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1、会计学1丙泊酚丙泊酚TCI临床临床(ln chun)研究研究第一页，共27页。一、丙泊酚一、丙泊酚一、丙泊酚一、丙泊酚TCITCITCITCI与雷米芬太尼的与雷米芬太尼的与雷米芬太尼的与雷米芬太尼的联合联合联合联合(linh)(linh)(linh)(linh)应用应用应用应用n n丙泊酚和雷米芬太尼分别是目前理想的半衰期短的镇静和镇痛药物n n二者合用有利于提高静脉麻醉的可控性n n尤其是在术中需迅速调整麻醉深度、术后快速(kuis)苏醒拔管、短小手术和MAC等情况下显示出优越性n n但二者术中应用都有与剂量相关的，导致患者心血管抑制之虞第1页/共26页第二页，共27页。n n1、雷米芬太尼
2、与丙泊酚TCI联合(linh)应用有利于快通道心血管手术n n麻醉实施方案：第2页/共26页第三页，共27页。观察结果：麻醉诱导和维持平稳，血液动力学稳定(wndng)术后苏醒迅速，可实施早期拔管拔管后循环和呼吸指标正常手术结束前静脉输注吗啡0.1mg/kg达到良好的术后镇痛效果（JCardiothorathicVascularAnesthesia,2000;14:29-35）第3页/共26页第四页，共27页。n n2、雷米芬太尼可以剂量依赖性改变丙泊酚TCI诱导的靶控浓度n n Y.S.Jee 研究方案：n n 80例不孕症女病人随机(su j)分为4组，分别靶控输注雷米芬太尼1ng/ml,
3、 2ng/ml, 3ng/ml, 4ng/ml. 同时靶控输入丙泊酚2g/ml, 每15s观察意识状态，按1 g/ml递增靶控浓度，记录意识消失时的靶控浓度和丙泊酚总量。n n（MINERVA ANESTESIOL, 2008;74:17-22)第4页/共26页第五页，共27页。观察观察观察观察(gunch)(gunch)(gunch)(gunch)结果结果结果结果第5页/共26页第六页，共27页。n n研究结果带来的问题研究结果带来的问题n n麻醉诱导过程中需要镇痛和镇静的平衡，麻醉医生如麻醉诱导过程中需要镇痛和镇静的平衡，麻醉医生如何考虑风险何考虑风险- -收益比，如何避免诱导和维持中镇痛
4、不足或镇静不足收益比，如何避免诱导和维持中镇痛不足或镇静不足导致的不良后果？导致的不良后果？n n在术中增加雷米芬太尼用量加强镇痛时，要降低丙泊在术中增加雷米芬太尼用量加强镇痛时，要降低丙泊酚酚TCITCI的的CeCe吗？如果这样吗？如果这样(zhyng)(zhyng)会使病人镇静状态减浅吗？可会使病人镇静状态减浅吗？可能出现术中知晓吗？能出现术中知晓吗？n n术中生命体征和术中生命体征和BIS(BIS(或或AEP)AEP)的监测能避免不良后果的的监测能避免不良后果的发生吗？发生吗？n n第6页/共26页第七页，共27页。n n如果个体化处理每个病人，至少需要注意两点：n n注意维持丙泊酚TC
