别病变所在脏腑经络。、问部位

41、，以别病变所在脏腑经络。3、问喜恶、缓急，以别病机之虚实。、问喜恶、缓急，以别病机之虚实。问疼痛注意将疼痛部位和疼痛性质结问疼痛注意将疼痛部位和疼痛性质结合起来的总结，掌握规律后可以举一反合起来的总结，掌握规律后可以举一反三。三。（一（一）问疼痛的性质问疼痛的性质就就疼疼痛痛而而言言，一一般般认认为为“痛痛”是是指指难难以以忍忍受受的的苦苦楚楚，“疼疼”是是带带有有酸酸感感之之痛痛，二二者者常常合合称为称为“疼痛疼痛”。疼疼痛痛的的性性质质，大大致致可可表表现现为为以下十二种情况：以下十二种情况：1、胀胀痛痛疼疼痛痛而而胀胀，多多为为气气滞滞。头头目目胀胀痛痛，多多为为肝肝火火上上炎炎或或肝肝

42、阳阳上亢。上亢。2、刺痛、刺痛痛如针刺，多为血瘀。痛如针刺，多为血瘀。3、走走窜窜痛痛痛痛处处游游走走不不定定，多多为为气滞或风湿痹痛。气滞或风湿痹痛。4、固固定定痛痛痛痛处处固固定定不不移移，多多为为血瘀或寒湿痹病。血瘀或寒湿痹病。5、冷冷痛痛痛痛有有冷冷感感而而喜喜暖暖，多多为为寒凝或阳虚所致。寒凝或阳虚所致。6、灼灼痛痛痛痛有有热热感感而而喜喜冷冷恶恶热热。多属热证多属热证。7、重重痛痛痛痛有有沉沉重重感感，多多属属湿湿盛盛表表现。现。8、掣掣（che）痛痛抽抽掣掣牵牵扯扯而而痛痛，多多为为经经脉脉失失养养或或阻阻滞滞不不通通所所致致，因因肝肝主主筋，故掣痛多与肝病有关。筋，故掣痛多与肝

43、病有关。9、绞绞痛痛剧剧痛痛如如刀刀绞绞，多多为为有有形形实实邪阻闭或寒邪凝滞所致。邪阻闭或寒邪凝滞所致。10、空空痛痛痛痛有有空空虚虚之之感感，多多属属气气血血精精髓髓亏亏虚虚的的表表现现。有有形形之之精精血血不不充。充。11、隐隐痛痛疼疼痛痛可可忍忍，但但绵绵绵绵不不休休。多属虚证。多属虚证。12、酸酸痛痛疼疼痛痛兼兼有有酸酸软软感感，多多属属湿湿邪邪侵侵袭袭肌肌肉肉关关节节，气气血血运运行行不不畅畅所致。所致。此此外外，亦亦当当掌掌握握疼疼痛痛虚虚、实实证鉴别要点。（即本节重点）证鉴别要点。（即本节重点）新新病病暴暴痛痛，痛痛势势较较剧剧，持持续续不不解，痛而拒按者解，痛而拒按者多属实证

44、。多属实证。久久病病痛痛缓缓，痛痛势势较较轻轻，时时痛痛时时止止，痛而喜按者痛而喜按者多属虚证。多属虚证。（二）问疼痛的部位（二）问疼痛的部位 没没有有准准确确的的定定位位，就就没没有有正正确确的的诊诊断断，足见其确定病位的必要性，比如：足见其确定病位的必要性，比如：1 1头痛头痛头痛连项头痛连项病属太阳经。病属太阳经。两侧头痛两侧头痛病属少阳经。病属少阳经。前额连眉棱骨痛前额连眉棱骨痛病属阳明经。病属阳明经。巅顶痛巅顶痛病属厥阴经。病属厥阴经。2 2胸痛：多心肺病变。胸痛：多心肺病变。病位在心：病位在心：“虚里虚里”作痛，痛彻臂内者。作痛，痛彻臂内者。病位在肺：胸膺作痛，兼咳嗽者。病位在肺：

45、胸膺作痛，兼咳嗽者。胁肋胀痛，太息易怒肝气郁结，情志不畅所致。胁肋灼痛，面红目赤肝胆火盛，火灼脉络所致。胁肋胀痛，身目发黄肝胆湿热蕴结所致。胁部刺痛，固定不移为跌仆闪挫，瘀血阻滞所致。胁部饱满，咳唾引痛为“悬饮病”，饮邪停于胸胁。3胁痛（1）肺：）肺：灼痛灼痛肺肺实实热热：壮壮热热、烦烦渴渴、面面赤赤、苔苔黄黄，外外感风热之邪感风热之邪犯肺犯肺肺失清肃。肺失清肃。肺肺阴阴虚虚：潮潮热热、盗盗汗汗、咳咳痰痰带带血血，阴阴虚虚生热，热伤肺络。生热，热伤肺络。肺痈：身热、咳吐脓血痰、味腥臭热毒肺痈：身热、咳吐脓血痰、味腥臭热毒蕴肺、气血瘀结、肉腐成脓。蕴肺、气血瘀结、肉腐成脓。刺痛：瘀血外伤刺痛：瘀

46、血外伤瘀血瘀血阻滞胸部阻滞胸部脉络。脉络。闷痛：咳喘、痰白量多痰湿犯肺脾闷痛：咳喘、痰白量多痰湿犯肺脾虚虚生痰湿生痰湿犯肺犯肺肺失肃降。肺失肃降。胀痛窜痛：太息、易怒胀痛窜痛：太息、易怒，气滞胸中气滞胸中，气机不利。气机不利。（2 2）心：）心：胸痹：心憋闷疼痛，痛引肩臂，病机为胸痹：心憋闷疼痛，痛引肩臂，病机为 瘀血，痰浊瘀血，痰浊 阻滞心脉阻滞心脉运行不畅，运行不畅，寒凝，气滞寒凝，气滞真心痛：彻痛剧烈真心痛：彻痛剧烈( (胸背胸背)()(主要为胸背彻主要为胸背彻痛痛) )，面色青灰手足青至节，病机，面色青灰手足青至节，病机 同胸同胸痹，只是程度重，心脉急骤闭塞不通痹，只是程度重，心脉急骤

47、闭塞不通疑难点疑难点：胸腹疼痛时，如何进行诊断？胸腹疼痛时，如何进行诊断？分析分析：1.首先辨明疼痛的部位首先辨明疼痛的部位。其次，应重点辨别其次，应重点辨别疼痛的寒热虚实：疼痛的寒热虚实：虚证疼痛为久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，虚证疼痛为久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按。痛而喜按。实证疼痛多为新病疼痛，痛势较剧，持续不解，实证疼痛多为新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按。痛而拒按。寒性疼痛多喜温喜按，遇寒加剧。寒性疼痛多喜温喜按，遇寒加剧。热性疼痛则喜凉，得温痛不减。热性疼痛则喜凉，得温痛不减。2.根据兼症并配合其他诊法以判断疼痛的根据兼症并配合其他诊法以判断疼痛的具体原因。具体原因

48、。3 3胁痛胁痛（1）胁胁肋肋胀胀痛痛，太太息息易易怒怒肝肝气气郁郁结结，情志不畅所致。情志不畅所致。（2）胁胁肋肋灼灼痛痛，面面红红目目赤赤肝肝胆胆火火盛盛，火灼脉络所致。火灼脉络所致。（3）胁胁肋肋胀胀痛痛，身身目目发发黄黄肝肝胆胆湿湿热热蕴结所致。蕴结所致。（4）胁胁部部刺刺痛痛，固固定定不不移移为为跌跌仆仆闪闪挫，瘀血阻滞所致。挫，瘀血阻滞所致。（5）胁胁部部饱饱满满，咳咳唾唾引引痛痛为为“悬悬饮饮病病”，饮邪停于胸胁。，饮邪停于胸胁。4、胃脘痛、胃脘痛实实痛痛食食后后痛痛剧剧，多多因因寒寒、热热、气滞、瘀血所致。气滞、瘀血所致。虚虚痛痛食食后后痛痛减减，多多因因胃胃阳阳虚虚或胃阴不足

49、，胃失所养所致。或胃阴不足，胃失所养所致。（1）胃胃脘脘冷冷痛痛，得得热热痛痛减减寒寒邪犯胃。邪犯胃。（2）胃胃脘脘灼灼痛痛，消消谷谷善善饥饥，口口臭臭便秘便秘胃火炽盛。胃火炽盛。（3）胃胃脘脘灼灼痛痛嘈嘈杂杂，饥饥不不欲欲食食，舌红少苔舌红少苔胃阴虚。胃阴虚。5 5、腹痛、腹痛定病位：定病位：明确部位明确部位定定病病因因、病病性性：分分析析疼疼痛痛性质、兼症性质、兼症定病机：定病机：分清喜恶分清喜恶大腹大腹小小腹腹少少腹腹少少腹腹脾胃脾胃肝肝肾、膀胱、肾、膀胱、大小肠大小肠疼痛部位疼痛部位疼痛性质疼痛性质伴随症伴随症主病病机主病病机大腹大腹隐痛隐痛喜温喜按，腹泻喜温喜按，腹泻脾胃虚寒脾胃虚寒

