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1、多重耐药菌护理查房2011年9月8日ICU:田芳田芳一般资料一般资料姓名：金运模姓名：金运模 性别：性别： 男男年龄：年龄：71岁岁 职业：退休职业：退休入院时间：入院时间：2016.2.16资料来源：患者妻子资料来源：患者妻子主诉主诉 患者胸痛患者胸痛20余天、呕血余天、呕血10余天、呼吸余天、呼吸困难半小时困难半小时现病现病史 患者患者20余天前开始无明显诱因间断感胸痛余天前开始无明显诱因间断感胸痛不适，为心前区闷胀不适及胸部压迫感，不适，为心前区闷胀不适及胸部压迫感，伴恶心不适，每次持续数十分钟不等，休伴恶心不适，每次持续数十分钟不等，休息后可好转，夜间加重，无头痛、头昏、息后可好转，夜
2、间加重，无头痛、头昏、黑矇、晕厥、意识散失，无腹痛、腹泻、黑矇、晕厥、意识散失，无腹痛、腹泻、返酸、嗳气，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，返酸、嗳气，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难。未正规诊治，以无夜间阵发性呼吸困难。未正规诊治，以上症状进行性加重，在我院心内科诊断为上症状进行性加重，在我院心内科诊断为急性冠脉综合症，予以抗凝抗血小板等治急性冠脉综合症，予以抗凝抗血小板等治疗后好转出院疗后好转出院现病史现病史于于2016年年2月月16日门诊拟日门诊拟“呼吸困难待查呼吸困难待查”收入我科住院治疗。收入我科住院治疗。生命体征：生命体征：T：36.5，HR:105次次/分，分，R：28次次
3、/分，氧饱和度：分，氧饱和度：90%自起病来，患者昏迷状，间断排便，无小自起病来，患者昏迷状，间断排便，无小便，体力下降，体重未监测便，体力下降，体重未监测现病史初步诊断初步诊断：肺部感染肺部感染 ARDS 呼吸衰竭呼吸衰竭消化道出血消化道出血AKI3级级冠心病冠心病 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 心功能不全心功能不全 诊断依据：诊断依据：71岁老年男性患者，表现为间断岁老年男性患者，表现为间断胸痛不适，为心前区闷胀不适及胸部压迫感，胸痛不适，为心前区闷胀不适及胸部压迫感，伴恶心不适，每次持续数十分钟不等，有年伴恶心不适，每次持续数十分钟不等，有年龄、高血压、吸烟史等冠心病危险因素龄、高血压、
4、吸烟史等冠心病危险因素现病史入院后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，入院后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，予以禁食水、抑酸、抗感染、护肝、静脉予以禁食水、抑酸、抗感染、护肝、静脉营养及补液等对症及支持治疗营养及补液等对症及支持治疗既往史既往史： 有高血压病史有高血压病史20余年最高血压余年最高血压达达200/120mmHg，否认冠心病、，否认冠心病、糖尿病、慢支病史；否认肝炎糖尿病、慢支病史；否认肝炎结核病史；结核病史；2011年因左下肢骨年因左下肢骨折行手术治疗；有吸烟史折行手术治疗；有吸烟史30年；年；无药物过敏史无药物过敏史家族史：家族史：无家族性遗传病史无家族性遗传病史辅助检查辅助检查201
5、62016年年年年2 2月月月月1717日痰培养日痰培养日痰培养日痰培养结果示：耐金黄色葡结果示：耐金黄色葡结果示：耐金黄色葡结果示：耐金黄色葡萄球菌感染萄球菌感染萄球菌感染萄球菌感染20162016年年年年2 2月月月月2020日日日日培养结培养结培养结培养结果示：耐鲍曼不动杆果示：耐鲍曼不动杆果示：耐鲍曼不动杆果示：耐鲍曼不动杆菌球菌感染菌球菌感染菌球菌感染菌球菌感染多重耐药菌的相关知识多重耐药菌的相关知识多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌(multiple resistant bacteria)(multiple resistant bacteria)：有多：有多：有多：有多重耐药
6、性的病原菌。一种微生物对三类（比如氨重耐药性的病原菌。一种微生物对三类（比如氨重耐药性的病原菌。一种微生物对三类（比如氨重耐药性的病原菌。一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、基糖苷类、红霉素、基糖苷类、红霉素、基糖苷类、红霉素、B B内酰胺类）或三类以上内酰胺类）或三类以上内酰胺类）或三类以上内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。抗生素同时耐药，而不是同一类三种。抗生素同时耐药，而不是同一类三种。抗生素同时耐药，而不是同一类三种。泛耐菌株（泛耐菌株（泛耐菌株（泛耐菌株（P-resisitenceP-resisitence）：对几乎所有类抗菌）：对几乎所有类抗菌）：对几乎所
7、有类抗菌）：对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系素、头孢菌素、碳氢酶系素、头孢菌素、碳氢酶系素、头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺酮、四环素类、氟奎诺酮、四环素类、氟奎诺酮、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。及磺胺类等耐药。及磺胺类等耐药。及磺胺类等耐药。多重耐药性多重耐药性多重耐药性多重耐药性(multiple resistance, MDR) (multiple resistance, MDR) 系指同系指同系指同系指