5、I指导原则中保持适当(shdng)镇静深度的效应室浓度n n在术中刺激不大的时候及时减少雷米芬太尼用量，因为此时没有太多帮助第7页/共26页第八页，共27页。二、丙泊酚二、丙泊酚TCITCI与麻醉深度与麻醉深度(shnd)(shnd)监测监测1.1.丙泊酚丙泊酚TCITCI在肥胖病人的应用在肥胖病人的应用 研究将病态肥胖病人分为两组，分别按实际体重（研究将病态肥胖病人分为两组，分别按实际体重（TBWTBW）和校正体重）和校正体重（CBWCBW）进行丙泊酚）进行丙泊酚TCITCI， CBW=IBW+0.4(TBW-IBW) CBW=IBW+0.4(TBW-IBW) 起始靶浓度起始靶浓度6g.ml
6、-1, 6g.ml-1, 维持维持BISBIS在在40-5040-50，调整靶控浓度，调整靶控浓度， 检测检测(jin c)(jin c)实际丙泊酚血浆浓度与丙泊酚预测浓度实际丙泊酚血浆浓度与丙泊酚预测浓度(Br J Anesth;2009;26:362-369)(Br J Anesth;2009;26:362-369) 第8页/共26页第九页，共27页。n n研究结果显示，校正体重组仍然有临床无法接受的较大偏差，两组之间没有统计学差异。n n提示对肥胖(fipng)病人使用丙泊酚TCI，有赖于脑电监测等麻醉深度监测作为参考指标。第9页/共26页第十页，共27页。2 2 在儿童患者丙泊酚在儿童
7、患者丙泊酚TCITCI诱导时诱导时Narcotrend Index Narcotrend Index 存在与存在与年龄相关的变化年龄相关的变化 患者分为三组，患者分为三组，1-51-5岁组，岁组，6-126-12岁组，岁组，13-1613-16岁组，岁组， 靶控浓度靶控浓度(nngd)(nngd)从从0.5gml-10.5gml-1开始开始, ,每每2min2min增加增加0.5gml-1, 0.5gml-1, 直到患者对语言指令和疼痛刺激没有反应直到患者对语言指令和疼痛刺激没有反应. . 分别用分别用UMSSUMSS和和Narcotrend IndexNarcotrend Index评估镇静
8、深度评估镇静深度 (Anesth & Analg 2009;109:53-9.)(Anesth & Analg 2009;109:53-9.)第10页/共26页第十一页，共27页。n n研究结果发现研究结果发现,NarcotrendIndex,NarcotrendIndex一定程度上反应一定程度上反应儿童患者在丙泊酚儿童患者在丙泊酚TCITCI诱导时镇静深度的变化诱导时镇静深度的变化, ,但但也有较高的错误预测镇静深度的变化的可能性也有较高的错误预测镇静深度的变化的可能性n nNarcotrendIndexNarcotrendIndex与年龄有关与年龄有关,同样的镇静深度同样的镇静深度下下,年
9、龄小的儿童指数高于年龄大的儿童年龄小的儿童指数高于年龄大的儿童n nNarcotrendIndexNarcotrendIndex不建议在术中单独使用不建议在术中单独使用n n鉴于小儿鉴于小儿(xior)(xior)术中知晓的发生率是成人的术中知晓的发生率是成人的4-84-8倍，丙泊酚倍，丙泊酚TCITCI中麻醉深度的研究有待深入。中麻醉深度的研究有待深入。第11页/共26页第十二页，共27页。三、丙泊酚三、丙泊酚TCITCI在清醒镇静在清醒镇静(zhnjng)(zhnjng)中的应用中的应用1.1.纤支镜引导气管插管纤支镜引导气管插管2.2.2%2%利多卡因表面麻醉；利多卡因表面麻醉；3.3.
