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1、流行性乙型脑炎在流行性乙型脑炎在ICUICU的治疗及管理的治疗及管理 1流行性乙型脑炎的治疗流行性乙型脑炎的治疗讨论内容讨论内容流行性乙型脑炎的管理流行性乙型脑炎的管理营养的管理营养的管理气道的管理气道的管理院感的控制院感的控制抗菌药物的应用抗菌药物的应用2 诊诊断断诊断依据断依据+流流行行病病学学资料料明明显的的季季节性性(7(7、8 8、9 9月月) )，疫疫区区、蚊叮咬史，蚊叮咬史，l0l0岁以下儿童多以下儿童多见。+临床床表表现主主要要症症状状和和体体征征，起起病病急急、高高热、头痛痛、呕呕吐吐、意意识障障碍碍、抽抽搐搐、呼呼吸吸衰衰竭竭、病病理理反反射射及及脑膜膜刺激征阳性等。刺激征
2、阳性等。+实验室室检查：白白细胞胞数数及及中中性性粒粒细胞胞均均增增高高；脑脊脊液液检查符合无菌性符合无菌性脑膜炎改膜炎改变。血清学。血清学检查可助确可助确诊。3乙乙脑诊断断应注意以下几个注意以下几个问题：+骤起高起高热很快出很快出现意意识障碍障碍者一般不支持乙者一般不支持乙脑诊断。断。+以寒以寒战起病起病是乙是乙脑诊断的反指征。断的反指征。+有明有明显呼吸道症状和体征呼吸道症状和体征，亦，亦为乙乙脑反指征。反指征。+循循环衰竭衰竭少少见，特，特别早期出早期出现休克者已不利于乙休克者已不利于乙脑诊断。断。+抽抽风、意、意识障碍是一致的。障碍是一致的。+呕吐呕吐喷射性射性+脑脊液：乙脊液：乙脑必
3、必须做腰穿，以除外做腰穿，以除外细菌性菌性脑膜炎膜炎4治治疗疗+一般治一般治疗+对症治症治疗+其他治其他治疗+恢复期及后恢复期及后遗症症处理理5一般治一般治疗+病病室室隔隔离离：应有有防防蚊蚊和和降降温温设备，控控制制室室温温在在30以下。以下。+饮食食和和营养养：注注意意水水分分及及电解解质平平衡衡。昏昏迷迷者者可可予予鼻鼻饲，高，高热期以碳水化合物期以碳水化合物为主。主。+补液液：重重症症者者应输液液，成成人人每每日日15002000ml，小小儿儿5080mlkg，并并酌酌情情补充充钾盐，纠正正酸酸中中毒毒，但但输液量不宜液量不宜过多，以防止多，以防止脑水水肿。6+加加强护理理：昏昏迷迷病
4、病人人要要注注意意口口腔腔清清洁。定定时翻翻身身、拍拍背背、吸吸痰痰以以防防止止继发性性肺肺部部感感染。保持皮肤清染。保持皮肤清洁，防止褥，防止褥疮发生。生。+三三摸摸（脉脉搏搏、皮皮肤肤、膀膀胱胱）三三看看（瞳瞳孔孔、呼吸、滴速）呼吸、滴速）7对症治症治疗-把三关把三关+高高热+惊厥惊厥+呼吸衰竭呼吸衰竭8对症治症治疗-1 1+高高热的的处理：使肛温控制在理：使肛温控制在3838左右左右v降低室温；降低室温；v物物理理降降温温为主主，冰冰敷敷额、枕枕部部和和体体表表大大血血管管部部位位( (腋腋下下、颈部部及腹股沟等及腹股沟等) )、酒精擦浴，冷、酒精擦浴，冷盐水灌水灌肠等；等； v药物物降
5、降温温，测肛肛温温2 2小小时1 1次次，布布洛洛芬芬鼻鼻饲，成成人人0.2 0.2 q8hq8h、小小儿儿 510mg/kg/510mg/kg/次次；吲哚美美辛辛栓栓塞塞肛肛，成成人人12.525mg 12.525mg q6hq6h、小儿小儿0.51mg/kg/d0.51mg/kg/d。v高高热伴伴抽抽搐搐者者可可用用亚冬冬眠眠疗法法，以以氯丙丙嗪和和异异丙丙嗪每每次次各各0.50.51mg1mgkgkg肌肌注注，每每4646小小时1 1次次，配配合合物物理理降降温温，疗程程约3535日，用日，用药过程要注意呼吸道通程要注意呼吸道通畅。9对症治症治疗-2-2+惊厥的防治：惊厥的防治：处理包括
6、去除病因及理包括去除病因及镇静止静止痉。v脑水水肿所所致致者者以以脱脱水水为主主，可可用用2020甘甘露露醇醇静静脉脉推推注注，每每次次1 1- -2g2gkgkg，根根据据病病情情每每4 4- -6 6小小时重重复复应用用，同同时可可合合用用肾上上腺腺皮皮质激素、速尿、激素、速尿、5050GSGS。v呼呼吸吸道道分分泌泌物物堵堵塞塞致致脑细胞胞缺缺氧氧者者，应以以吸吸痰痰、给氧氧为主主，保持呼吸道通保持呼吸道通畅，必要，必要时行气管切开，加行气管切开，加压呼吸。呼吸。v如因高如因高热所致者所致者则以降温以降温为主。主。v若因若因脑实质病病变引起的抽搐，可使用引起的抽搐，可使用镇静静剂。 10
7、v常用常用镇静静剂有：有：安安定定，成成人人每每次次1020mg1020mg，小小儿儿每每次次0.3mg0.3mgkgkg，肌肌注注或或缓慢慢静注。静注。 水水合合氯醛，鼻鼻饲或或灌灌肠，成成人人每每次次12g12g，小小儿儿每每次次4080mg4080mgkgkg。 鲁米米那那（钠），成成人人每每次次0.20.5g0.20.5g，小小儿儿每每次次35mg/kg35mg/kg，鼻鼻饲或肌注。或肌注。苯苯妥妥英英钠，成成人人每每次次0.10.2g0.10.2g，小小儿儿每每次次510mg/kg510mg/kg。 亚冬冬眠眠疗法。法。11对症治症治疗-3-3+呼吸衰竭的防治呼吸衰竭的防治v针对原因
