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1、2016.02湖南省第二人民医院一例SAH的个案护理14W高欢2016.022016.02湖南省第二人民医院相关文献n n蛛网膜下腔出血再出血诱因健康指导论文.docn n蛛网膜下腔出血患者的护理干预论文.doc2016.02湖南省第二人民医院汇报病史彭浪峰52岁主诉：头颈肩胀痛半年并加重2天32016.02湖南省第二人民医院汇报病史n n患者于患者于2016201602021515上上午午1010点左右，点左右，患者因头患者因头颈肩胀痛入院。颈肩胀痛入院。n n入院查体入院查体 BPBP：188/119mmHg188/119mmHg，闭目难立征可疑，闭目难立征可疑，走一字步稍有不稳。生理反射
2、存在，病理征未走一字步稍有不稳。生理反射存在，病理征未引出。引出。n n既往史：既往有既往史：既往有“ “高血压、慢性胃炎、胆囊结高血压、慢性胃炎、胆囊结石石” ”等病史，否认糖尿病史。无乙肝、结核病等病史，否认糖尿病史。无乙肝、结核病史及其密切接触史，无外伤、手术史，无血制史及其密切接触史，无外伤、手术史，无血制品输注史，无食物、药物过敏史，预防接种史品输注史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详不详入院诊断：颈椎病、高血压、慢性胃炎、胆囊结石2016.02湖南省第二人民医院相关病程n n2016-02-16患者出现呕吐，诉视物稍有模糊感，头痛加剧，查：BP168/107mmHg，体查同前。请
3、神经内科会诊后转科治疗，转科后行CT检查，CT示蛛网膜下腔呈高密度影。2016.02湖南省第二人民医院2016.02湖南省第二人民医院相关病程n n脑膜刺激征：颈抵抗（脑膜刺激征：颈抵抗（- -），颈强），颈强3 3指，指，KernigKernig征征(-)(-)，BruzinskiBruzinski征（征（- -）。）。n n予以立即腰椎穿刺检查，腰椎穿刺示全程血性予以立即腰椎穿刺检查，腰椎穿刺示全程血性脑脊液，测定压力为大于脑脊液，测定压力为大于400mmH2O400mmH2O2016.02湖南省第二人民医院入科诊断n n头痛、呕吐症状及腰穿结果，头部CT可见蛛网膜下腔出血，诊断：蛛网膜下
4、腔出血？2016.02湖南省第二人民医院护理框架入院指导1手术相关护理2并发症的相关护理3康复指导4出院指导52016.02湖南省第二人民医院第一阶段P2P3P1潜在并发症：再出血知识的缺乏急性疼痛2016.02湖南省第二人民医院护理措施11心理护理心理护理 1 1）向病人介绍病房的环境，责任护士及）向病人介绍病房的环境，责任护士及医生，减少病人的紧张感。医生，减少病人的紧张感。2 2）向病人解释及介绍相关的疾病知识，告知）向病人解释及介绍相关的疾病知识，告知患者疼痛是因为出血、脑水肿致颅内压增高，血液刺患者疼痛是因为出血、脑水肿致颅内压增高，血液刺激脑膜或脑血管痉挛所致，随着出血停止、血肿的
5、吸激脑膜或脑血管痉挛所致，随着出血停止、血肿的吸收，疼痛会慢慢缓解，必要时遵嘱给药。收，疼痛会慢慢缓解，必要时遵嘱给药。2016.02湖南省第二人民医院护理措施22用药护理：遵医嘱使用甘露醇时应快速静脉用药护理：遵医嘱使用甘露醇时应快速静脉滴注，必要时记录滴注，必要时记录2424小时尿量，定期查肾功能；小时尿量，定期查肾功能；使用尼莫地平等药物时可能出现皮肤发红、多使用尼莫地平等药物时可能出现皮肤发红、多汗、心动过缓或过速，密切观察是否有不良反汗、心动过缓或过速，密切观察是否有不良反应发生。应发生。2016.02湖南省第二人民医院护理措施3 3活动与休息：向患者和家属讲解绝对卧床休息活动与休息
