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1、C CBL BL 教学教学 呼吸困难病 例：王王xxxx，男男性性，7777岁岁，因因反反复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰4040年年余余，加加重重1010天天，呼呼吸吸困困难难1 1小小时时急急诊诊平平车车入入院院。患患者者于于4040余余年年前前无无明明显显诱诱因因出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，痰痰为为黄黄白白色色粘粘痰痰，无无咯咯血血及及痰痰中中带带血血，咳咳嗽嗽以以晨晨起起为为重重，尤尤受受凉凉后后或或每每年年2 2、3 3月月寒寒冷冷季季节节症症状状加加剧剧，每每年年发发作作时时间间超超过过3 3个个月月，病病情情反反复复并并逐逐年年加加重重， 2020年年前前开开始始出出现现登登楼楼、长长时时
2、间间步步行行即即感感气气促促，近近年轻度活动后即感气促。年轻度活动后即感气促。近近1010天天来来又又因因受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽，咳咳黄黄色色粘粘痰痰，伴伴轻轻度度胸胸闷闷、气气促促，在在家家自自服服“克克林林霉霉素素”等等治治疗疗后后症症状状未未见见好好转转，今今晚晚6 6时时许许进进食食后后出出现现呛呛咳咳，随随后后出出现现呼呼吸吸困困难难，大大汗汗淋淋漓漓，在在当当地地卫卫生生所所用用“舒舒喘喘宁宁吸吸入入，息息斯斯敏敏1 1片片、地地塞塞米米松松2 2片片、心心律律平平100mg100mg口口服服，消消心心痛痛10mg10mg，舌舌下下含含服服，安定安定10 mg10 mg肌注肌
3、注” 症状无缓解，急诊收入我科。症状无缓解，急诊收入我科。病后精神食欲较差，大小便正常。病后精神食欲较差，大小便正常。 查体：查体：T 36.7T 36.7，P 122P 122次次/ /分，分，BP 98/41mmHgBP 98/41mmHg 半卧位，嗜睡，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，半卧位，嗜睡，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉怒张。气浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉怒张。气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺下界位于管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺下界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，双肺满布右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，双肺满布湿性罗音。剑突
4、下可见心脏搏动，心率湿性罗音。剑突下可见心脏搏动，心率122122次次分，律不齐，剑突下可闻及收缩期杂音。腹无压分，律不齐，剑突下可闻及收缩期杂音。腹无压痛，肝于肋下痛，肝于肋下3CM3CM，有压痛，脾未触及，双下肢，有压痛，脾未触及，双下肢轻度水肿。轻度水肿。 讨论（一）讨论（一）（1 1）该病的诊断及诊断依据？该病的诊断及诊断依据？（2 2）进一步该完善哪些检查？进一步该完善哪些检查？（3 3）诊断明确后治疗原则？）诊断明确后治疗原则？问题与讨论问题与讨论一、初步诊断情况如下：一、初步诊断情况如下：1.1.慢性支气管炎急性发作期慢性支气管炎急性发作期2.2.慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿
5、3.3.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病4.4.右心衰（心功能右心衰（心功能3 3级）、左心衰？级）、左心衰？5.5.呼吸衰竭呼吸衰竭1.1.慢性支气管炎急性发作期慢性支气管炎急性发作期慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有气喘等反复发作为主要症状，每年持痰或伴有气喘等反复发作为主要症状，每年持续续3个月，连续个月，连续2年以上年以上,并排除具有咳嗽、咳痰、并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。喘息症状的其他疾病。诊断依据：诊断依据：1)病史：反复咳嗽、咳痰病史
6、：反复咳嗽、咳痰40年余，年余，咳嗽以晨起为重，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年尤受凉后或每年2、3月寒冷月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，个月，病病情反复并逐年加重。（提示：老慢支）情反复并逐年加重。（提示：老慢支）近近1010天天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，伴轻度来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，伴轻度胸闷、气促，在家自服胸闷、气促，在家自服“克林霉素克林霉素”等治疗后等治疗后症状未见好转，（提示近期有肺部感染）症状未见好转，（提示近期有肺部感染）2.2.慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿诊断依据：诊断依据：1)、体查：、体查：桶状胸桶状胸，双肺叩
7、诊，双肺叩诊过清音过清音，肺下，肺下界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，双肺满布湿性罗音。（提示肺气肿）双肺满布湿性罗音。（提示肺气肿）3.3.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病诊断依据：1）体查：T 36.7，P 122次/分，BP 98/41mmHg 半卧位，嗜睡，口唇发绀，全身皮肤湿润，颈静脉怒张。剑突下可见心脏搏动，心率122次分，律不齐，剑突下可闻及收缩期杂音。腹无压痛，肝于肋下3CM，有压痛，脾未触及，双下肢轻度水肿。 (提示：轻度休克、肺动脉高压、缺氧、淤血性肝肿大、心衰)3.3.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病诊断标准：有慢阻肺或慢性支
