癌症疼痛诊疗规范

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1、癌症疼痛癌症疼痛诊疗规范范 温驯温驯温驯温驯 暴躁暴躁暴躁暴躁坚强坚强坚强坚强 懦弱懦弱懦弱懦弱优雅优雅优雅优雅 歇斯底里歇斯底里歇斯底里歇斯底里 HELP !癌症疼痛治癌症疼痛治疗工作工作的重要性的重要性疼痛是癌症患者最常疼痛是癌症患者最常见的症状之一，的症状之一，严重影响癌症患者的重影响癌症患者的生活生活质量。初量。初诊癌症患者疼痛癌症患者疼痛发生率生率约为25%25%；晚期癌症；晚期癌症患者的疼痛患者的疼痛发生率生率约为6060-80-80，其中，其中1/31/3的患者的患者为重度重度疼痛疼痛癌症疼痛如果得不到癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会解，患者将感到极度不适，可能

2、会引起或加重患者的焦引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，症状，严重影响患者日常活重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整、自理能力、交往能力及整体生活体生活质量量 “癌痛癌痛规范化治范化治疗示范病房示范病房”创建活建活动主主办：卫生部医政司生部医政司承承办：中国抗癌：中国抗癌协会会临床床肿瘤学瘤学协作作专业委委员会会 （CSCOCSCO）协办：萌蒂（中国）制：萌蒂（中国）制药有限公司有限公司癌痛的癌痛的评估估癌痛癌痛评估是合理、有效估是合理、有效进行止痛治行止痛治疗的前提的前提癌症疼痛癌症疼痛评估估应当遵循当遵循“常常规、量化量化、全面全面、

3、 动态评估估”的原的原则癌痛癌痛评估估-常常规评估估 癌痛常癌痛常规评估是指医估是指医护人人员主主动询问癌症患者癌症患者 有无疼痛，常有无疼痛，常规评估疼痛病情，并估疼痛病情，并进行相行相应的的 病病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，于有疼痛症状的癌症患者，应将将 疼痛疼痛评估列入估列入护理常理常规监测和和记录的内容的内容疼痛常疼痛常规评估估应当当鉴别疼痛爆疼痛爆发性性发作的原因，作的原因， 例如需要特殊例如需要特殊处理的病理性骨折、理的病理性骨折、脑转移、感移、感染染 以及以及肠梗阻等急症所致的疼痛梗阻等急症所致的疼痛癌痛癌痛评估估量化量化评估估癌痛量化癌痛量化评估是指使用疼痛程度估是指使用

4、疼痛程度评估量表等量化估量表等量化标准准来来评估患者疼痛主估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。感受程度，需要患者密切配合。量化量化评估疼痛估疼痛时，应当重点当重点评估最近估最近2424小小时内患者最内患者最严重和最重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度癌痛量化癌痛量化评估通常使用三种方法估通常使用三种方法 ： 1. . 数字分级法数字分级法(NRS)(NRS) 2. 2. 面部表情评估量表法面部表情评估量表法 3. 3. 主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)癌痛量化癌痛量化评估：数字分估：数字分级法法(NRS)(NRS) 使用使用

5、疼痛程度数字疼痛程度数字评估量表估量表对患者疼痛程度患者疼痛程度进行行评估估。将疼痛程度用将疼痛程度用0-100-10个数字依次表示，个数字依次表示，0 0表示无疼痛，表示无疼痛，1010表示最表示最剧烈的疼痛。交由患者自己烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医疼痛程度的数字，或由医护人人员询问患者：你的疼痛有多患者：你的疼痛有多严重重？由医由医护人人员根据患者根据患者对疼痛的描述疼痛的描述选择相相应的数字。的数字。按照疼痛按照疼痛对应的数字将疼痛程度分的数字将疼痛程度分为： 轻度疼痛（度疼痛（1-31-3） 中度疼痛（中度疼痛（4-64-6） 重度疼

6、痛（重度疼痛（7-107-10） 疼痛程度数字疼痛程度数字评估量表估量表 癌痛量化癌痛量化评估：主估：主诉疼痛程度分疼痛程度分级法法(VRS)(VRS) 根据患者根据患者对疼痛的主疼痛的主诉，将疼痛程度分，将疼痛程度分为轻度、度、中度、重度三中度、重度三类：（1 1） 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠 无干无干扰（2 2）中度疼痛中度疼痛：疼痛明：疼痛明显，不能忍受，要求服用，不能忍受，要求服用镇镇 痛痛药物，物，睡眠受干睡眠受干扰（3 3）重度疼痛：疼痛）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用烈，不能忍受，需用镇痛痛药药 物，睡眠受物，睡眠受严重干重