6、：向患者和家属讲解绝对卧床休息的重要性，为患者提供安静、安全、舒适的休的重要性，为患者提供安静、安全、舒适的休养环境，控制探视，避免不良的声、光刺激，养环境，控制探视，避免不良的声、光刺激，治疗活动也应集中进行。治疗活动也应集中进行。2016.02湖南省第二人民医院护理措施n n4避免再出血诱因：告诉患者和家属容易诱发再出血的各种因素，指导患者与医护人员密切配合，避免精神紧张情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等。2016.02湖南省第二人民医院血压应保持在150-160/90-100mmHg左右注意瞳孔的大小、形状及对光反射护理措施5病情监测密切观察生命体征，注意意识及瞳孔的变化20
7、16.02湖南省第二人民医院第二阶段n n患者于患者于0202月月1818日上午九日上午九时行主动脉弓加全脑血时行主动脉弓加全脑血管造影检查管造影检查 ，提示后交，提示后交通动脉瘤。通动脉瘤。2016.02湖南省第二人民医院治疗n n手术治疗n n非手术治疗2016.02湖南省第二人民医院目的n n防止或减少动脉瘤出血的机会；n n保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能障碍。2016.02湖南省第二人民医院手术方式 动脉瘤夹闭术动脉瘤夹闭术动脉瘤囊栓塞动脉瘤囊栓塞2016.02湖南省第二人民医院手术方式n n外科手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种外科手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各
8、种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，但创伤性大。供应，但创伤性大。2016.02湖南省第二人民医院颅内动脉瘤术中模拟图2016.02湖南省第二人民医院手术方式 在在9090年代初，手术夹闭一直是治疗颅内动脉瘤年代初，手术夹闭一直
9、是治疗颅内动脉瘤的最佳方案，但是手术夹闭术具有创伤大、并的最佳方案，但是手术夹闭术具有创伤大、并发症多、恢复慢等缺陷。发症多、恢复慢等缺陷。且且随着新技术和新材随着新技术和新材料的不断研发，料的不断研发，血管内介入治疗血管内介入治疗能解决能解决传统开传统开颅颅手术夹闭术手术夹闭术的许多难题的许多难题，血管内介入治疗动血管内介入治疗动脉瘤已经成为治疗颅内动脉瘤的首选脉瘤已经成为治疗颅内动脉瘤的首选方法方法。2016.02湖南省第二人民医院手术方式血管内介入治疗动脉瘤优势n n血内治疗是指利用介入治疗的方法，单纯或在其管它血内治疗是指利用介入治疗的方法，单纯或在其管它材料的辅助下，将栓塞材料填塞入
10、瘤腔内，或将载瘤材料的辅助下，将栓塞材料填塞入瘤腔内，或将载瘤动脉闭塞。动脉闭塞。 随着血管内栓塞治疗技术和栓塞材料的不随着血管内栓塞治疗技术和栓塞材料的不断进步，结合我院治疗结果和文献资料，我们认为血断进步，结合我院治疗结果和文献资料，我们认为血管内治疗颅内动脉瘤是可行和有效的，是外科颅内动管内治疗颅内动脉瘤是可行和有效的，是外科颅内动脉瘤夹闭术的一种非常有效的替代方法。脉瘤夹闭术的一种非常有效的替代方法。n n在欧美国家已成为在欧美国家已成为ANAN手术治疗的首选方法，并对复杂手术治疗的首选方法，并对复杂动脉瘤及微小动脉瘤治疗适应证更加扩大。动脉瘤及微小动脉瘤治疗适应证更加扩大。n n血管