8、同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性 为什么多重耐药菌受到关注？ 2007年年11月：美国政府调查报告，被称为月：美国政府调查报告，被称为“超级病菌超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年正在美国国内蔓延，每年预计有超过预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人位，年致死的人数可能超过艾滋病数可能超过艾滋病为什么多重耐药菌受到关注？我国细菌耐药形势异常严峻我国细菌耐药形势异常严峻我国细菌耐药形势
9、异常严峻我国细菌耐药形势异常严峻 多重耐药菌的种类和数量在迅速增加多重耐药菌的种类和数量在迅速增加多重耐药菌的种类和数量在迅速增加多重耐药菌的种类和数量在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为耐药菌感染病死率为耐药菌感染病死率为耐药菌感染病死率为11.7%11.7%，而一般感染病死率为，而一般感染病死率为，而一般感染病死率为，而一般感染病死率为5.4%5.4%； 医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较医疗
10、费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高敏感者高敏感者高敏感者高3 3倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高3.753.75倍；倍；倍；倍； 每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近5050万。万。万。万。需要关注的多重耐药菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄
11、色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VREVRE）产产产产ESBLsESBLs的肠杆科细菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的肠杆科细菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的肠杆科细菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的肠杆科细菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对所有抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（对所有抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（对所有抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（对所有抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-ABPDR-AB）对广谱抗菌药物天然耐药的细菌如嗜麦芽窄食单胞对广谱抗菌药物天然耐药的细菌如嗜麦芽窄食单胞对
12、广谱抗菌药物天然耐药的细菌如嗜麦芽窄食单胞对广谱抗菌药物天然耐药的细菌如嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等。菌、洋葱伯克霍尔德菌等。菌、洋葱伯克霍尔德菌等。菌、洋葱伯克霍尔德菌等。耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因耐药菌产生增加：抗生素滥用耐药菌产生增加：抗生素滥用耐药菌传播增加：医护人员接触传播耐药菌传播增加：医护人员接触传播痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备多重耐药菌产生和扩散的原因30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）多重耐药菌的易感人群既往携带或感染了MDRO
13、s在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;感染部位尿路尿路感染感染伤口的定植伤口的定植和感染和感染呼吸道定呼吸道定植植皮肤的定植皮肤的定植血源性感染血源性感染肺部感染肺部感染控制多重耐药菌的关键！控制多重耐药菌的关键！接触隔离接触隔离接触隔离的要求接触隔离的要求u隔离：首选单间隔离，或者将同类多重耐药菌感染者或定植隔离：首选单间隔离，或者将同类多重耐药菌感染者或定植隔离：首选单间隔离，或者将同类多重耐药菌感染者或定植隔离：首选单间隔离，或者将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。考虑进行床边隔离
