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1、类风湿关节炎病友会河南省人民医院老年医学临床部肾病风湿免疫科 刘刘 冰冰 主任医师主任医师类风湿关节炎早期表现类风湿关节炎晚期表现类风湿关节炎概念概念特点特点 多关多关节、慢性、非化脓性炎症为主要表现的节、慢性、非化脓性炎症为主要表现的全身性疾病全身性疾病 类风关的发病原因 发育因素发育因素环境因素环境因素遗传因素遗传因素LOGO 临床症状临床症状-关节表现关节表现 手手 腕腕 肘肘 肩肩 膝膝 足和踝足和踝 颈椎颈椎LOGORA：14个关节区表示：早期易累及的关节LOGO 关节表现-疼痛 最突出的症状是疼痛最突出的症状是疼痛 多关多关节、全身性的、慢性、全身性的、慢性、对称性称性 关关节疼痛
2、以夜疼痛以夜间、晨、晨间及关及关节起起动时明明显、稍微活、稍微活动后减后减轻 初期表初期表现在指、腕、趾等小关在指、腕、趾等小关节疼痛疼痛关关节压痛痛LOGO 关节表现-肿胀 早期皮肤变色及轻度梭改变关节肿胀 LOGO皮下结节LOGO 关节表现-晨僵v晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，活动后消失v晨僵是类风湿关节炎的一种早期表现v晨僵的时间与病变程度相平行。病情缓解后，僵硬时间即缩短，甚至消失，所以僵硬时间可作为观察病情活动及轻重的一个指标。LOGO 关节表现活动障碍、关节变形 早期关节肿胀引起的活动障碍可恢复正常。如不及时治疗，继续发展
3、，关节内发生纤维及骨性融合，造成不可逆的关节破坏，将严重影响了整体的活动功能，如握力下降，不能扣纽扣，不能持物,梳头困难,影响蹲站功能，行走困难,影响张口和咀嚼功能等。关节变形是本病的晚期的表现。 专家提醒：及时发现症状，专家提醒：及时发现症状，早期、正规的治疗早期、正规的治疗 能使大部分病人避免此类症状能使大部分病人避免此类症状LOGO 关节外表现 一般类风湿性关节病变只能致残，而关节外病变则有致死的可能。尤其要引起大家的重视。发热，贫血类风湿血管炎类风湿性心脏损害胸膜及肺的损害神经系统损害眼的损害干燥综合征患者应到正规医院进行全面、系统得检查治疗LOGO为什么要定期检查？TitleTitl
4、e评价疗效评价疗效TitleTitle调整治疗调整治疗TitleTitle检测药物副作用检测药物副作用LOGO您了解这些检查吗？类风湿因子类风湿因子类风湿因子类风湿因子血沉血沉抗环瓜酸抗体抗环瓜酸抗体抗环瓜酸抗体抗环瓜酸抗体RFESRCCPLOGO尿尿常规常规关节液关节液肝肾功能肝肾功能放射学放射学血常规血常规可判断有无慢性病理性贫血可判断有无慢性病理性贫血可判断有无药物的毒副作用可判断有无药物的毒副作用可区别感染性关节炎、结晶性关节可区别感染性关节炎、结晶性关节炎炎了解肾脏的情况了解肾脏的情况您了解这些检查吗？对诊断、关节破坏、治疗、预后有对诊断、关节破坏、治疗、预后有帮助帮助“RA”是最终
5、的结果，其演变过程是可以阻断的是最终的结果，其演变过程是可以阻断的正常/无症状 临床前期 可能的未分化关节炎 未分化关节炎 RARA 的疾病进展临床表现人数评估队列评价指标基于大规模人群？抗CCP治疗人群临床研究临床研究生物制剂生物学标记物CCP类风湿因子细胞因子遗传因素临床数据影像学受累关节数 (0-5) 1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间 (0-1) 10mg/d长期使用应避免u小剂量（5m
6、g/d）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and s
7、ulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:LOGO 类风湿关节炎治疗药物的最新进展新的治疗理念：靶向治疗：直接针对引发类风关的致病因子新的药物种类：生物制剂：通过最新基因重组技术，生产出和人体内结构类似的蛋白质药物典型代表：益益赛普普类克克LOGO传统治疗传统治疗非特异性抗炎及非特异性抗炎及免疫抑制免疫抑制生物制剂生物制剂VSVS靶向治疗 化学合成，针对性差化学合成，针对性差 起效慢起效慢 毒副作用明显毒副作用明显 无骨关节长期保护无骨关节长期保护 价格低廉价格低
