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1、重视收缩压达标重视收缩压达标选择理想降压药物选择理想降压药物1 不同年代不同年代JNCJNC指南对收缩压逐渐重视指南对收缩压逐渐重视 JNC I (1977)JNC II (1980)JNC III (1984)JNC IV(1988)JNC V (1993)JNC VI (1997)JNC VII (2003) 160/95 160/95 正常血压正常血压 140/85同同JNC III 正常血压正常血压 130/85 理想血压理想血压 120/80 正常血压正常血压 120/80 150/95 (年龄年龄35) 正常高限正常高限 DBP 85-89 正常高限正常高限130-139/85-8
2、9其它同其它同JNCV 高血压前期高血压前期 SBP120-139 DBP80-89 DBP90临界单纯收缩期高血压临界单纯收缩期高血压 SBP 140-159 DBP 90 高血压高血压 140/90 高血压高血压 140/90单单 纯纯 收收 缩缩 期期 高高 血血 压压 SBP160DBP90单单纯纯收收缩缩期期高高血血压压SBP160DBP90 高血压高血压 140/90以以 DBP为为 主主要诊断依据要诊断依据以以DBP为为主主要要诊断依据诊断依据不不再再强强调调DBP为为主主要要依依据据，但但DBP依依然然较较SBP重要重要SBP和和DBP同样重要同样重要 提出提出SBP较较 DB
3、P重要重要2JNC 1 JNC 1 以舒张压为主要诊断依据以舒张压为主要诊断依据以舒张压为主要诊断依据以舒张压为主要诊断依据JNC 3JNC 3舒张压依然比收缩压重要舒张压依然比收缩压重要舒张压依然比收缩压重要舒张压依然比收缩压重要JNC 5JNC 5收缩压与舒张压同样重要收缩压与舒张压同样重要收缩压与舒张压同样重要收缩压与舒张压同样重要JNC 7JNC 7收缩压是比舒张压更重要收缩压是比舒张压更重要收缩压是比舒张压更重要收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素的心血管危险因素的心血管危险因素的心血管危险因素 JNCJNC指南的衍变看收缩压的重要性指南的衍变看收缩压的重要性3 JNC-7JNC-
4、7对收缩压的描述对收缩压的描述65656565岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标难度，但更应努力达标难度，但更应努力达标难度，但更应努力达标50505050岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上4ESH/ESCESH/ESCESH/ESCESH/ESC欧洲高血压指南欧洲高血压指南欧洲高血压指南欧洲高血压指南 200
5、3 2003 2003 2003 收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHg) mmHg) mmHg) mmHg) 舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHg) mmHg) mmHg) mmHg) 最佳血压最佳血压最佳血压最佳血压 120 80 120 80 120 80 120 80正常血压正常血压正常血压正常血压 120 - 129 80 120 - 129 80 120 - 129 80 120 - 129 80 84 84 84 84正常高值血压正常高值血压正常高值血压正常高值血压 130 - 139 85 - 89 130 - 139 85 - 89 130 - 139 85 - 89
6、130 - 139 85 - 89I I I I级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度） 140 140 140 140 159 90 - 99 159 90 - 99 159 90 - 99 159 90 - 99IIIIIIII级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度） 160 160 160 160 179 100 - 109 179 100 - 109 179 100 - 109 179 100 - 109 IIIIIIIIIIII级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度） 180 110 180 110 180 11
7、0 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 140 90 140 90 140 100(1次）次） 临界临界 140-159/90-94 正常血压正常血压 130/85 高血压高血压 160/95 正常高限正常高限 130-139/85-89 高血压高血压 140/90 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 SBP 140 ，DBP 90- 7国际和中国高血压指南国际和中国高血压指南均越来越强调对均越来越强调对收缩压收缩压的重视的重视为什么？为什么？8收缩压，而不是舒张压，收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长持续升高 随着
