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1、 纵隔肿瘤纵隔肿瘤河北医大四院胸五科 吕会来概概 述述 纵隔的解剖与分区纵隔的解剖与分区 纵隔肿瘤的好发部位纵隔肿瘤的好发部位 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗纵隔的解剖纵隔的解剖纵隔的定义纵隔的定义 两侧纵隔胸膜间全部器两侧纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的官、结构与结缔组织的总称。其前界为胸骨，总称。其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧后界为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上界为胸为纵隔胸膜，上界为胸廓入口，下界为膈肌廓入口，下界为膈肌 纵隔的解剖纵隔的解剖 纵隔内的器官和组纵隔内的器官和组织织 纵隔内有心脏、大血管、纵隔内有心脏、大血管、 食管、气管、神经、胸食管、气管、神经、胸腺、腺、
2、胸导管、丰富的淋巴组胸导管、丰富的淋巴组织织 和结缔脂肪组织和结缔脂肪组织1.膈膈神神经经纵隔的分区纵隔的分区解剖学四分法解剖学四分法 在胸骨角水平将在胸骨角水平将 纵隔分为上纵隔纵隔分为上纵隔 和下纵隔，下纵和下纵隔，下纵 隔又分为前纵隔、隔又分为前纵隔、 中纵隔和后纵隔中纵隔和后纵隔纵隔的分区纵隔的分区前纵隔前纵隔上纵隔至膈肌及胸骨至心上纵隔至膈肌及胸骨至心包包后纵隔后纵隔心包后方的所有组织心包后方的所有组织中纵隔中纵隔前纵隔至后纵隔内所有结前纵隔至后纵隔内所有结构构上纵隔上纵隔内的主要内的主要内容为胸腺、左右头内容为胸腺、左右头臂静脉及上腔静脉、臂静脉及上腔静脉、左右膈神经、迷走神左右膈
3、神经、迷走神经、喉返神经、主动经、喉返神经、主动脉弓及其三大分支、脉弓及其三大分支、食管、气管、胸导管食管、气管、胸导管及淋巴结。及淋巴结。胸腺胸腺 3）组织结构：）组织结构： 性成熟前为腺组织性成熟前为腺组织性成熟后为脂肪组织性成熟后为脂肪组织2)功能功能:胸腺是中枢淋巴器官，胸腺是中枢淋巴器官， 是具有内分泌功能的是具有内分泌功能的 淋巴器官淋巴器官1)1)位置位置: :上纵隔前部上纵隔前部胸部的血管胸部的血管1.肺动脉肺动脉干左肺动脉右肺动脉2.肺静脉左肺上静脉左肺下静脉右肺上静脉右肺下静脉动脉韧带主动脉起自左心室，至第四腰椎下缘分为左、右髂总动脉。升主动脉主动脉弓降主动脉头臂干左颈总动
4、脉左锁骨下动脉右颈总动脉右锁骨下动脉胸主动脉腹主动脉胸主动脉的分支胸主动脉的分支: :壁支壁支: :脏支脏支: : 食管食管 A A 支气管支气管 A A 肋下肋下A A 3th 3th 1111对肋间对肋间A A上腔静脉上腔静脉组成：由左右头臂静脉组成：由左右头臂静脉汇合而成。汇合而成。收集范围：头颈部上肢收集范围：头颈部上肢和胸部的静和胸部的静脉血。脉血。注入部位：右心房。注入部位：右心房。奇静脉系奇静脉系奇静脉奇静脉半奇静脉半奇静脉副半奇静脉副半奇静脉2.迷迷走走神神经经纵隔肿瘤的好发部位纵隔肿瘤的好发部位纵隔内组织器官较多，其胎生结构来源复纵隔内组织器官较多，其胎生结构来源复杂，所以纵
5、隔内就可以发生各种各样的肿杂，所以纵隔内就可以发生各种各样的肿瘤，并且这些肿瘤都有其好发部位瘤，并且这些肿瘤都有其好发部位由于纵隔划分是人为的，其间没有真正的由于纵隔划分是人为的，其间没有真正的解剖界线，因此当肿瘤长大时，它可占据解剖界线，因此当肿瘤长大时，它可占据一个以上的区域一个以上的区域常见的纵隔肿瘤：常见的纵隔肿瘤：神经源性肿瘤神经源性肿瘤畸胎瘤与皮样囊肿畸胎瘤与皮样囊肿胸腺瘤胸腺瘤纵隔囊肿：支气管囊肿、食管囊肿、纵隔囊肿：支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿心包囊肿胸内异位组织肿瘤：胸骨后甲状腺肿、胸内异位组织肿瘤：胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤、淋巴源性肿瘤甲状旁腺瘤、淋巴源性肿瘤其他肿瘤：
