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1、第八章 生命体征的观察与护理生命体征的观察与护理生命体征的观察与护理生命体征的观察与护理体温的观察与护理体温的观察与护理脉搏的观察与护理脉搏的观察与护理 血压的观察与护理血压的观察与护理 呼吸的观察与护理呼吸的观察与护理生命体征的观察与护理（一）（一）体温的观察与护理体温的观察与护理o体温的产生及生理调节生理调节o正常体温正常体温及其生理性变化o异常体温异常体温的观察与护理o体温的测量测量生命体征的观察与护理体温的产生及生理调节体温的产生及生理调节n体温的产生体温的产生：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质的氧化分解产生的能量，50%转为体热以维持体温，并不断地以热能的形式散发于体外。生理性调节：下丘
2、脑n体温的调节行为性调节：环境、感觉生命体征的观察与护理正常体温及生理变化正常体温及生理变化n正常体温：健康人不同部位的平均温度n生理变化：体温存在波动，幅度不超过0.51.0C影响体温的生理因素有：昼夜因素、年龄、性别、环境温度、活动、饮食等部位部位平均温度平均温度口腔直肠腋窝37.0C37.5C36.5C生命体征的观察与护理异常体温的观察与护理护理 体温过高体温过高体温过低体温过低定义定义由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少，导致体温升高超过正常范围由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围临床临床分度分度低热：37.5-37.9中等热：38-38
3、.9高热：39-40.9超高热：41轻度：32-35中度：30-32重度：30致死温度：23-25护理护理1、收集资料2、降温措施3、饮食调养4、保持清洁和舒适5、密切观察病情变化6、安全护理7、心理护理1、收集资料2、去除病因，给予保暖措施3、密切观察病情4、心理护理生命体征的观察与护理体温过高特点特点主要表现主要表现体温上升期体温上升期产热大于散热，体温升高皮肤苍白，干燥无汗、畏寒、疲乏不造，有时伴寒战。方式：骤升和渐升高热持续期高热持续期产热和散热在较高水平上趋于平衡热性面容；心率增快；头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷；食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；口干、尿少体温下降期体温下降期散热大
4、于产热，体温恢复至正常大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱水现象生命体征的观察与护理热型常见热型常见热型定定 义义稽留热稽留热体温持续高于正常，24小时波动不超过1驰张热驰张热体温持续高于正常，24小时波动在1间歇热间歇热24小时内体温波动很大，可能突然上升数次，又突然下降至正常或正常以下，有时可能间隔数日不发热不规则热不规则热发热无规律，持续时间不定生命体征的观察与护理（二）（二）脉搏的观察与脉搏的观察与护理护理o正常脉搏及其生理性变化o异常脉搏的观察与护理o脉搏的测量生命体征的观察与护理正常脉搏及其生理性变化正常脉搏及其生理性变化n脉搏的产生脉搏的产生脉搏的产生主要是由于心脏的舒缩及动脉管壁的弹性
5、这个因素。n正常脉率及生理变化正常脉率及生理变化1、脉率：健康成人在安静的状态下脉率为60100次/min。2、脉律：正常脉搏是规则均匀的，间隔的时间、跳动的力量相等。3、脉搏的强弱：正常时每搏的强弱应相等4、动脉壁的情况：正常是直、光滑、柔软而有弹性生命体征的观察与护理异常脉搏的观察异常脉搏的观察异常脉搏异常脉搏分分 类类脉率异常脉率异常缓脉、速脉节律异常节律异常间歇脉、脉搏短绌强弱异常强弱异常洪脉、细脉、交替脉、水冲脉、奇脉动脉壁异常动脉壁异常生命体征的观察与护理异常脉搏的护理o休息与活动o给氧o准备好急救物品o密切观察病情o健康教育生命体征的观察与护理（三）（三）血压的观察与血压的观察与