8、年龄的增长，收缩压随着年龄的增长，收缩压随着年龄的增长，收缩压随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降持续升高，而舒张压有降持续升高，而舒张压有降持续升高，而舒张压有降低的趋势低的趋势低的趋势低的趋势 l l收缩压的升高呈线性收缩压的升高呈线性收缩压的升高呈线性收缩压的升高呈线性l l舒张压较平缓地升高，经舒张压较平缓地升高，经舒张压较平缓地升高，经舒张压较平缓地升高，经过平台期，在过平台期，在过平台期，在过平台期，在70707070岁左右缓岁左右缓岁左右缓岁左右缓慢下降慢下降慢下降慢下降Adapted from Galarza CR et al. Adapted from Galarza
9、 CR et al. Adapted from Galarza CR et al. Adapted from Galarza CR et al. HypertensionHypertensionHypertensionHypertension. . . . 1997;30:809-816.1997;30:809-816.1997;30:809-816.1997;30:809-816.血压血压血压血压 ( ( ( (mm Hg)mm Hg)mm Hg)mm Hg)1601601601601401401401401201201201201001001001008080808060606060 15
10、151515 24242424 25 25 25 25 34343434 35 35 35 35 44444444 45 45 45 45 5454545455555555 64646464 65 65 65 65 74747474 75 75 75 75 84848484 85 85 85 85 99999999年龄组年龄组年龄组年龄组 ( ( ( (岁岁岁岁) ) ) )SBPSBPSBPSBPDBPDBPDBPDBP9收缩压升高收缩压升高, ,冠心病死亡率增加冠心病死亡率增加Adapted from Neaton JD et al. Adapted from Neaton JD et a
11、l. Arch Intern MedArch Intern Med. 1992;152:56-64. 1992;152:56-64.年龄校正后的每年龄校正后的每年龄校正后的每年龄校正后的每10,00010,00010,00010,000病人年病人年病人年病人年冠心病死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率9090808070706060505040403030202010100 09090 110 110 130 130 150 150 170 170 190 190210210收缩压收缩压收缩压收缩压 ( (mm Hg)mm Hg)MRFITMRFITMRFITMRFIT中根据男性收缩压水
12、平年龄校正后的中根据男性收缩压水平年龄校正后的中根据男性收缩压水平年龄校正后的中根据男性收缩压水平年龄校正后的每每每每10,00010,00010,00010,000病人年冠心病死亡率病人年冠心病死亡率病人年冠心病死亡率病人年冠心病死亡率10Adapted from Neaton JD et al. Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern MedArch Intern Med. 1992;152:56-64. 1992;152:56-64.单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高舒张压舒张压舒张压舒张压( ( ( (mm Hg
13、)mm Hg)mm Hg)mm Hg)收缩压收缩压收缩压收缩压( ( ( (mm Hg)mm Hg)mm Hg)mm Hg)CHD CHD CHD CHD 死亡率死亡率死亡率死亡率100+909980897579707470160mmHg, DP160mmHg, DP160mmHg, DP160mmHg, DP95mmHg 尼群地平（尼群地平（尼群地平（尼群地平（10-4010-4010-4010-40mg/day), mg/day), mg/day), mg/day), 必要时依那普利、克尿噻；必要时依那普利、克尿噻；必要时依那普利、克尿噻；必要时依那普利、克尿噻； 平均治疗平均治疗平均治疗
14、平均治疗2 2 2 2年年年年The Lancet, (1997) Vol. 350, No. 9080, p. 757-764 The Lancet, (1997) Vol. 350, No. 9080, p. 757-764 the first-line agent nitrendipine (10-40 mg/day) may be associated with enalapril (5-20 mg/day), hydrochlorothiazide (12.5-25 mg/day), both add-on study drugs, or if required any other