50、胀痛胀痛小便不利癃闭小便不利癃闭膀胱气化不利膀胱气化不利小腹小腹刺痛刺痛小便自利蓄血小便自利蓄血瘀血阻于胞宫瘀血阻于胞宫牵引阴部寒凝肝脉牵引阴部寒凝肝脉肝脉拘急收引肝脉拘急收引少腹少腹冷痛冷痛绕脐疼有包块，绕脐疼有包块，按之可移按之可移虫积虫积6、背痛：与督脉、足太阳膀胱经、手、背痛：与督脉、足太阳膀胱经、手三阳经有关。三阳经有关。（1）脊痛不可俯仰：寒湿阻滞或督脉）脊痛不可俯仰：寒湿阻滞或督脉损伤。损伤。（2）背痛连项：风寒客于太阳经腧。）背痛连项：风寒客于太阳经腧。（3）肩背痛：寒湿阻滞，经脉不利。）肩背痛：寒湿阻滞，经脉不利。 7 7、腰腰痛痛：腰腰为为肾肾之之府府，带带脉脉环环绕绕腰腰

51、腹腹，故与肾和带脉关系密切。故与肾和带脉关系密切。（1）肾虚：腰酸软而痛。）肾虚：腰酸软而痛。（2）寒湿：腰冷痛沉重，阴雨天加重。）寒湿：腰冷痛沉重，阴雨天加重。（3）结石：腰剧痛向少腹放射，尿血。）结石：腰剧痛向少腹放射，尿血。（4）带脉损伤：腰痛连腹，绕如带状。）带脉损伤：腰痛连腹，绕如带状。 此此外外，骨骨结结核核、外外伤伤亦亦可可致致腰腰痛痛，应根据病史及疼痛性质进行诊断。应根据病史及疼痛性质进行诊断。 8、四肢痛、四肢痛：（1）气血运行阻滞：风寒湿侵袭，）气血运行阻滞：风寒湿侵袭，风湿郁而化火，痰瘀，瘀热。风湿郁而化火，痰瘀，瘀热。（2）脾胃虚弱：水谷精微不能布达）脾胃虚弱：水谷精微

52、不能布达四肢。四肢。（3）肾虚：单独足跟痛或胫膝酸痛。）肾虚：单独足跟痛或胫膝酸痛。9 9、周身疼痛：、周身疼痛：新病骤起，持续不减，按之不舒新病骤起，持续不减，按之不舒 外邪袭表（风寒为主）外邪袭表（风寒为主）久病渐至，时轻时重，按之则舒久病渐至，时轻时重，按之则舒 气血久亏气血久亏（三）问痛势（三）问痛势1 1、程度与缓急、程度与缓急痛势急剧，持续不减痛势急剧，持续不减邪实邪实痛势渐缓，时作时止痛势渐缓，时作时止正虚正虚2 2、恶喜与诱因、恶喜与诱因 疼痛喜按，按之痛减疼痛喜按，按之痛减为虚为虚 疼痛拒按，按之益甚疼痛拒按，按之益甚为实为实 得温痛减，得冷痛增得温痛减，得冷痛增寒证寒证 得

53、凉痛减，得暖痛剧得凉痛减，得暖痛剧热证热证四、问头身胸腹其它不适四、问头身胸腹其它不适（一）头晕（一）头晕1、概概念念：是是指指患患者者自自觉觉头头脑脑晕晕旋旋，甚甚则则感感觉觉自自身身或或景景物物旋旋转，站立不稳的症状。转，站立不稳的症状。2、临床意义：、临床意义：肝火上炎：兼头胀、口苦易怒，脉弦数。肝火上炎：兼头胀、口苦易怒，脉弦数。肝阳上亢：兼头痛、耳鸣腰膝酸软等。肝阳上亢：兼头痛、耳鸣腰膝酸软等。气气血血亏亏虚虚，血血不不上上荣荣：兼兼面面白白、神神疲疲乏乏力力、舌淡、脉细弱。舌淡、脉细弱。痰痰湿湿内内阻阻，清清阳阳不不升升：兼兼头头沉沉、胸胸闷闷呕呕恶恶、苔腻。苔腻。瘀瘀血血阻阻滞滞

54、，脉脉络络不不通通：兼兼头头刺刺痛痛，痛痛处处固固定定等。等。肾精亏虚，髓海失养：头晕耳鸣，腰酸遗精。肾精亏虚，髓海失养：头晕耳鸣，腰酸遗精。古人将头晕的古人将头晕的病因归纳为病因归纳为“风、火、痰、风、火、痰、虚虚”四个类型。四个类型。 可可见见头头晕晕是是临临床床常常见见症症状状之之一一，且且病病因因病病机机复复杂杂，询询问问时时要要熟熟悉悉引引发发或或加加重重头头晕晕的的因素及兼症因素及兼症。（二）胸闷（二）胸闷 胸胸闷闷是是指指胸胸部部有有痞痞塞塞满满闷闷之之感感。其表现和临床意义如：其表现和临床意义如：兼胁胀者兼胁胀者属肝气郁结。属肝气郁结。兼气短者兼气短者属心气不足。属心气不足。兼

55、刺痛者兼刺痛者属心血瘀阻。属心血瘀阻。兼痰多者兼痰多者属痰湿阻肺。属痰湿阻肺。兼气喘者兼气喘者属肺肾气虚。属肺肾气虚。（三）心悸（三）心悸 心心悸悸是是临临床床常常见见症症，病病因因复复杂杂。此此仅仅就就心心悸悸的的概概念念，尤尤其其是是与与惊惊悸悸、怔怔忡忡的的关关系系与与区区别别论论述述之之，其其临临床床意意义义参参照照心心病病辨辨证证部部分分。其其次次应应熟熟悉悉心心悸悸的的轻轻重重、特特点点及及兼症。兼症。1、关关系系：惊惊悸悸、怔怔忡忡均均属属心心悸悸，是是病病人人心心跳悸动不安，不能自主的症状。跳悸动不安，不能自主的症状。2、区别：、区别：心心悸悸：自自觉觉心心跳跳、心心慌慌、悸悸

56、动动不不安安，甚甚至不能自主的一种症状。至不能自主的一种症状。惊惊悸悸：心心悸悸而而惊惊，恐恐惧惧不不安安的的症症状状，多多时发时发时止，全身情况较好，病情较轻。时止，全身情况较好，病情较轻。怔怔忡忡：心心跳跳剧剧烈烈，自自觉觉上上至至心心胸胸，下下至至脐脐腹腹，悸悸动动不不安安，持持续续时时间间较较长长，全全身身情况较差，病情较重。情况较差，病情较重。3.心悸的病因病机心悸的病因病机:胆郁痰扰，心神不安。胆郁痰扰，心神不安。心胆气虚，突受惊吓。心胆气虚，突受惊吓。心血亏虚，心神失养。心血亏虚，心神失养。阴虚火旺，内扰心神。阴虚火旺，内扰心神。心阳气虚，鼓搏乏力。心阳气虚，鼓搏乏力。脾肾阳虚，

57、水气凌心。脾肾阳虚，水气凌心。心脉痹阻，血行不畅。心脉痹阻，血行不畅。临床上应根据心悸的轻重特点及其兼临床上应根据心悸的轻重特点及其兼症症之不同来进行辨证。之不同来进行辨证。（四）胁胀：（四）胁胀： 胁的一侧或两侧有胀满不舒胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉，称为胁胀。的感觉，称为胁胀。 由于肝胆居于右胁，其经脉均由于肝胆居于右胁，其经脉均分布于两胁，故胁胀多见于肝胆病变。分布于两胁，故胁胀多见于肝胆病变。肝气郁结：胁胀易怒，情志不舒。肝气郁结：胁胀易怒，情志不舒。肝胆湿热：胁胀口苦，舌苔黄腻。肝胆湿热：胁胀口苦，舌苔黄腻。（五）脘痞（五）脘痞患者自觉胃脘部胀闷不舒，谓患者自觉胃脘部胀闷不舒，谓之

58、脘痞，或称脘胀。脘痞是脾胃病变的之脘痞，或称脘胀。脘痞是脾胃病变的反映。反映。饮食伤胃：脘痞，嗳腐吞酸。饮食伤胃：脘痞，嗳腐吞酸。脾胃虚弱：脘痞，食少，便溏。脾胃虚弱：脘痞，食少，便溏。胃阴亏虚：脘痞，干呕，饥不欲食胃阴亏虚：脘痞，干呕，饥不欲食湿困脾胃：脘痞，纳呆呕恶，苔腻湿困脾胃：脘痞，纳呆呕恶，苔腻饮邪停胃：脘痞，胃有震水音。饮邪停胃：脘痞，胃有震水音。（六）腹胀（六）腹胀 患者自觉腹部胀满痞塞不舒，如患者自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑，称为腹胀。物支撑，称为腹胀。 腹胀有虚实之分：腹胀有虚实之分：喜按属虚，多喜按属虚，多因脾胃虚弱，失于健运所致；拒按属实，多因脾胃虚弱，失于健运所致；拒