6、护理护理o正常血压及其生理性变化o异常血压的观察与护理o血压的测量生命体征的观察与护理正常血压及其生理性变化正常血压及其生理性变化n正常血压正常血压:90mmHg收缩压收缩压139mmHg60mmHg舒张压舒张压89mmHgn生理变化生理变化:1、性别2、年龄3、昼夜节律4、运动5、环境6、体型7、体位8、情绪9、个体差异生命体征的观察与护理异常血压的观察与护理异常血压的观察与护理异常血压的观察n高血压：成人的收缩压140mmHg,舒张压90mmHg.n低血压：血压低于正常范围且有明显的血容是量不足的表现。常见于休克、大出血。n脉压异常：脉压增大多见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等；脉压减小多
7、见于心包积液、缩窄性心包炎等异常血压的护理n密切监测血压n观察病情n休息与活动n环境n情绪n饮食n健康教育生命体征的观察与护理（四）呼吸的观察与护理（四）呼吸的观察与护理o正常呼吸及其生理性变化o异常呼吸的观察与护理o呼吸的测量o促进呼吸功能的护理技术生命体征的观察与护理正常呼吸及其生理性变化n正常呼吸正常呼吸正常成人在安静状态下呼吸是自发的，节律规则，均匀无声且不费力，正常成人在安静状态下呼吸是自发的，节律规则，均匀无声且不费力，每分钟每分钟1620次。通常女性胸式呼吸，男性和儿童多采用腹式呼吸次。通常女性胸式呼吸，男性和儿童多采用腹式呼吸n生理变化生理变化1、年龄、年龄2、性别、性别3、运
8、动、运动4、情绪、情绪5、其他：环境温度、海拔增加均导致呼吸加快。、其他：环境温度、海拔增加均导致呼吸加快。生命体征的观察与护理异常呼吸的观察异常呼吸异常呼吸分分 类类频率异常频率异常呼吸过速、呼吸过慢深度异常深度异常呼吸过度、呼吸浅快性质异常性质异常节律异常节律异常潮式呼吸、间停呼吸、点头呼吸、叹气式呼吸声音异常声音异常蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸形式异常形式异常胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强生命体征的观察与护理异常呼吸的护理o评估患者目前的健康状况o适当的休息与活动o保持一定的营养与水分o吸氧o心理社会支持o健康教育生命体征的观察与护理促进呼吸功能的技术o清理呼吸道分泌物，保
9、持呼吸道通畅o氧气吸入疗法o痰标本、咽拭子标本的采集生命体征的观察与护理清理呼吸道分泌物的方法o叩击与震颤叩击与震颤:o体位引流体位引流:o有效咳嗽有效咳嗽:o湿化和雾化：湿化和雾化：o吸痰：吸痰：生命体征的观察与护理氧吸入疗法氧吸入疗法生命体征的观察与护理氧气吸入疗法v缺氧的缺氧的分类分类和氧疗的作用和氧疗的作用v氧疗的氧疗的指针指针v氧疗的氧疗的种类种类v供氧的供氧的装置装置v氧疗的氧疗的方法方法生命体征的观察与护理缺氧的分类缺氧的分类l低张性缺氧低张性缺氧：由于吸入气体中氧分压过低；肺泡通气由于吸入气体中氧分压过低；肺泡通气不足气体弥散障碍；静脉血分流入动脉而引起的缺氧。不足气体弥散障碍
10、；静脉血分流入动脉而引起的缺氧。l血液性缺氧血液性缺氧：由于血红蛋白数量减少或性质改变而引由于血红蛋白数量减少或性质改变而引起的缺氧。起的缺氧。l循环性缺氧循环性缺氧：由于动脉血灌注不足、静脉回流障碍引由于动脉血灌注不足、静脉回流障碍引起的缺氧。起的缺氧。l组织性缺氧组织性缺氧：由于组织细胞不能充分利用氧而导致障由于组织细胞不能充分利用氧而导致障碍性的缺氧。碍性的缺氧。生命体征的观察与护理氧疗的指针PaO2是反映缺氧的敏感指标,是决定是否给氧的重要依据。范围范围说明说明正常值正常值80100mmHg轻度低氧血症轻度低氧血症PaO250mmHgSaO280%若呼吸困难可给予低浓度的氧吸入中度低氧
