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1、甲甲 状状 腺腺 癌癌Thyroid Carcinoma1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%1% 。2 儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例高达50%70%。3 女性多于男性，一般为24：1， 发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中年人居多。 甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：（1）放射线照射的致癌作用：（2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。（3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。（4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。病因应用解剖甲状腺淋巴引流： 甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰 富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和
2、咽后淋巴 结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结。一、病理类型1. 乳头状腺癌(Papillary Adenocarcinoma) 甲状腺癌中最常见的类型。2. 滤泡性腺癌(Follicular Adenocarcinoma) 甲状腺癌中次常见的类型。3. 髓样癌(Medullary Carcinoma, MTC) 甲状腺滤泡旁细胞（也称C细胞）发生的癌, 恶性度较高。4. 未分化癌（Undifferentiated Carcinoma） 恶性度极高。 根据肿瘤的组织形态又可分为小细胞癌、巨细胞癌和梭形细胞癌。病理二、扩散与转移甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。
3、甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织， 如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、 下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链， 锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移， 以肺转移最多，其次为骨转移。病理1、甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有 坚硬之结节，可随吞咽上下移动。2、 压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有 不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时 ，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管， 可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现 声音嘶哑。3、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上
4、、中、下淋巴结， 该处可摸到肿大淋巴结。临床表现不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点：（1）乳头状腺癌最常见，约占甲状腺癌的60%70%，女性和40岁以下患者较多。恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。临床表现（2）滤泡性腺癌 本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处 转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大， 多为单侧。淋巴结转移一般较
5、迟发生，多为较晚期的表现。临床表现（3）髓样癌 本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。 甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊 不适，部分病者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状， 少数患者有远处转移症状。 MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 的表现。临床表现（4）未分化癌 未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌 的8% 。其发病