59、按属实，多因食积胃肠，或实热内结，阻塞气机而引起。因食积胃肠，或实热内结，阻塞气机而引起。 若腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青若腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者，称为臌胀。多因酒食不节，或情筋暴露者，称为臌胀。多因酒食不节，或情志所伤，或虫积血癥，致使肝、脾、肾功能志所伤，或虫积血癥，致使肝、脾、肾功能失常，气、血、水互结，聚于腹内而成。失常，气、血、水互结，聚于腹内而成。（七七）身重：主要与水湿泛溢和气虚不运有关。身重：主要与水湿泛溢和气虚不运有关。 身体有沉重酸困的感觉，谓之身重。身体有沉重酸困的感觉，谓之身重。本症大多与肺、脾二脏病变有关。本症大多与肺、脾二脏病变有关。 风邪外袭，肺失宣降，

60、通调水道功风邪外袭，肺失宣降，通调水道功能失司，水泛肌肤而见身重，甚则浮肿；能失司，水泛肌肤而见身重，甚则浮肿； 脾气虚弱，失于健运，脾为湿困，脾气虚弱，失于健运，脾为湿困，阳气被遏，而见身重困倦，神疲，气短等症。阳气被遏，而见身重困倦，神疲，气短等症。 此外，温热之邪，耗伤气阴，机体此外，温热之邪，耗伤气阴，机体失却濡养，也可有身重之感。失却濡养，也可有身重之感。（八）麻木（八）麻木 患者肌肤感觉减退，甚患者肌肤感觉减退，甚至消失，谓之麻木，亦称不仁。至消失，谓之麻木，亦称不仁。 麻木多因气血亏虚，风麻木多因气血亏虚，风寒风痰阻络，或肝风内动，或湿寒风痰阻络，或肝风内动，或湿痰瘀血阻络所致，

61、临床应结合伴痰瘀血阻络所致，临床应结合伴随症状进行鉴别。随症状进行鉴别。肢麻为主肢麻为主偏血亏风袭偏血亏风袭肢木为主肢木为主偏气弱、痰阻偏气弱、痰阻五、问耳目：五、问耳目：耳耳与与目目均均为为身身体体的的感感觉觉器器官官，耳耳能能闻闻声声辨辨音音，目目能能视视物物察察色色。耳耳目目又又分分别别与与脏脏腑腑经经络络相相联联系系。所所以以耳耳目目出出现现异异常常表表现现，不不仅仅反反映映耳耳目目局局部部的的病病变变，而而且且可可帮帮助助推推判判全全身身的的情情况况，尤尤其其是是肝、胆、肾与三焦的病变。肝、胆、肾与三焦的病变。（一）问耳（一）问耳问问耳耳应应首首先先熟熟悉悉耳耳病病的的常常见见症症状

62、状如如耳耳鸣鸣、耳耳聋聋、重重听听等等，并并注注意意其特点、新久、程度及兼症。其特点、新久、程度及兼症。1耳鸣耳鸣（1）概概念念：自自觉觉耳耳内内鸣鸣响响，如如闻闻蝉蝉鸣鸣，或或如如潮潮声，妨碍听觉者称为耳鸣。声，妨碍听觉者称为耳鸣。（2）辨证：）辨证：暴暴发发耳耳鸣鸣，声声如如蛙蛙聒聒guo，或或如如潮潮声声，按按之之鸣声不减鸣声不减实证（肝胆火盛，上扰清窍）。实证（肝胆火盛，上扰清窍）。渐渐鸣鸣声声小小，如如闻闻蝉蝉声声，按按之之减减或或暂暂停停虚虚证证（肝肾阴虚或髓海不充）。（肝肾阴虚或髓海不充）。2耳聋耳聋（1）概概念念：不不同同程程度度的的听听力力减减退退或或听听觉觉丧失者称耳聋（耳

63、闭）。丧失者称耳聋（耳闭）。（2）辨证：）辨证：新新病病暴暴聋聋：实实证证（外外感感风风热热或或肝肝胆胆火火逆逆）。久久病病渐渐聋聋：虚虚证证（精精气气虚虚衰衰，清清窍窍失失充充）。 3 3、重听：听力减退，听音不清，声音、重听：听力减退，听音不清，声音 重复，称为重听。重复，称为重听。（1 1）虚证：日久渐致重听。常因肾之）虚证：日久渐致重听。常因肾之 精精 气虚衰，耳窍失荣所致。气虚衰，耳窍失荣所致。 多见于年老体衰的患者。多见于年老体衰的患者。（2 2）实证：耳骤发重听。常见原因是痰）实证：耳骤发重听。常见原因是痰 浊上蒙，或风邪上袭耳窍。浊上蒙，或风邪上袭耳窍。 耳鸣、耳聋、重听都是听

64、觉异常的耳鸣、耳聋、重听都是听觉异常的症状。症状。轻者为重听，重者为耳聋。轻者为重听，重者为耳聋。 耳鸣、耳聋可单独出现，也可同时耳鸣、耳聋可单独出现，也可同时并见，并见，耳聋常由耳鸣发展而来耳聋常由耳鸣发展而来，诚如诚如医学入门所说：医学入门所说： 耳鸣乃是聋之渐耳鸣乃是聋之渐也。也。 二者症状虽有不同，但病因病机二者症状虽有不同，但病因病机基本一致。临床应注意询问其特点、新基本一致。临床应注意询问其特点、新久、程度及兼症等，作为辨证的依据。久、程度及兼症等，作为辨证的依据。 （二）问目（二）问目目目病病繁繁多多，病病因因复复杂杂，将将另另章章讨讨论论。此此仅仅就就常常见见的的症症状状及及其

65、其临临床意义作以介绍。床意义作以介绍。1目目痒痒甚甚者者属属实实（肝肝风风上上扰扰）；微者多虚（血虚不荣）。；微者多虚（血虚不荣）。2目目痛痛剧剧痛痛多多实实（肝肝火火上上炎炎，外外感感风热）；微痛多虚（阴虚火旺）。风热）；微痛多虚（阴虚火旺）。3目眩：目眩：实：兼头痛、头胀、头重者属风火上实：兼头痛、头胀、头重者属风火上扰，痰湿上蒙。扰，痰湿上蒙。虚：兼神疲、头晕、耳鸣者属中气下虚：兼神疲、头晕、耳鸣者属中气下陷，肝肾精血不足。陷，肝肾精血不足。4 4、目昏、雀盲、歧视：、目昏、雀盲、歧视：（1 1）目昏：视物昏暗不明，模糊不清。）目昏：视物昏暗不明，模糊不清。（2 2）夜盲：若白昼视力正常

66、，每至黄昏视）夜盲：若白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲，故称雀盲，或称雀目、物不清，如雀之盲，故称雀盲，或称雀目、鸡盲。鸡盲。（3 3）歧视：视一物成二物而不清，谓之歧视。）歧视：视一物成二物而不清，谓之歧视。 目昏、雀盲、歧视三者均为视力不目昏、雀盲、歧视三者均为视力不同程度减退的病变，各有特点，其病因、病同程度减退的病变，各有特点，其病因、病机基本相同，机基本相同，多由肝肾亏虚，精血不足，目多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。常见于久病或年老、体弱之人。（六六）问睡眠：）问睡眠： 睡眠是人体生理活动的重要睡眠是人体生理活动的重要组成部分，人

67、体为了适应自然界昼组成部分，人体为了适应自然界昼夜节律性变化，维持体内阴阳的协夜节律性变化，维持体内阴阳的协调平衡，故人的睡眠具有一定的规调平衡，故人的睡眠具有一定的规律。律。 在正常情况下，卫气昼行于阳经，在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即如灵枢则眠。即如灵枢口问所说：口问所说：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。尽而阳气盛，则寤矣。” 睡眠除与人体卫气循行和阴阳盛睡眠除与人体卫气循行和阴阳盛衰相关外，还与气血的盈亏及心肾衰相关外，还与气血的盈亏及心肾功能相关。功能相关。 通过询问睡眠时

68、间的长短、通过询问睡眠时间的长短、入睡难易、有无多梦等情况，便入睡难易、有无多梦等情况，便可了解机体阴阳气血的盛衰、心可了解机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。肾等脏腑功能的强弱。 临床常见的睡眠失常有临床常见的睡眠失常有失眠、嗜睡。失眠、嗜睡。 1.1.失眠：失眠： 失眠又称失眠又称“不寐不寐”，临床上以，临床上以不易入睡、睡后易醒、或彻夜不眠不易入睡、睡后易醒、或彻夜不眠为其证候特点，并常伴有多梦。是为其证候特点，并常伴有多梦。是阳盛阴虚、阳不入阴、神不守舍、阳盛阴虚、阳不入阴、神不守舍、心神不安的病理表现。心神不安的病理表现。 心肾不交：心肾不交：病人病人不易入睡不易入睡，兼见心，

