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1、一、复习胸部体表一、复习胸部体表(t bio)(t bio)(t bio)(t bio)标志标志 胸骨上切迹胸骨上切迹(suprasternal notch) (suprasternal notch) 胸骨柄胸骨柄(manubrium sterni) (manubrium sterni) 胸骨角胸骨角(sternal angle) (sternal angle) 又称又称LouisLouis角。角。剑突剑突(xiphoid process) (xiphoid process) 腹上角腹上角肋骨肋骨(rib) (rib) 共共1212对。对。肋间隙肋间隙(intercostal space) (
2、intercostal space) 肩胛骨肩胛骨(scapule) (scapule) 两上肢自然下垂时，肩胛下角平第两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7 7肋骨水平或第肋骨水平或第7 7肋间隙，或相肋间隙，或相当于第当于第8 8胸椎胸椎(xingzhu)(xingzhu)的水平。的水平。脊柱棘突脊柱棘突(spinous process)(spinous process)第第7 7颈椎棘突最为突出，以此作为计数胸椎的标志。颈椎棘突最为突出，以此作为计数胸椎的标志。第一页，共三十八页。胸部体格检查前正中线前正中线(anterior midline) 胸骨胸骨(xingg)线线(sternal li
3、ne) 胸骨旁线胸骨旁线(parasternal line) 锁骨中线锁骨中线(midclavicular line)腋前线腋前线(anterior axillary line)腋后线腋后线(posterior axillary line)腋中线腋中线(midaxillary line)后正中线后正中线(posterior midline)肩胛线肩胛线(scapular line) 第二页，共三十八页。胸部体格检查二、胸壁的检查二、胸壁的检查(jinch)：浅表静脉怒张、皮下气肿、胸壁压痛(ytng)、肋间隙第三页，共三十八页。胸部体格检查三、胸廓三、胸廓(xingku)的检查的检查正常人胸廓
4、形态正常人胸廓形态(xngti)(xngti)桶状胸、扁平胸和佝偻病胸的定义及临床桶状胸、扁平胸和佝偻病胸的定义及临床意义意义第四页，共三十八页。胸部体格检查脊柱脊柱(jzh)侧凸、后凸畸形侧凸、后凸畸形第五页，共三十八页。胸部体格检查四、肺和胸膜四、肺和胸膜(xingm)：按视、触、叩、听的顺序按视、触、叩、听的顺序(shnx)(shnx)进行进行第六页，共三十八页。胸部体格检查视诊视诊 ( (一一) )呼吸运动呼吸运动类型：类型：1.1.正常成年男性和儿童：胸式呼吸为主，正常成年男性和儿童：胸式呼吸为主， 女性：腹式呼吸为主。女性：腹式呼吸为主。2.2.胸腹胸腹(xin f)(xin f)
5、矛盾呼吸矛盾呼吸(paradixic breathing)(paradixic breathing)： 见于膈肌麻痹或疲劳。见于膈肌麻痹或疲劳。3.3.呼吸困难呼吸困难(dyspnea)(dyspnea)： 吸气性呼吸困难、吸气性呼吸困难、 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难混合性呼吸困难第七页，共三十八页。胸部体格检查正常正常(zhngchng)(zhngchng)为为12122020次次/ /分，呼吸与脉搏之比为分，呼吸与脉搏之比为1 1：4 4。1.1.呼吸过速呼吸过速(tachypnea):(tachypnea): 见于发热、疼痛、贫血、见于发热、疼痛、贫血、 甲状腺功能亢进
6、及心力衰竭。甲状腺功能亢进及心力衰竭。2.2.呼吸过缓呼吸过缓(bradypnea):(bradypnea):呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。(二)呼吸(hx)频率(respiratory frequency)第八页，共三十八页。胸部体格检查第九页，共三十八页。胸部体格检查( (三三) )呼吸深度呼吸深度(respiratory depth)(respiratory depth)1. 1. 变浅见于：呼吸中枢抑制变浅见于：呼吸中枢抑制(yzh)(yzh)或呼吸肌无力等。或呼吸肌无力等。2. 2. 变深见于：剧烈运动、情绪激动或过度紧张
