《单肺通气策略课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《单肺通气策略课件（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、王天舒王天舒单肺通气(tng q)策略第一页，共三十三页。单肺通气策略单肺通气(tng q)（One-lung ventilation，OLV）理想的单肺通气理想的单肺通气导管位置理想导管位置理想双腔气管导管（双腔气管导管（DLT），支气管阻塞），支气管阻塞(zs)(zs)导管（导管（BB）传统听诊法，纤支镜引导法传统听诊法，纤支镜引导法功能性肺隔离功能性肺隔离隔离不充分怎么办？隔离不充分怎么办？通气充足，氧合充分通气充足，氧合充分单肺通气管理原则单肺通气管理原则低氧血症怎么办？低氧血症怎么办？第二页，共三十三页。单肺通气策略用双腔管行双肺隔离(gl)或单肺通气的适应证绝对适应证隔离一侧肺以避
2、免渗漏或污染隔离一侧肺以避免渗漏或污染感染感染大出血大出血控制通气的分布控制通气的分布支气管胸膜漏支气管胸膜漏支气管胸膜皮肤漏支气管胸膜皮肤漏需要开放大呼吸道的手术需要开放大呼吸道的手术一侧肺大的囊肿或肺大疱一侧肺大的囊肿或肺大疱支气管系统破裂支气管系统破裂(pli)(pli)一侧肺病变引起致命的低氧血症一侧肺病变引起致命的低氧血症单肺灌洗单肺灌洗肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症第三页，共三十三页。单肺通气策略用双腔管行双肺隔离或单肺通气(tng q)的适应证相对适应证利于外科手术暴露利于外科手术暴露优先考虑优先考虑胸主动脉瘤胸主动脉瘤全肺切除术全肺切除术上侧肺叶切除术上侧肺叶切除术暴露纵膈暴露纵
3、膈胸腔镜手术胸腔镜手术利于外科手术暴露利于外科手术暴露中度优先考虑中度优先考虑中或下侧肺叶或肺段切除术中或下侧肺叶或肺段切除术食管切除术食管切除术胸段脊柱手术胸段脊柱手术单肺陈旧性完全单肺陈旧性完全(wnqun)(wnqun)阻塞栓子摘除术后体外循环状态阻塞栓子摘除术后体外循环状态单侧肺疾患引起的严重低氧血症单侧肺疾患引起的严重低氧血症第四页，共三十三页。单肺通气策略低氧血症的原因(yunyn)导管位置不正确导管位置不正确(zhngqu)(zhngqu)（最常见）（最常见）单肺通气及侧卧位的影响单肺通气及侧卧位的影响缺氧性肺血管收缩（缺氧性肺血管收缩（HPV）被抑制）被抑制其它因素的影响其它因
4、素的影响剖胸后胸腔负压剖胸后胸腔负压手术操作刺激手术操作刺激低血容量低血容量心律不齐及心肌抑制等因素心律不齐及心肌抑制等因素心排血量下降心排血量下降第五页，共三十三页。单肺通气策略DLT型号(xngho)选择左侧左侧DLT置管及管理均较右侧置管及管理均较右侧DLT容易，一般情况下容易，一般情况下选用左侧选用左侧DLT常用简化法（身高、性别）常用简化法（身高、性别）,易出现大小易出现大小(dxio)(dxio)不适不适男性男性170cm，39F/41F女性女性160cm，35F/37F男性男性160cm，37F，女性，女性3ml第六页，共三十三页。单肺通气策略DLT型号(xngho)选择理想大小
5、的理想大小的DLT能进入主支气管的型号最大的导管，松开能进入主支气管的型号最大的导管，松开(snki)(snki)气囊气囊仅有少量的漏气仅有少量的漏气左侧左侧DLT的支气管腔前端的直径应比患者左支气管主干的支气管腔前端的直径应比患者左支气管主干直径小直径小12mm左支气管个体差异较大，需要左支气管个体差异较大，需要CT测量，胸片有效性只有测量，胸片有效性只有5069%但同一生产商的同型号导管也存在尺寸的显著差异但同一生产商的同型号导管也存在尺寸的显著差异第七页，共三十三页。单肺通气策略同一(tngy)生产商的同型号导管的尺寸差异第八页，共三十三页。单肺通气策略DLT置管方法(fngf)（左侧D
6、LT盲插法）检查套囊、涂抹润滑剂、接上注射器（检查套囊、涂抹润滑剂、接上注射器（5ml、10ml）直接喉镜下置管，当套囊整个通过声门后，逆时针旋直接喉镜下置管，当套囊整个通过声门后，逆时针旋转转(xunzhun)(xunzhun)90，移除管芯，继续送入，直至遇到轻微，移除管芯，继续送入，直至遇到轻微阻力阻力旋转时喉镜向前提起可防止咽下组织影响双腔管远端旋转时喉镜向前提起可防止咽下组织影响双腔管远端的自由旋转，以免导管扭曲，影响置管的自由旋转，以免导管扭曲，影响置管置管深度置管深度距门齿距门齿12+（身高（身高/10）cm第九页，共三十三页。单肺通气策略DLT置管方法(fngf)（左侧DLT盲