10、丙泊酚初始靶控浓度丙泊酚初始靶控浓度2.5g/ml;2.5g/ml;4.4.按按0.5-1g/ml0.5-1g/ml递增。递增。5.5.最终靶控浓度最终靶控浓度3.91.4g/ml3.91.4g/ml6.6.总量总量14255mg(2.41.1mg/kg)14255mg(2.41.1mg/kg)7.7.维持维持(wich)(wich)时间时间320115s320115s8.8.(AnesthAnalg2009;108:852-7)(AnesthAnalg2009;108:852-7)9.9.第12页/共26页第十三页，共27页。n n没有没有(miyu)(miyu)观察到喉痉挛和显著的血液动力
11、学波动观察到喉痉挛和显著的血液动力学波动n n插管条件插管条件(n=30)(n=30)n n声门活动（评分声门活动（评分1/2/3/41/2/3/4，10/9/11/010/9/11/0）n n咳嗽咳嗽( (无无/ /轻轻/ /中中/ /重，重，13/7/7/2)13/7/7/2)n n肢体活动肢体活动( (无无/ /轻轻/ /中中/ /重，重，18/7/4/0)18/7/4/0)n n镇静和记忆镇静和记忆n n最终最终OAA/S11-3OAA/S11-3n n记忆记忆( (有有/ /无）无）14/1414/14n n操作有关的操作有关的VASVAS评分评分2.62.52.62.5n n(An
12、esthAnalg2009;108:852-7)(AnesthAnalg2009;108:852-7)第13页/共26页第十四页，共27页。2 2、丙泊酚、丙泊酚TCITCI与雷米芬太尼与雷米芬太尼TCITCI在清醒镇静下纤支镜经鼻在清醒镇静下纤支镜经鼻气管插管的随机双盲比较研究气管插管的随机双盲比较研究方法方法(fngf)(fngf)：麻醉前用药是咪唑安定麻醉前用药是咪唑安定1-2mg1-2mg。 操作前局麻药鼻咽腔表操作前局麻药鼻咽腔表面麻醉。面麻醉。丙泊酚丙泊酚TCI TCI 设设Cp1g/ml,Cp1g/ml,当当CpCp与与CeCe均等时，按均等时，按0.5 g/ml0.5 g/ml
13、递增，直至镇静深度评分达到递增，直至镇静深度评分达到0 0时进行纤支镜插管时进行纤支镜插管, , 记记录内镜评分和插管评分录内镜评分和插管评分雷米芬太尼雷米芬太尼TCI TCI 设设Cp3ng/ml,Cp3ng/ml,当当CpCp与与CeCe均等时，按均等时，按0.5 0.5 ng/mlng/ml递增，直至镇静深度评分达到递增，直至镇静深度评分达到0 0时进行纤支镜插时进行纤支镜插管，记录内镜评分和插管评分管，记录内镜评分和插管评分(Br J Anesthesia 2008;100:125-30.)(Br J Anesthesia 2008;100:125-30.)第14页/共26页第十五页，
14、共27页。第15页/共26页第十六页，共27页。第16页/共26页第十七页，共27页。国内部分国内部分国内部分国内部分(bfen)(bfen)(bfen)(bfen)研究结果研究结果研究结果研究结果丙泊酚丙泊酚TCITCI与恒速输注用于直接喉镜和纤支镜检，与恒速输注用于直接喉镜和纤支镜检，TCITCI组病人循组病人循环平稳，呼吸暂停次数少。环平稳，呼吸暂停次数少。丙泊酚丙泊酚TCITCI麻醉并不是一种很适合肥胖患者麻醉并不是一种很适合肥胖患者ERCPERCP麻醉的方法，麻醉的方法，尤其不适合重度肥胖者，其风险性较大。尤其不适合重度肥胖者，其风险性较大。 中华现代临床医学杂志中华现代临床医学杂志
15、 2008 2008；6 6卷卷1111期期 结肠镜检查时异丙酚结肠镜检查时异丙酚TCITCI，成年人和老年人的，成年人和老年人的EC50EC50分别为分别为4.46g/ml4.46g/ml和和3.00g/ml3.00g/ml。异丙酚。异丙酚TCITCI静脉麻醉用于结肠镜检静脉麻醉用于结肠镜检查时安全有效查时安全有效(yuxio)(yuxio)，但应加强循环呼吸监测。，但应加强循环呼吸监测。 冯智英等，浙江大学附一院冯智英等，浙江大学附一院丙泊酚丙泊酚TCITCI用于无痛胃肠镜检查更平稳科学，麻醉可控性更好。用于无痛胃肠镜检查更平稳科学，麻醉可控性更好。 郧阳医学院学报郧阳医学院学报 2008
