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1、医疗保险一、我国医疗保险改革介绍我国的社会医疗保险体系起源于五十年代初的公费医疗制度和劳保医疗制度，从五十年代末到七十年代中期又在农村开展了农村合作医疗制度，在八十年代末到九十年代初期，针对公费医疗和劳保医疗费用迅速上涨，国家和企业难以承担，开始对原有社会医疗保障体制进行了多种形式的改革尝试。1994年国家决定采用个人帐户与社会统筹为根底的社会医疗保险制度，并在九江和镇江进行试点，积累了一定经验。1996年决定在全国57个城市扩大试点，准备在现有公费医疗和劳保医疗制度上全面实行社会医疗保险制度。1998年12月国务院下发44号文件?关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定?，决定在全国范围内进行
2、城镇职工医疗保险制度改革。改革的宗旨是建立城镇职工根本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工根本医疗需求的社会医疗保险制度。改革的实质是改变以往国家和企业大包大揽的医疗制度，减轻国家和企业负担，增加职工个人自负比例，保障职工的根本医疗需求。主要内容根本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%左右。职工个人缴纳的根本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的根本医疗保险费分为两局部，一局部用于建立统筹基金，一局部划入个人帐户。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围。各地的社
3、会医疗保险方案虽有不同，但一般来说统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户用于支付门诊费用。一、集团公司医疗保险一、集团公司医疗保险淮北矿业集团公司职工根本医疗保险于1997年开始启动运行淮矿社保【96】460，医疗保险政策及其管理方法根本上是按照?国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定?国发199844号和?关于印发淮北市城镇职工医疗保险制度改革方案实施细那么的通知?淮政办199942号结合企业实际情况制定的。十几年来职工医疗保险先后经历了各单位分散管理、集团公司统筹管理、信息化管理三种管理模式。分散管理：就是集团公司出台政策，各单位自行管理，各单位医保基金自提自用，这种管理模式造成
4、老矿基金不够用，而新矿基金用不完的情况，很难起到医疗保险的共济作用，基金抗风险能力差。2006年实行集团公司统筹管理，医保基金由集团公司统一管理，这种管理模式大大提高了基金的抗风险能力，但是存在报销结算手续繁琐，管理不顺畅的问题。直到2007年实行网络信息化管理，以上的问题才根本得到解决。十几年来集团公司职工医疗保险事业的开展根据国家、省、市有关政策的指导，边总结、边运行、边完善。在从改革初期的不理解到现在的理解支持，从管理水平相对落后，保障能力较低到现在的科学管理，保障能力显著增强的过程中稳步推进，不断深化，形成了以职工根本医疗保险、职工住院互助医疗保险又称“大病医疗保险以及职工补充医疗保险
5、等为支撑的多层次的医疗保障体系，有力地维护了广阔职工的利益和集团公司的安定局面。一、现行政策和制度一、现行政策和制度一根本医疗保险基金一根本医疗保险基金根本医疗保险基金由统筹基金和个人医根本医疗保险基金由统筹基金和个人医保账户构成。医疗保险机构为每个参保保账户构成。医疗保险机构为每个参保职工建立个人医保账户。职工建立个人医保账户。企业缴费：集团公司内部运行企业缴费：集团公司内部运行6%，参加，参加淮北市统筹的淮北市统筹的8%；个人缴费：个人缴费：2%1、个人医保账户、个人医保账户1个人账户资金是参保人员个人医疗保险个人账户资金是参保人员个人医疗保险专用账户存储的医疗保险资金，可结转、转移、专用
6、账户存储的医疗保险资金，可结转、转移、继承，但不能提取现金，且只能用于医保目录继承，但不能提取现金，且只能用于医保目录内的医疗消费。内的医疗消费。2在职人员按本人上年度平均工资总额一在职人员按本人上年度平均工资总额一定比例按月划入个人账户，其中全民职工，定比例按月划入个人账户，其中全民职工，45周岁以下按周岁以下按3%划入个人账户，划入个人账户，45周岁以上按周岁以上按3.4%划入个人账户，退休人员按每月划入个人账户，退休人员按每月94元划元划入个人账户，集体职工，入个人账户，集体职工，45周岁以下按周岁以下按2.8%划入个人账户，划入个人账户，45周岁以上按周岁以上按3%划入个人账划入个人账