15、antihypertensive agent. 21收缩期收缩期血压血压 (mmHg)Syst-Eur Syst-Eur 平均平均坐位收缩期血压坐位收缩期血压0安慰剂安慰剂 (n=2,297)活性活性药治疗药治疗 (n=2,398) 1234年年P0.00122每每100100名患者事件数名患者事件数Syst-Eur Syst-Eur 初级初级终点：致死和非致死卒中终点：致死和非致死卒中安慰剂安慰剂 (n=2,297)活性药活性药治疗治疗 (n=2,398) 01342P=0.003年年 总的脑卒中发生下降总的脑卒中发生下降总的脑卒中发生下降总的脑卒中发生下降 42% 42% 42% 42%
16、（P=0.003P=0.003P=0.003P=0.003）；）；）；）；非致死性卒中下降非致死性卒中下降非致死性卒中下降非致死性卒中下降 44%44%44%44%（P=0.007)P=0.007)P=0.007)P=0.007)23相对相对危险降低百分率危险降低百分率 (95% CI) (95% CI)StrokeMI活性活性活性活性治疗组对安慰剂组治疗组对安慰剂组治疗组对安慰剂组治疗组对安慰剂组CHFDeath42%42%P=0.00329%29%31%31%P0.00114%14%All CVD30%30%Syst-Eur 研究研究心血管疾病终点心血管疾病终点24Syst-China S
17、ystolic Hypertension in China 2394 2394名，名，名，名，1988-19921988-1992 入选标准：入选标准：入选标准：入选标准：SPSP 160mmHg, DP 95mmHg 160mmHg, DP 95mmHg 尼群地平（尼群地平（尼群地平（尼群地平（10-4010-40mg/day , mg/day , 必要时卡托普利、克尿噻必要时卡托普利、克尿噻必要时卡托普利、克尿噻必要时卡托普利、克尿噻 平均治疗平均治疗平均治疗平均治疗4.54.5年年年年 J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9 J Hypertens
18、 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9 25 Syst-China 结果结果总的脑卒中发生率总的脑卒中发生率总的脑卒中发生率总的脑卒中发生率 下降下降下降下降 38% 38% 38% 38%（P=0.01)P=0.01)P=0.01)P=0.01)致命性脑卒中致命性脑卒中致命性脑卒中致命性脑卒中 下降下降下降下降 58% 58% 58% 58%（P=0.02P=0.02P=0.02P=0.02）各种原因的死亡各种原因的死亡各种原因的死亡各种原因的死亡 下降下降下降下降 39% 39% 39% 39%（P=0.03P=0.03P=0.03P=0.03）心血管死亡率心血管死亡率心
19、血管死亡率心血管死亡率 下降下降下降下降 39% 39% 39% 39%（P=0.03P=0.03P=0.03P=0.03）26Syst-China 结果结果*P=.01; P=.003; P=.03; &P=.02P=.004.危险性降低危险性降低 %05101520253035404538*心血管病心血管病死亡死亡脑卒中脑卒中所有原因所有原因引起的死亡引起的死亡所有致死所有致死/非致非致死死心脏终点心脏终点致死性致死性脑卒中脑卒中393958&37危险性降低危险性降低Syst-China研究证实：在中国老年收缩期高血压患者，应用二氢吡啶类钙通道拮抗剂（尼群地平）可以显著降低所有心血管终点的
20、危险性。经过研究证实：在中国老年收缩期高血压患者，应用二氢吡啶类钙通道拮抗剂（尼群地平）可以显著降低所有心血管终点的危险性。经过4年治疗，血压明显下降，治疗组和安慰剂组坐位收缩压和舒张压的差异为年治疗，血压明显下降，治疗组和安慰剂组坐位收缩压和舒张压的差异为8.0/3.2mmHg。治疗组总体脑卒中发生率降低治疗组总体脑卒中发生率降低38%（P=0.01 ），），所有原所有原因引起的死亡因引起的死亡降低降低39%（P=0.003），），心血管死亡率降低心血管死亡率降低39%（P=0.03），），致死性脑卒中降低致死性脑卒中降低58%（P=0.02），），致死性和非致死性心血管终点降低致死性和非致
21、死性心血管终点降低37%（P=0.004）。）。27TrialNumber of end pointsTreat:ControlOdds rations andconfidence limitsReduction and SD SHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.38Treatment betterTreatment worse0.51.01.5SHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.82All cardiovascular end points199:289137:18674:94410:5693