16、 2008；第一期；第一期第17页/共26页第十八页，共27页。四、丙泊酚四、丙泊酚TCITCI在颅脑在颅脑(lno)(lno)外科手术中的应用外科手术中的应用n n颅脑手术术中伤害性刺激程度变化较大，需要及时调整麻醉深度，要求麻醉可控性好n n影响颅脑手术病人苏醒的因素多，如脑组织牵拉受压缺血损伤、手术操作损伤、低灌注(gunzh)压、术后出血、脑组织水肿和麻醉药残余作用等n n术后迅速苏醒有利于进行神经功能监测和术后影像学检查第18页/共26页第十九页，共27页。n nA.D.Gaudio等研究丙泊酚TCI分别伍用芬太尼和雷米芬太尼在幕上颅内手术中的应用n n 结果发现，两组病人(bngr
17、n)麻醉平稳，但雷米芬太尼组丙泊酚用量减少，术中平均动脉压和心率较低，术后苏醒拔管较快。第19页/共26页第二十页，共27页。第20页/共26页第二十一页，共27页。n nMC Djian等研究丙泊酚TCI分别伍用舒芬太尼和雷米芬太尼在幕上开颅手术中的应用n n 研究者根据血流动力学变化调整(tiozhng)麻醉药输注。结果是，两组拔管时间无差异；雷米芬太尼组更少使用血管活性药物；雷米芬太尼组术后吗啡用量较多；两组PONV无差异；丙泊酚总量无差异。n nClinic Therapeutics 2006;28(4):560-9.第21页/共26页第二十二页，共27页。n n需要进一步研究的是，n
18、 n如何根据神经外科手术步骤区别采取合适的相匹配的镇静镇痛深度n n如何在TIVA中，减少相对较高的术中知晓的发生率，同时避免(bmin)脑灌注压的降低n nn n第22页/共26页第二十三页，共27页。四、丙泊酚四、丙泊酚四、丙泊酚四、丙泊酚TCITCITCITCI临床临床临床临床(lnchun)(lnchun)(lnchun)(lnchun)应用的发展趋势应用的发展趋势应用的发展趋势应用的发展趋势n n随着药代动力学模型的发展，终以效应室浓度靶控代替血浆浓度靶控随着药代动力学模型的发展，终以效应室浓度靶控代替血浆浓度靶控n n完善的麻醉工作站的建立和监测完善的麻醉工作站的建立和监测(jin
19、c)(jinc)水平提高使闭环水平提高使闭环TCITCI的应用更为的应用更为可行可行 n n“自动化麻醉自动化麻醉”-”-闭环闭环TCITCI可以减轻麻醉医生工作量可以减轻麻醉医生工作量, ,提供比人工输注提供比人工输注更稳定的麻醉和血流动力学状态更稳定的麻醉和血流动力学状态n n(CurrentOpinioninAnesthesiology;2009,22:757-763)(CurrentOpinioninAnesthesiology;2009,22:757-763)第23页/共26页第二十四页，共27页。n n靶控输注时，对麻醉深度靶控输注时，对麻醉深度(shnd)(shnd)和疼痛的预测
20、有待研究和疼痛的预测有待研究n nTCITCI是静脉麻醉的主要发展方向是静脉麻醉的主要发展方向n nTCITCI所需丙泊酚总量较大吗所需丙泊酚总量较大吗? ?n n如果以如果以BISBIS和中间潜伏期听觉诱发电位为指征比较和中间潜伏期听觉诱发电位为指征比较TCITCI和和MCIMCI丙泊酚总丙泊酚总量量,没有显著差异没有显著差异. .n n(ErJAnesth,2009;26:928-935)(ErJAnesth,2009;26:928-935)第24页/共26页第二十五页，共27页。 第25页/共26页第二十六页，共27页。内容(nirng)总结会计学。尤其是在术中需迅速调整麻醉深度、术后快速苏醒拔管、短小手术和MAC等情况下显示出优越性。Y.S.Jee 研究方案：。提示对肥胖病人使用丙泊酚TCI，有赖于脑电监测等麻醉深度监测作为参考指标。总量14255mg(2.41.1mg/kg)。影响颅脑(l no)手术病人苏醒的因素多，如脑组织牵拉受压缺血损伤、手术操作损伤、低灌注压、术后出血、脑组织水肿和麻醉药残余作用等。欢迎来长沙第二十七页，共27页。