11、内介入治疗动脉瘤特点：血管内介入治疗动脉瘤特点：1. 1.创伤小；创伤小；2. 2.痛苦小；痛苦小；3. 3.危险性低；危险性低；4. 4.成功率高等突出优点；成功率高等突出优点；5 5住院周期短，康住院周期短，康复快。复快。2016.02湖南省第二人民医院2016.02湖南省第二人民医院支架(Stent)+线圈(Coil)2016.02湖南省第二人民医院2016.02湖南省第二人民医院血管内栓塞术与外科手术对比外科夹闭术外科夹闭术血管内栓塞术血管内栓塞术麻醉方式麻醉方式全身麻醉全身麻醉局部或全身麻醉局部或全身麻醉手术部位手术部位头颅头颅大腿根部大腿根部手术方式手术方式打开头颅打开头颅,暴露移
12、动脑组织。暴露移动脑组织。穿刺针导入微导管穿刺针导入微导管术中出血术中出血大量大量几乎没有几乎没有术后康复术后康复*数月数月一周一周疗效疗效良好良好良好良好血管内栓塞介入与外科手术系统比较血管内栓塞介入与外科手术系统比较2016.02湖南省第二人民医院患者最终选择内科手术2016.02湖南省第二人民医院介入栓塞前2016.02湖南省第二人民医院栓塞中2016.02湖南省第二人民医院栓塞后2016.02湖南省第二人民医院术前护理1、心理护理、心理护理 。2、急性期绝对卧床休息，保持大便通畅。、急性期绝对卧床休息，保持大便通畅。3、生命体征的观察与护理。、生命体征的观察与护理。4、完善术前准备。、
13、完善术前准备。2016.02湖南省第二人民医院2016.02湖南省第二人民医院术中护理2016.02湖南省第二人民医院术中护理n n1. 1.做好术中解释工作，交待注意事项做好术中解释工作，交待注意事项( (特别是向特别是向动脉内注射造影剂时会有一过性的头面部发热动脉内注射造影剂时会有一过性的头面部发热感，此时切勿乱动，以免照片模糊不清感，此时切勿乱动，以免照片模糊不清) )，解除，解除思想顾虑，争取病人的良好配合。病人仰卧于思想顾虑，争取病人的良好配合。病人仰卧于X X线摄片台上，肩部垫高，头适当后仰，暴露线摄片台上，肩部垫高，头适当后仰，暴露穿刺部位，固定头部及四肢。经股动脉或肱动穿刺部位
14、，固定头部及四肢。经股动脉或肱动脉插管行全脑血管造影病人，仰卧于摄片台上脉插管行全脑血管造影病人，仰卧于摄片台上即可。即可。n n2 2建立静脉通道，准备好局部麻醉药及造影建立静脉通道，准备好局部麻醉药及造影剂。剂。2016.02湖南省第二人民医院术中护理n n3按常规消毒穿刺处的皮肤，范围要大一些(如行颈或椎动脉脑血管造影尚需包括穿刺侧的下颈和上胸部在内)。n n4向动脉内注入造影剂时，注意病人的神志、面色、脉搏、呼吸有无异常，注射侧的球结合膜有无充血，必要时测血压。如出现意识、呼吸障碍或癫痫大发作，应立即通知医师停止噪作，及时处理。2016.02湖南省第二人民医院术后护理n n1. 1.拔
15、出动脉鞘，加压包扎。拔出动脉鞘，加压包扎。n n2 2平卧平卧24h24h，穿刺点加压，穿刺点加压8-128-12小时、术肢伸直小时、术肢伸直并制动并制动12-24h12-24h。n n3 3心电监护心电监护6-106-10小时，测血压小时，测血压3030分钟一分钟一次n n4 4观察足背动脉搏动，一小时一次。观察足背动脉搏动，一小时一次。n n5 5观察穿刺部位的渗血情况观察穿刺部位的渗血情况n n6. 6.嘱患者多饮水以利造影剂的排出嘱患者多饮水以利造影剂的排出2016.02湖南省第二人民医院术后护理n n7. 7.观察排尿情况。观察排尿情况。n n8. 8.术后术后2424小时可拆除绷带