7、等。变深见于：剧烈运动、情绪激动或过度紧张等。第十页，共三十八页。胸部体格检查(四四)呼吸呼吸(hx)节律和幅度节律和幅度(respiratory rhythm and range) 1.潮式呼吸(tidal breathing) 又称Cheyne-Stokes呼吸，提示病情危重。 见于中枢系统的疾病(jbng)，如脑炎、脑膜炎、脑出血等，也可见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒和巴比妥中毒等。2.间停呼吸又称Biots呼吸。 呼吸中枢抑制比潮式呼吸者更重，预后不良。3.叹息样呼吸(sighing breath)多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。 第十一页，共三十八页。胸部体格检查第十二
8、页，共三十八页。胸部体格检查触诊触诊(ch zhn)胸廓扩张度：胸廓扩张度：单侧减弱：一侧胸腔大量积液、积气、胸膜增厚、单侧减弱：一侧胸腔大量积液、积气、胸膜增厚、肺不张等肺不张等双侧减弱：肺气肿双侧减弱：肺气肿语音语音(触觉）震颤触觉）震颤增强见于：空洞增强见于：空洞(kngdng)、实变、压迫性膨胀不全、实变、压迫性膨胀不全减弱见于：肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积减弱见于：肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气肿液、气胸、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气肿 第十三页，共三十八页。胸部体格检查胸膜摩擦感胸膜摩擦感气管位置气管位置正常人气管位于颈前正中部。正常人气
9、管位于颈前正中部。大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿(ji zhun xin zhn )大可将气管推向健侧，大可将气管推向健侧，肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。第十四页，共三十八页。胸部体格检查叩诊(ku zhn) (一一)叩诊叩诊(ku zhn)方法方法直接叩诊和间接叩诊检查顺序从前胸到侧胸，最后为背部。叩诊前胸和后背时，循自上而下、由外向内的顺序，注意左右对照。板指平贴肋间隙，与肋骨平行。叩肩胛间区时，板指可与脊柱平行。第十五页，共三十八页。胸部体格检查(二二)正正常常胸胸部部(xin b
10、)叩叩诊诊音音正正常常肺肺叩叩诊诊音音为为清清音。音。第十六页，共三十八页。胸部体格检查1.1.1.1.肺上界肺上界肺上界肺上界即肺尖的宽度。即肺尖的宽度。 正常人为正常人为4 46cm6cm，右侧较左侧稍窄。，右侧较左侧稍窄。 肺上界变小肺上界变小(bin xio)(bin xio)：肺结核、肺炎、肺肿瘤等。：肺结核、肺炎、肺肿瘤等。 肺上界增宽：肺气肿、气胸、肺大泡等肺上界增宽：肺气肿、气胸、肺大泡等。2 2. . . .肺前界：肺前界：肺前界：肺前界：正常的肺前界相当于心脏的浊音界。正常的肺前界相当于心脏的浊音界。 扩大：心脏扩大、心包积扩大：心脏扩大、心包积 缩小：肺气肿缩小：肺气肿3
11、 3. . . .肺下界肺下界肺下界肺下界降低：肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。降低：肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。上升：肺不张和胸腔积液，腹内压升高。上升：肺不张和胸腔积液，腹内压升高。(三)肺界的叩诊(ku zhn)(ku zhn)第十七页，共三十八页。胸部体格检查4.肺下界肺下界肺下界肺下界(xi ji)(xi ji)移动度移动度移动度移动度相当于深呼吸时横膈移动范围。正常人肺下界移动度68cm。肺下界移动度减弱见于(jiny)肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。第十八页，共三十八页。胸部体格检查(四四)异常胸部异常胸部(xin b)叩诊音叩诊音1. 1.异常浊音或实音异常浊音或
12、实音异常浊音或实音异常浊音或实音 (1)肺部病变肺炎、肺结核、肺栓塞、肺脓肿、肺部肺部病变肺炎、肺结核、肺栓塞、肺脓肿、肺部肿瘤、肺水肿、肺部广泛纤维化和肺包囊虫病等。肿瘤、肺水肿、肺部广泛纤维化和肺包囊虫病等。 (2)胸膜病变胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜肥厚等。胸膜病变胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜肥厚等。 (3)胸壁病变胸壁水肿胸壁病变胸壁水肿(shuzhng)、胸壁结核和胸壁肿瘤、胸壁结核和胸壁肿瘤等。等。2. 2.过清音过清音过清音过清音见于肺气肿等。见于肺气肿等。3. 3.鼓音鼓音鼓音鼓音见于肺大疱和大空洞等，或胸膜腔内积气。见于肺大疱和大空洞等，或胸膜腔内积气。第十九页，共三十八页。胸部体格