7、干扰，可伴自主神，可伴自主神经紊紊乱或乱或被被 动体位体位癌痛量化癌痛量化评估：面部表情估：面部表情评分法分法 由由医医护人人员根根据据患患者者疼疼痛痛时的的面面部部表表情情状状态，对照照面面部部表表情情疼疼痛痛评分分量量表表进行行疼疼痛痛评估估，适适用用于于表表达达困困难的的患患者者，如如儿儿童童、老老年年人人，以以及及存存在在语言言或或文文化化差差异或其他交流障碍的患者异或其他交流障碍的患者 面部表情疼痛面部表情疼痛评分量表分量表 无痛 剧痛癌痛癌痛评估估全面全面评估估癌痛全面癌痛全面评估是指估是指对癌症患者疼痛及相关病情癌症患者疼痛及相关病情进行全面行全面评估。包括疼痛病因及估。包括疼痛

8、病因及类型，疼痛型，疼痛发作情况（加重或减作情况（加重或减轻的因素），止痛治的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史( (如精神如精神病史，病史，药物物滥用史用史) )等等全面全面评估通常使用估通常使用简明疼痛明疼痛评估量表估量表(BPI)(BPI)，评估估疼痛及其疼痛及其对患者情患者情绪、睡眠、活、睡眠、活动能力、食欲、日常生能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。量的影响。应当重当重视和鼓励患者描述和鼓励患者描述对止痛治止痛治疗

9、的需求及的需求及顾虑，并根据患，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最量最优化目化目标，进行个体化的疼痛治行个体化的疼痛治疗 癌痛癌痛评估估动态评估估癌癌痛痛动态评估估是是指指持持续、动态评估估癌癌痛痛患患者者的的疼疼痛痛变化化情情况况，包包括括评估估疼疼痛痛程程度度、性性质变化化情情况况，爆爆发性性疼疼痛痛发作作情情况况，疼疼痛痛减减轻及及加重因素，以及止痛治加重因素，以及止痛治疗的不良反的不良反应等等动态评估估对于于药物物止止痛痛治治疗剂量量滴滴定定尤尤为重重要要。在在止止痛痛治治疗期期间，应当当记录用用药种种类及及剂量量滴定、疼痛程度及病情滴定、疼

10、痛程度及病情变化化居居家家癌癌痛痛患患者者的的定定期期随随访是是实现动态评估估的的基基础癌痛的治癌痛的治疗 （一）（一）治治疗原原则：癌痛癌痛应当采用当采用综合治合治疗的原的原则，根据患者的病，根据患者的病 情和身体状况，情和身体状况，有效有效应用止痛治用止痛治疗手段，手段，持持续、有效地消除疼痛，有效地消除疼痛，预防和控制防和控制药物的不良反物的不良反应，降低疼痛及治降低疼痛及治疗带来的心理来的心理负担，以期最大限度担，以期最大限度地提高患者生活地提高患者生活质量量（二）（二）治治疗方法：方法：癌痛癌痛的治的治疗方法包括：病因治方法包括：病因治疗( (如抗癌治如抗癌治疗) )、药物止痛治物止

11、痛治疗和非和非药物治物治疗药物止痛治物止痛治疗原原则 根据世界根据世界卫生生组织（WHOWHO）癌痛三）癌痛三阶梯止痛治梯止痛治疗指南，癌痛指南，癌痛药物止物止痛治痛治疗的五的五项基本原基本原则如下：如下： （1 1）首首选口服口服给药：口服：口服为最常最常见的的给药途径途径 （2 2）按按阶梯用梯用药：指：指应当根据患者疼痛程度，有当根据患者疼痛程度，有针对性地性地选用不用不同同强度的度的镇痛痛药物。如果能达到良好的物。如果能达到良好的镇痛效果，且无痛效果，且无严重的不良重的不良反反应，轻度和中度疼痛也可考度和中度疼痛也可考虑使用使用强阿片阿片类药物物 （3 3）按按时用用药：指按：指按规定