7、插法）确定确定(qudng)(qudng)位置位置两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音确定两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音确定导管不在食管内导管不在食管内如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退管如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退管12cm再试再试夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导管无气夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高，（上肺呼吸音体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高，（上肺呼吸音不好，提示过深，退出不好，提示过深，退出1cm再试）再试）最后可行纤支镜定位最后可行纤支镜定位第十页，共三十三页。单肺
8、通气策略听诊确定(qudng)左侧DLT的“三步”方式第十一页，共三十三页。单肺通气策略听诊确定(qudng)左侧DLT的“三步”方式第十二页，共三十三页。单肺通气策略听诊确定(qudng)左侧DLT的“三步”方式第十三页，共三十三页。单肺通气策略左侧(zu c)DLT置管常见错误进入太深进入太深（入主支气管）（入主支气管）进入太浅进入太浅（在气管内）（在气管内）误入对侧误入对侧（入右主支气管）（入右主支气管）操作听诊闻及呼吸音夹闭右侧通气管双套囊均充气左侧左侧和右侧右侧夹闭左侧通气管双套囊均充气没有呼吸音或明显减弱没有呼吸音或明显减弱没有呼吸音或明显减弱夹闭左侧通气管左侧套囊放气左侧左侧和右
9、侧右侧第十四页，共三十三页。单肺通气策略纤支镜引导(yndo)和定位最可靠的方法还是纤支镜引导最可靠的方法还是纤支镜引导与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误(cuw)(cuw)超超过过1/3，其中，其中14%严重错位严重错位严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下叶严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支气管支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特定时非直视下左侧双腔管首次插管误
10、入右侧支气管在特定时间内达间内达7%30%第十五页，共三十三页。单肺通气策略纤支镜引导(yndo)和定位方法气管气管(qgun)(qgun)后壁后壁的膜部的膜部右上叶支气管特征性的三右上叶支气管特征性的三支支(snzh)(snzh)分叉结构分叉结构第十六页，共三十三页。单肺通气策略纤支镜引导和定位(dngwi)方法231蓝色套囊的理想位置蓝色套囊的理想位置(wizhi)(wizhi)是在左主支气管内隆突下方是在左主支气管内隆突下方5mm处处第十七页，共三十三页。单肺通气策略右侧(yu c)DLT右侧右侧(yuc)(yuc)DLT的适应症的适应症左主支气管入口的解剖学异常左主支气管入口的解剖学异
11、常外部或管腔内肿瘤压迫外部或管腔内肿瘤压迫胸段降主动脉瘤胸段降主动脉瘤手术部位涉及左支气管手术部位涉及左支气管左肺移植左肺移植左侧支气管破裂左侧支气管破裂左肺切除或左侧袖状切除左肺切除或左侧袖状切除* *第十八页，共三十三页。单肺通气策略右侧(yu c)DLT右主支气管较右主支气管较短，右上肺开短，右上肺开口口(kiku)(kiku)距隆距隆突仅突仅1.52.0cm。纤支镜下，右纤支镜下，右支气管导管的支气管导管的侧孔须与右上侧孔须与右上肺开口相对肺开口相对第十九页，共三十三页。单肺通气策略缺氧性肺血管(xugun)收缩Hypoxic pulmonary vasoconstriction，HP