13、检查叩诊叩诊(ku zhn)注意事项注意事项(1).叩诊时应用腕关节而非肘关节的运动(2).板指要紧贴被检部位， 其它手指稍微抬起，勿与体表接触(3).叩诊指与板指方向垂直(4).叩击力量均匀(jnyn)稳定(5).结合叩诊音和震动感综合判断(6).双侧对比 第二十页，共三十八页。胸部体格检查听诊听诊(tngzhn)(tngzhn) （一）正常呼吸（一）正常呼吸(hx)(hx)音音1.支气管呼吸音支气管呼吸音(bronchial breath sound)音调高，音响强。呼气音较吸气音音响强、音调高且时间较长。听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近。第二十一页，共三十八页
14、。胸部体格检查2.2.肺泡呼吸音肺泡呼吸音(vesicular breath sound)vesicular breath sound)音调较低，音响较弱。吸气音比呼气音音响强、音调较高且时间较长。听诊部位(bwi)： 除另两种呼吸音部位外的其余部位。第二十二页，共三十八页。胸部体格检查3.3.支气管肺泡支气管肺泡(fipo)(fipo)(fipo)(fipo)呼吸音呼吸音(bronchovesicular breath sound)(bronchovesicular breath sound) 又称混合呼吸音，兼具有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。听诊部位： 胸骨两侧第1、2肋间， 肩胛间区
15、的第3、4胸椎水平及右肺尖。第二十三页，共三十八页。胸部体格检查第二十四页，共三十八页。胸部体格检查三种正常呼吸音特征(tzhng)(tzhng)的比较特征(tzhng) 支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度 响亮中等(zhngdng) 柔和音调 高 中等 低吸:呼 1:31:1 3:1性质 管样 沙沙声，但管样 轻柔的沙沙声正常听 胸骨柄主支气管 大部分肺野诊区域第二十五页，共三十八页。胸部体格检查( (二二) )异常呼吸音异常呼吸音(abnormal breath sounds)(abnormal breath sounds)1.1.异常肺泡异常肺泡(fipo)(fipo)(fipo
16、)(fipo)呼吸音呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失可见于气胸、胸腔积液、胸膜肥厚、肺不张和膈肌麻痹等。(2)肺泡呼吸音增强见于发热、代谢亢进，贫血和酸中毒等，或一侧肺或胸膜病变，对侧代偿增强。第二十六页，共三十八页。胸部体格检查2.异常支气管呼吸音亦称管样呼吸音。 常见于：肺组织实变、肺内大空腔和压迫性肺不张等。3.异常支气管肺泡呼吸音见于(jiny)支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。第二十七页，共三十八页。胸部体格检查( (三三) )啰音啰音(rales)(rales)呼吸音以外的附加音(adventitious sound) 1.1.湿啰音湿啰音(moi
17、st rale)又称水泡音(bubble sound)。特点：断续(dun x)短暂，于吸气相尤其吸气终末较为明显。 部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。第二十八页，共三十八页。胸部体格检查 湿啰音的分类湿啰音的分类 粗湿啰音粗湿啰音粗湿啰音粗湿啰音(coarse rales)又称大水泡音。发生于气又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张见于支气管扩张(kuzhng)、严重肺水肿及肺结核或、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。肺脓肿空洞。中湿啰音中湿啰音中湿啰音中湿啰音(medium r
18、ales)：又称中水泡音。发生又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎和支气管肺炎等。于支气管炎和支气管肺炎等。第二十九页，共三十八页。胸部体格检查细湿啰音细湿啰音细湿啰音细湿啰音(fine rales)fine rales)又称小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。捻发音捻发音捻发音捻发音(crepitus)(crepitus)：是一种极细而均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末期听到。常见于细支气管和肺泡(fipo)炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡(fipo)炎等。第