12、定时间间隔隔规律性律性给予止痛予止痛药。按。按时给药有助于有助于维持持稳定、有效的血定、有效的血药浓度。目前度。目前强调以控以控缓释阿片阿片药物作物作为基基础用用药的止痛方法，在滴定和出的止痛方法，在滴定和出现爆爆发痛痛时，可，可给予速予速释阿片阿片类药物物对症症处理理镇痛药的给药原则镇痛药的给药原则过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from

13、 Twycross, 1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案 药物止痛治物止痛治疗原原则 (4)(4)个体化个体化给药：指按照患者病情和癌痛：指按照患者病情和癌痛缓解解药物物剂量，量，制定个体化用制定个体化用药方案。阿片方案。阿片类药物无理想物无理想标准用准用药剂量，量，应当根据患者的病情，使用足当根据患者的病情，使用足够剂量量药物，使疼物，使疼痛得到痛得到缓解。同解。同时，还应鉴别是否有神是否有神经病理性疼痛病理性疼痛的性的性质，考，考虑联合用合用药可能可能(5)(5)注意具体注意具体细节: : 对使用止痛使用止痛药的患者要加的患者要加强监护，密切密切观察其疼痛察其疼痛缓解程

14、度和机体反解程度和机体反应情况，注意情况，注意药物物联合合应用的相互作用，并及用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减采取必要措施尽可能减少少药物的不良反物的不良反应，以期提高患者的生活，以期提高患者的生活质量量镇痛痛药物物选择与使用方法与使用方法 应当根据癌症患者疼痛的程度、性当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理伴随疾病等情况，合理选择止痛止痛药物和物和辅助助药物，个体物，个体化化调整整剂量、量、给药频率，防治不良反率，防治不良反应，获得最佳止痛得最佳止痛效果效果(1)(1)非甾体非甾体类抗炎抗炎药物：是癌痛治物：是癌痛治疗的基本的基本药物，具有

15、止痛物，具有止痛和抗炎作用，常用于和抗炎作用，常用于缓解解轻度疼痛，或与阿片度疼痛，或与阿片类药物物联合用于合用于缓解中、重度疼痛解中、重度疼痛(2)(2)阿片阿片类药物物：是：是中、重度中、重度疼痛治疼痛治疗的的首首选药物物 镇痛痛药物使用方法物使用方法非甾体非甾体类药常用于癌痛治常用于癌痛治疗的非甾体的非甾体类抗炎抗炎药包括：布洛芬，双包括：布洛芬，双氯芬酸，芬酸，对乙乙酰氨基酚，氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等美辛，塞来昔布等非甾体非甾体类抗炎抗炎药常常见的不良反的不良反应有：消化性有：消化性溃疡、消化道出血、血小、消化道出血、血小板功能障碍、板功能障碍、肾功能功能损伤、肝功能、肝功能损伤等

16、。其不良反等。其不良反应的的发生，与用生，与用药剂量及使用持量及使用持续时间相关相关非甾体非甾体类抗炎抗炎药的日限制的日限制剂量量为：布洛芬：布洛芬2400mg/d2400mg/d，对乙乙酰氨基酚氨基酚2000mg/d2000mg/d，塞来昔布，塞来昔布400mg/d400mg/d使用非甾体使用非甾体类抗炎抗炎药，用，用药剂量达到一定水平以上量达到一定水平以上时，增加用，增加用药剂量量并不能增并不能增强其止痛效果，但其止痛效果，但药物毒性反物毒性反应将明将明显增加。因此，如果需增加。因此，如果需要要长期使用非甾体期使用非甾体类抗炎抗炎药，或日用，或日用剂量已达到限制性用量量已达到限制性用量时，

17、应考考虑更更换为阿片阿片类止痛止痛药；如；如为联合用合用药，则只增加阿片只增加阿片类止痛止痛药用用药剂量量镇痛痛药物使用方法物使用方法阿片阿片类药物物 目前目前临床上常用于癌痛治床上常用于癌痛治疗的短效阿片的短效阿片类药物物为吗啡即啡即释片，片，长效阿片效阿片类药物物为吗啡啡缓释片片、羟考考酮缓释片片、芬太尼透皮、芬太尼透皮贴剂等等对于慢性癌痛治于慢性癌痛治疗，推荐，推荐选择阿片受体激阿片受体激动剂类药物物长期期维持持用阿片用阿片类止痛止痛药时，首首选口服口服给药途途径径，有明确指征，有明确指征时可可选用透皮吸收用透皮吸收给药，合并，合并临时皮下注射，必要皮下注射，必要时可自控可自控镇痛痛给药