8、廉 针对性强，有效率高针对性强，有效率高 结构和人体内成分相似结构和人体内成分相似 起效迅速起效迅速 毒副作用轻毒副作用轻 骨关节长期保护骨关节长期保护 生产成本高，价格贵生产成本高，价格贵 生物制剂和传统治疗比较生物制剂和传统治疗比较依那西普联合依那西普联合MTX治疗活动性治疗活动性RA的疗效和对的疗效和对骨代谢影响的开放、多中心临床试验骨代谢影响的开放、多中心临床试验（ReABLE）（）（24周）周） 开放、3个中心（IV期临床试验）北京协和医院北京大学第一医院白求恩国际和平医院病例数共30例，依那西普+MTX联合治疗依那西普25mg BIW MTX 15 mg/周基线4周 12周24周3
9、6周52周临床疗效: ACR20/50/70达标率益赛普联合MTX达6月, RA破坏无进展第24周放射学骨侵蚀评分第24周放射学关节腔狭窄评分骨侵蚀评分均值关节腔狭窄评分均值P=.42P=.33停用所有药物停用所有药物停用生物制剂停用生物制剂抑制骨破坏抑制骨破坏临床缓解临床缓解改善功能改善功能抑制炎症抑制炎症止痛止痛类克类克-BeSt-BeSt类克类克-BeSt-BeSt类克类克-ATTRACT-ATTRACT，ASPIREASPIRE益赛普、依那西普益赛普、依那西普-TEMPO-TEMPO阿达木单抗阿达木单抗-PREMIER-PREMIER，DEO19DEO19利妥昔单抗利妥昔单抗-REFL
10、EX-REFLEX类克类克-ATTRACT-ATTRACT，ASPIREASPIRE依那西普依那西普-TEMPO-TEMPO阿达木单抗阿达木单抗-PREMIER-PREMIER，DEO19DEO19利妥昔单抗利妥昔单抗-REFLEX-REFLEXAbatacept-AIMAbatacept-AIM，ATTAINATTAIN目标目标证据证据 类克是类克是唯一唯一经循证医学证实能停用的生物制剂经循证医学证实能停用的生物制剂35Week 0Week 2Week 6Week 14Week 228 Weeks8 Weeks8 WeeksWeek XEvery 8 Weeks类克用法用量类克用法用量 Do
11、sageRA: 3mg/kg, week 0,2,6, and every 8 weeks thereafter, with MTXAS: 5mg/kg, week 0,2,6, and every 6 weeks thereafter停用类克参考标准：停用类克停用类克参考标准参考标准DAS2.4,且维持且维持3-6月，逐渐减量至月，逐渐减量至停用停用DAS44=2.4临床指临床指征举例征举例压痛关节数压痛关节数2，肿胀关节数，肿胀关节数1，ESR25mm/h,自我评估自我评估20mm(VAS评分评分)停用所有抗风湿药停用所有抗风湿药物参考标准物参考标准DAS1.6,单一治疗且低剂量维持单一治
12、疗且低剂量维持3-6月，可停用所有抗风湿药物月，可停用所有抗风湿药物DAS44=1.6临床指临床指征举例征举例压痛关节数压痛关节数1，肿胀关节数，肿胀关节数0，ESR10mm/h,自我评估自我评估15mm(VAS评分评分)LOGO治疗中的误区误区一误区一误区二误区二误区三误区三西药副作用大，西药副作用大，中药副作用小，中药副作用小，中药比西药好中药比西药好强的松不能服，强的松不能服，用了要上瘾。用了要上瘾。 患了类风关，十患了类风关，十之八九要残废之八九要残废是否患类风关，是否患类风关，测定类风湿因测定类风湿因子便知子便知误区四误区四每次都服用同每次都服用同样的药，自己样的药，自己到药房买一些
13、到药房买一些就可以了，不就可以了，不必经常到医院必经常到医院去去早期使用传统的DMARDs密切随访，严格监测疾病的活动度和不良反应快速增加治疗的强度疗效不好或有预后差因素时及早使用生物制剂合理使用皮质激素长期缓解者可逐渐减药或停药治疗治疗RARA的的共识共识：膝关节周围滑膜囊的分布疾病活动度的主要指标关节肿胀数关节压痛数CRP/ESR肿胀关节数和压痛关节数CRP和ESRRF和抗CCP抗体滴度早期发现影像学侵蚀灶其它：女性患者B Combe，et al. Ann Rheum Dis, 2007;66:3445预后不好的因素预后不好的因素严格控制（严格控制（Tight ControlTight C
14、ontrol）密切随访：活动期至少密切随访：活动期至少每月每月随访随访1 1次，次， 稳定期至少稳定期至少每每3 3个月个月随访一次随访一次根据病情活动度调整治疗方案根据病情活动度调整治疗方案直至临床缓解或低度活动，并尽可能长直至临床缓解或低度活动，并尽可能长期维持（至少期维持（至少6 6个月以上）个月以上）M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 膝关节周围滑膜囊的分布长期缓解可以减停药物先减或停用皮质激素其次是生物制剂最后考虑是否减停MTX或其它传统DMARDLOGO -你能看