8、气管、肺气肿病史，或其他肺部疾病病史，并出现肺动脉压增高、右心室或右心室增大或右心功能不全的征象，如颈静脉怒张、P2A2剑突下心脏搏动增强、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿等，心电图、X线胸片、超声心电图有肺动脉增宽和右心增大、肥大厚的征象，可以做出诊断。（引自第八版内科教材）（2 2）进一步该完善哪些检查？进一步该完善哪些检查？肺功能（肺功能（COPD分级）分级）三大常规：血常规（白细胞、中性粒细胞）、三大常规：血常规（白细胞、中性粒细胞）、尿常规、大便常规；尿常规、大便常规；电解质、电解质、血气分析（二氧化碳分压、血氧饱血气分析（二氧化碳分压、血氧饱和度）；和度）；肝肾功能、凝血功能
9、、肝肾功能、凝血功能、C反应蛋白、血沉等反应蛋白、血沉等生化检查。生化检查。痰培养（查找是否有致病菌）痰培养（查找是否有致病菌）（2 2）进一步该完善哪些检查？进一步该完善哪些检查？胸片、胸部胸片、胸部CT（用于鉴别诊断）；（用于鉴别诊断）；心电图、心脏彩超；心电图、心脏彩超；全腹部全腹部B超等相关检查、必要时行纤支镜检超等相关检查、必要时行纤支镜检查。查。（3 3）诊断明确后治疗原则？）诊断明确后治疗原则？1、积极清除气道内异物，2、吸氧（低流量吸氧）3、控制感染4、舒张支气管 扩张剂 （例：沙丁胺醇）5、化痰 若痰量过多可采取雾化或者吸痰（密切观察病情，如果病情加重、有必要时行无创、有创辅
10、助呼吸） 6、全身糖皮质激素 注意：区别心源性气促还是肺炎引起的气促，若是心源性，则要控制补液，避加重心衰，若是肺炎引起的，则可以适当多补点液体，有利于痰液排除出。 问题与思考（二）问题与思考（二）1.1.呼吸困难的定义。呼吸困难的定义。2.2.呼吸困难发生机制和临床表现。呼吸困难发生机制和临床表现。3.3.呼吸困难的常见病因有哪些？呼吸困难的常见病因有哪些？4.4.端端坐坐呼呼吸吸定定义义、阵阵发发性性夜夜间间呼呼吸吸困困难难、劳劳力性呼吸困难、潮式呼吸定义及临床意义。力性呼吸困难、潮式呼吸定义及临床意义。主观上主观上客观上客观上感到空气不足感到空气不足 呼吸费力呼吸费力表现呼吸费力表现呼吸
11、费力重者鼻翼煽动，张口耸肩重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀紫绀端坐呼吸端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度与节律的改变呼吸频率、深度与节律的改变呼呼吸吸困困难难问题与思考（二）问题与思考（二）1.1.呼吸困难的定义？呼吸困难的定义？呼吸困难(dyspnea)呼吸困难呼吸困难：患者主观感到空气不足、呼吸费：患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸甚至发绀、现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且有呼吸频率、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且有呼吸频率、深度、节律的改
12、变。深度、节律的改变。3.3.呼吸困难的常见病因有哪些？呼吸困难的常见病因有哪些？引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。常见病因（1）呼吸系统疾患（2）循环系统疾病（3）中毒（4）神经精神疾病（5）血液病 呼呼 吸吸 系系 统统 疾疾 患患（1）气道阻塞（2）肺部疾病（3）胸壁、胸廓、胸膜疾病(4)神经肌肉疾病(4)膈运动障碍1 1、呼吸系统疾患、呼吸系统疾患（1 1）气道阻塞：）气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢
13、性阻塞性肺疾病等。及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。（2 2）肺部疾病：）肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺水肿、肺淤血、肺不张、弥漫性肺间质肺水肿、肺淤血、肺不张、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。疾病、细支气管肺泡癌等。（3 3）胸壁、胸廓、胸膜疾病：）胸壁、胸廓、胸膜疾病：如胸壁炎症、如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等。广泛胸膜粘连、结核、外伤等。(4)(4)神经肌肉疾病：神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无颈髓、急性多发性神经根
14、神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等。力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等。（5 5）膈运动障碍：）膈运动障碍：如膈麻痹、大腹腔积液、如膈麻痹、大腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。2 2、循环系统疾病、循环系统疾病 常见于各种原因所致的左常见于各种原因所致的左心和（或）右心衰、心脏压塞、肺栓塞和心和（或）右心衰、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。原发性肺动脉高压等。3 3、中毒、中毒 系各种中毒所致，如糖尿病酮症酸系各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫剂药中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫剂药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。一氧化碳中毒等。4.4.神经精神疾病神经精神疾病 如脑出血、脑外伤、脑肿如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如焦虑症、癔症等。难，如焦虑症、癔症等。5.5.血液病血液病 常见于重度贫血、高铁血红蛋白常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等血症、硫化血红蛋白血症等。谢谢观赏！谢谢观赏！第四小组第四小组第四小组第四小组
