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1、2011 INS静脉输液实践标准美国输液护理学会（INS）全球输液治疗权威专门制定输液标准提供专业教育倡导输液新技术并研究护理效果 发展和推广标准的试行 促进输液护理水平的提高2011版INS指南随着输液护理科学、研究发展和技术进步，临床实践因不断进行的研究而不断发展输液治疗护理实践标准为我们提供一个指导临床实践的框架2011版输液治疗护理实践标准不仅修订和更新了标准，还评估了证据强度等级来支持每一项标准证据体的强度证据体的强度证据的描述I随机对照试验或者至少3个RCTs试验为基础的荟萃分析、系统性文献回顾IA/P截止到目前的解剖、生理和病理的现实证据II2个RCTs，2个或者更多的多中心，非
2、随机或者系统文献回顾III1个RCTs，多个不随机的临床试验或多个对照试验；包括2个或者更多的设计良好的实验室研究证据体的强度证据体的强度证据的描述IV设计良好的准试验设计的研究、病例对照研究、群组研究、相关研究，时间序列研究、描述性和定性研究的系统性文献回顾和心理计量特质研究；包括一个设计良好的实验室研究V临床文章、临床/专业书、共识报告、病理报告，以共识性和描述研究为基础的指南、设计良好的质量改善实践，理论基础，评审机构和专业组织的建议，或者产品或服务厂商的建立。包括普遍接受的实践标准（如，患者的标识）法规的法规和一些有某些机构可强制执行的规则（如state Boards of Nursi
3、ng, OSHA, AABB）目录2011INS会议概况2011输液治疗护理实践标准的变化2011INS会议的新亮点2011INS会议概况2011INS在肯塔基州路易维尔市-棒球闻名的城市2011INS国际参会国多达13个国家地区-中国式除美国本土以为参会人员最多的国家2011INS隆重推出了新的操作标准2011INS指南的主要更新增加了循证学等级整合的标准 -血管通路穿刺点的准备和血管通路装置的置换 -血管通路穿刺点的护理和辅料的更换 -渗出和外渗新增的标准（输液相关并发症） -气体栓塞 -导管栓塞 -导管相关性静脉血栓 -中心血管通路易位主要更新目录护理实践-实践范围输液装置-无针输液接头
4、穿刺部位的护理和维护-冲封管输液治疗相关并发症实践范围的改变 注册护士2006版 静疗护士 静疗护理专家 实践许可护士或职业许可护士 护理辅助人员（非创伤性、辅助） 医学辅助人员2011版 实践许可护士或职业许可护士 注册护士 静疗护理专家 高级实践护士（经许可独立从业，处方权）无针输液接头2006版 与管道相连接的注射与连接帽应为螺旋口式连接设计2001版“安全理念”所有的附加装置应使用螺口连接，以保证安全连接连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应使用螺口连接，以保证安全连接使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊彻底消毒，但没有确定最佳消毒技术或消毒时间显示（）无针输液接头职业安全与医疗安
5、全的理念2011年CDC关于CRBSI指南更改和INS指南更改的共同焦点指南更推荐结构简单的无针输液接头无针输液接头护士应知道：无针输液接头按设计（简单和复杂）和功能来区分 -简单的无针接头：无机械装置的分隔膜设计，通畅的液体通路，即可和钝针连接也可螺口连接 -复杂无针街头：多种内在机械装置设计，液体通路和螺口连接护士应了解：无针接头是一个已知的出现与导管相关血液感染（CRBSI）的来源，并且被认为是产生微生物污染的部位（II） -在CDC2011年指南中特别指出使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险无针输液接头无针接头每72h更换一次。为了降低
6、感染率，更换频率不应小于72h一次 在以下情况下，护士应该无条件更换无针接头 -无针接头由于任何原因从原输液装置上移除 接头松脱 移除接头推注 -从导管里抽取血培养样本之前 -无针接头中有血液或者残留物 -无针接头被污染时 -更换血管通路装置时导管的选择护士应该根据治疗方案、治疗时间、留置时间、血管完整性、患者意愿以及护理装置的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导管类型（外周或中心）（V）在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度最小的导管，应该是所需的创伤性最小的导管，应该是所需的创伤性最小的装置钢针仅限于短期或单剂量给药（V）导管的选择-导管材质在美国出售留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯。这
7、些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发感染某些材料的导管更易于血栓形成，这个特性也可促进导管上细菌的定植和导管相关性感染导管材质是静脉炎是否发生的重要因素之一导管的选择-外周导管护士应该根据治疗方案、治疗时间（通常为少于1w的治疗）、可用的外周血管通路置管的位置、诊断、装置的已知并发症和置管人员的经验来选择外周静脉-短导管 - 不适宜于使用外周静脉-短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗、胃肠外营养、PH值小于5或者大于9的补液、渗透压超过600mOsm/L的液体（VI）护士应该使用一个配备有被动或主动安全装置的外周静脉-短导管，以提防针
8、刺伤（V）导管的选择-中心静脉导管使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续及间歇的静脉输液给药 -如抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养、各种抗生素、许多PH值小于5或者大于9的液体或药物，以及渗透压超600mOsm/L的液体或药物（V）为尽量减少血栓形成并发症，中心静脉导管的末端应该终止在中心血管系统中，如上腔静脉或下腔静脉。 透析用导管的末端应该位于右心房（V）穿刺部位的选择应包括以下方面的评估 - 患者身体状况、年龄、诊断和并发症 - 置管部位血管的条件 - 穿刺部位周围的情况 - 预期穿刺部位皮肤的条件 - 静脉穿刺和置管史 - 输液治疗的类型、持续时间 - 患