8、，采取相原因，采取相应措施：措施：由由脑水水肿所致者用脱水所致者用脱水剂治治疗。有惊厥者及有惊厥者及时应用用镇静止静止痉药。给氧氧 鼻鼻导管管给氧氧、经鼻鼻导管管使使用用高高频呼呼吸吸器器治治疗( (送送氧氧压力力0.040.08Mpa0.040.08Mpa，频率率8012080120次分次分) )。12保保持持呼呼吸吸道道通通畅 解解除除痰痰阻阻，予予吸吸痰痰和和加加强翻翻身身拍拍背背引引流流等等，若若痰痰液液粘粘稠稠可可雾化化吸吸入入。需需要要时加加用用抗抗生生素素。必必要要时气管插管或切开。气管插管或切开。气气管管插插管管指指征征见于于突突发呼呼吸吸衰衰竭竭或或呼呼吸吸停停止止。气气管管
9、切切开开指指征征见于于呼呼吸吸道道阻阻塞塞短短期期内内无无法法解解除除，或或需需用用人人工工呼呼吸吸通通气气者者。如如脑干干型型呼呼衰衰、呼呼吸吸肌肌麻麻痹痹、深深昏昏迷迷痰痰阻阻、假假性性球球麻麻痹痹，老年患者老年患者应放放宽气管切开的指征。气管切开的指征。13v呼衰呼衰发生后的生后的处理：理：呼呼吸吸兴奋剂的的应用用中中枢枢性性呼呼衰衰时可可应用用，如如山山梗梗菜菜碱碱（洛洛贝林林），成成人人每每次次36mg36mg，小小儿儿每每次次0.150.2mg0.150.2mgkgkg，静静注注或或静静滴滴，亦亦可可用用尼尼可可刹刹米米（可可拉拉明明）、利利他他林林、回回苏灵灵等等，可可交交替使用
10、。替使用。改改善善微微循循环，减减轻脑水水肿，可可用用血血管管扩张剂如如东莨莨菪菪碱碱，成成人人每每次次0.30.6mg0.30.6mg，小小儿儿每每次次0.020.03mg0.020.03mgkgkg，稀稀释于于葡葡萄萄糖糖液液静静注注或或静静滴滴，能能活活跃微微循循环，并并有有兴奋呼呼吸吸中中枢枢和和解解痉作作用用，15301530分分钟重复使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪碱等重复使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪碱等14 必要必要时予人工呼吸机治予人工呼吸机治疗 人工呼吸机治人工呼吸机治疗应用指征用指征为 痰阻通气不足，呼吸减慢、痰阻通气不足，呼吸减慢、暂停或表浅，停或表浅，PaCO2PaCO
11、2升高，升高，PaO2PaO2明明显降低者；降低者； 有中枢性呼衰，出有中枢性呼衰，出现潮式呼吸且伴明潮式呼吸且伴明显紫紫绀者；者； 突突发呼吸停止或自主呼吸消失者。呼吸停止或自主呼吸消失者。15其他治其他治疗+抗抗病病毒毒治治疗：干干扰素素300300万万u/u/次次，儿儿童童每每次次5 5万万u/kgu/kg，每每 日日 一一 次次 ， 用用 3535天天 。 病病 毒毒 唑 1.0/d1.0/d， 儿儿 童童1015mg/kg.d1015mg/kg.d，用，用3535天。天。+ 纳 络 酮 ： 内内 啡啡 肽 拮拮 抗抗 剂 0.40.8mg/0.40.8mg/次次 ， 儿儿 童童0.0
12、2mg/kg.0.02mg/kg.次，次，6868小小时1 1次，静注。次，静注。+ 免免疫疫增增强剂：丙丙种种球球蛋蛋白白、胸胸腺腺素素、转移移因因子子、核核糖糖核酸等。核酸等。16恢复期及后恢复期及后遗症症处理理 中中西西医医结合合，要要注注意意进行行功功能能训练( (包包括括吞吞咽咽、语言言和和肢肢体体功功能能锻炼) )，可可用用理理疗、针灸灸、按按摩摩、体体疗、高高压氧氧治治疗等，等，对智力、智力、语言和运言和运动功能的恢复有功能的恢复有较好好疗效。效。17流行性乙型脑炎的治疗流行性乙型脑炎的治疗讨论内容讨论内容流行性乙型脑炎的管理流行性乙型脑炎的管理营养的管理营养的管理气道的管理气道
13、的管理院感的控制院感的控制抗菌药物的应用抗菌药物的应用18营营养支持养支持营养支持的目的养支持的目的+供供给细胞代胞代谢所需要的能量与所需要的能量与营养底物，养底物，维持持组织器官器官结构与功能构与功能+调节代代谢紊乱，紊乱，调节免疫功能，增免疫功能，增强机体抗病能力，从而机体抗病能力，从而影响疾病的影响疾病的发展与展与转归+减少患者蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已减少患者蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的生的营养不良状养不良状态，防止其并，防止其并发症症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)19ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼
14、吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗营养不良造成的危害营养不良造成的危害20营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.营养支持治疗的意义21肠外营养(Parenteral nutrition, PN)肠内营养(Enteral nutrition, EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见
15、(2006)营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径22肠内内营养的养的应用指征用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养早期肠内营养引起任何感染风险明显低于明显低于延迟肠内营养中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)23中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加
16、返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。肠内内营养的禁忌症养的禁忌症2420082008年年肠外外肠内内营养指南危重病患者的推荐意养指南危重病患者的推荐意见+对于危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。（A）+危重病患者APACHE10 存在重度营养风险，需要营养支持。（A）+早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。（A）+在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU 后24-72h开始。（CC）+只要胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养。（A）+经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑肠外营
17、养支持或肠内外营养联合应用。（BB）+存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物改善胃肠道动力。（C）+危重病患者急性应激期营养支持热量目标为20-25kcal/(kg.d)；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要可适当增加至25-30kcal/(kg.d)。（D）25+20132013年年济南市南市传染病医院共收治染病医院共收治135135名乙名乙脑病人病人+给予胃予胃肠内内营养支持共养支持共8282人人26腹泻高血糖腹胀肠内营养支持治疗的三大常见问题肠内营养支持治疗的三大常见问题27强化胰化胰岛素治素治疗-血糖控制血糖控制+严格控制血糖的意格控制血糖的意义降低病死率(多器官
18、功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L28高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素29灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35
19、摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素30如何如何处理腹理腹胀+根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注+降低浓度+冷液体加温+逐渐加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.31气道的管理气道的管理+乙乙脑病人的体位：病人的体位：侧卧位和平卧位交替变换。侧卧位，床头抬高30-45，病人侧卧，屈肘，一手放于胸前，一手放在床侧，下腿稍伸直，大腿弯曲，必要时可在两膝之间，背后放置软枕。仰卧位，床头抬高30-45