16、小时可拆除绷带n n9. 9.健康教育（健康教育（1 1） 术后如无不适反应，饮食无术后如无不适反应，饮食无特殊禁忌（特殊禁忌（2 2）术后）术后2424小时恢复术前日常活动。小时恢复术前日常活动。（ 3 3）心理指导：把造影术后诊断结果耐心细）心理指导：把造影术后诊断结果耐心细致给病人讲解，使其保持平静的心态，避免情致给病人讲解，使其保持平静的心态，避免情绪激动及过度紧张，遇事要沉着、冷静、树立绪激动及过度紧张，遇事要沉着、冷静、树立战胜疾病的信心。战胜疾病的信心。2016.02湖南省第二人民医院2016.02湖南省第二人民医院第三阶段并发症的观察及护理n n头痛、恶心、呕吐为造影最常见的并
17、发症。要注意头痛的部位、头痛的性质和程度，造影使用的高压注射可引起血管破裂或加重出血。对脑血栓形成患者，注意肢体活动度有无加重，同时注意瞳孔的变化。2016.02湖南省第二人民医院并发症的观察及护理n n穿刺部位血肿:是血管内穿刺插管最常见的并发症。小的血肿可自行吸收，出血量大时引起压迫症状，导致肢体远端静脉回流受阻或动脉搏动消失时应及时处理。先给予局部湿热敷，6h后仍无效应行血肿清除术。2016.02湖南省第二人民医院并发症的观察及护理n n脑血管痉挛:由于导管在血管内停留时间较长，加之栓塞材料等因素，容易诱发脑血管痉挛，表现为头晕、头痛、呕吐、失语、短暂的意识障碍、肌力下降等，多于术后12
18、24h发生。早期发现及时处理可避免因脑缺血、缺氧而出现不可逆的神经功能损害。2016.02湖南省第二人民医院并发症的观察及护理n n脑出血:由于导管的机械刺激，可导致颅内动脉瘤或血管畸形破裂再出血，也可因患者紧张、情绪激动、排便、剧烈活动引起动脉压突然升高，头部静脉回流受阻引起再度出血。表现为头痛、恶心呕吐、烦躁不安、颈强直、意识障碍等。2016.02湖南省第二人民医院第四阶段康复指导2016.02湖南省第二人民医院第五阶段出院指导n nSAHSAH最常见的病因为颅内动脉瘤，多项研究中最常见的病因为颅内动脉瘤，多项研究中指出动脉瘤性指出动脉瘤性SAHSAH患者发生再出血的原因是由患者发生再出血
19、的原因是由于血压波动引起的颅内压增高，如剧烈活动、于血压波动引起的颅内压增高，如剧烈活动、用力排便、咳嗽、情绪激动等，对动脉瘤产生用力排便、咳嗽、情绪激动等，对动脉瘤产生刺激，从而诱发动脉瘤再次破裂，因此，应该刺激，从而诱发动脉瘤再次破裂，因此，应该采取综合性预防和护理的方法，进行及时的观采取综合性预防和护理的方法，进行及时的观察和治疗。察和治疗。2016.02湖南省第二人民医院出院指导一要二要三要按时服药，定期复诊保持大便通畅坚持体育锻炼2016.02湖南省第二人民医院出院指导一不要二不要三不要情绪激动过度劳累吸烟、饮酒和吃的过饱2016.02湖南省第二人民医院一切让病人满意2016.02湖南省第二人民医院做个案护理的感想实质上就是处理好一种护患关系2016.02湖南省第二人民医院做个案护理的感想n n以患者为中心，以护理以患者为中心，以护理程序为框架，以解决问程序为框架，以解决问题为目的。题为目的。2016.02湖南省第二人民医院谢谢