9、者的意愿穿刺部位的选择 外周导管应通常从上肢远端的血管开始（V）应通常从非惯用手臂开始（V）应避开肢体关节、触诊疼痛区域（V）对于婴儿避开手部或者手指；或者被用来允吸的拇指/手指（V）成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位（I,A/P）应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢（V）穿刺部位的选择 外周导管对于成年患者，可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢背侧和内侧面（V） - 要避开距离手部大约4-5英寸（10-12.5cm）的侧表面，避免产生疼痛和对桡神经的损害对于儿童患者，首先考虑的血管位于手部、前臂、肘前，腋以下的上臂（
10、V）对于幼儿和学步期小儿若无可用静脉，可以考虑头皮、足部和手指的血管（V）穿刺部位的选择 中心静脉导管CVC首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉，对患有慢性肾疾病患者，不推荐锁骨下静脉（I）PICC -可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉（V） -对于新生儿和儿童患者，还可选择颞静脉、头部而后静脉、下肢大隐静脉 -穿刺应避开触诊疼痛区域（V） -应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢（V）导管的拔除 外周导管无中心静脉治疗适应症时，应考虑更换为外走静脉短导管（I） -中心静脉通路的并发症通常比较严重，且发生频率高无并发症不常规
11、更换儿童患者的外周静脉短导管（IV）当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者疼痛时，都应拔除该导管（V）如果怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔除导管之后考虑对导管进行培养（V）如果发泡剂药物已经渗出，在导管拔除之前，应明确应对措施，同时护士应该从导管中抽取残留的药物（V）成人外周导管的更换频率为72-96h，建议不应为了减少感染发生而频繁更换导管导管的拔除 中心静脉导管每日对中心静脉导管进行评估、当不再需要时立即拔除中心静脉导管室已知的能降低中心静脉导管感染危险的重要措施（V）如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估和健康护理团队协作处理不成功后，拔除导管（V）当任何一个患
12、者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预如果干预措施不成功，应拔除导管（V）导管的拔除 中心静脉导管当移位的导管末端位置不能重新回到中心静脉内时，应拔出该导管（V）在拔出CVC导管过程中，应小心谨慎，注意防止发生空气栓塞，通过手压和/或其他辅助措施，如止血垫等。护士应将凡士林软膏和无菌敷料覆盖在穿刺部位。应摆好患者的体位，以便使CVC插入位置或低于心脏的水平以降低发生空气栓塞的危险（IV）在拔出导管遇阻力时，不能用力拔出，应讨论如何采取恰当的干预措施来成功拔出（V）输注装置的更换连续输注（脂质、血液或者血制品除外）的输液器和延长管需要96h更换一次（I
13、） -连续输注的定义：不间断，输注装置不脱开间歇式输液装置应该每24h更换一次（V）输注装置的更换疑似污染或当该产品或者系统的完整性受损时，应立即更换一旦与外周血管通路交替使用，或放置一个新的中心血管通路装置，应更换输液装置在更换输液装置的同时，也要更换输液的附加装置所有的输液装置都应是螺口连接（luer-lock），以确保安全连接冲管和封管2006版第50条 冲管：血管内导管应定期冲洗 要求正压冲管2011版总则：在每一次输液前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置在输液结束冲管之后，应封管以减少装置阻塞发生的危险冲管方法采用推一下停一下的冲洗
14、方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净冲管和封管定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路何时冲管 -每一次输液前，作为评估导管功能的一个步骤，应冲洗导管 -每一次输液后，应冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触何时封管 -在输液结束冲管或，应该封管血管通路装置以减少血管通路装置阻塞发生的危险冲封管实践标准首选单次使用的小剂量装&预充式注射器（IV）最小剂量要求：管腔内容积的2倍（V） -PICC（4Fr）+延长装置容积*2=2.66ml -外周留置针容积（20G）*2=2.20ml对于采血或者输血而言，可能需要更大容量的冲洗液
15、（V）冲封管实践标准注射器选择标准 -注射器大小应遵照厂家要求 -冲洗注射器应选择对导管产生较小压强型号 标准3ml注射器产生压强=55p.s.l 标准10ml注射器产生压强=19.75p.s.l 建议使用10ml管径注射器用于冲封管（V）冲封管时间标准对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂（IV）成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管（V） -外周导管：生理盐水 -PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水 -Port：100u/ml肝素盐水 -透析导管：1000u/ml肝素
