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1、危及生命的腹痛危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理的急诊鉴别与处理中山医院急诊科孙 湛急性腹痛的急性腹痛的处处理原理原则则 尽快进行全面深入的问诊、体格检查和必要的实验室检查和影像学检查，迅速作出基本判断、拟出初步诊断、制定治疗方案。在诊断明确时，除尽早采取手术、药物治疗外，可适当应用镇痛剂减轻患者的症状。在诊断难以明确时应积极对症治疗、密切观察病情的变化，尽早建立静脉通路以纠正水、电解质、酸碱失衡、抗感染治疗，患者有休克时应当迅速采取抗休克治疗措施，切忌使用镇痛剂，以避免掩盖症状和病情的演变。如果在观察中发现有可疑活动性出血、腹膜炎、保守治疗无好转反而加重时，应积极剖腹探查。病病例例A A纳差、全
2、腹不适的老妇女性，78岁，纳差、全腹不适、神萎1周。体检：生命体征正常，心肺腹（）。辅检：血生化、CT及心电图。拟诊：1、发热待查：肺炎？； 2、尿失禁待查； 3、脑梗塞； 4、肌红蛋白升高待查。治疗：抗感染等治疗。转归转归转入留观室第3日病情恶化、生命体征不稳定（休克、昏迷等）。抗休克、抗感染、呼吸机面罩辅助通气等抢救。第4日宣告临床死亡。死亡诊断：感染性休克，急性腹膜炎，低氧血症，脑梗塞。在第1日进入留观室当时床位医生查体“腹软，全腹无明显压痛”；36小时后外科医生会诊“目前无外科指征”；30分钟后外科医生随访“嘱予以腹部B超（检查）”；再20分钟后“B超示腹腔积气”。注意：老年人急性腹痛
3、易被注意：老年人急性腹痛易被误误判判生命体征与阳性体征常与其不正常程度表现不一致。疼痛可能不严重，发热不显著，腹膜炎征象减弱或不出现。白细胞计数不敏感：必须立即手术治疗者中、白细胞计数超过10000的，65岁以上39，65岁以下71。病病例例B B恶心、全腹隐痛的少年男，18岁，恶心、全腹隐痛3小时。体检：生命体征正常，脐周轻压痛，右下腹麦氏点无压痛。辅检：血尿常规、B超，均正常。拟诊：腹痛待查：1、急性胃肠炎？ 2、急性阑尾炎？治疗：抗感染等治疗。转归转归：3小时后症状缓解，回家。到家4小时后复发，至第二家医院观察7小时后，剖腹探查确诊为急性阑尾炎。急性急性阑阑尾炎尾炎（1）转移性右下腹痛（
4、2）右下腹McBurney点压痛（3）腹膜刺激征（4）血白细胞计数病病例例C C持续中上腹痛的中年男子男，40岁，持续性中上腹烧灼样痛2小时伴恶心。有胃穿孔史（20年前）。体检：生命体征正常，无肌卫，剑下轻压痛，无反跳痛。辅检：血常规、血淀粉酶、B超、腹部立卧位X片，均x 2次（间隔3小时），均正常。拟诊：腹痛待查。内外科会诊。治疗：抗感染、对症等治疗。转归转归6小时后症状稍有缓解，回家。到家7小时后复发，至第二家医院行腹部CT平扫示：腹部空腔脏器穿孔性病变。剖腹探查确诊为胃穿孔。十十二二指指肠肠溃溃疡疡并并穿穿孔孔肠肠穿穿孔孔引引起起的的腹腹膜膜炎炎消化道穿孔消化道穿孔（1）消化道疾病、腹部
5、创伤史（2）腹膜刺激征 化学刺激期 反应性期 化脓性感染期（3）休克（4）血白细胞计数（5）X片：腹腔游离气体（6）CT病病例例D D腹痛、头晕的青年妇女女，30岁，持续性下腹隐痛4小时伴头晕。监护人述平时较“娇气”。体检：无肌卫，左下腹轻压痛，无反跳痛。辅检：血常规正常。拟诊：腹痛待查。治疗：抗感染、对症等治疗。转归转归4小时后面色苍白、呼之不应；血压测不出；腹腔穿刺抽出不凝血；复查血色素较前下降80gL。持续抢救3小时死亡。宫宫外孕外孕（1）育龄妇女（2）异常月经史（3）腹膜刺激征（4）休克（5）血常规（6）尿妊娠试验宫宫外孕外孕病病例例E E腹痛的青年妇女女，20岁，持续性右下腹隐痛6小