20、，头偏向一侧，两臂放在身体的两侧，可防止呕吐物和口腔分泌物流入气管而引起窒息或吸人性。32+气管插管气管插管气管插管的适气管插管的适应症：症：（1）自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。（2）严重低氧血症和（或）高CO2血症，需要进行机械通气（3）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。（4）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。（5）有中枢性呼衰，出现潮式呼吸且伴明显紫绀者；气管插管的禁忌症：气管插管的禁忌症：无绝对禁忌症。有以下情况需要注意（1）有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；（2）喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术；（3）严重凝血功
21、能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；（4）巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；（5）如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。33气管插管的注意事气管插管的注意事项：（1）动作轻柔，以免损伤组织。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。（2）防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。（3）防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开
22、，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。（4）检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。（5）防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。34气管插管拔管指征：气管插管拔管指征：1 1、意、意识状状态较好，起好，起码浅昏迷以上的；浅昏迷以上的；2 2、压迫胸骨柄上方凹陷，刺激气管，咳嗽反射良好的；迫胸骨柄上
23、方凹陷，刺激气管，咳嗽反射良好的；3 3、未、未发生生脑疝的；疝的；4 4、无、无严重肺部感染的及其他重肺部感染的及其他严重肺部疾病的；重肺部疾病的；5 5、无、无过度肥胖，度肥胖，颈部短粗，影响部短粗，影响顺畅呼吸的；呼吸的；气管插管留置气管插管留置时间不宜不宜过长，而且不利于口腔清，而且不利于口腔清洁，容易造成口腔黏膜感染。因此，根据病情，及容易造成口腔黏膜感染。因此，根据病情，及时行行气管切开是非常必要的。早期气管切开能气管切开是非常必要的。早期气管切开能够：（1）消除呼吸道梗阻）消除呼吸道梗阻导致的致的恶性循性循环，特，特别是肺水是肺水肿的影响；的影响；（2）使呼吸道无效腔从）使呼吸道
24、无效腔从150ml减少到减少到50ml，气体有效交，气体有效交换率率显著提高，减少低氧血症的著提高，减少低氧血症的发生率；生率；（3）有利于分泌物排除，减少因痰液阻塞）有利于分泌物排除，减少因痰液阻塞发生感染和肺不生感染和肺不张；（4）便于吸痰，减少）便于吸痰，减少误吸，吸，预防防ARDS的的发生，同生，同时可刺激病人咳嗽，促可刺激病人咳嗽，促进肺泡膨肺泡膨胀，增，增强肺的气体交肺的气体交换能力；能力；（5）利用）利用带囊气管套管可直接接呼吸机囊气管套管可直接接呼吸机进行行辅助呼吸助呼吸35+气管切开气管切开气管切开的适气管切开的适应症：症：1.1.急、慢性喉阻塞如急性喉炎，白喉，喉水急、慢性
25、喉阻塞如急性喉炎，白喉，喉水肿，咽喉部，咽喉部肿瘤，瘢痕狭窄瘤，瘢痕狭窄等。等。2.2.呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困难颅脑外外伤，颅内或四周神内或四周神经疾患，疾患，破破伤风，呼吸道，呼吸道烧伤，重大胸、腹部手，重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能减后所致的咳嗽、排痰功能减退或喉麻痹退或喉麻痹时。3.3.肺功能不全重度肺心病，脊髓灰白肺功能不全重度肺心病，脊髓灰白质炎等致呼吸肌麻痹。炎等致呼吸肌麻痹。4.4.喉外喉外伤、颌面咽喉部大手面咽喉部大手术后上呼吸道阻塞。后上呼吸道阻塞。5.5.呼吸道异物，无法呼吸道异物，无法经口取出者。口取出者。36+20132013年