69、兼见心烦多梦、潮热盗汗、腰膝痠软烦多梦、潮热盗汗、腰膝痠软 。心脾两虚心脾两虚：睡后易醒睡后易醒，兼见，兼见心悸、纳少乏力、舌淡脉虚心悸、纳少乏力、舌淡脉虚 。胆郁痰扰：胆郁痰扰：失眠而时时惊醒失眠而时时惊醒，兼见眩晕胸闷、胆怯心烦、口苦恶心兼见眩晕胸闷、胆怯心烦、口苦恶心 。食滞内停食滞内停：失眠而夜卧不安失眠而夜卧不安，兼见脘闷嗳气、腹胀不舒、舌苔厚腻。兼见脘闷嗳气、腹胀不舒、舌苔厚腻。2.2.嗜睡：嗜睡： 嗜睡又称嗜睡又称 多眠多眠 。临床上以神。临床上以神疲困倦，睡意很浓，经常不自主疲困倦，睡意很浓，经常不自主 地入睡为其证候特点。多由机体地入睡为其证候特点。多由机体阳虚阴盛或湿困脾阳

70、所致，亦可阳虚阴盛或湿困脾阳所致，亦可见于温病邪入心包的病人。见于温病邪入心包的病人。痰湿困脾痰湿困脾：困倦易睡困倦易睡，兼见头目昏沉、，兼见头目昏沉、身重脘闷、苔腻脉濡身重脘闷、苔腻脉濡 。脾气虚弱脾气虚弱：饭后神疲困倦易睡饭后神疲困倦易睡，兼见，兼见形体衰弱、食少纳呆、少气乏力形体衰弱、食少纳呆、少气乏力 。心肾阳衰心肾阳衰：病人极度衰惫，神识朦胧，病人极度衰惫，神识朦胧，困倦易睡困倦易睡，肢冷脉微，可见于伤寒病后，肢冷脉微，可见于伤寒病后期的重症病人期的重症病人 。温病热入营血温病热入营血：病人病人昏睡谵语昏睡谵语，身热，身热夜甚，或发斑疹，舌绛脉数夜甚，或发斑疹，舌绛脉数 。 此外，应

71、掌握此外，应掌握“嗜睡嗜睡”与与“昏睡昏睡”的区别：的区别：嗜睡嗜睡呼之即醒，醒时神志清楚。呼之即醒，醒时神志清楚。昏睡昏睡呼之不醒，神志不清，属昏迷范畴。呼之不醒，神志不清，属昏迷范畴。 例例如如：热热性性病病中中出出现现的的高高热热昏昏睡睡，是是热热入入心心包包之之象象；中中风风病病人人见见昏昏睡睡而而有有鼾鼾声声、痰痰鸣鸣者者，为痰瘀蒙蔽心神。此二者为本节为痰瘀蒙蔽心神。此二者为本节难点难点。 西医内科：西医内科：“发作性嗜睡是一种发作性嗜睡是一种不可抗拒的睡眠发作，可伴有猝倒、睡不可抗拒的睡眠发作，可伴有猝倒、睡眠性麻痹和入睡幻觉等，也称作眠性麻痹和入睡幻觉等，也称作”发作发作性睡病四

72、联征性睡病四联征“。属中医寐症的范畴。属中医寐症的范畴。 川芎川芎1010g g 冰片冰片0.30.3g g 益智仁益智仁1212g g 葛根葛根1010g g 石菖蒲石菖蒲1010g g 远志远志1010g g 云苓云苓1515g g 红花红花1515g g 薄荷薄荷3 3g g 升麻升麻6 6g g ，晨空腹服用。，晨空腹服用。 此方摘自中国中西医结合杂志此方摘自中国中西医结合杂志19981998，（，（3 3）：）：2 2思考题思考题1 1惊惊悸悸、怔怔忡忡、心心悸悸三三症症的的内内在在联联系及形成机理是什么？系及形成机理是什么？2 2嗜嗜睡睡与与昏昏迷迷的的诊诊断断学学意意义义有有何何

73、不不同？同？七、问饮食口味：七、问饮食口味： 问问饮饮食食多多少少，可可知知脾脾胃胃的的盛盛衰衰； 问问口口味味好好恶恶，可可察察脏脏腑腑的的虚虚实实，同同时时应应该该掌掌握握问问饮饮食食口口味味，主主要要是是询询问问有有无无口口渴渴、饮饮水水多多少少、喜喜寒寒喜喜热热、有有无无食食欲欲、食食量量多多少少、食食物物的的喜喜恶恶、口中有无异常味觉和气味等。口中有无异常味觉和气味等。（一）口渴与饮水（一）口渴与饮水1 1口不渴饮：口不渴饮：标志着津液未伤，多见于寒证、湿浊。标志着津液未伤，多见于寒证、湿浊。2 2口渴欲饮：口渴欲饮： 应掌握临床常见的几种渴饮特点及意义。应掌握临床常见的几种渴饮特点

74、及意义。消渴病：口渴多饮、多食、多尿、体瘦。消渴病：口渴多饮、多食、多尿、体瘦。瘀血：口干，漱水不欲咽。瘀血：口干，漱水不欲咽。痰饮内停或阳气虚弱：渴喜热饮饮水不多者。痰饮内停或阳气虚弱：渴喜热饮饮水不多者。里热炽盛，津液大伤津不上承：大渴喜冷饮。里热炽盛，津液大伤津不上承：大渴喜冷饮。疑难点疑难点：口渴与饮水之间有无联系？口渴与饮水之间有无联系？分析分析首先应理解口渴不仅仅是因为机体津液损首先应理解口渴不仅仅是因为机体津液损伤所致，津液的输布或气化发生障碍也会致伤所致，津液的输布或气化发生障碍也会致口渴，故口渴与饮水间并无必然联系口渴，故口渴与饮水间并无必然联系。津液受损而口渴时，口渴欲饮津

75、液受损而口渴时，口渴欲饮。津液输布或气化障碍而口渴时，则见渴不欲津液输布或气化障碍而口渴时，则见渴不欲饮饮。痰饮内停致水津不能上承则见口渴但饮水不痰饮内停致水津不能上承则见口渴但饮水不多。多。（二）食欲与食量（二）食欲与食量 食食欲欲是是指指进进食食的的要要求求和和进进食食的的欣欣快快感感觉觉。询询问问病病人人的的食食欲欲和和食食量量情情况况，要要结结合合有有关关兼兼症症加加以以辨辨证分析。证分析。1 1、食欲减退：、食欲减退： 又称为又称为 纳呆纳呆 或或 纳少纳少 ，即，即病人不思进食或甚则厌食。病人不思进食或甚则厌食。临床常见者有以下四种：临床常见者有以下四种：（1 1）脾胃气虚：）脾胃

76、气虚：食少纳呆食少纳呆，兼见消瘦乏力，兼见消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚者。腹胀便溏，舌淡脉虚者。（2 2）湿邪困脾：）湿邪困脾：脘闷纳呆脘闷纳呆，兼见头身困重，兼见头身困重，便溏苔腻者。便溏苔腻者。（3 3）肝胆湿热：）肝胆湿热：纳少纳少厌油食，兼见黄疸胁痛，厌油食，兼见黄疸胁痛，身热不扬者。身热不扬者。（4 4）食滞内停：）食滞内停：厌食厌食，兼见嗳气酸腐，脘腹，兼见嗳气酸腐，脘腹胀痛，舌苔厚腐者。胀痛，舌苔厚腐者。 此外，如已婚妇女停经，厌食此外，如已婚妇女停经，厌食呕吐，脉滑数冲和者，为妊娠恶呕吐，脉滑数冲和者，为妊娠恶阻。是因妊娠冲脉之气上逆，胃阻。是因妊娠冲脉之气上逆，胃失和降所致，

77、不严重者属生理现失和降所致，不严重者属生理现象，不须治疗。象，不须治疗。2 2厌食：厌食：厌厌恶恶食食物物或或恶恶闻闻食食味味，称称为为厌厌食食或或“恶食恶食”。食滞胃腑：兼嗳气酸腐，脘腹胀满。食滞胃腑：兼嗳气酸腐，脘腹胀满。肝肝胆湿热：厌油腻厚味，伴胁肋痛胆湿热：厌油腻厚味，伴胁肋痛灼热。灼热。脾胃湿热：厌油腻之物，胸闷呕恶，脾胃湿热：厌油腻之物，胸闷呕恶，脘腹胀满。脘腹胀满。3 3消谷善饥：消谷善饥： 指指食食欲欲过过于于旺旺盛盛，食食后后不不久久即即感感饥饥饿饿，进进食食量量多多，或或因因胃胃火火炽炽盛盛，或或见见于于消消渴渴；如如果果兼兼有有大大便便溏泄，则属溏泄，则属胃强脾弱胃强脾弱

78、。4 4、饥不欲食：、饥不欲食： 即病人有饥饿感，但不想进食或即病人有饥饿感，但不想进食或进食不多。可见于胃阴不足的病人。进食不多。可见于胃阴不足的病人。 症见饥不欲食，胃中有嘈杂、灼症见饥不欲食，胃中有嘈杂、灼热感，热感，脘痞脘痞，干呕呃逆，舌红少苔，干呕呃逆，舌红少苔，脉细数。是因胃阴不足，虚火内扰所脉细数。是因胃阴不足，虚火内扰所致。致。 此此外外应应理理解解“除除中中”的的含含义义及及临临床床意意义义，即即：久久病病重重病病之之人人本本不不能能食食，突突然然欲欲食食，甚甚至至暴暴食食，称称为为“除除中中” 。是脾胃之气将绝的征象。是脾胃之气将绝的征象。 注注解解伤伤寒寒论论上上说说：“