11、血症中度低氧血症PaO2:3050mmHgSaO2:60%80%需氧疗重度低氧血症重度低氧血症PaO230mmHgSaO260%氧疗绝对适应症生命体征的观察与护理氧疗的种类种类种类吸氧量吸氧量适用症适用症低浓度氧疗低浓度氧疗吸氧浓度低于40%低氧血症伴二氧化碳潴留中等浓度氧疗中等浓度氧疗吸氧40%60%明显通气/灌流比例失调或显著弥散障碍的患者高浓度氧疗高浓度氧疗吸氧60%以上单纯缺氧而无二氧化碳潴留高压氧疗高压氧疗23kg/cm压力给予100%氧吸入一氧化碳中毒、气性坏疽生命体征的观察与护理供氧的装置氧气筒、氧气表装置氧气枕氧气管道化装置高压氧舱生命体征的观察与护理氧疗的方法鼻导管法鼻导管法
12、鼻塞法鼻塞法漏斗法漏斗法面罩法面罩法氧气头罩法氧气头罩法氧气帐法氧气帐法高压氧疗法高压氧疗法生命体征的观察与护理氧疗的副作用及预防副作用副作用机制机制预防预防氧中毒氧中毒长时间、高浓度的氧吸入可致肺实质改变避免长时间高浓度氧吸入，定期监测血气分析肺不张肺不张呼吸道堵塞吸入高浓度氧后，氧气更易吸收，形成吸收性肺不张。控制吸氧浓度，鼓励患者多翻身、经常更换体位，加强排痰。呼吸道分泌物呼吸道分泌物干燥干燥持续吸入未经湿化且浓度较高的氧气，支气管粘膜则因干燥气体的直接刺激而产生损害加强吸入气体中的湿化，定期做雾化吸入眼晶状体后眼晶状体后纤维组织增生纤维组织增生与吸入氧的浓度、持续时间有关维持吸氧浓度在
13、40%以下，控制PaO2在100120mmHg呼吸抑制呼吸抑制低氧血症伴二氧化碳潴留的患者吸入高浓度的氧之后低流量持续给氧，维持PaO2在60mmHg生命体征的观察与护理痰标本的采集【目的】检查痰内细胞、细菌、寄生虫等，观察其性质、颜色、气味、【目的】检查痰内细胞、细菌、寄生虫等，观察其性质、颜色、气味、量以协助诊断某些呼吸疾病量以协助诊断某些呼吸疾病【评估】患者一般情况，如年龄、文化、神志等以判断其合作程度；【评估】患者一般情况，如年龄、文化、神志等以判断其合作程度；患者目前的病情与治疗情况患者目前的病情与治疗情况【计划】【计划】1、目标、目标/评价标准：患者能说出留痰的目的；患者能配合留痰
14、并能说评价标准：患者能说出留痰的目的；患者能配合留痰并能说出注意事项出注意事项2、用物准备：、用物准备：1）常规痰标本：痰盒）常规痰标本：痰盒2）培养标本：无菌集痰器、漱口溶液）培养标本：无菌集痰器、漱口溶液200ml3）24小时痰标本：容积约小时痰标本：容积约500ml的清洁广口集痰器的清洁广口集痰器4）不能自行排痰的患者准备吸痰用物）不能自行排痰的患者准备吸痰用物【实施】【实施】生命体征的观察与护理咽拭子标本的采集咽拭子标本的采集l目的目的：从咽部和扁桃体取分泌物做细菌培养或病毒分离，以协助诊断、治疗和护：从咽部和扁桃体取分泌物做细菌培养或病毒分离，以协助诊断、治疗和护理理l评估评估：（1
15、）患者的一般情况，以判断其合作程度）患者的一般情况，以判断其合作程度（2）患者目前的病情与治疗情况）患者目前的病情与治疗情况（3）进食时间）进食时间l计划计划（1）目标）目标/评价标准评价标准1）患者能说出咽拭子标本采集的目的）患者能说出咽拭子标本采集的目的2）患者能配合留取咽拭子标本并能说出注意事项。）患者能配合留取咽拭子标本并能说出注意事项。l实施实施生命体征的观察与护理小结通过本章节学习，熟练掌握生命体征的观察、测量、记录方法。掌握吸氧、吸痰的正确方法，并能正确采集痰标本及咽拭子标本。生命体征的观察与护理思考题v1.作为护士应如何为昏迷病员测体温？为心脏病员测脉搏？为呼吸微弱病人测呼吸？为偏瘫病员测因压？v2.何谓潮式呼吸？并解释其发生的机理？生命体征的观察与护理生命体征的观察与护理