6、平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最 主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、 吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性 巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。临床表现辅助检查辅助检查n n1. 1.放射性放射性131I131I或或99mTc99mTc扫描扫描 甲状腺癌呈冷结节，一般边缘甲状腺癌呈冷结节，一般边缘较模糊。较模糊。n n2. 2.细胞学检查细胞学检查 结节用细针穿刺、抽吸、涂片，进行病理学结节用细针穿刺、抽吸、涂片，进行病理学检查。检查。n n3. 3.影像学检查影像学检查n n（1 1）
7、B B超：若结节呈实质性，并不规则反射，则恶性可能超：若结节呈实质性，并不规则反射，则恶性可能较大。较大。n n（2 2）X X线：若甲状腺部位有细小的絮状钙化影，恶性可能线：若甲状腺部位有细小的絮状钙化影，恶性可能较大。胸部及骨骼摄片以了解有无肺及骨转移。较大。胸部及骨骼摄片以了解有无肺及骨转移。n n4. 4.血清降钙素测定血清降钙素测定 放射免疫法测定血清降钙素对诊断髓样放射免疫法测定血清降钙素对诊断髓样癌有帮助癌有帮助 治疗一、手术治疗二、非手术治疗 1、放射治疗 2、内分泌治疗 3、化学药物治疗治疗 手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和 侵犯范围的不同，其方法也不同
8、。 (1) 甲状腺单叶加峡部切除术 (2) 甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术 (3) 甲状腺癌联合根治术护理措施护理措施术前护理1.一般护理 术前指导并督促病人练习颈过伸位体位。2.术前准备 保证病人术前晚充分休息和睡眠，术前晚给予镇静安眠类药物，保证病人身心处于最佳状态。3.心理护理 说明手术的必要性、手术方法、术后恢复过程及预后情况。 术后护理术后护理1. 1.一般护理一般护理（1 1）饮食：病情平稳后，可少量饮水，逐步过渡为）饮食：病情平稳后，可少量饮水，逐步过渡为半流质饮食及软食。半流质饮食及软食。（2 2）体位：病人血压平稳后，给予半卧位，鼓励床）体位：病人血压平稳后，给予半卧位，鼓
9、励床上活动。上活动。2. 2.病情观察病情观察 主要包括：主要包括：监测病人的生命体征。监测病人的生命体征。了解病人的发音和吞咽情况。了解病人的发音和吞咽情况。及时更换潮湿及时更换潮湿敷料，并估计渗血量。敷料，并估计渗血量。妥善固定颈部引流管，妥善固定颈部引流管，保持通畅。观察并记录引流液的量、颜色及性状。保持通畅。观察并记录引流液的量、颜色及性状。若有异常，及时通知医生。若有异常，及时通知医生。 n n3. 3.备气管切开包备气管切开包 对于甲状腺手术，尤其颈淋巴结对于甲状腺手术，尤其颈淋巴结清扫术的病人，床旁必须备气管切开包。清扫术的病人，床旁必须备气管切开包。甲状甲状腺肿块较大、长期压迫
10、气管病人，术后可能出现腺肿块较大、长期压迫气管病人，术后可能出现气管软化而出现窒息症状，故术后严密观察病人气管软化而出现窒息症状，故术后严密观察病人的呼吸情况，一旦出现窒息，立即配合医生进行的呼吸情况，一旦出现窒息，立即配合医生进行床旁抢救。床旁抢救。若出现颈部血肿并压迫气管，立即若出现颈部血肿并压迫气管，立即配合医生床旁抢救，拆除切口缝线，清除血肿。配合医生床旁抢救，拆除切口缝线，清除血肿。n n4. 4.心理护理心理护理 根据病人术后病理结果，指导病人调根据病人术后病理结果，指导病人调整心态，配合后续治疗。整心态，配合后续治疗。并发症的预防及并发症的预防及处理处理n n呼吸困难和窒息呼吸困
11、难和窒息呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息这是术后最危急的并发症，多发生在术这是术后最危急的并发症，多发生在术后后4848小时内主要表现为进行性地呼吸困难、烦躁、发绀甚小时内主要表现为进行性地呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息。常见原因为：至窒息。常见原因为：n n1 1切口内出血压迫气管：多数为保留甲状腺切面渗血，切口内出血压迫气管：多数为保留甲状腺切面渗血，颈前肌群或软组织出血，偶尔为血管结扎线脱落所致。颈前肌群或软组织出血，偶尔为血管结扎线脱落所致。n n2 2喉头水肿：主要是由于手术操作创伤或气管插管损喉头水肿：主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。术前服用抗甲状腺药过度，合并有甲状腺功能伤
12、所引起。术前服用抗甲状腺药过度，合并有甲状腺功能减退者容易发生。减退者容易发生。n n3 3术后气管塌陷：是气管壁长期受压，发生软化，术术后气管塌陷：是气管壁长期受压，发生软化，术前因有甲状腺的牵拉，故气管不致塌陷，术后失去周围组前因有甲状腺的牵拉，故气管不致塌陷，术后失去周围组织支撑，同时由于上肺负压，更加加重气管塌陷。织支撑，同时由于上肺负压，更加加重气管塌陷。 n n4 4双侧喉返神经损伤：很少发生。双侧喉返神双侧喉返神经损伤：很少发生。双侧喉返神经后支损伤后，声带处于内收位使声门关闭。经后支损伤后，声带处于内收位使声门关闭。 5 5气管痉挛，痰液堵塞气管痉挛，痰液堵塞 n n2喉返神经