79、除除，去去也也，中中，胃胃气气也也。言言邪邪气气太太甚甚，除除去去胃胃气气，胃胃欲欲引引食食自自救救，故故暴暴能能食食，此此保保值值胜胜也也”。又又说说“四四时时皆皆以以胃胃气气为为本本，胃胃气已绝，故云必死。气已绝，故云必死。5 5、偏嗜食物：即病人嗜食某种食物或、偏嗜食物：即病人嗜食某种食物或异物。临床常见的有以下两种：异物。临床常见的有以下两种： 小儿嗜食生米、泥土，兼小儿嗜食生米、泥土，兼见消瘦、腹胀腹痛，脐周有包块按之见消瘦、腹胀腹痛，脐周有包块按之可移者可移者 ，属，属虫积虫积。因饮食不洁，腹。因饮食不洁，腹内生虫影响脾失运化，机体失养所致。内生虫影响脾失运化，机体失养所致。 已婚

80、妇女，嗜酸，停经、恶已婚妇女，嗜酸，停经、恶心、脉滑数冲和者心、脉滑数冲和者 ，为，为妊娠妊娠，属生，属生理现象，不为病态。理现象，不为病态。（三）口味：（三）口味： 口味，即病人口中的异常味觉。口味，即病人口中的异常味觉。因脾开窍于口，因脾开窍于口， 其他脏腑之气亦可其他脏腑之气亦可循经脉上至于口，口中的异常味觉，循经脉上至于口，口中的异常味觉，常是脾胃功能失常或其他脏腑病变常是脾胃功能失常或其他脏腑病变的反映，故询问病人口味的异常变的反映，故询问病人口味的异常变化，亦可诊察内在脏腑的疾病。化，亦可诊察内在脏腑的疾病。 口淡乏味：口淡乏味：因胃的腐熟脾的运化功因胃的腐熟脾的运化功能低下，病人

81、食少纳呆，故感口淡能低下，病人食少纳呆，故感口淡乏味乏味 ，属属脾胃气虚脾胃气虚。口甜或粘腻：口甜或粘腻：因甜味入脾，湿热蕴因甜味入脾，湿热蕴结脾胃，浊气上泛于口，故感口甜结脾胃，浊气上泛于口，故感口甜或粘腻或粘腻 ，属属脾胃湿热脾胃湿热。口中泛酸：口中泛酸：因酸味入肝，肝热之因酸味入肝，肝热之气上蒸于口，则口中泛酸气上蒸于口，则口中泛酸 ，属属肝胃肝胃蕴热。蕴热。口中酸馊：口中酸馊：因暴饮暴食，损伤脾胃，因暴饮暴食，损伤脾胃，食停胃中不化，胃中浊气上泛，故感食停胃中不化，胃中浊气上泛，故感口中酸馊口中酸馊 ，属属伤食伤食。口苦：口苦：因苦味入心，心属火，又胆因苦味入心，心属火，又胆液味苦，故

82、火邪炎上或胆气上泛，皆液味苦，故火邪炎上或胆气上泛，皆可使口中味苦可使口中味苦 ，属热证。可见于属热证。可见于火火邪为病和胆热之证邪为病和胆热之证。口咸：口咸：因咸味入肾，肾主水，肾病因咸味入肾，肾主水，肾病及寒水上泛皆可使口中味咸及寒水上泛皆可使口中味咸 ，属属肾肾病及寒证病及寒证 此外，由于不同地域，生活此外，由于不同地域，生活习惯不同，病人可有饮食嗜味之习惯不同，病人可有饮食嗜味之异；不同脏腑的疾病也可产生不异；不同脏腑的疾病也可产生不同的饮食嗜味，如肝病嗜酸、心同的饮食嗜味，如肝病嗜酸、心病嗜苦、脾病嗜甜、肺病嗜辛、病嗜苦、脾病嗜甜、肺病嗜辛、肾病嗜咸等，可作临床参考。肾病嗜咸等，可作

83、临床参考。八、问二便：八、问二便： 水水液液需需经经脾脾之之运运化化，肺肺之之宣宣降降，肾肾与与膀膀胱胱的的气气化化，才才能能变变化化为为尿尿排排出出体体外外。故故问问小小便便（尿尿量量过过多多、尿尿量量减减少少、小小便便频频数数、癃癃闭闭、遗遗尿尿、小小便便失失禁禁、小小便便涩涩痛痛）可可了了解解肺肺、脾、肾、膀胱等脏腑的病变。脾、肾、膀胱等脏腑的病变。 水谷需经胃之腐熟，脾之运化，水谷需经胃之腐熟，脾之运化，升清降浊，浊者经大肠传化而成粪升清降浊，浊者经大肠传化而成粪便排出。故问大便（便秘、泄泻、便排出。故问大便（便秘、泄泻、便质异常、排便感觉异常）便质异常、排便感觉异常）可了解可了解脾、

84、胃、大肠的病变脾、胃、大肠的病变。另外，脾胃。另外，脾胃的功能还需肾阳的温煦，所以从大的功能还需肾阳的温煦，所以从大便的情况，还能了解便的情况，还能了解肾脏的盛衰肾脏的盛衰。 询询问问病病人人的的二二便便情情况况，应应熟熟悉悉二二便便的的性性状状、颜颜色色、气气味味、时时间间、量量的的多多少少、次次数数、排排便便感感觉觉及及兼兼症症等等，颜颜色色、气气味味在在望望诊诊闻闻诊诊中中讨讨论论，此此仅仅重重点点讨讨论论二二便便的的次次数数、便量、性状和排便感觉等内容便量、性状和排便感觉等内容。（一）大便（一）大便 正正常常大大便便一一日日一一次次，成成形形不不燥燥，排排便便通通畅畅，多多呈呈黄黄色色

85、，内内无无脓脓血血、粘液及未消化的食物。粘液及未消化的食物。1 1便次异常便次异常 应应掌掌握握便便次次异异常常的的临临床床表表现现和和意意义，即：便秘和泻泄。义，即：便秘和泻泄。(1)(1)便秘：便秘： 大便燥结，排出困难，便次减少，甚至大便燥结，排出困难，便次减少，甚至数日不便，称为便秘。数日不便，称为便秘。 便秘有寒热虚实之便秘有寒热虚实之分。分。热结便秘：热结便秘：大便干结、小便短赤、舌红苔大便干结、小便短赤、舌红苔 黄、脉数黄、脉数 。此为。此为胃肠积热、耗伤津液、肠胃肠积热、耗伤津液、肠 道干结所致。道干结所致。气滞便秘：气滞便秘：大便秘结，胸腹胀满，嗳气大便秘结，胸腹胀满，嗳气频

86、作，舌苔薄，脉弦。此为频作，舌苔薄，脉弦。此为气机郁滞，传气机郁滞，传导失职所致。导失职所致。寒结便秘：寒结便秘：大便艰涩、排出困难、大便艰涩、排出困难、腹中冷痛、四肢不温、舌淡苔白、脉沉腹中冷痛、四肢不温、舌淡苔白、脉沉迟迟 。此为。此为寒邪内结、大肠传导失职所致。寒邪内结、大肠传导失职所致。气虚便秘：气虚便秘：虽有便意，临厕努挣乏虽有便意，临厕努挣乏力难于排出，挣则汗出短气，便后乏力，力难于排出，挣则汗出短气，便后乏力，舌淡嫩，脉虚。此为舌淡嫩，脉虚。此为肺气虚、大肠传送肺气虚、大肠传送无力所致。无力所致。血虚便秘：血虚便秘：大便秘结，面白无华，大便秘结，面白无华，头晕目眩，心悸失眠，舌质

87、淡嫩，脉细。头晕目眩，心悸失眠，舌质淡嫩，脉细。此为此为血虚津少，不能下润大肠所致。血虚津少，不能下润大肠所致。便秘诊断标准：便秘诊断标准：（1 1）排便间隔时间超过自己习惯一天以）排便间隔时间超过自己习惯一天以上；或间隔时间上；或间隔时间3 3天以上；天以上；（2 2）大便干秘；）大便干秘；（3 3）排便费力，伴有不适感或痛苦感，）排便费力，伴有不适感或痛苦感，或便意未尽感；或便意未尽感；（4 4）结合全身检查及理化检查排除器质）结合全身检查及理化检查排除器质性便秘。性便秘。 具备前具备前3 3项中一项，并且证候持续两周项中一项，并且证候持续两周以上者，便可明确诊断为功能性便秘。以上者，便可

88、明确诊断为功能性便秘。(2)(2)泄泻：泄泻： 大便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如大便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水，称为泄泻。水，称为泄泻。 泄泻常见如下证型：泄泻常见如下证型：湿盛伤脾：湿盛伤脾：水泻肠鸣，便次频多，脘腹痞水泻肠鸣，便次频多，脘腹痞闷，肢体困重，舌淡脉缓。此为闷，肢体困重，舌淡脉缓。此为湿困脾土湿困脾土，不能运化，清浊不分，水液下注所致。不能运化，清浊不分，水液下注所致。食滞肠胃：食滞肠胃：泻下稀便，夹有不消化食物，脘泻下稀便，夹有不消化食物，脘腹胀满，嗳腐吞酸，苔厚脉滑。此为腹胀满，嗳腐吞酸，苔厚脉滑。此为宿食停宿食停滞，胃肠受阻，传化失常所致。滞，胃肠受阻，传化失常所