22、2%SD 52P=0.001Fatal and non-fatal stroke103:15944:7745:59195:29537%SD 62P=0.00125%SD 82P=0.004SHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.96Fatal and non-fatal MI(including sudden death)90:11259:7733:44182:233Eur Heart J 1999:1(suppl):p328选择最有效的降压药物选择最有效的降压药物是收缩压达标的关键是收缩压达标的关键29ESH/ESCESH/ESC指南指南 不同种
23、类药物适应症不同种类药物适应症 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 CHF/CHF/CHF/CHF/老年老年老年老年/ / / /ISHISHISHISH/ / / /黑人黑人黑人黑人 袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全/ / / /CHFCHFCHFCHF 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 CHF/CHF/CHF/CHF/心梗心梗心梗心梗 - - - -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛/ / / /心梗心梗心梗心梗/ / / /CHF/CHF/CHF/CHF/妊娠妊娠妊娠妊娠/ / / /快速心律失常快速
24、心律失常快速心律失常快速心律失常 CCBCCBCCBCCB（DHPDHPDHPDHP） 老年老年老年老年/ / / /ISHISHISHISH/PVD/PVD/PVD/PVD/心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛/ / / /颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化/ / / /妊娠妊娠妊娠妊娠 CCB CCB CCB CCB（非非非非DHPDHPDHPDHP） 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛/ / / /颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化/ / / /室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速 ACEI CHF/LV ACEI CHF/LV ACEI CHF
25、/LV ACEI CHF/LV功能不全功能不全功能不全功能不全/ / / /心梗心梗心梗心梗/ / / /非非非非DN/1DN/1DN/1DN/1型型型型DN/DN/DN/DN/蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 ARB 2 ARB 2 ARB 2 ARB 2型型型型DN/DN/DN/DN/糖尿病微蛋白尿糖尿病微蛋白尿糖尿病微蛋白尿糖尿病微蛋白尿/ / / /蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿/ / / /LVH/ACEILVH/ACEILVH/ACEILVH/ACEI所致干咳所致干咳所致干咳所致干咳 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 BPH/BPH/BPH/BPH/高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症30老年、收缩期高血压
26、治疗的老年、收缩期高血压治疗的 一线用药一线用药l钙拮抗剂（二氢吡啶类，长效）钙拮抗剂（二氢吡啶类，长效）l利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）31CCBCCB降低收缩期高血压最有效降低收缩期高血压最有效051015ACEI 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂-NSNSP0.005Am J Hypentens 2001,14:241Am J Hypentens 2001,14:241 SBPSBPmmHgmmHg32拜新同是最有效降低收缩压的钙拮抗剂拜新同是最有效降低收缩压的钙拮抗剂INSIGHTINSIGHT大型临床试验证实大型临床试验证实大型临床试验证实大型临床试验证实 173 mmHg
27、173 mmHg 138 mmHg138 mmHg200190180170160150140130mmHg用药前用药后PROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILHOTSTONESTOP-2ALLHATLIFE这里有一个各抗高血压药物临床试验的汇总分析，在这里有一个各抗高血压药物临床试验的汇总分析，在INSIGHT试验中，拜新同组将收缩压从试验中，拜新同组将收缩压从173降到了降到了138，这是在目前所有的大型临床试验中，这是在目前所有的大型临床试验中降压幅度最大的实验，充分体现了拜新同卓越的疗效。降压幅度最大的实验，充分体现了拜新同卓越的疗效。33拜新同是使血压达标的最佳药物拜新同是