6、血管源性、脂肪组织性、其他肿瘤：血管源性、脂肪组织性、结缔组织性等结缔组织性等纵隔肿瘤的好发部位纵隔肿瘤的好发部位上纵隔上纵隔 前纵隔前纵隔 中纵隔中纵隔 后纵隔后纵隔 胸腺瘤胸腺瘤 胸腺瘤胸腺瘤纤维肉瘤纤维肉瘤 神经源性肿瘤神经源性肿瘤 淋巴瘤淋巴瘤 畸胎瘤畸胎瘤支气管囊肿支气管囊肿 肠源性肿瘤肠源性肿瘤 胸内甲状腺胸内甲状腺肿肿 淋巴管瘤淋巴管瘤 淋巴瘤淋巴瘤 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 甲状旁腺腺甲状旁腺腺瘤瘤 血管瘤血管瘤 间皮瘤间皮瘤 胸导管囊肿胸导管囊肿 脂肪瘤脂肪瘤 纤维瘤纤维瘤 纤维肉瘤纤维肉瘤 临床表现临床表现纵隔肿瘤的表现多样，从无症状到与侵袭纵隔肿瘤的表现多样，从无症状到与侵袭
7、和压迫有关的症状及全身性症状和压迫有关的症状及全身性症状症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关质地、性质等有关良性肿瘤生长缓慢，症状出现晚，轻微良性肿瘤生长缓慢，症状出现晚，轻微恶性肿瘤侵蚀程度高，进展迅速，较早出恶性肿瘤侵蚀程度高，进展迅速，较早出现症状现症状临床表现临床表现常见的症状有胸痛、胸闷，刺激或常见的症状有胸痛、胸闷，刺激或压迫呼吸系统、神经系统、大血管、压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管的症状食管的症状与肿瘤性质有关的特异性症状与肿瘤性质有关的特异性症状临床表现临床表现刺激或压迫呼吸系统：刺激或压迫呼吸系统：可引起剧烈的刺激
8、可引起剧烈的刺激性咳嗽、呼吸困难甚至发绀。破入呼吸系性咳嗽、呼吸困难甚至发绀。破入呼吸系统可出现发热、脓痰甚至咯血统可出现发热、脓痰甚至咯血压迫大血管：压迫大血管：压迫上腔静脉可出现上腔静压迫上腔静脉可出现上腔静脉压迫综合征；压迫无名静脉可致单侧上脉压迫综合征；压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高肢及颈静脉压增高临床表现临床表现特异性症状：特异性症状：对明确诊断有决定性意义，如胸腺瘤对明确诊断有决定性意义，如胸腺瘤出现重症肌无力；畸胎瘤咳出皮脂样出现重症肌无力；畸胎瘤咳出皮脂样物或毛发；神经源性肿瘤出现物或毛发；神经源性肿瘤出现Horner综合症、脊髓压迫症状等综合症、脊髓压迫症状等纵隔肿瘤
9、的病人，症状的有无对纵隔肿瘤的病人，症状的有无对判断其病变的良、恶性有一定意判断其病变的良、恶性有一定意义义常规查体发现的纵隔肿瘤，常规查体发现的纵隔肿瘤，95%是良性是良性有症状者，良、恶性各占一半有症状者，良、恶性各占一半儿童较成人易出现症状和体征儿童较成人易出现症状和体征临床表现临床表现神经源性肿瘤神经源性肿瘤最常见的纵隔肿瘤最常见的纵隔肿瘤多起源于交感神经，少数起源于外周神多起源于交感神经，少数起源于外周神经经多位于后纵隔脊柱旁肋脊区，单侧多见多位于后纵隔脊柱旁肋脊区，单侧多见多无症状，压迫神经干或恶变时可发生多无症状，压迫神经干或恶变时可发生疼痛疼痛畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤：含外、中、内三
10、种胚层组织畸胎瘤：含外、中、内三种胚层组织皮样囊肿：含外胚层和内胚层组织皮样囊肿：含外胚层和内胚层组织表皮囊肿：含外胚层组织表皮囊肿：含外胚层组织95%以上位于前纵隔，以上位于前纵隔， 多发生在心底部多发生在心底部 仅仅5%发生在后纵隔发生在后纵隔10%畸胎瘤为恶性畸胎瘤为恶性畸胎瘤畸胎瘤-前中纵隔多种组织成分前中纵隔多种组织成分胸腺瘤胸腺瘤位于前上纵隔，大血管前间隙内，一般位于前上纵隔，大血管前间隙内，一般为一侧性的为一侧性的病理：上皮细胞型、淋巴细胞型和混合病理：上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型三类多为良性，包膜完整，有潜在恶型三类多为良性，包膜完整，有潜在恶性风险。性风险。15%合并重症肌
11、无力合并重症肌无力多数病人在胸腺手术切除后，症状缓解多数病人在胸腺手术切除后，症状缓解率可达率可达6080胸腺瘤Masaoka分期I期期肉眼肉眼见包膜完整，包膜完整，镜下均无包膜侵犯下均无包膜侵犯II期期镜下侵及包膜（下侵及包膜（IIa期）或大体期）或大体见肿瘤瘤侵犯周侵犯周围脂肪脂肪组织或或纵膈胸膜（膈胸膜（IIb期）期）III期期大体大体见侵入侵入邻近器官（如近器官（如:心包，大血心包，大血管或肺）管或肺）IV期期胸膜或心包种植（胸膜或心包种植（IVa期）；淋巴或期）；淋巴或血行血行转移（移（IVb期）期）临床分床分类WHO分分类传统分分类良性胸腺瘤良性胸腺瘤A梭形梭形细胞型胞型AB混合混