18、阿片阿片类止痛止痛药初始初始剂量滴定量滴定 阿片阿片类止痛止痛药的的疗效及安全性存在效及安全性存在较大个体差异，需要逐大个体差异，需要逐渐调整整剂量，以量，以获得最佳用得最佳用药剂量，称量，称为剂量滴定量滴定 例如：例如：吗啡即啡即释片初始片初始剂量量5-15 mg5-15 mg，q4hq4h口服；疼痛无口服；疼痛无缓解或解或缓解不理想，解不理想，应于于1 1小小时后根据疼痛程度后根据疼痛程度给予滴定予滴定剂量量（见表）。第一天治表）。第一天治疗结束后，束后，计算第二天算第二天药物物剂量：次量：次日日总固定量固定量= =前前2424小小时总固定量固定量+ +前日前日总解救量。第二天治解救量。第

19、二天治疗时，将，将计算所得次日算所得次日总固定量分固定量分6 6次口服，次日滴定量次口服，次日滴定量为前前2424小小时总固定量的固定量的1010-20%-20%。依法逐日。依法逐日调整整剂量，直到量，直到疼痛疼痛评分分稳定在定在0-30-3分分 剂量滴定中患者是否量滴定中患者是否对阿片耐受阿片耐受阿片未耐受患者阿片未耐受患者： 对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药阿片耐受患者阿片耐受患者： 对持续使用阿片类超过两周、疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控

20、释剂作为背景给药，同时备用短效阿片类药物，用于滴定和治疗爆发性疼痛量化阿片类药物非耐受和阿片类药物耐受未使用过阿片类药物 (Opioid Nave): 包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受；阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）： 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视

21、为耐受。阿片阿片药物初始物初始剂量滴定加量方法量滴定加量方法在密切在密切观察疼痛程度及不良反察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加量滴定增加幅度增加药物的使用物的使用剂量量 剂量滴定增加幅度参考量滴定增加幅度参考标准准如果出如果出现不可控制的不良反不可控制的不良反应，疼痛，疼痛强度度44，应该考考虑将滴定将滴定剂量下量下调2525，并重新，并重新评价病情价病情 疼痛疼痛强度度(NRS)(NRS)剂量滴定增加幅度量滴定增加幅度71050 %100%4 625 %502325 癌痛的癌痛的维持治持治疗主要使用主要使用长效

22、阿片效阿片类药物物。在。在维持治持治疗期期间，应当当备用短效阿片用短效阿片类止痛止痛药。当。当维持持剂量不足或量不足或发生爆生爆发性疼痛性疼痛时，应立即立即给予短效阿片予短效阿片类解救治解救治疗及及剂量滴定量滴定 用于解救治用于解救治疗的即的即释阿片阿片剂量一般量一般为前前2424小小时用用药总量的量的10%-2010%-20 每日短效阿片解救用每日短效阿片解救用药次数大于次数大于3 3次次时，应当考当考虑将前将前2424小小时解救用解救用药换算成算成长效阿片效阿片类药按按时给药阿片阿片类止痛止痛药的的维持用持用药阿片阿片类药物之物之间的的剂量量换算算 阿片阿片类药物之物之间的的剂量量换算，可

23、参照算，可参照换算系数表，算系数表， 换用用 另一种阿片另一种阿片类药时，仍然需要仔，仍然需要仔细观察病察病情情 并个体化滴定用并个体化滴定用药剂量量 阿片阿片类药物物剂量量换算表算表药物物非胃非胃肠给药口服口服等效等效剂量量吗啡啡10mg10mg30mg30mg非胃非胃肠道：口服道：口服=1:3=1:3可待因可待因130mg130mg200mg200mg非胃非胃肠道：口服道：口服=1:1.2=1:1.2吗啡啡( (口服口服) )：可待因：可待因( (口服口服)=1:6.5)=1:6.5羟考考酮10mg10mg20mg20mg吗啡啡( (口服口服) )：羟考考酮( (口服口服)=1.5-)=1

24、.5-2:12:1芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂25g25gh(h(透皮吸收透皮吸收) )芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂4.2mg/72h4.2mg/72h剂量量= =口口服服吗啡啡60mg60mgd d剂量量 常用阿片类药物剂量转换常用阿片类药物剂量转换口服：非口服方式口服：非口服方式给药 = 3 : 1= 3 : 1美施康定：奥施康定美施康定：奥施康定 = 1.52 : 1= 1.52 : 1芬太尼芬太尼贴剂 ：美施康定：美施康定 ：奥施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h20mg Q12h氨酚氨酚羟考考酮