12、V侧卧位侧卧位OLV时的时的PaO2明显优于平卧位明显优于平卧位OLVOLV期间期间HPV是控制血流重新分布的一个重要因素，能减是控制血流重新分布的一个重要因素，能减少少50%的血流流向非通气侧肺的血流流向非通气侧肺主要刺激因素是肺泡氧分压，刺激前毛细血管收缩主要刺激因素是肺泡氧分压，刺激前毛细血管收缩外科手术通过有意或无意地、机械性地肺动脉或肺静脉，也可以外科手术通过有意或无意地、机械性地肺动脉或肺静脉，也可以明显减少血液流向非通气侧肺明显减少血液流向非通气侧肺血管扩张剂可降低血管扩张剂可降低(jingd)(jingd)HPV所有挥发性麻醉药均呈剂量依赖性地抑制所有挥发性麻醉药均呈剂量依赖性
13、地抑制HPV！HPV是肺组织内的化学反应，胸段硬膜外引起的交感阻滞对是肺组织内的化学反应，胸段硬膜外引起的交感阻滞对HPV影响很小影响很小第二十页，共三十三页。单肺通气策略单肺通气(tng q)管理麻醉诱导后仰卧位平均6%的肺实质将发展成肺不张。转为侧卧位后，肺不张会轻微减少到5%左右，但会主要集中在下侧肺。OLV开始后建议马上(mshng)施行补偿手法，可有效减少肺不张的发生OLV期间麻醉医师的目的是使上肺的肺血管阻力（PVR）最大化，而使下肺的PVR最小化。第二十一页，共三十三页。单肺通气策略第二十二页，共三十三页。单肺通气策略单肺通气(tng q)管理小潮气量（小潮气量（5-6ml/kg
14、）复合）复合5cmH2O PEEP达到最佳达到最佳FRC状态状态持续的大潮气量使通气侧肺急性损伤的风险增加持续的大潮气量使通气侧肺急性损伤的风险增加大潮气量引起的气道阻力增加会减少通气侧肺的血流大潮气量引起的气道阻力增加会减少通气侧肺的血流现在现在OLV期间低氧血症发生率明显低于以前期间低氧血症发生率明显低于以前隔离技术的改进、麻醉技能改变隔离技术的改进、麻醉技能改变(gibin)(gibin)（低（低MAC吸入）、吸入）、单肺通气的认知改变单肺通气的认知改变第二十三页，共三十三页。单肺通气策略OLV通气参数(cnsh)的建议参数参数建议建议指南指南/附加说明附加说明潮气量潮气量56ml/kg
15、维持：维持：气道峰压值气道峰压值35cmH2O气道平台压气道平台压25cmH2OPEEP5cmH2OCOPD患者：不另加患者：不另加PEEP呼吸频率呼吸频率12次次/分钟分钟保持正常保持正常PaCO2，OVL期间期间Pa-ETCO2将增加将增加13mmHg模式模式容量或压力控制容量或压力控制具有肺损伤风险的患者（如肺大泡、全具有肺损伤风险的患者（如肺大泡、全肺切除术、肺移植术后）进行压力控制肺切除术、肺移植术后）进行压力控制通气通气第二十四页，共三十三页。单肺通气策略低氧血症OLV的低氧血症限度的低氧血症限度SpO2 90%没有严重并发症的患者，初期没有严重并发症的患者，初期SpO2可以短暂处
16、于可以短暂处于80%缺氧高风险患者，如冠心病、脑血管疾病、贫血或心肺储缺氧高风险患者，如冠心病、脑血管疾病、贫血或心肺储备低的患者，备低的患者， SpO2应维持更高应维持更高一般在一般在OLV开始后开始后2030min， SpO2降至最低，多数患降至最低，多数患者在前者在前10min降低非常降低非常(fichng)(fichng)快，随后会慢慢升高快，随后会慢慢升高第二十五页，共三十三页。单肺通气策略低氧血症的治疗(zhlio)第二十六页，共三十三页。单肺通气策略SpO2逐步(zhb)下降，按以下步骤处理第二十七页，共三十三页。单肺通气策略SpO2逐步下降(xijing)，按以下步骤处理为消除
17、肺不张，使肺膨胀为消除肺不张，使肺膨胀(pngzhng)(pngzhng)压力压力 20cmH2O，持续，持续1520s这可能导致血压短暂性下降，如果血流短暂性地流向非通气侧肺，这可能导致血压短暂性下降，如果血流短暂性地流向非通气侧肺，SpO2将进一步短暂下降将进一步短暂下降第二十八页，共三十三页。单肺通气策略SpO2逐步下降，按以下(yxi)步骤处理第二十九页，共三十三页。单肺通气策略CPAP系统(xtng)第三十页，共三十三页。单肺通气策略SpO2逐步下降(xijing)，按以下步骤处理第三十一页，共三十三页。单肺通气策略谢 谢！第三十二页，共三十三页。单肺通气策略内容(nirng)总结王天舒。传统听诊法，纤支镜引导法。利于外科手术暴露中度优先考虑。中或下侧肺叶或肺段切除术。在经支气管腔通气时，支气管套囊充气至气体不从开放的气管端漏出为限。然后通过支气管腔放入纤支镜并前进直至可清楚地分清气管隆凸和主干支气管。然后纤支镜向前进入左主干支气管到达(dod)左上叶和左下叶开口近端。纤支镜下，右支气管导管的侧孔须与右上肺开口相对。侧卧位OLV时的PaO2明显优于平卧位OLV。对非通气侧肺的血流进行机械性限制第三十三页，共三十三页。单肺通气策略