26、年济南市南市传染病医院收治的染病医院收治的135135例乙例乙脑，5050例出例出现中枢性中枢性呼衰需要呼吸机呼衰需要呼吸机辅助治助治疗。+气管插管气管插管1313例：治愈拔管出院例：治愈拔管出院7 7例（住院例（住院7-127-12天，平均天，平均9.79.7天）天），带管自管自动出院出院5 5例（住院例（住院2-302-30天），死亡天），死亡1 1例（住院例（住院1414天天- -严重感染）。重感染）。+直接气管切开直接气管切开1212例：治愈脱机出院例：治愈脱机出院3 3例（住院例（住院7-157-15天，平均天，平均1212天），天），带管自管自动出院出院8 8例（住院例（住院2-8
27、32-83天）。死亡天）。死亡1 1例（住院例（住院3 3天天- -脱管）。脱管）。+先气管插管（先气管插管（4-204-20天，平均天，平均12.812.8天）再气管切开天）再气管切开2525例：撤机例：撤机出院出院1212例（住院例（住院21-4721-47天，平均天，平均34.534.5天），天），带呼吸机出院呼吸机出院1313例例（住院（住院12-8012-80天，平均天，平均47.547.5天）天）37院感的控制院感的控制- -VAPVAP的的预预防防 VAP的定义：的定义： VAP VAP指气管插管或气管切开患者指气管插管或气管切开患者在接受机械通气在接受机械通气48h48h后后或
28、或撤机、撤机、拔管拔管48 h48 h内出现的肺炎。内出现的肺炎。38 一、一、与器械相关的与器械相关的预防措施防措施1呼吸机清呼吸机清洁与消毒；与消毒；2 2呼吸回路的更呼吸回路的更换： 呼吸回路呼吸回路污染是染是导致致VAPVAP的外源性因素之一。的外源性因素之一。HanHan和和LiuLiu的的MetaMeta分析分析发现，延，延长呼吸呼吸回路更回路更换时间有降低有降低VAPVAP发病率的病率的趋势。因此，机械通气患者无需定期更。因此，机械通气患者无需定期更换呼吸回呼吸回路，当管路路，当管路破破损或或污染染时应及及时更更换。推荐：推荐：机械通气患者无需定期更机械通气患者无需定期更换呼吸回
29、路呼吸回路(1A)(1A)3湿化器湿化器类型型对VAP发生的影响生的影响加加热湿化器湿化器(heated humidifiers，HHs) 热湿交湿交换器器人工鼻人工鼻(heat and moisture exchangers，HMEs)：模模拟人体解剖湿化系人体解剖湿化系统而制造的替代性装置。而制造的替代性装置。建建议：机械通气患者可采用机械通气患者可采用HMEsHMEs或含加或含加热导丝的的HHsHHs作作为湿化装置湿化装置(2B)(2B)394 4HMEsHMEs的更的更换时间+HMEsHMEs节约费用、保持管路干用、保持管路干洁和减少工作量，广泛和减少工作量，广泛应用。用。+多数多数产
30、品品说明明书建建议每天更每天更换1 1次。次。+但但2 2项RCTRCT研究研究显示，每示，每5-75-7天更天更换HMEsHMEs与每天更与每天更换相比，在相比，在VAPVAP发病率、气道病率、气道细菌定植及气道阻力方面差异均无菌定植及气道阻力方面差异均无统计学意学意义。推荐：使用推荐：使用HMEsHMEs时，每，每5-75-7天更天更换1 1次，当次，当HMEsHMEs受受污、气道阻力增加、气道阻力增加时应及及时更更换(1B)(1B)5 5细菌菌过滤器器+常放置在吸气管路和常放置在吸气管路和( (或或) )呼气管路端。呼气管路端。+缺点是可增加气道阻力和无效腔。缺点是可增加气道阻力和无效腔
31、。建建议：机械通：机械通气患者气患者不常不常规使用使用细菌菌过滤器器(2C)(2C)6 6密密闭式吸痰装置及其更式吸痰装置及其更换频率率2 2项RCTRCT研究表明，与研究表明，与24 h24 h更更换相比，相比，48h48h更更换甚至不更甚至不更换，对VAPVAP的的发病率无影病率无影响。响。推荐：除推荐：除非密非密闭吸痰装置破吸痰装置破损或或污染，机械通气患者染，机械通气患者无无须每日更每日更换(1B)(1B)40二、与操作相关的二、与操作相关的预防措施防措施1.1.气管插管路径与鼻气管插管路径与鼻窦炎防治炎防治+推荐：推荐：经鼻气管插管可增加鼻鼻气管插管可增加鼻窦炎的炎的发病率病率(1B
32、)(1B)+建建议：应用用药物可物可预防鼻防鼻窦炎，但不降低炎，但不降低VAPVAP的的发病率病率(2C)(2C)2.2.声声门下分泌物引流下分泌物引流+持持续声声门下吸引：引流充分，但可出下吸引：引流充分，但可出现局部黏膜干燥、出血、影响局局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并部血供等并发症。症。+间断声断声门下吸引：不能保下吸引：不能保证充分引流，增加感染几率。充分引流，增加感染几率。+大量研究大量研究显示，持示，持续和和间断声断声门下分泌物吸引均可下分泌物吸引均可明明显降低降低VAPVAP的的发病病率；率；推荐：推荐：建立人工气道患者建立人工气道患者应行声行声门下分泌物引流下分泌物引流(1