16、盐水当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管 -由于葡萄糖可为生物的被膜生产提供营养，所以应该将其冲洗出管腔（IV）封管方法推封管液至剩余0.5ml夹输液夹：一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部冲封管实践标准护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血（见标准61，肠外药物和溶液给药）（V）在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管（见标准56，导管清洁）（V）对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎，倘若使用，建议术后第4d到第14d或者一直到停用肝素盐水为止
17、，每2-3d监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生（）冲封管实践标准A-C-L是冲封管的金标准 - Assess评估 判断导管功能是否健全 - Clear冲洗 避免药物间的相互作用 - Lock封管 正确的封管手法+适当的 封管溶液+最后的Lock= 正压、有效、安全的封管血管通路穿刺点的维护和更换敷料2006版可用于穿刺部位皮肤消毒的有：酒精、洗必泰、络合碘、碘酊。可以单方或复合制剂：可单独使用或合并使用小于1000克的婴儿不推荐使用洗必泰2011版推荐使用洗必泰溶液作为首选皮肤消毒剂，也可使用碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%的酒精。对于年龄小于2个月的婴儿，不建议使用洗必泰（）若
18、患者容易出汗、穿刺部位有渗出或渗血，使用纱布敷料优于TSM（）可以在中央血管通路装置外使用含洗必泰的敷料作为预防导管相关血流感染的措施（）敷料的更换无菌敷料应用于所有的血管通路装置如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料对于外周导管，透明的半透膜敷料（TSM）应随导管更换而更换。对于中心静脉导管，透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7d更换1次（）透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每2d更换一次（）应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛（） 敷料的应用当实施中央血管通路装置穿刺部位护理
19、时，护士应戴上无菌手套（）隧道式或植入式CVC置管部位更换透膜敷料的评率不应超过每周一次（敷料有明显污垢或者松拖时例外），直到置管部伤口愈合预防感染置入中心静脉导管时，应该使用以循证为基础的一系列预防措施（） - 手卫生 - 使用最大无菌屏障预防措施（口罩、无菌隔离衣、帽子、无菌手套、护目镜和能覆盖全身的孔巾） - 含葡萄糖酸洗必泰的使用（作为皮肤杀菌剂） - 必须每日进行检查中心静脉导管等，以减少CBBSI在置入中央血管通路装置时，护士应该使用一个核查清单，来确保符合无菌的技术和操作流程（）预防感染护士应该参加机构中预防输液相关感染的项目和导管相关性学院感染的监管。目标是感染零容忍（）应该分
20、析与输液相关的感染监督数据，作为质量改善方案措施的一个组成部分（）护士应该减少对整个输液体统所有组成部位的操作（比如：给药装置的连接处，导管接口处）（）最大化无菌屏障预防措施CVC置管、PICC置管或者更换导丝时采用最大化无菌屏障 最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌 手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾 一项对比随机试验研究了在CVC置管过程中，将使用最大化无菌屏障与戴无菌手套和铺较小的消毒巾相比较。MSB组最有较小的导管定植（RR=0.32,95%Cl,0.10-0.96,P=0.04）及CR-BSI（RR=0.16,95%Cl,0.02-1.30,P=0.06）。此外，使用MSB预
21、防隔离的一组放生感染的时间较晚，且革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌预防感染 - 手卫生在医疗机构制度、程序和/或实践指南中应将手卫生作为一项常规操作来制定何时应洗手 - 在接触患者前后 - 在处理一个创伤性装置之前 - 从污染的区域到另一个位置之前 - 在操作之前和脱掉手套之后 - 在接触患者紧邻区域中物体之后 - 戴手套不能替代洗手手卫生（2011CDC指南）可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液（ABHR）在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或者更换敷料前后均应执行手卫生程序在进行消毒处理后，不应在触碰穿刺部位，除非保持无菌操作（IB类）医疗废物的处理应
22、该将所有血液污染的锐器物抛弃在一个不渗透、耐穿刺性、防干扰的生物危害容器中为了避免废弃物相关的伤害，在尖锐处理的容器已经装满之前，应予以更换护士应该倡导使用有被动或主动安全启动机械装置，以预防针刺伤害静脉输液治疗相关并发症静脉炎渗出和外渗感染空气栓塞堵管导管相关的静脉血栓中心血管通路装置位置不正确夹闭导管患者安全问题-预防气体栓塞预防血液回流至官腔维持导管腔内的正压效果断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等目录2011INS会议概况2011输液治疗护理实践标准的变化2011INS会议的新亮点2011INS会议的新亮点新指南法律风险与静脉输液的案例分析 - 护理人员资质的认定 - 护理人员适度处理问题 - 护理人员的书写 - 护理人员的监督职责质量控制是美国护士一个主要的工作美国的护士通常用Checklist来自查通过系统质量控制计分表来了解整体的质量问题 - 系统问题，导致群体质量下降 - 重在解决问题，不在归咎责任静疗专科护士在质控中的意义路易威尔医学院附属医疗静疗团队的工作职责 - 全院PICC的置管和随访（院内和院外） - 监控全院静疗工作量和质量 - 提供静疗专业的帮助和支援 - 全院的静疗培训工作 - 是感染控制的重要参与者 - 经济效益的分析静疗专业队伍带来的效益静疗专业队伍的核心职能专业培训标准化的流程质量控制谢谢