89、致。 肝气乘脾：肝气乘脾：腹痛肠鸣，泻后痛减，胸胁胀腹痛肠鸣，泻后痛减，胸胁胀闷每因恼怒紧张而泄泻，脉弦。此因闷每因恼怒紧张而泄泻，脉弦。此因肝失肝失疏泄，横逆犯脾，肝脾不和，脾失升清所疏泄，横逆犯脾，肝脾不和，脾失升清所致。致。脾胃虚弱：脾胃虚弱：大便时溏时泻，食欲不振，大便时溏时泻，食欲不振，食后脘腹胀满，舌淡苔白，脉细弱。此因食后脘腹胀满，舌淡苔白，脉细弱。此因脾胃气虚，运化无权，清浊不分所致。脾胃气虚，运化无权，清浊不分所致。肾肾阳阳虚虚衰衰：黎黎明明之之前前，腹腹部部作作痛痛，肠肠鸣鸣即即泻泻，腰腰膝膝痠痠软软，形形寒寒肢肢冷冷，脉脉沉沉细细。此此因因肾肾阳阳虚虚衰衰，不不能能温温养

90、养脾脾胃胃，运化失司所致。运化失司所致。大大肠肠湿湿热热：泻泻下下黄黄糜糜，腹腹痛痛，肛肛门门灼灼热。热。2 2便质异常：便质异常： 大便质地除干燥和稀溏等异大便质地除干燥和稀溏等异常之外，还可见如下几种情况：常之外，还可见如下几种情况：饮食积滞、脾虚泄泻及肾虚泄泻：饮食积滞、脾虚泄泻及肾虚泄泻：完谷不化，大便中夹有未消化的完谷不化，大便中夹有未消化的食物。食物。肝郁乘脾：肝郁乘脾：时干时稀。时干时稀。脾胃气虚：脾胃气虚：先干后溏。先干后溏。痢疾：痢疾：下痢脓血。下痢脓血。肠道湿热，损伤脉络：肠道湿热，损伤脉络：先血后便，先血后便，便血鲜红，为近血。便血鲜红，为近血。脾不统血：脾不统血：便黑如

91、油。先便后便黑如油。先便后血为远血。血为远血。3 3、排便感觉异常：、排便感觉异常： 排便感觉异常是辨证的重要依排便感觉异常是辨证的重要依据，常见以下几种：据，常见以下几种：（1 1）肛门灼热：）肛门灼热：排便时肛门有灼热排便时肛门有灼热感，多为感，多为大肠湿热。大肠湿热。（2 2）排便不爽：）排便不爽：排便不畅，泻下不排便不畅，泻下不爽，爽，多见于肝郁乘脾或大肠湿热。多见于肝郁乘脾或大肠湿热。（3 3）里急后重：）里急后重：腹痛窘迫，时时欲腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽，多见于泻，肛门重坠，便出不爽，多见于痢疾，痢疾，为为湿热气滞湿热气滞所致。所致。（4 4）滑泻失禁：）滑泻失禁：大

92、便不能控制，不大便不能控制，不由自主而滑出，多见于久泻不愈，由自主而滑出，多见于久泻不愈，为为脾肾阳虚，肛门失约脾肾阳虚，肛门失约所致。所致。（5 5）肛门重坠：）肛门重坠：肛门有下坠感，肛门有下坠感，甚则脱肛，甚则脱肛，多见于多见于中气下陷或湿热中气下陷或湿热下注大肠。下注大肠。（二）小便：（二）小便： 正正常常日日排排3 35 5次次，夜夜间间0 01 1次次，昼昼夜夜总总排出量排出量1000100020002000mlml。1 1尿量异常：尿量异常：(1)(1)尿量过多：常见于虚寒证及消渴病。尿量过多：常见于虚寒证及消渴病。虚寒证：虚寒证：小便清长、畏寒肢冷，寒则小便清长、畏寒肢冷，寒则

93、汗液不泄，水湿下流于膀胱，而尿清长。汗液不泄，水湿下流于膀胱，而尿清长。消渴病：消渴病：口渴、多饮、多尿、消瘦，口渴、多饮、多尿、消瘦，此为肾阴亏虚、开合失司所致。此为肾阴亏虚、开合失司所致。(2)(2)尿量减少：常见于实热、伤津及水肿。尿量减少：常见于实热、伤津及水肿。实热证：实热证：小便短赤、发热面红，此为小便短赤、发热面红，此为热盛伤津所致。热盛伤津所致。伤津证：伤津证：小便短少、口燥咽干、皮肤小便短少、口燥咽干、皮肤干燥干燥 ，此为汗吐下伤津、津液不足所致。，此为汗吐下伤津、津液不足所致。水肿病：水肿病：尿少水肿，多与肺失宣通，尿少水肿，多与肺失宣通，脾失运化，肾失气化有关。临床时应当

94、脾失运化，肾失气化有关。临床时应当结合其他兼症结合其他兼症, ,辨别是哪一脏的病变。辨别是哪一脏的病变。2 2尿次异常：尿次异常：（1 1）小小便便频频数数：小小便便次次数数增增加加，时时欲欲小小便便者者，称称为为小小便便频频数数，也也称称尿尿频频，常常见见于于下焦湿热和下焦虚寒下焦湿热和下焦虚寒。下焦湿热：下焦湿热：小便频数、短赤而急迫，小便频数、短赤而急迫，多因膀胱湿热或小肠湿热、气化不利所多因膀胱湿热或小肠湿热、气化不利所致。致。下焦虚寒：下焦虚寒：小便频数而色清或夜尿频小便频数而色清或夜尿频数，多因肾气不固、膀胱失约所致。数，多因肾气不固、膀胱失约所致。 (2)(2)癃闭：癃闭： 小便

95、不畅，点滴而出为癃；小便小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭。不通，点滴不出为闭。 癃与闭只有癃与闭只有程度的差别，其病机相同，常见以程度的差别，其病机相同，常见以下几种证型：下几种证型：热结膀胱：热结膀胱：小便短赤、排尿不畅或小便短赤、排尿不畅或尿有砂石、舌红苔黄、脉数，此因尿有砂石、舌红苔黄、脉数，此因热结膀胱、气化不通所致。热结膀胱、气化不通所致。肾阳不足：肾阳不足：小便色清、排尿不畅、腰膝小便色清、排尿不畅、腰膝痠软、头晕耳鸣、形寒肢冷、脉沉细，痠软、头晕耳鸣、形寒肢冷、脉沉细，此为命门火衰、不能温煦膀胱、膀胱气此为命门火衰、不能温煦膀胱、膀胱气化失司所致。化失司所致。热邪壅

96、肺：热邪壅肺：或癃或闭、咽干烦渴、呼吸或癃或闭、咽干烦渴、呼吸短促、苔黄脉数，此因邪热壅肺、肺失短促、苔黄脉数，此因邪热壅肺、肺失宣降、水道不通所致。宣降、水道不通所致。瘀血阻滞：瘀血阻滞：或癃或闭、小腹胀满疼痛、或癃或闭、小腹胀满疼痛、舌质暗紫、或有瘀斑、脉涩，此为瘀血舌质暗紫、或有瘀斑、脉涩，此为瘀血阻滞，气滞不通所致。阻滞，气滞不通所致。3 3排尿异常：排尿异常：(1)(1)遗遗尿尿：睡睡眠眠中中不不自自知知排排尿尿，称称为为遗遗尿尿。小小儿儿遗遗尿尿多多因因肾肾气气未未充充，不不能能制制约约膀膀胱胱，一一般般不不属属病病态态。成成人人遗遗尿尿多多为为肾肾气气不不固固，膀膀胱胱失失约约所

97、所致致。昏昏迷迷病病人人若若见见遗遗尿尿为为元元气外脱、病情危重的表现。气外脱、病情危重的表现。(2)(2)小便失禁：小便失禁：病人在清醒时，不由病人在清醒时，不由自主地排尿，称为小便失禁，又称自主地排尿，称为小便失禁，又称小便不禁。若排尿后不由自主地点小便不禁。若排尿后不由自主地点滴不禁，称为余沥不尽。二者均为滴不禁，称为余沥不尽。二者均为肾气不固、膀胱失约肾气不固、膀胱失约所致。所致。(3)(3)小便涩痛：小便涩痛：小便频数涩痛，欲出未小便频数涩痛，欲出未尽，小腹拘急，称为尽，小腹拘急，称为淋证淋证。 小便排出砂石者，为小便排出砂石者，为石淋石淋；小便浑浊如米泔水或滑腻如膏者，为小便浑浊如