33、B)(1B)413 3气管切开的气管切开的时机机+目前目前对气管切开的气管切开的时机：机：早期早期-机械通气机械通气8d8d以内，以内， 晚期晚期-机械通气机械通气13d13d以上。以上。 多多项RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析提示，两者分析提示，两者对预后无明后无明显差差别。 建建议：机械通气患者早期气管切开不影响机械通气患者早期气管切开不影响VAPVAP的的发病率病率(2B)(2B)4 4动力床治力床治疗(kinetic bed therapy)(kinetic bed therapy)+相相对静止的半坐卧位静止的半坐卧位，可引起黏膜，可引起黏膜纤毛运毛运输能力下降、肺不能力下
34、降、肺不张及肺静脉血流改及肺静脉血流改变。因此，改因此，改变患者体位，减少并患者体位，减少并发症。症。+与人工翻身相比，与人工翻身相比，动力床治力床治疗可降低可降低VAPVAP的的发病率，病率，但尚无但尚无证据据显示其能降低示其能降低ICUICU病病死率、死率、缩短机械通气短机械通气时间及及ICUICU留治留治时间，且，且费用、安全性和可行性等缺陷限制了用、安全性和可行性等缺陷限制了其其应用。用。 动力床：可持力床：可持续旋旋转及保持至少及保持至少5050以上翻以上翻转的的护理床。理床。 功能：功能：连续横向旋横向旋转治治疗、振、振动治治疗和和连续振振荡治治疗等方法等方法 建建议：机械通气患者
35、机械通气患者应用用动力床治力床治疗可降低可降低VAPVAP的的发病率病率(2B(2B）425 5抬高床抬高床头-半坐卧位半坐卧位+近期近期3 3项RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析分析结果提示，半坐卧位可降低果提示，半坐卧位可降低VAPVAP的的发病率；因此病率；因此对机械通气的患者，在保机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加效果、不增加护理理难度的条件下，抬高床度的条件下，抬高床头使患保持半坐卧位使患保持半坐卧位可提高氧合，减少可提高氧合，减少肠内内营养养患者出患者出现反流和反流和误吸。吸。推荐：推荐：机械通气患者机械通气患者应抬高床抬
36、高床头以降低以降低VAPVAP的的发病率病率(1C)(1C)6 6肠内内营养养+5 5项RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析分析发现，经鼻鼻肠管管营养与养与经鼻胃管内鼻胃管内营养相比，前者养相比，前者可降低可降低VAPVAP的的发病率，但两者在病死率方面并无差异。病率，但两者在病死率方面并无差异。建建议：机械通气患者机械通气患者选择经鼻鼻肠管管进行行营养支持可降低养支持可降低VAPVAP的的发病率病率(2B)(2B)43 7 7气管气管导管套囊的管套囊的压力力+RelloRello等等对机械通气患者机械通气患者进行每行每4 4小小时套囊套囊压力力监测发现，与不，与不监测相比，相比，VA
37、PVAP发病病率有所降低。率有所降低。+NseirNseir等的研究等的研究发现，与，与间断断监测气管套囊气管套囊压力相比，持力相比，持续监测套囊套囊压力并使力并使压力力控制在控制在25cmH25cmH2 2O O，可有效降低，可有效降低VAPVAP的的发病率。病率。建建议：机械通气患者机械通气患者应定期定期监测气管内气管内导管的套囊管的套囊压力力(2C) (2C) 建建议：持持续控制气管内控制气管内导管套囊的管套囊的压力可降低力可降低VAPVAP的的发病率病率( (2B)2B)8.8.控制外源性感染控制外源性感染+严格手格手卫生、生、对医医护人人员进行宣教、加行宣教、加强环境境卫生及保生及保
38、护性隔离均可在一定程度性隔离均可在一定程度上切断外源性感染途径，降低上切断外源性感染途径，降低VAPVAP的的发病率。病率。 推荐推荐：加加强医医护人人员手手卫生可降低生可降低VAPVAP的的发病率病率(IC)(IC)449 9口腔口腔卫生生+人工气道破坏了患者口鼻腔人工气道破坏了患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，因此菌的天然屏障作用，因此严格有效的格有效的口腔口腔卫生生护理是理是对气道的重要保气道的重要保护。+口腔口腔卫生生护理方法包括理方法包括：使用生理：使用生理盐水、洗必泰或聚水、洗必泰或聚维酮碘冲洗，用碘冲洗，用牙刷刷洗牙牙刷刷洗牙齿和舌面等。和舌面等。+多多项RCTRCT研究分研究分别