25、 / /片片 ：奥施康定：奥施康定/ /片片= 1 : 0.7= 1 : 0.7阿片阿片类药物的不良反物的不良反应防治防治阿片阿片类药的不良反的不良反应主要包括：便秘、主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、心、呕吐、嗜睡、瘙痒、瘙痒、头晕、尿潴留、尿潴留、谵妄、妄、认知障碍、呼吸抑制等。除知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片便秘外，阿片类药物的不良反物的不良反应大多出大多出现在未使用在未使用过阿片阿片类药物患者的用物患者的用药最初几天，是最初几天，是暂时性或可耐受的性或可耐受的应把把预防和防和处理阿片理阿片类止痛止痛药不良反不良反应作作为止痛治止痛治疗计划划的重要的重要组成部分成部分阿片阿片类药物的

26、不良反物的不良反应防治防治对恶心、呕吐的防治，可考心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片在初用阿片类药物的数天物的数天内同内同时给予甲氧予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐普胺（胃复安）等止吐药预防防。便秘。便秘症状通常会持症状通常会持续存在，多数患者需要使用存在，多数患者需要使用缓泻泻剂防治。防治。出出现过度度镇静、精神异常等，可静、精神异常等，可对症治症治疗或适当减少阿或适当减少阿片片类药物物剂量量用用药过程中，程中，应当注意当注意肾功能不全、高血功能不全、高血钙症、代症、代谢异异常、合用精神常、合用精神类药物等因素的影响物等因素的影响便秘便秘最常见，一般不能形成耐受预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当

27、活动预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠恶心、呕吐恶心、呕吐原因服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗 ：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮 等过度镇静过度镇静表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量， 增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h尿潴留尿潴留发生率低于5%预防

28、：避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿呼吸抑制呼吸抑制一般口服阿片药很少发生口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mgNS10ml IV慢(呼吸次数：8次/分） 癌痛治癌痛治疗中中辅助用助用药的使用的使用辅助助镇痛痛药物包括：抗惊厥物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁物、抗抑郁类药物、皮物、皮质激素、激素、N-N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸受体（天冬氨酸受体（NMDANMDA）拮抗）拮抗剂和局部麻醉和局部麻醉药辅助助药物能物能够增增强阿片阿片类药物止

29、痛效果，或物止痛效果，或产生直接生直接镇痛痛作用。作用。辅助助镇痛痛药常用于常用于辅助治助治疗神神经病理性疼痛、骨痛、病理性疼痛、骨痛、内内脏痛。痛。辅助用助用药的种的种类选择及及剂量量调整，需要个体化整，需要个体化对待待癌痛治癌痛治疗中中辅助用助用药的使用的使用常用于神常用于神经病理性疼痛的病理性疼痛的辅助助药物主要有：物主要有：（1 1）抗惊厥）抗惊厥类药物：用于神物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放所致的撕裂痛、放电样疼痛及疼痛及烧灼痛，如卡灼痛，如卡马西平、加巴西平、加巴喷丁、普瑞巴丁、普瑞巴林。加巴林。加巴喷丁丁100-300mg100-300mg口服，每日口服，每日1 1次，逐步增量至

30、次，逐步增量至300-600mg300-600mg，每日，每日3 3次，次，最大最大剂量量为3600mg/d3600mg/d；普瑞巴；普瑞巴林林75-150mg75-150mg，每日，每日2-32-3次，最大次，最大剂量量650mg/d650mg/d（2 2）三）三环类抗抑郁抗抑郁药：用于中枢性或外周神：用于中枢性或外周神经损伤所所致的麻木致的麻木样痛、灼痛，痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林替林12.5-25mg12.5-25mg口服，每晚口服，每晚1 1次，逐步增至最佳治次

31、，逐步增至最佳治疗剂量量癌痛规范化治疗不推荐长期使用的药物癌痛规范化治疗不推荐长期使用的药物氨酚羟考酮-癌痛患者短期、爆发痛临时用药 存在问题： 氨酚羟考酮中含有APAP（对乙酰氨基酚325mg），FDA指出该成分过量应用可导致肝脏毒性反应，因此很难根据需要增加剂量服用；APAP最大日剂量不能超过2g(中国药典)，服药时间不能超过10天。 氨酚羟考酮做为复方制剂调整剂量不方便，影响患者夜间睡眠。 不推荐频繁长期使用即释吗啡不推荐频繁长期使用即释吗啡NCCN成人癌痛指南指出：24 小时剂量稳定后，尽早尽早选用控缓释的阿片药物选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药