28、使血压达标的最佳药物大型临床试验降压效果比较大型临床试验降压效果比较大型临床试验降压效果比较大型临床试验降压效果比较34拜新同是最有效降低老年收缩期高血压拜新同是最有效降低老年收缩期高血压 MATHMATH大型临床试验证实大型临床试验证实大型临床试验证实大型临床试验证实MATH Study Group. Antihypertensive effectiveness of nifedipine gastrointestinal therapeutic system in the olderly. American Journal of Hypertension. 1990;3:326S-332S
29、.35拜新同拜新同拜新同拜新同 拥有最高的拥有最高的拥有最高的拥有最高的T/PT/PT/PT/P比率，降压最平稳比率，降压最平稳比率，降压最平稳比率，降压最平稳1.Zanchetti A. J Hypertens 1994; 12(suppl 8) S972. Bainbridge AD. et al. Eur J Clin Pharmacol 1993;45:425100%舒张压氨氯地平氨氯地平拜新同拜新同 收缩压 舒张压收缩压舒张压非洛地平缓释片非洛地平缓释片T/P比率75%50%25%0% FDA对长效降压药对长效降压药T/P比率比率 的最低要求的最低要求101.8101.888.288
30、.263.063.067.067.029.029.025.025.0收缩压37拜新同拜新同2424小时平稳控制血压小时平稳控制血压38拜新同对代谢的影响优于利尿剂 -INSIGHTINSIGHT研究证明研究证明研究证明研究证明患者百分数(%)01234567高血糖高血脂高尿酸低血钾低血钠拜新同利尿剂联合用药89105.97.66.41.36.21.91.9p=0. 001p0. 0001p0. 0001p0. 0001p0. 00017.75.639100心率80604020-4Year 1周-2/0 024812 18 367087Year 2Year 4121 138173 190225
31、242 EndYear 3拜新同拜新同拜新同拜新同 无反射性儿茶酚胺刺激作用无反射性儿茶酚胺刺激作用无反射性儿茶酚胺刺激作用无反射性儿茶酚胺刺激作用 - - - -INSIGHTINSIGHTINSIGHTINSIGHT研究证明研究证明研究证明研究证明拜新同利尿剂联合治疗40拜新同减少交感神经活性的刺激作用，优于非洛地平拜新同减少交感神经活性的刺激作用，优于非洛地平 010050300350周周周周6血浆血浆NANA浓度浓度 pg/mlpg/ml拜新同1830Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB，Can J Cardiol 2002 Dec;18(12
32、):1285-93250200150非洛地平缓释片41拜新同平稳降压优于非洛地平拜新同平稳降压优于非洛地平Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB，Can J Cardiol 2002 Dec;18(12):1285-93血压血压血压血压小时小时小时小时拜新同拜新同拜新同拜新同非洛地平缓释片非洛地平缓释片非洛地平缓释片非洛地平缓释片42拜新同拜新同拜新同拜新同减少交感神经活性的刺激作用优于氨氯地平减少交感神经活性的刺激作用优于氨氯地平减少交感神经活性的刺激作用优于氨氯地平减少交感神经活性的刺激作用优于氨氯地平Jacqes de champlain, et
33、al. Journal of Hypertension 1998, 16; 1357-1369拜新同22氨氯地平22首次给药治疗6周后*p0.05 与初始值（0小时）相比 p0.05 治疗6周后与首次用药相比观察所持续时间是根据达到血药浓度峰值时间的不同的药代动力学特性制定的43患者百分数拜新同拜新同水肿发生率明显低于氨氯地平水肿发生率明显低于氨氯地平Messerli FH, Oparil S, Feng Z. Am J Cardiol 2000 Dec 1; 86(11):1182-7N139044拜新同拜新同拜新同拜新同显著改善生活质量，优于氨氯地平显著改善生活质量，优于氨氯地平显著改善生
34、活质量，优于氨氯地平显著改善生活质量，优于氨氯地平Testa MA, Turner RR, Simonson DC et al. J Hypertens 1998.16:1836-1847Testa MA, Turner RR, Simonson DC et al. J Hypertens 1998.16:1836-184745结结 论论 收缩压是比舒张压更重要的危险因素收缩压是比舒张压更重要的危险因素 国际指南推荐国际指南推荐CCB用于收缩期高血压的治疗用于收缩期高血压的治疗 拜新同是降低收缩压效果最好的拜新同是降低收缩压效果最好的CCB 拜新同是降压达标首选的拜新同是降压达标首选的CCB4647