39、采用采用2 2、0.20.2及及0.120.12洗必泰洗必泰护理口腔，其理口腔，其综合合结果的果的MetaMeta分析提示，以洗必泰分析提示，以洗必泰护理口腔可有效降低理口腔可有效降低VAPVAP的的发病率病率。推荐：机械通气患者使用推荐：机械通气患者使用洗必泰（氯己定）洗必泰（氯己定）进行口进行口 腔护理可降低腔护理可降低VAPVAP的发病率的发病率(1C)(1C)45三、三、药物物预防防1 1雾化吸入抗菌化吸入抗菌药物物+理理论上可作上可作为预防防VAPVAP的一的一项措施。但措施。但综合合2 2项RCTRCT研究研究显示，示，对VAPVAP高危人群高危人群雾化吸人化吸人头孢他他啶，并不降
40、低，并不降低VAPVAP的的发病率。病率。建建议：机械通气患者机械通气患者不常不常规使用使用雾化吸入抗菌化吸入抗菌药物物预防防VAP(2C)VAP(2C)2 2静脉使用抗菌静脉使用抗菌药物物+尽管有尽管有3 3项RCTRCT研究表明，研究表明，预防性静脉防性静脉应用抗菌用抗菌药物可降低物可降低VAPVAP的的发病率，但并不病率，但并不降低病死率。降低病死率。建建议：机械通气患者机械通气患者不不应常常规使用使用静脉抗菌静脉抗菌药物物预防防VAPVAP。3 3选择性消化道去性消化道去污染染(SDD)/(SDD)/选择性口咽部去性口咽部去污染染(SOD)(SOD) +现有的有的RCTRCT研究研究结
41、果提示，果提示，对机械通气患者机械通气患者进行行SDDSDD或或SODSOD后，后，可降低可降低VAPVAP的的发病病率率，也不增加也不增加细菌的耐菌的耐药和治和治疗总费用。用。建建议：机械通气患者机械通气患者可考可考虑使用使用SDDSDD或或SODSOD策略策略预防防VAP(2B)VAP(2B)46 4 4益生菌益生菌+益生菌是指正常益生菌是指正常肠道存在的活的微生物。道存在的活的微生物。危重患者常因危重患者常因肠蠕蠕动减弱、减弱、应激性激素增加、激性激素增加、药物的影响及物的影响及营养元素不足等原因，养元素不足等原因，继发肠道微生物菌群的改道微生物菌群的改变，表，表现为潜在致病菌潜在致病菌
42、的的优势生生长。益生菌可起到菌群。益生菌可起到菌群调节作用，作用，对胃胃肠道的道的结构和功能构和功能产生有益的影响。生有益的影响。+对机械通气患者机械通气患者应用益生菌用益生菌是否可减少是否可减少VAPVAP的的发生，目前仍存争生，目前仍存争议。建建议：机械通气患者机械通气患者不建不建议常常规应用用肠道益生菌道益生菌预防防VAP(2BVAP(2B）5 5预防防应激性激性溃疡+一一项大型大型队列研究列研究显示，呼吸衰竭示，呼吸衰竭( (机械通气机械通气48 h)48 h)是消化道出血的独立危是消化道出血的独立危险因素。因素。+胃黏膜保胃黏膜保护剂( (硫糖硫糖铝) )和胃酸抑制和胃酸抑制剂，对V
43、APVAP的的发病率和病死率无影响。病率和病死率无影响。 无推荐意无推荐意见47四、集束化四、集束化预防方案防方案(ventilator care bundles(ventilator care bundles，VCB)VCB)+VCBVCB主要包括以下主要包括以下4 4点：点： (1)(1)抬高床抬高床头； (2)(2)每日每日唤醒和醒和评估能否脱机拔管；估能否脱机拔管； (3)(3)预防防应激性激性溃疡；(4)(4)预防深静脉血栓。防深静脉血栓。+随着研究的深入，可降低随着研究的深入，可降低VAPVAP发病率的病率的新措施，新措施， 包括：包括：口腔口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手理、
44、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等生、戴手套、翻身等也列入也列入VCBVCB中中 。 推荐：推荐：机械通气患者机械通气患者应实施施VCBVCB治治疗 (1C)(1C)48其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765抗菌药物的应用抗菌药物的应用临床分离菌主要为需氧临床分离菌主要为需氧G-杆菌以及杆菌以及G+球菌球菌VAP临床分离菌特点临床分离菌特点49 （一）初始（一）初始经验性（性（临床床诊断断VAP24hVAP24h内）
45、治内）治疗的原的原则 1 1给药时机：机： 多多项临床研究床研究显示，示，延延迟给药（临床床诊断断VAPVAP超超过24h24h或或获得微生物学得微生物学结果果后开始后开始给药) )，即使接受了恰当的治，即使接受了恰当的治疗，VAPVAP病死率仍会升高病死率仍会升高，医，医疗费用增加，用增加，机械通气机械通气时间和住院天数延和住院天数延长。推荐推荐：VAPVAP患者患者应尽早尽早进行抗菌行抗菌药物的物的经验性治性治疗(1C)(1C)2 2抗菌抗菌药物的物的选择：个体化三因素。：个体化三因素。 早早发晚晚发 细菌流行病学菌流行病学监测资料料 是否是否MDRMDR高危因素：高危因素：90d90d内