14、时，不能与气管插者安置在同一房间。考虑进行床边隔离时，不能与气管插者安置在同一房间。考虑进行床边隔离时，不能与气管插者安置在同一房间。考虑进行床边隔离时，不能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。者。者。者。u个人防护用品：手
15、套、隔离衣、口罩，帽子个人防护用品：手套、隔离衣、口罩，帽子个人防护用品：手套、隔离衣、口罩，帽子个人防护用品：手套、隔离衣、口罩，帽子u手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液u物品专用：如血压计、听诊器，体温计。不能专用者，则清物品专用：如血压计、听诊器，体温计。不能专用者，则清物品专用：如血压计、听诊器，体温计。不能专用者，则清物品专用：如血压计、听诊器，体温计。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人洁、消毒后才能用于其他病人洁、消毒后才能用于其他病人洁、消毒后才能用于其他病人u医
16、院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表控制医院感染控制医院感染最简单最简单, 最有效最有效, 最方便最方便, 最经济方法最经济方法洗手u医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。必须洗手或用含醇类速
17、干手消毒剂擦手。必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。u提倡使用含酒精的快速手消剂：酒精类手消毒液提倡使用含酒精的快速手消剂：酒精类手消毒液提倡使用含酒精的快速手消剂：酒精类手消毒液提倡使用含酒精的快速手消剂：酒精类手消毒液是卫生保健的标准是卫生保健的标准是卫生保健的标准是卫生保健的标准最新最新MDRO BundlenHand Hygiene Hand Hygiene 手卫生手卫生手卫生手卫生nContact precautions Contact precautions 接触隔离接触隔离接触隔离接触隔离nMinimize shared equipment M
18、inimize shared equipment 减少设备共用减少设备共用减少设备共用减少设备共用nEnvironmental cleaning Environmental cleaning 环境清洁环境清洁环境清洁环境清洁nHAI Preventive Bundles HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防医院感染的组合预防医院感染的组合预防医院感染的组合预防n nCatheter-associated BSI Catheter-associated BSI 导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染n nVentilator-associat
19、ed pneumonia Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎n nCatheter-associated UTI Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染nActive surveillance cultures Active surveillance cultures 主动监测培养主动监测培养主动监测培养主动监测培养nAntimicrobial stewardship Antimicrobial stewardship 抗菌药物
20、管理抗菌药物管理抗菌药物管理抗菌药物管理隔离解除隔离解除解除隔离的合理时间是：解除隔离的合理时间是：解除隔离的合理时间是：解除隔离的合理时间是：u对已有数周没有使用抗生素治疗的患者对已有数周没有使用抗生素治疗的患者对已有数周没有使用抗生素治疗的患者对已有数周没有使用抗生素治疗的患者u1-21-2周内连续周内连续周内连续周内连续3 3次（每次间隔次（每次间隔次（每次间隔次（每次间隔24h24h）或者更多次培）或者更多次培）或者更多次培）或者更多次培养阴性的患者可以停止接触隔离措施养阴性的患者可以停止接触隔离措施养阴性的患者可以停止接触隔离措施养阴性的患者可以停止接触隔离措施u特别是没有伤口引流、
21、不存在呼吸道大量分泌物、特别是没有伤口引流、不存在呼吸道大量分泌物、特别是没有伤口引流、不存在呼吸道大量分泌物、特别是没有伤口引流、不存在呼吸道大量分泌物、或者没有证据表明其参与了院内或者没有证据表明其参与了院内或者没有证据表明其参与了院内或者没有证据表明其参与了院内MDROsMDROs传播时传播时传播时传播时关于多重耐药菌监测关于多重耐药菌监测隔离标识隔离标识自身预防u合理使用抗生素，防止滥用抗生素，是预防超级合理使用抗生素，防止滥用抗生素，是预防超级合理使用抗生素，防止滥用抗生素，是预防超级合理使用抗生素，防止滥用抗生素，是预防超级病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌药物，病菌流行的最重要