98、米泔水或滑腻如膏者，为膏淋膏淋；尿血而痛者，为；尿血而痛者，为血淋血淋；小腹胀；小腹胀满较重，小便艰涩疼痛，尿有余沥者，满较重，小便艰涩疼痛，尿有余沥者，为为气淋气淋；小便灼热刺痛者，为；小便灼热刺痛者，为热淋热淋；小便淋漓不已，遇劳即发者，为小便淋漓不已，遇劳即发者，为劳淋劳淋。九、问经带：（略讲，以自学为主）九、问经带：（略讲，以自学为主） 妇妇女女有有月月经经、带带下下、妊妊娠娠、产产育育等等生生理理、病病理理特特点点，凡凡一一般般疾疾病病引引起起上上述述方方面面的的异异常常改改变变，均均可可诊诊为为妇妇科科疾疾病病或或与与妇妇科科疾疾病病有有关关。因因此此询询问问上上述述方方面面的的情

99、情况。况。 掌掌握握问问月月经经（经经期期、经经量量、经经色色、经经质质）及及问问带带下下（量量之之多多少少、色色、质质、气气味味）的基本情况、异常表现及临床意义。的基本情况、异常表现及临床意义。1.1.问月经：问月经： 月经是发育成熟妇女所月经是发育成熟妇女所 特有的一特有的一种生理现象，素问种生理现象，素问上古天真论上古天真论认为女子认为女子 二七而天癸至，任脉通，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下太冲脉盛，月事以时下 。因每月有。因每月有规律地来潮，故又称为月信、信水等。规律地来潮，故又称为月信、信水等。 月经的正常情况是：初潮年龄为月经的正常情况是：初潮年龄为13131515岁

100、，周期为岁，周期为2828天左右，持续时天左右，持续时间为间为3 35 5天，经色正红无块，在妊天，经色正红无块，在妊娠期及哺乳期月经不来潮，绝经期娠期及哺乳期月经不来潮，绝经期年龄约在年龄约在4949岁左右。岁左右。 根据月经的周期和量、色、根据月经的周期和量、色、质的异常改变，可判断疾病的寒、质的异常改变，可判断疾病的寒、热、虚、实。热、虚、实。 月经不调月经不调 月经先期：月经周期提前月经先期：月经周期提前8 89 9天以上称为月经先期。天以上称为月经先期。 先期而经色深红、质稠、量先期而经色深红、质稠、量多者，属血热，是多者，属血热，是邪热迫血妄行邪热迫血妄行所致；所致； 先期而先期而

101、 经色淡红、质稀、量多经色淡红、质稀、量多者，属气虚，是者，属气虚，是气虚不能摄血气虚不能摄血而成成。而成成。 月经后期：月经后期： 后期而经色淡红、质稀、后期而经色淡红、质稀、量少者，属量少者，属血虚血虚，是血少经血不，是血少经血不能按时满溢所致；能按时满溢所致； 后期而经色紫暗、有块、后期而经色紫暗、有块、量少者，属量少者，属寒凝寒凝，是由感寒经血，是由感寒经血凝滞，不能按时而下所致。凝滞，不能按时而下所致。 月经前后不定期：即月经前后不定，月经前后不定期：即月经前后不定，差错在差错在8 89 9天以上者，又称为月经衍期。天以上者，又称为月经衍期。 衍期而经色紫红、有块、量少、兼见衍期而经

102、色紫红、有块、量少、兼见乳房胀痛者，属乳房胀痛者，属气郁气郁，是因情志郁结、，是因情志郁结、肝失调达、气机逆乱所致；肝失调达、气机逆乱所致； 衍期而经色淡红、质稀、量多少不定衍期而经色淡红、质稀、量多少不定者，属者，属脾肾虚损脾肾虚损，因脾肾虚衰、冲任失，因脾肾虚衰、冲任失调，脾虚失摄则先期量多，肾虚血亏则调，脾虚失摄则先期量多，肾虚血亏则后期量少，故月经不定期，时多时少。后期量少，故月经不定期，时多时少。 行经腹痛：行经腹痛： 凡在经期前后，或行经期间发生阵发性凡在经期前后，或行经期间发生阵发性下腹部疼痛、甚至剧痛难忍，并伴随月经呈下腹部疼痛、甚至剧痛难忍，并伴随月经呈周期性发作者，称为痛经

103、。周期性发作者，称为痛经。 凡经前小腹胀痛、行经后痛减者，凡经前小腹胀痛、行经后痛减者，属实证，多因属实证，多因气滞血瘀，气滞血瘀，“不通则痛不通则痛”所致。所致。 凡经后小腹隐痛、兼腰部痠痛者，凡经后小腹隐痛、兼腰部痠痛者，属虚证，多因属虚证，多因气血不足或肾虚，胞络失养所气血不足或肾虚，胞络失养所致致。 凡行经小腹冷痛、待热痛减者，属寒凡行经小腹冷痛、待热痛减者，属寒证，是因证，是因寒凝经脉，胞络收引寒凝经脉，胞络收引 、拘急所致。、拘急所致。 经闭：经闭： 女子发育成熟后，月经应来不来，女子发育成熟后，月经应来不来，或曾来而中断，闭止在三个月以上者，或曾来而中断，闭止在三个月以上者，称为

104、经闭。在问诊时要与妊娠期、哺乳称为经闭。在问诊时要与妊娠期、哺乳期、绝经期及暗经相鉴别。期、绝经期及暗经相鉴别。 闭经的原因多闭经的原因多 由血瘀、肝气由血瘀、肝气郁结、虚劳等郁结、虚劳等病引起病引起，须四诊合参，才，须四诊合参，才能鉴别。能鉴别。 崩漏：崩漏： 月经忽然大下不止谓之月经忽然大下不止谓之 经崩经崩 ，长期淋漓不断称为长期淋漓不断称为 经漏经漏 。 漏者崩漏者崩之渐，崩者漏之甚之渐，崩者漏之甚 ，所以历代医家，所以历代医家都将崩漏并提。都将崩漏并提。 凡崩漏经色深红有块者，多凡崩漏经色深红有块者，多属属热证热证； 经色淡红无块者，多为经色淡红无块者，多为冲冲任损伤或中气下陷、脾虚

105、不能统血任损伤或中气下陷、脾虚不能统血所所致。致。2.2.问带下：问带下： 在正常情况下，妇女可有少量白在正常情况下，妇女可有少量白带分泌，若带下量多、淋漓不断，或带分泌，若带下量多、淋漓不断，或色质改变，或有臭味，即为带下病。色质改变，或有臭味，即为带下病。 若带下色白、量多、质清稀、无臭若带下色白、量多、质清稀、无臭味者，称为白带，属寒湿，是味者，称为白带，属寒湿，是脾虚不脾虚不运、寒湿下注所致。运、寒湿下注所致。 若带下色黄、量多、质粘稠、若带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽者，称为黄带，属湿热，味臭秽者，称为黄带，属湿热，是由是由湿郁化热、湿热下注所致。湿郁化热、湿热下注所致。 若带下色红

106、粘稠、或赤白相间、若带下色红粘稠、或赤白相间、微有臭味者，称为赤带，多因微有臭味者，称为赤带，多因情情志不舒、肝郁化热、损伤胞络所志不舒、肝郁化热、损伤胞络所致。致。 若绝经期后仍见赤带淋漓若绝经期后仍见赤带淋漓不断者，可以由不断者，可以由癌症癌症引起，应及引起，应及早早 做专科检查，以防延误病情。做专科检查，以防延误病情。3.3.问妊娠：问妊娠： 如已婚妇女平素月经正常，突然停经而无病理如已婚妇女平素月经正常，突然停经而无病理表现，脉象滑数冲和者，应考虚表现，脉象滑数冲和者，应考虚妊娠妊娠。 妊娠妇女出现厌食、恶心、呕吐，甚则反妊娠妇女出现厌食、恶心、呕吐，甚则反复呕吐不能进食者，称为复呕吐

107、不能进食者，称为妊娠恶阻妊娠恶阻。 如症见神疲倦怠、口淡腹胀者，是因胃气素虚，如症见神疲倦怠、口淡腹胀者，是因胃气素虚，妊娠后冲脉气盛上冲，胃失和降所致；妊娠后冲脉气盛上冲，胃失和降所致； 如症见抑郁易怒、口苦吐酸者，是肝郁化火、肝如症见抑郁易怒、口苦吐酸者，是肝郁化火、肝火犯胃所致；火犯胃所致； 如症见脘闷纳呆、呕吐痰涎者，是痰浊上逆，如症见脘闷纳呆、呕吐痰涎者，是痰浊上逆，胃失和降所致。胃失和降所致。 妊娠后小腹部下坠疼痛，腰部痠痛，妊娠后小腹部下坠疼痛，腰部痠痛，或兼见漏红者，称为或兼见漏红者，称为“胎动不安胎动不安”，为为堕胎或小产先兆堕胎或小产先兆。 若兼见面色暗滞，头晕耳鸣、尿频若

108、兼见面色暗滞，头晕耳鸣、尿频者，为者，为肾虚肾虚不能顾护冲任所致；兼见不能顾护冲任所致；兼见面白无华、神疲倦怠者，面白无华、神疲倦怠者，为气血亏虚为气血亏虚不能养胎所致；不能养胎所致； 若跌扑闪挫而后出现腹痛漏红者，若跌扑闪挫而后出现腹痛漏红者，为为外伤，损伤冲任所致外伤，损伤冲任所致。 4.4.问产后：问产后： 产后血性恶露淋漓不断，持续二十天以产后血性恶露淋漓不断，持续二十天以上者为产后上者为产后恶露不绝恶露不绝，可由气虚、血热、血可由气虚、血热、血瘀等因引起。瘀等因引起。 若恶露量多色淡质稀，兼见面色萎黄、若恶露量多色淡质稀，兼见面色萎黄、 神疲乏力者，为气虚下陷不能升摄所致；神疲乏力者