46、曾使用抗菌内曾使用抗菌药物物 正在接受免疫抑制治正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍或存在免疫功能障碍 住院住院时间5d5d以上以上 居住在耐居住在耐药菌高菌高发的社区或特殊医的社区或特殊医疗机构机构 推荐推荐：VAPVAP患者患者初始初始经验性抗感染治性抗感染治疗常常规选用恰当抗菌用恰当抗菌谱的的单药抗感染治抗感染治疗若考若考虑为MDRMDR菌菌，可，可选择联合治合治疗(1B)(1B)50 可能的致病菌可能的致病菌 可选药物可选药物 早发早发VAP（4d）、不）、不存在或存在低存在或存在低MDR菌感染的危险因素菌感染的危险因素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、敏感的、敏感
47、的G-肠杆菌肠杆菌(大肠埃希大肠埃希菌、肺克、变形杆菌、沙雷菌菌、肺克、变形杆菌、沙雷菌)甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌广谱青霉素广谱青霉素-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂复方制、抑制剂复方制、2-3代头孢、喹诺酮类、代头孢、喹诺酮类、窄谱碳青霉烯类（厄他培窄谱碳青霉烯类（厄他培南）南） 晚发晚发VAP（5d）、存）、存在在 MDR菌感染的菌感染的 高危因素高危因素上述病原菌、上述病原菌、铜绿、铜绿、产产ESBLs的肠杆菌、的肠杆菌、不动杆菌属、不动杆菌属、MRSA3-4代头孢、碳青霉烯类、代头孢、碳青霉烯类、-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂复方制制剂复方制G-耐药菌：喹诺酮类
48、、氨基耐药菌：喹诺酮类、氨基甙类甙类G+耐药菌：利奈唑胺、糖耐药菌：利奈唑胺、糖肽类肽类 VAPVAP常见可能致病菌及常见可能致病菌及初始经验性初始经验性治疗抗菌药物的选择治疗抗菌药物的选择51( (二二) )抗菌抗菌药物目物目标性治性治疗+抗菌抗菌药物的目物的目标性治性治疗是是在充分在充分评估患者的估患者的临床特征床特征并并获取病原学培养及取病原学培养及药敏敏结果的前提下，果的前提下，按照致病菌按照致病菌药敏敏结果果给予予针对性治性治疗的一种策略。的一种策略。+一旦一旦获得病原学得病原学证据据应及及时由初始由初始经验性抗感染治性抗感染治疗转为目目标性治性治疗。52 铜绿铜绿 鲍曼鲍曼 产产E
49、SBLs的的 肠杆菌肠杆菌MRSA1. 3-4代头孢、代头孢、2. 碳青霉稀类碳青霉稀类、3. -内酰胺类内酰胺类/-内酰胺内酰胺 酶抑制剂复酶抑制剂复方制剂。方制剂。可联合可联合具有抗假单胞具有抗假单胞菌的喹诺酮类（环丙、菌的喹诺酮类（环丙、左氧）或氨基甙类左氧）或氨基甙类1.含舒巴坦的含舒巴坦的-内内 酰胺类、酰胺类、2. 碳青霉稀类、碳青霉稀类、可联合：可联合：氨基甙类或氨基甙类或四环素类（米诺环素、四环素类（米诺环素、多西环素、替加环素）多西环素、替加环素）或喹诺酮类（环丙、或喹诺酮类（环丙、左氧）或多粘菌素左氧）或多粘菌素E1.碳青霉稀类、碳青霉稀类、2.-内酰胺类内酰胺类/ -内内
50、酰胺酰胺酶抑制剂复方酶抑制剂复方制、制、3. 四环素类四环素类 （替加环素）（替加环素） 利奈唑胺利奈唑胺 或或 糖肽类糖肽类 或或 四环素类四环素类(替加环素替加环素)VAPVAP常见耐药菌常见耐药菌目标治疗目标治疗的抗菌药物选择的抗菌药物选择53( (三三) )抗菌抗菌药物的使用物的使用疗程程 推荐：推荐：VAPVAP抗感染抗感染疗程一般程一般为7-10d7-10d（短（短疗程）程），如，如临床床疗效不佳、多重耐效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷菌感染或免疫功能缺陷则可适当延可适当延长治治疗时间(1B)(1B)( (四四) ) 抗感染治抗感染治疗的降的降阶梯治梯治疗： 降降阶梯治梯治疗策
51、略已成策略已成为重症感染重症感染患者抗菌患者抗菌药物治物治疗的的国国际共共识。 推荐推荐：VAPVAP患者抗感染治患者抗感染治疗推荐降推荐降阶梯梯治治疗策略策略(1C)(1C)。54（五）（五）动态监测血清血清PCTPCT+血清血清PCT0.25g/L时，可不用或停用抗菌，可不用或停用抗菌药物；物；+血清血清PCT 0.25-0.5g/L 或与治或与治疗前相比下降幅度前相比下降幅度 80+血清血清PCT 0.5g/L 或与治或与治疗前相比下降幅度前相比下降幅度80+血清血清PCT0.5g/L 或高于治或高于治疗前水平前水平沿用原治疗方案沿用原治疗方案 降阶梯降阶梯 或停用抗菌药物或停用抗菌药物应更换抗生素应更换抗生素55