12、合细胞型胞型（梭形与淋（梭形与淋巴）巴）恶性胸腺瘤性胸腺瘤型型B1淋巴淋巴细胞胞为主型主型B2混合混合细胞型胞型（淋巴与上（淋巴与上皮）皮）B3上皮上皮细胞型胞型恶性胸腺瘤性胸腺瘤型型C胸腺癌胸腺癌 WHO分型与其它分型与其它分分类方法的方法的对应关系关系分分 型型诊断诊断胸部胸部X线检查：线检查：诊断纵隔肿瘤的重要手段。亦是主要的诊断方法诊断纵隔肿瘤的重要手段。亦是主要的诊断方法胸部胸部X线片可显示纵隔肿瘤的部位、形态、大小、线片可显示纵隔肿瘤的部位、形态、大小、密度及有无钙化密度及有无钙化X线透视下还可观察块影有无搏动，是否随吞咽线透视下还可观察块影有无搏动，是否随吞咽动作上下移动，能否随
13、体位或呼吸运动而改变形动作上下移动，能否随体位或呼吸运动而改变形态等态等根据上述特点，多数纵隔肿瘤均可获得初步诊断根据上述特点，多数纵隔肿瘤均可获得初步诊断胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿 -前上纵膈与颈部相连前上纵膈与颈部相连 -吞咽时移动吞咽时移动CT扫描扫描 ：CT扫描几乎成为常规，它能提供许多胸部扫描几乎成为常规，它能提供许多胸部X线片所不能提供的信息。线片所不能提供的信息。在脂肪性、血管性、囊性及软组织肿块的鉴在脂肪性、血管性、囊性及软组织肿块的鉴别上，别上，CT扫描有其优越性。扫描有其优越性。CT扫描能显示出肿瘤所侵及的邻近结构和扫描能显示出肿瘤所侵及的邻近结构和组织的关系。组织的关系。胸
14、腺瘤胸腺瘤前上纵隔前上纵隔较低密度含脂肪较低密度含脂肪淋巴瘤淋巴瘤胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿 -前上纵膈与颈部相连前上纵膈与颈部相连 -吞咽时移动吞咽时移动磁共振检查磁共振检查(MRI) ：在判断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展在判断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展方面，方面，MRI优于优于CT。MRI在肿瘤与大血管疾病鉴别时不需要造影剂；在肿瘤与大血管疾病鉴别时不需要造影剂；MRI除横断面外，还能提供矢状面及冠状面的图除横断面外，还能提供矢状面及冠状面的图像。像。 神经源性肿瘤神经源性肿瘤胸腺瘤胸腺瘤超声检查超声检查 ：超声检查在实质性、血管性或囊性肿瘤的鉴超声检查在实质性、血管性或囊
15、性肿瘤的鉴别诊断上有很大价值。别诊断上有很大价值。由于纵隔肿块部位的特殊性，临床未能广泛由于纵隔肿块部位的特殊性，临床未能广泛应用。应用。在多数情况下，已被在多数情况下，已被CT、MRI或核素扫描所或核素扫描所取代。取代。 活组织检查活组织检查 ：经上述方法无法满足临床诊断的患者，可考经上述方法无法满足临床诊断的患者，可考虑应用纤维支气管镜、食管镜、纵隔镜或胸虑应用纤维支气管镜、食管镜、纵隔镜或胸腔镜等进行活组织检查，以明确诊断，确定腔镜等进行活组织检查，以明确诊断，确定治疗方案治疗方案 同位素扫描同位素扫描 ：可协助胸骨后甲状腺肿的诊断可协助胸骨后甲状腺肿的诊断诊断纵隔肿瘤的要点诊断纵隔肿瘤
16、的要点肿瘤的部位肿瘤的部位肿瘤的形态肿瘤的形态肿瘤的密度或信号肿瘤的密度或信号肿瘤的活动肿瘤的活动肿瘤周围结构的变化肿瘤周围结构的变化治疗治疗外科治疗：绝大多数原发纵隔肿瘤，无禁外科治疗：绝大多数原发纵隔肿瘤，无禁忌证忌证放疗：恶性淋巴源性肿瘤，恶性肿瘤晚期放疗：恶性淋巴源性肿瘤，恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移无法切除或有远隔转移化疗：恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转化疗：恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移移治疗治疗纵隔肿瘤手术可以明确诊断，纵隔肿瘤手术可以明确诊断， 防止良性肿瘤恶变，解除防止良性肿瘤恶变，解除 器官受压和器官受压和“减轻瘤负荷减轻瘤负荷”， 为放、化疗创造条件为放、化疗创造条件因此，除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝因此，除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其它手术禁忌证，大多数原发性纵隔肿瘤只要无其它手术禁忌证，均应首选外科治疗均应首选外科治疗