109、，为气虚下陷不能升摄所致； 恶露量多色深红质稠，兼见面赤口渴，便恶露量多色深红质稠，兼见面赤口渴，便秘尿赤者，为血热妄行所致；秘尿赤者，为血热妄行所致； 恶露紫暗有块，兼见小腹刺痛拒按，舌隐恶露紫暗有块，兼见小腹刺痛拒按，舌隐青或有瘀斑者，为瘀血内停所致。青或有瘀斑者，为瘀血内停所致。 产后发热持续不退，甚则壮热者产后发热持续不退，甚则壮热者称为产后发热，可由感受外邪、火称为产后发热，可由感受外邪、火邪内盛、阴虚生热等因引起。邪内盛、阴虚生热等因引起。 如病人有发热恶寒、头身痛等表如病人有发热恶寒、头身痛等表证者，为外感所致；证者，为外感所致； 病人高热烦躁、口渴饮冷、便秘病人高热烦躁、口渴饮

110、冷、便秘尿赤者，为火邪内盛所致；尿赤者，为火邪内盛所致； 病人产后低热，腹痛绵绵、头晕病人产后低热，腹痛绵绵、头晕面白、大便干结者，为血虚化燥生面白、大便干结者，为血虚化燥生热所致。热所致。 （十）问小儿（十）问小儿（略讲，以自学为主）（略讲，以自学为主） 儿科古称儿科古称“哑科哑科”，不，不仅问诊困难，而且也不一定准确，仅问诊困难，而且也不一定准确，故医生主要依靠询问其父母或保育故医生主要依靠询问其父母或保育员。问诊时，除了解一般问诊的内员。问诊时，除了解一般问诊的内容外，还要结合小儿的生理病理特容外，还要结合小儿的生理病理特点进行询问。点进行询问。 小儿的生理特点是：脏腑娇嫩、生小儿的生理

111、特点是：脏腑娇嫩、生机蓬勃、发育迅速。病理特点是：发病机蓬勃、发育迅速。病理特点是：发病较快、变化较多、易虚易实。故对小儿较快、变化较多、易虚易实。故对小儿的疾病，必须诊断正确、治疗及时，而的疾病，必须诊断正确、治疗及时，而在问诊时，则应着重询问下列方面：在问诊时，则应着重询问下列方面： 问出生前后情况、问预防接种问出生前后情况、问预防接种 传染病史和传染病接触史、问易使小儿传染病史和传染病接触史、问易使小儿致病的原因。致病的原因。 1.1.问出生前后情况：问出生前后情况： 新生儿新生儿( (出生后至出生后至1 1个月个月) )的疾病的疾病多与先天因素和分娩情况有关，故多与先天因素和分娩情况有

112、关，故应着重询问母亲妊娠期及产乳期的应着重询问母亲妊娠期及产乳期的营养健康状况和是否难产、早产等，营养健康状况和是否难产、早产等，可了解小儿的先天情况。可了解小儿的先天情况。 婴幼儿（婴幼儿（1 1个月至个月至3 3周岁）周岁）发育较快，须要营养多，喂养不发育较快，须要营养多，喂养不当易患营养不良、五软五迟、血当易患营养不良、五软五迟、血虚等症。故应重点询问小儿的喂虚等症。故应重点询问小儿的喂养情况和坐、爬、立、走、出牙、养情况和坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早，可了解小儿后天营学语的迟早，可了解小儿后天营养是否充足和发育是否正常。养是否充足和发育是否正常。2.2.问预防接种、传染病史和传染病

113、问预防接种、传染病史和传染病接触史：接触史： 小儿小儿6 6个月个月5 5周岁之间，先天周岁之间，先天免疫力已消失，而后天免疫力尚未免疫力已消失，而后天免疫力尚未形成，且接触感染机会较多，易患形成，且接触感染机会较多，易患水痘、麻疹等儿科传染病，故应着水痘、麻疹等儿科传染病，故应着重询问预防接种情况、传染病史和重询问预防接种情况、传染病史和传染病接触史。传染病接触史。 如小儿已作过某种预防接种如小儿已作过某种预防接种或已患过具有长期免疫力的某种或已患过具有长期免疫力的某种传染病，则虽症状相似而不易患传染病，则虽症状相似而不易患该种传染病；如对某种传染病无该种传染病；如对某种传染病无免疫力而最近

114、又与该病患儿密切免疫力而最近又与该病患儿密切接触，则易患该种传染病。接触，则易患该种传染病。3.3.问易使小儿致病的原因：问易使小儿致病的原因： 婴幼儿神志发育不完善，易受惊婴幼儿神志发育不完善，易受惊吓、易致高热出现惊风，出现惊叫、吓、易致高热出现惊风，出现惊叫、抽搐等症；脾胃嫩弱，消化力差，易抽搐等症；脾胃嫩弱，消化力差，易于伤食，产生呕吐、腹泻、疳积等症；于伤食，产生呕吐、腹泻、疳积等症；对外界环境适应力差，易患外感病，对外界环境适应力差，易患外感病，故应着重询问小儿的喂养情况、是否故应着重询问小儿的喂养情况、是否受惊、着凉等，以及有无吐泻、惊叫、受惊、着凉等，以及有无吐泻、惊叫、发热咳

115、喘等表现。发热咳喘等表现。思考题思考题1 1便秘有几种类型？机理是什么？便秘有几种类型？机理是什么？2 2泄泄泻泻临临床床常常见见有有几几种种类类型型？简简述述其其机机理？理？3 3小小便便异异常常临临床床常常表表现现为为哪哪几几方方面面的的改改变？其机理及诊断学意义是什么？变？其机理及诊断学意义是什么？4 4癃闭及其常见病因是什么？癃闭及其常见病因是什么？5 5问诊的方法是什么？问诊的方法是什么？6 6如何围绕主诉展开问诊？如何围绕主诉展开问诊？问诊小结问诊小结 问问诊诊是是四四诊诊的的重重要要内内容容之之一一，医医生生通通过过询询问问病病人人或或其其家家属属，可可了了解解疾疾病病的的发发生

116、生、发发展展、治治疗疗经经过过，现现在在症症状状和和其其它它与与疾疾病病有有关关的的方方面面，如如患患者者的的既既往往史史、居居住住条条件件、饮饮食食嗜嗜好好等等。尤尤其其通通过过询询问问疾疾病病的的发发生生、发发展展、治治疗疗经经过过，则则可可了了解解病病之之原原因因或或诱诱因因、传传变变过过程程及及治治疗疗效效果果如如何何，有有助助于于对对疾疾病的诊断。病的诊断。 问问现现在在症症状状，则则是是临临床床辨辨证证的的重重要要依依据据，要要着着重重询询问问与与中中医医辨辨证证有有关关的的方方面面，如如病病人人恶恶寒寒发发热热的的感感觉觉，有有汗汗无无汗汗等等情情况况，因因这这些些方方面面可可反

117、反映映病病人人脏脏腑腑气气血血的的盛盛衰衰和和病病邪邪性性质质，故故可可据据此此以以判判断断疾疾病病的的寒寒热热虚实等。虚实等。 问问诊诊时时态态度度要要和和蔼蔼、耐耐心心、细细致致。关关心心和和同同情情病病人人，取取得得病病人人的的信信任任和和合合作作，根根据据病病人人的的主主诉诉和和其其它它三三诊诊的的资资料料进进行行有有系系统统、有有重重点点、有有目目的的的的询询问问。切切不不可可凭凭自自己己的的主主观观印印象象暗暗示示、诱诱导导病病人人，以以避避免免得得出出不不符符合合客客观观实实际际的结果。的结果。A A型题型题1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9

118、10 10 11111212 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 1919 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 262727 28 28 29 293030 31 31B B型题型题1 1A 2B 3E 4B 5D 6C 7D 8D 9EA 2B 3E 4B 5D 6C 7D 8D 9EC C型题型题1 1B 2A 3A 4C 5C 6BB 2A 3A 4C 5C 6BX X型题型题1 1 ABD 2 BCE 3 ACD 4 ABCE 5 ABC 6 BCD ABD 2 BCE 3 ACD 4 ABCE 5 ABC

119、6 BCD 7 ACD 8 BCDE 9 BD 10 ABCDE 11 ABCDE 7 ACD 8 BCDE 9 BD 10 ABCDE 11 ABCDE 12 ABCD 13 BCDE 14 ABD12 ABCD 13 BCDE 14 ABD1、字体安装与、字体安装与设设置置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。1.在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）2.在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）3.在“替换为”下拉列表中选择替换字体。4.点击“替换”按钮，完成。1992、替、替换换模板中的模板中的图图片片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片方法一：更改图片1.选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片本身，而不是组合）。2.单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）注意：注意：为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。199赠送精美图标