22、的手段。合理使用抗菌药物，病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌药物，病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌药物，控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容缓的地步。要慎重使用抗生素，对抗生素的使用缓的地步。要慎重使用抗生素，对抗生素的使用缓的地步。要慎重使用抗生素，对抗生素的使用缓的地步。要慎重使用抗生素，对抗生素的使用要坚持要坚持要坚持要坚持“ “四不四不四不四不” ”原则：不随意买药、不自行选药、原则：不随意买药、不自行选药、原则：不随意买药、不自行选药、原则：不随意
23、买药、不自行选药、不任意服药、不随便停药。不任意服药、不随便停药。不任意服药、不随便停药。不任意服药、不随便停药。自身预防u注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。u如果去医院探视接触隔离的患者，应听从医院有如果去医院探视接触隔离的患者，应听从医院有如果去医院探视接触隔离的患者，应听从医院有如果去医院探视接触隔
24、离的患者，应听从医院有关人员的指导，做好消毒、隔离工作，避免因探关人员的指导，做好消毒、隔离工作，避免因探关人员的指导，做好消毒、隔离工作，避免因探关人员的指导，做好消毒、隔离工作，避免因探视而感染此种疾病。视而感染此种疾病。视而感染此种疾病。视而感染此种疾病。u自身免疫力是最好武器：由于自身免疫力是最好武器：由于自身免疫力是最好武器：由于自身免疫力是最好武器：由于“ “超级细菌超级细菌超级细菌超级细菌” ”难以难以难以难以治疗，对付它最好办法是防御治疗，对付它最好办法是防御治疗，对付它最好办法是防御治疗，对付它最好办法是防御护护 理理 诊诊 断断P1P1、气体交换受损气体交换受损气体交换受损
25、气体交换受损与肺部炎症有关与肺部炎症有关与肺部炎症有关与肺部炎症有关P2P2、清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼吸道无效与呼吸道分泌与呼吸道分泌与呼吸道分泌与呼吸道分泌物过多、粘稠，患者体弱、无力排痰有物过多、粘稠，患者体弱、无力排痰有物过多、粘稠，患者体弱、无力排痰有物过多、粘稠，患者体弱、无力排痰有关关关关P3P3、体温过高体温过高体温过高体温过高与肺部感染有关与肺部感染有关与肺部感染有关与肺部感染有关P4P4、营养失调营养失调营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量 与禁食与禁食与禁食与禁食水、体液引流有关水、体液引流有关水、体液引流有关水
26、、体液引流有关P5P5、 循环血容量不足循环血容量不足 与便血，呕血有关与便血，呕血有关P6P6、心率失常的危险心率失常的危险P7P7、有感染的危险、有感染的危险P1 气体交换受损气体交换受损与肺部炎症有关与肺部炎症有关目标目标：患者气促、发绀症状逐渐改善以致：患者气促、发绀症状逐渐改善以致消失，呼吸平稳消失，呼吸平稳措施：措施：病室定时通风换气，保持室内空气新鲜，病室定时通风换气，保持室内空气新鲜，温度控制在温度控制在18-22，适度，适度55-60为宜为宜 患者卧床休息，减少搬动各种处置应集中进行，以患者卧床休息，减少搬动各种处置应集中进行，以减少机体的耗氧量减少机体的耗氧量 气管插管接呼
27、吸机辅气气管插管接呼吸机辅气效果评价：效果评价：患者呼吸平稳，氧饱和度维持与患者呼吸平稳，氧饱和度维持与98%P2 清理呼吸道无效清理呼吸道无效与呼吸道分泌物与呼吸道分泌物过多、粘稠，患者体弱、无力排痰有关过多、粘稠，患者体弱、无力排痰有关目标：患者能顺利有效的排出痰液，呼吸患者能顺利有效的排出痰液，呼吸道通畅道通畅措施：1.根据病情采取相应的体位，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排除2.气道湿化3.不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液效果评价：患者顺利有效排除痰液，呼吸道通畅 P3体温过高体温过高与肺部感染有关与肺部感染有关目标：患者体温控制于正常范围内措施：1.体温在38.5以下，一般无需
28、给予退热药，主要针对病因治疗，可采取冰块冷敷降温2.体温高于39时可采取亚低温治疗3.体温持续过高必要时可用药物退热效果评价：患者体温正常P7有感染的危险目标：P4营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与禁食水、与禁食水、体液引流有关体液引流有关目标：维持患者机体所需要的营养量，维持水电解质平衡措施：1.保持热量供给，维持水、电解质，积极预防和纠正体液不足，予以补液2.静脉补充营养效果评价：患者机体所需量基本平衡P5 循环血容量不足 与便血，呕血有关目标：患者控制血压平稳，控制出血。措施：1.予以静脉补液2.输血3.应用血管活性药物，去甲肾上腺素4.止血，持续泵善宁，特力加压素的生长因子效果评价：患者血压平稳，停止使用血管活性药物，出血止住P6心率失常的危险目标：使患者在住院期间不出现心率失常措施：1.遵医嘱给予患者心电监护2.经常巡视病人3.必要时使用抗心律失常药物效果评价：患者在我科住院期间心率控制在正常值内健康教育健康教育指导家属探视期间做好隔离工作做好手卫生专人物品专人使用在医护人员的指导下进行操作