32、物服用更方便，更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“三三标准”，应减少爆发痛给应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量药次数，增加基础用药剂量常用缓释药物起效时间对比常用缓释药物起效时间对比 产产 品品 起效时间起效时间 Tmax 用药间隔时间用药间隔时间 羟考酮缓释片羟考酮缓释片（奥施康定）奥施康定） 1小时内小时内 3小时小时 12小时小时硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片（美施康定）（美施康定） 1.5小时小时 2-3小时小时 12小时小时芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 （多瑞吉）（多瑞吉） 6-12小时小时 8

33、-12小时小时 72小时小时癌痛的其他治癌痛的其他治疗方法方法用于癌痛治用于癌痛治疗的非的非药物治物治疗方法主要有：介入治方法主要有：介入治疗、针灸、灸、经皮穴位皮穴位电刺激等物理治刺激等物理治疗、认知知- -行行为训练、社会心理、社会心理支持治支持治疗等。适当等。适当应用非用非药物物疗法，可作法，可作为药物止痛治物止痛治疗的有益的有益补充，与止痛充，与止痛药物治物治疗联用，可增加止痛治用，可增加止痛治疗的效的效果果介入治介入治疗是指神是指神经阻滞、神阻滞、神经松解松解术、经皮椎体成形皮椎体成形术、神神经损毁性手性手术、神、神经刺激刺激疗法、射法、射频消融消融术等干等干预性治性治疗措施。硬膜外

34、、椎管内、神措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径阻滞等途径给药，可通，可通过单神神经阻滞而有效控制癌痛，减阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片阿片类药物的胃物的胃肠道道反反应，降低阿片，降低阿片类药物的使用物的使用剂量。介入治量。介入治疗前前应当当综合合评估患者的估患者的预期生存期生存时间及体能状况、是否存在抗及体能状况、是否存在抗肿瘤治瘤治疗指征、介入治指征、介入治疗的潜在的潜在获益和益和风险等等癌痛治癌痛治疗中患者及家属的宣教中患者及家属的宣教 癌痛治癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当当有有针对性的开展止痛知性的开展止痛知识宣宣传教育。重点

35、宣教以下内容教育。重点宣教以下内容 鼓励患者主鼓励患者主动向医向医护人人员描述疼痛的程度；多数癌痛可通描述疼痛的程度；多数癌痛可通过药物治物治疗有效控制，患者有效控制，患者应当在医当在医师指指导下下进行止痛治行止痛治疗，规律服律服药，不宜自行，不宜自行调整止痛整止痛药剂量和止痛方案；止痛治量和止痛方案；止痛治疗是是肿瘤瘤综合治合治疗的重要部分，忍痛的重要部分，忍痛对患者有害无益患者有害无益 吗啡及其同啡及其同类药物是癌痛治物是癌痛治疗的常用的常用药物，在癌痛治物，在癌痛治疗时应用用吗啡啡类药物引起成物引起成瘾的的现象极象极为罕罕见；应当确保当确保药物安物安全放置；止痛治全放置；止痛治疗时要密切

36、要密切观察察疗效和效和药物的不良反物的不良反应，随，随时与医与医务人人员沟通，沟通，调整治整治疗目目标及治及治疗措施，措施，应当定期复当定期复诊或随或随访 阿片阿片类药物之物之间的的剂量量换算算 阿片阿片类药物之物之间的的剂量量换算，可参照算，可参照换算系数表，算系数表，换用用 另一种阿片另一种阿片类 药时，仍然需要仔，仍然需要仔细观察病情并个体化滴定用察病情并个体化滴定用药剂量量 阿片阿片类药物物剂量量换算表算表药物药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮贴剂25gh(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂gh，q72h剂量=12 口服吗啡mgd剂量总结重重视滴定与滴定与评估，估，给药途径先口服途径先口服快速止痛很重要，起始快速止痛很重要，起始剂量要量要给足足 不良反不良反应不可怕，不可怕，预防防处理不耽理不耽误阿片阿片转换要熟要熟记，合理，合理选药见功夫功夫谢谢 谢！谢！