6、时伴恶心。未婚育，月经史正常。体检：生命体征正常，无肌卫，右下腹轻压痛，无反跳痛。辅检：血常规正常，B超见右侧附件区囊性包块3 x 3 cm。拟诊：腹痛待查。治疗：抗感染、对症等治疗。转归转归6小时后面色苍白、症状无缓解；腹部CT平扫见子宫至右侧附件之间囊性包块8 x 9 cm；剖腹探查确诊为卵巢黄体破裂。卵巢黄体破裂卵巢黄体破裂病病例例F F晕厥、从未有过胸腹痛的老年人男，60岁，晕厥10分钟后清醒，无胸、腹疼痛史，无高血压史。体检：神清，双上肢血压7040mmHg，心率70次分，呼吸16次分。辅检：血常规、血生化、心肌酶、心电图、胸片、头颅CT平扫，均正常。拟诊：晕厥待查。治疗：抗休克（三
7、路、大剂量）治疗。转归转归持续1小时，血压无变化；右下肢感觉障碍进行性加重。CTA（胸腹）确诊为全层主动脉夹层撕裂。心外科手术。腹主腹主动动脉脉夹层夹层破裂出血死亡率极高。典型症状是急性腹痛、腰背痛，迅速发生休克。腹部增强CT。唯一有效的治疗方式是迅速采取手术。主主动动脉弓脉弓夹层夹层降降主主动动脉脉夹夹层层病病例例G G上腹隐痛、大汗的中年人男，45岁，上腹阵发性隐痛3小时伴恶心，无高血压、心脏病史。体检：面色苍白、大汗淋漓，无肌卫，中上腹轻压痛，无反跳痛。辅检：血白分稍高，血淀粉酶、B超均正常。拟诊：急性胃肠炎治疗：抗感染、抑酸、解痉、支持治疗。转归转归3小时后，症状稍缓解，回家。途中心跳
8、呼吸骤停，返院抢救，心电图示急性心肌梗死；心肺复苏成功、脑复苏失败，6个月后死亡。急性心肌梗死急性心肌梗死（1）心血管病史（2）上腹痛（3）治疗无效（4）心电图（5）CTnT其其 它它 病病 种种绞窄性肠梗阻（小肠、结肠）急性出血坏死性胰腺炎（AHNP）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）子宫内膜异位（巧克力囊肿Chocolate cyst）脾破裂肠系膜上动脉栓塞肺栓塞（PE）其它注意点其它注意点精分、糖尿病，症状和体征会被明显掩盖镇痛、类固醇、抗生素，体征和实验室检查结果会被明显影响疼痛与呕吐的关系剧烈腹痛持续时间（6h，48h）糖尿病酮症酸中毒的病人糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒症酸中毒的病人的病
9、人常伴有严重的腹痛，表现为脱水、过度通气、广泛性腹部触痛和肌卫、甚至板样强直，肠鸣音减弱或消失，反跳痛明显。低血容量、低血压、低血钾可能是诱因药物治疗纠正体内代谢失衡可使症状明显消失。在任何情况下，糖尿病酮症酸中毒的治疗必须先于外科干预。病情不稳定，外科手术死亡率极高。最易最易误诊误诊的腹痛的腹痛阑尾炎消化道穿孔宫外孕腹主动脉夹层急性心肌梗死急急诊诊医医疗疗工作原工作原则则病人不是不可以死亡，病人不是不可以死亡，但是但是总得有个得有个“说法法”（不能（不能让病人莫名其妙地死）病人莫名其妙地死）病人死亡病人死亡时可以可以诊断不明断不明但是我但是我们不可以不可以“不作不作为”而且我而且我们的的“作作为”必必须让病病人家属了解。人家属了解。谢谢谢谢