19、三十页，共三十八页。胸部体格检查2.2.干啰音干啰音(dry rales/rhonchi)(dry rales/rhonchi)特点：特点：持续时间较长带乐性的呼吸附加音，持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高。音调较高。吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显强度、性质强度、性质(xngzh)(xngzh)和部位易变。和部位易变。第三十一页，共三十八页。胸部体格检查(2)干啰音的分类干啰音的分类干啰音的分类干啰音的分类1）根据音调(yndio)分类：高调干啰音高调干啰音高调干啰音高调干啰音(sibilant rhonchi)(sibilant rhonchi
20、)：音调高，多起源于音调高，多起源于较小的支气管或细支气管。较小的支气管或细支气管。 低调干啰音低调干啰音低调干啰音低调干啰音(sonorous rhonchi)(sonorous rhonchi)：又称鼾音。音调低，：又称鼾音。音调低， 多发生于气管或主支气管多发生于气管或主支气管。第三十二页，共三十八页。胸部体格检查2）根据部位分类根据部位分类： 弥漫性干啰音弥漫性干啰音弥漫性干啰音弥漫性干啰音：见于(jiny)慢性支气管炎、支气管哮喘、 阻塞性肺气肿、心源性哮喘等。 局限性干啰音局限性干啰音局限性干啰音局限性干啰音：见于支气管内膜结核、 肺癌、支气管异物等。第三十三页，共三十八页。胸部体
21、格检查( (四四) )语音语音(yyn)(yyn)共振共振 注意两侧对比语音(yyn)共振增强语音共振减弱 第三十四页，共三十八页。胸部体格检查1.1.支气管语音支气管语音支气管语音支气管语音(yyn)(yyn)(yyn)(yyn)(bronchophony)(bronchophony)见于肺实变的患者。见于肺实变的患者。2.2.胸语音胸语音胸语音胸语音(pectoriloquy)(pectoriloquy)见于大范围的肺实变区域。见于大范围的肺实变区域。3.3.羊鸣音羊鸣音羊鸣音羊鸣音(egophony)(egophony)语音的强度和性质均发生改变。语音的强度和性质均发生改变。常在中等量胸
22、腔积液上方肺受压的区域，常在中等量胸腔积液上方肺受压的区域，或肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及。或肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及。4.4.耳语音增强耳语音增强耳语音增强耳语音增强(whispered pectoriloquy) (whispered pectoriloquy) 对诊断肺实变具有一定的价值。对诊断肺实变具有一定的价值。第三十五页，共三十八页。胸部体格检查( (五五) )胸膜胸膜(xingm)(xingm)(xingm)(xingm)摩擦音摩擦音(pleural friction rub) 吸气末与呼气初明显，吸气末与呼气初明显，屏住呼吸消失，深呼吸增强屏住呼吸消失，深呼吸增强(
23、zngqing)。最常听到的部位是前下侧胸壁。最常听到的部位是前下侧胸壁。闻及胸膜摩擦音，应考虑胸膜炎症。闻及胸膜摩擦音，应考虑胸膜炎症。 第三十六页，共三十八页。胸部体格检查听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)注意事项注意事项(1).(1).耳件方向：向前、向下、向内耳件方向：向前、向下、向内(2).(2).胸件选择和放置：模型胸件紧贴被检部胸件选择和放置：模型胸件紧贴被检部位皮肤，对高频声音敏感；钟型胸件轻置位皮肤，对高频声音敏感；钟型胸件轻置于被检部位皮，对低频声音敏感于被检部位皮，对低频声音敏感(3).(3).双侧对比双侧对比(4).(4).全神贯注全神贯注(qun shn gun zh)(qun shn gun zh)，边听诊边思考，边听诊边思考 第三十七页，共三十八页。胸部体格检查内容(nirng)总结一、复习胸部体表标志。桶状胸、扁平胸和佝偻病胸的定义及临床意义。直接叩诊和间接叩诊。4.肺下界移动度相当于深呼吸时横膈移动范围。(3)胸壁病变(bngbin)胸壁水肿、胸壁结核和胸壁肿瘤等。断续短暂，于吸气相尤其吸气终末较为明显。吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显。高调干啰音(sibilant rhonchi)：音调高，多起源于较小的支气管或细支气管。闻及胸膜摩擦音，应考虑胸膜炎症。(4).全神贯注，边听诊边思考第三十八页，共三十八页。胸部体格检查