7、户，退休人员按每月户，退休人员按每月50元划入个人账户元划入个人账户 。2、统筹基金、统筹基金根本医疗保险统筹基金最高支付限额为根本医疗保险统筹基金最高支付限额为50000元。元。1起付标准起付段起付标准起付段在职职工在一甲医疗机构住院年度内第在职职工在一甲医疗机构住院年度内第一次住院起付标准为一次住院起付标准为300元、第二次住院元、第二次住院及其以后再次住院起付标准为及其以后再次住院起付标准为200元；元；在职职工在二乙医疗机构住院年度内第一次住院起付标准为400元、第二次住院及其以后再次住院起付标准300元；在职职工在二甲以上医疗机构住院年度内第一次住院起付标准为600元、第二次住院及其
8、以后再次住院起付标准500元；在职职工在职防院年度内第一次住院起付标准为400元，第二次住院及其以后再次住院起付标准为300元；在职职工在精神病院年度内第一次住院起付标准为300元，第二次住院及其以后再次住院起付标准为200元；退休退职人员住院起付标准按在职人员起付标准递减100元执行。从2021年7月1日起恶性肿瘤、尿毒症、器官移植在住院放化疗、血液透析、抗排异治疗时不再支付住院起付标准。2支付标准支付标准起付标准以上起付标准以上010000元局部，个人元局部，个人按比例负担按比例负担15%；1000030000元局元局部，个人按比例负担部，个人按比例负担10%；3000050000元局部，
9、个人按比例负担元局部，个人按比例负担5%。退。退休退职人员按以上个人负担比例的一半休退职人员按以上个人负担比例的一半执行。执行。二二“大病医疗保险基金大病医疗保险基金“大病医疗保险基金是指根本医疗保险基金大病医疗保险基金是指根本医疗保险基金最高支付限额最高支付限额50000元以。元以。支付标准为支付标准为50000200000元个人按比例负元个人按比例负担担10% 符合医保规定局部符合医保规定局部200000元以上个人不负担符合医保规定局部元以上个人不负担符合医保规定局部 。参加淮北市医疗保险，超过淮北市规定限额局参加淮北市医疗保险，超过淮北市规定限额局部凭资料到集团公司报销。部凭资料到集团公
10、司报销。三补充医疗保险基金三补充医疗保险基金补充医疗保险基金是用于支付根本医疗补充医疗保险基金是用于支付根本医疗保险范围，保险范围，“大病医疗保险范围和慢大病医疗保险范围和慢性病门诊待遇的个人按比例负担局部。性病门诊待遇的个人按比例负担局部。支付标准为支付标准为500010000元按个人负担元按个人负担的的40%支付；支付；1000030000元按个人元按个人负担的负担的50%支付；支付；3000050000元按元按个人负担的个人负担的60%支付；支付；50000200000元按个人负担的元按个人负担的70%支付；慢性病门诊支付；慢性病门诊费用，在自付起付标准后，支付个人负费用，在自付起付标准
11、后，支付个人负担的担的60%。四慢性病门诊待遇四慢性病门诊待遇慢性病门诊待遇是指将参保人员患慢性疾慢性病门诊待遇是指将参保人员患慢性疾病所发生的门诊医疗费用纳入统筹医疗基病所发生的门诊医疗费用纳入统筹医疗基金支付范畴。金支付范畴。支付标准为慢性病种病人在定点医疗门诊，支付标准为慢性病种病人在定点医疗门诊，用完个人医保账户资金后，继续治疗的门用完个人医保账户资金后，继续治疗的门诊费用，个人自付诊费用，个人自付800元前方可进入统筹元前方可进入统筹基金支付，比例为统筹基金支付基金支付，比例为统筹基金支付90%，个，个人自付人自付10%。统筹基金最高支付限额为。统筹基金最高支付限额为3500元其中恶
12、性肿瘤放、化疗、尿毒症元其中恶性肿瘤放、化疗、尿毒症患者透析、器官移植后的抗排异治疗最高患者透析、器官移植后的抗排异治疗最高支付限额为支付限额为200000元。元。18种慢性病：结核病、恶性肿瘤、肺心病、高血压、冠心病、类风湿病、精神病、慢性活动性肝病、肝硬化、慢性心衰、脑血管意外、慢性前列腺炎、慢性肾功能不全、帕金森综合症、器官移植后抗排异、糖尿病、血液透析、再生障碍性贫血。五转诊转院制度外转五转诊转院制度外转1、按规定办理转诊转院手续发生的符合医疗、按规定办理转诊转院手续发生的符合医疗保险个人账户支付的费用由个人账户支付；在保险个人账户支付的费用由个人账户支付；在外转定点医疗机构发生的符合
13、医疗保险统筹基外转定点医疗机构发生的符合医疗保险统筹基金支付范围的费用，个人先自付费用的金支付范围的费用，个人先自付费用的10%，转往其他医疗机构须为三级甲等且为当地社转往其他医疗机构须为三级甲等且为当地社会医疗保险定点的医疗机构发生的符合医疗会医疗保险定点的医疗机构发生的符合医疗保险统筹基金支付范围的费用，个人先自付费保险统筹基金支付范围的费用，个人先自付费用的用的30%，其余按本地三级甲等定点医疗机构，其余按本地三级甲等定点医疗机构标准结算。未按规定办理转诊转院手续擅自到标准结算。未按规定办理转诊转院手续擅自到异地就医的医疗费用，医疗保险基金不予支付。异地就医的医疗费用，医疗保险基金不予支