13、损伤 主要是手术操作时误伤所致主要是手术操作时误伤所致 ，如切断、缝扎、钳夹或牵拉过度；少数是由于血如切断、缝扎、钳夹或牵拉过度；少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起，前者术中即出现肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起，前者术中即出现症状，后者在术后数天才出现症状。一侧损伤引症状，后者在术后数天才出现症状。一侧损伤引起声音嘶哑，可经健侧声带向患侧过度内收代偿，起声音嘶哑，可经健侧声带向患侧过度内收代偿，双侧损伤可致失音、呼吸困难、窒息，多需双侧损伤可致失音、呼吸困难、窒息，多需 气管气管切开切开 。 3喉上神经损伤多在结扎切断甲状腺上动静脉时受多在结扎切断甲状腺上动静脉时受到损伤，损伤外支可使环甲肌瘫
14、痪，引起声带松到损伤，损伤外支可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低。损伤内支，使喉部粘膜感觉丧失，弛、声调降低。损伤内支，使喉部粘膜感觉丧失，病人丧失喉部的反射性咳嗽，进食饮水时易发生病人丧失喉部的反射性咳嗽，进食饮水时易发生误咽呛咳，一般于术后数日可恢复正常。误咽呛咳，一般于术后数日可恢复正常。 n n4.手足抽搐由于术中误切或挫伤甲状旁腺，以致由于术中误切或挫伤甲状旁腺，以致出现低钙抽搐。多发生于术后出现低钙抽搐。多发生于术后1 12 2天。天。n n仔细检查切下的腺体，若发现有甲状旁腺，仔细检查切下的腺体，若发现有甲状旁腺，立即移植于颈部肌肉层中。立即移植于颈部肌肉层中。n n定时巡回
15、、严密观察，注意面部、口唇周定时巡回、严密观察，注意面部、口唇周围和手、足有无针刺和麻木感。围和手、足有无针刺和麻木感。n n饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予病人高钙低磷牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予病人高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等，症状轻者，食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等，症状轻者，口服钙片和口服钙片和VitD2VitD2，每周测血钙或尿钙一次，随时，每周测血钙或尿钙一次，随时调整用药剂量，抽搐发作时，应立即静脉缓慢推调整用药剂量，抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注注10%10%葡萄糖酸钙，以解除痉挛葡萄糖酸钙，
16、以解除痉挛。 n n5.甲状腺危象主要是由于术前准备不足，甲亢症状未主要是由于术前准备不足，甲亢症状未能很好控制。能很好控制。n n术前稳定病人情绪，减少心理刺激，充分了解其术前稳定病人情绪，减少心理刺激，充分了解其心理状况，针对性地解释、开导和安慰是预防甲状腺危象心理状况，针对性地解释、开导和安慰是预防甲状腺危象的关键。的关键。n n术前常规给病人服术前常规给病人服2 2周芦戈氏液，对心率较快者，周芦戈氏液，对心率较快者，给以心得安，精神紧张者给安定及一些对症处理，使术前给以心得安，精神紧张者给安定及一些对症处理，使术前患者基本情况稳定在心率患者基本情况稳定在心率9090次次/ /分以下，基
17、础代谢率控制在分以下，基础代谢率控制在适当范围内，腺体缩小变硬。适当范围内，腺体缩小变硬。n n术后术后4848小时内，应将体温控制在小时内，应将体温控制在3838以下，以物以下，以物理降温为主，可用温水浴或温酒精擦浴。理降温为主，可用温水浴或温酒精擦浴。n n n n危象发生时，临床表现主要为高热危象发生时，临床表现主要为高热( (可达可达404042)42)，脉快而弱，脉快而弱(120(120次次/ /分以上分以上) )，烦躁、大汗、，烦躁、大汗、谵妄、甚至昏迷。出现此种情况应立即行物理降谵妄、甚至昏迷。出现此种情况应立即行物理降温，还可用冰水温，还可用冰水100100300ml300ml
18、灌肠或冰水内加热药灌肠或冰水内加热药物保留灌肠，给予氧气吸入，静脉输入葡萄糖液，物保留灌肠，给予氧气吸入，静脉输入葡萄糖液，在严密监测的同时，根据医嘱给予口服复方碘化在严密监测的同时，根据医嘱给予口服复方碘化钾溶液，紧急时用钾溶液，紧急时用10%10%碘化钠碘化钠5 510ml10ml加入加入10%10%葡葡萄糖液萄糖液500ml500ml中作静脉滴注，氢化可的松中作静脉滴注，氢化可的松200mg200mg或或地塞米松地塞米松20mg20mg加加10%10%葡萄糖葡萄糖500ml500ml静脉滴注，心得静脉滴注，心得安安5mg5mg加入葡萄糖溶液加入葡萄糖溶液100ml100ml中作静脉滴注等。中作静脉滴注等。健康教育健康教育（1 1）指导病人头颈部制动一段时间后，开始逐步）指导病人头颈部制动一段时间后，开始逐步练习活动，促进颈部的功能恢复。颈淋巴结清扫练习活动，促进颈部的功能恢复。颈淋巴结清扫术者，斜方肌不同程度受损，切口愈合后开始进术者，斜方肌不同程度受损，切口愈合后开始进行肩关节和颈部的功能锻炼，持续至出院后行肩关节和颈部的功能锻炼，持续至出院后3 3个月。个月。（2 2）指导病人出院后定期复诊，教会病人自行检查）指导病人出院后定期复诊，教会病人自行检查颈部。若出现颈部肿块或淋巴结肿大等，及时就颈部。若出现颈部肿块或淋巴结肿大等，及时就诊诊 。