14、付。2、转诊转院结算医疗费用时，应严格执行当地根本医疗保险诊疗工程范围、医疗效劳设施标准、药品目录范围和物价标准。超出范围和物价标准的费用，医疗保险基金不予支付。3、转诊转院只能按病情需要选择一所医院，如需转往第二所医院，必须由前一所医院在?转诊转院审批表?接诊医院意见栏中签署意见并加盖公章确认。六异地安置就医制度六异地安置就医制度异地安置就医是指经劳动人事部门批准异地安置就医是指经劳动人事部门批准退休退职回原籍定居的人员，或退退休退职回原籍定居的人员，或退休退职后长期跟随子女在异地生活休退职后长期跟随子女在异地生活一年以上的人员可在居住地选择一年以上的人员可在居住地选择12家家医院作为自己的
15、定点医疗机构，经集团医院作为自己的定点医疗机构，经集团公司医保部门批准后，发生的符合规定公司医保部门批准后，发生的符合规定的医疗费用可到原工作单位办理报销。的医疗费用可到原工作单位办理报销。七乙类药品七乙类药品根据根据?关于降低使用根本医疗保险乙类目关于降低使用根本医疗保险乙类目录药品个人自付比例的通知录药品个人自付比例的通知?淮人社淮人社202131号文件精神，乙类目录药品个号文件精神，乙类目录药品个人负担比例为人负担比例为5%。 二、医保工作的问题和矛盾二、医保工作的问题和矛盾一国家政策：医疗卫生体制一国家政策：医疗卫生体制国务院开展研究中心与世界卫生组织合国务院开展研究中心与世界卫生组织
16、合作的研究报告作的研究报告?中国医疗卫生体制改革中国医疗卫生体制改革?： “改革开放以来，中国的医疗卫生体改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。的。分配不公：在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。“抓大防小“看病难，看病贵的问题严重。中国医疗领域的“高度市场化导致利益最大化院方经济利益科室业务收入和个人收入是紧密相连的；大医院在技术上有很多检查手段，例如来一个感冒患者说拉肚子了，医生就要想到各
17、种可能性，并让患者多做一些检查。如此，一旦发生医疗事故，医生才可能免责。在信息严重不对称的情况下，由医生诱导的过度治疗实际上已具有欺诈性质。面对医生的过度“推销，患者几乎丧失鉴别能力。关于天价医疗费事件，卫生部调查组向哈医大二院通报检查的初步情况，指出6个问题：伪造病历、病历收费单化验单三者不符、过度治疗、值班医生无证上岗且替别人下医嘱、自购药品去向不明、护士值班乱等等个人利益回扣、红包西安市儿童医院医生收红包当场被抓当场在医药代表包搜出51个红包宁波一院回扣清单记者亲历：治感冒都要开抗生素医德何在？高额回扣促使医生猛开抗生素，我国每年高额回扣促使医生猛开抗生素，我国每年8万人死于抗万人死于抗
18、生素滥用生素滥用暗访：感冒了，来点抗生素吧暗访：感冒了，来点抗生素吧恶果：用多了，男孩惊人耐药恶果：用多了，男孩惊人耐药原因：回扣高，医生都抢着开原因：回扣高，医生都抢着开二、集团公司内部体制集团公司内部保护政策医疗机构管理机制管理和认识上的误区管理和认识上的误区1、单位：自从实行集团公司统筹管理以来，我们相当局部单位认为医疗保险基金是集团公司统筹管理，与基层单位没有多大关系，不象过去由各单位管理时有指标，单位要求严，必须严格管理，现在单位也没有考核指标，干与不干都一样，管与不管无所谓，管了还得罪人，反正不是单位的钱，也就放松管理，没有能够正确理解集团公司统筹管理的真正意义。集团公司统筹管理是
19、通过提高基金管理的统筹层次，提高基金的抗风险能力和基金的使用率，表达基金的共济作用，更好的保障职工的根本医疗。我们的管理人员尤其是老矿的管理人员应该有这方面的感受，由各单位自提自用时，偶尔会出现单位暂时没钱给职工及时报销的情况,现在这种情况是没有发生过，但是如果我们放松管理，支出超过收入，这种情况还是会出现，所以我们要未雨绸缪，群策群力，把工作做在前面，不要做亡羊补牢，懊悔晚矣的事。个人：对医保个人账户使用认识不清。个人账户使用和管理国家都有明确规定，个人账户只能用于本人的医疗消费，不得借与他人或用于购物等其他消费。但我们一些同志甚至是医保工作人员存在一种认识上的误区，认为个人账户是自己的钱，想怎么用就怎么用，把医保个人账户的钱当成自己的零花钱，购置生活日用品、倒卖药品、兑换现金甚至就连赌博输了钱也拿医保卡作抵押。我们应该认识到建立个人账户主要是考虑到职工小病使用个人账户资金在门诊治疗，个人账户资金不仅有职工个人缴纳局部也有企业划入局部，退休人员的个人账户资金全部由企业划拨，建立个人账户即表达了企业对职工的关心也是一项促使职工树立医疗节约意识的制度设计。希望我们的医保工作人员能够引导广阔职工明确认识个人在医疗保障中的责任，要明白个人账户资金是“看病钱而不是“零花钱，主动约束不合理的医疗消费，防止不必要的浪费