15、到多少张脸？画中画 据说能够看见九张脸的人智商有一百八十分。我都看见了，信不信？LOGO 类风关患者如何进行日常保养类风关患者如何进行日常保养LOGO锻炼的好处俗话说“三分治，七分养”，类风关的疾病波动与缓解都和日常生活有着密不可分的关系。穿衣时要注意保暖，随季节变化调整穿着；住宿时注意床的高度和床垫的硬度。由于关节病变明显，在活动中尤其要注意保护关节。适当锻炼、物理治疗对关节功能的保持和恢复都有帮助。保持情绪乐观开朗、保证良好的睡眠对类风关的恢复也很重要。LOGO日常保养之 家务要讲究“艺术性”，应干一会儿歇一会儿，经常变换姿势。熨衣服等许多零活可以坐着干，使用长把工具可以减少弯腰注意厨房的
16、工作台平面都应在同一高度，使盛有熟食的平锅和盘子可以沿着平面滑动而不需端起来。餐桌和办公桌可用砖或木块调节到合适的高度。选用支撑下背部的，并不要太软和太矮的椅子。LOGO日常保养之 行拐棍的末端应装上橡皮，以防止滑倒。少数病人需要靠轮椅助上一臂之力。病人的手臂如果有足够的力量，可以自己推动轮椅；手僵硬的人需要将轮子的推圈包上垫子或戴手套。一对支架和双拐是首先帮助某些人行走的最好方法，但并不能使双腿更强壮。应该让病人在温水中锻炼大腿肌肉，并鼓励病人拄棍行走。LOGO日常保养之 居住床的高度要适宜，使得上床更容易，在床边放一张椅子用来帮助起床。卧床休息时要注意体位，枕头不能过高，不要睡软床垫，膝下
17、不要放枕垫，以免髋、膝关节畸形。在马桶上装上高起的塑料垫座，并在周围装上扶手，使器具更适合于病人使用。沐浴时最好在凳子上坐着淋浴，这样比盆浴更安全。LOGO锻炼注意事项 慢慢开始，平滑移动自由呼吸，不要憋气，鼻子吸气，口腔呼气如心跳强、呼吸重，停止锻炼运动时关节痛明显，停止锻炼经常改变体位锻炼如有疑问，慢慢来，别放弃LOGO生活上的注意事项取物时先蹲下取物时先蹲下不穿高跟鞋不穿高跟鞋尽量不用手尽量不用手提而用肩扛提而用肩扛长时间坐时注意长时间坐时注意椅子高度椅子高度尽量双手持物尽量双手持物使用辅助器具使用辅助器具关节注意保暖关节注意保暖从椅子上站起来时，从椅子上站起来时，尽量使用肘关节助力尽量
18、使用肘关节助力LOGO 心理治疗大多数患者容易产生抑郁或是焦虑的情绪。而长期的情绪紧张、焦虑、抑郁等，可加重人体内分泌及免疫功能的紊乱，促进关节炎的发生与发展，形成恶性循环。故而患者要正确认识自己的疾病，培养积极的心态，多和家人、医生进行情感交流。身体条件许可的，可以从事一些简单的家务工作，或是分担一些教育子女等脑力方面的事情，也可以培养一些下棋、歌唱等方面的业余爱好。作为患者的家属，要给予患者情感上的理解和支持，生活上给予关心与照顾，鼓励患者完成简单事务，多陪伴患者，认真倾听，包容患者。同时要提醒患者定期的复诊和按时按量服药。还可以选择一些放松的锻炼。如逐步放松疗法。从前臂开始，依次放松头面
19、部、颈、肩、背、胸、腹及下肢，每天12次，每次1015分钟。LOGO 康复治疗目的：缓解疼痛，减轻强直，增加关节的活动性、灵活性，防止：挛缩，保持日常生活能力和独立性。方法急性期后或全身症状不明急性期后或全身症状不明显时，可以开始床上运，可以开始床上运动并并逐步下床活逐步下床活动。活活动要注意循序要注意循序渐进，强度不要度不要过大，活大，活动方式采取方式采取主主动与被与被动活活动相相结合。合。日常生活的日常生活的训练包括手指的抓、捏、握等包括手指的抓、捏、握等练习，直到，直到能耐受能耐受为止。止。缓解期可参加游泳、解期可参加游泳、骑车、散步、打太极拳等活、散步、打太极拳等活动。还可以在康复科医
20、生的指可以在康复科医生的指导下下进行物理治行物理治疗，如冷，如冷热疗、磁、磁疗、红外外线疗、针灸灸疗法等法等LOGOLOGO 类风湿关节炎能根治吗？正规治疗75%的病人反反复复，需要长期治疗10%的病人治疗缓解，不再复发15%的病人不能控制病情。75%15%10%所以，一定要坚持正规治疗！事实上，因为没有得到正规的治疗，导致关节骨质破坏，功能丧失，成为残疾的患者非常之多。LOGO 类风关是遗传病吗？类风关是遗传病吗？ 类风关有关有轻微的家族聚集微的家族聚集倾向和向和孪生子共同患生子共同患病病现象，提示象，提示遗传因素在因素在类风关关发病中起一定的作病中起一定的作用；用； 同卵双生子的共同患病机
21、会并非同卵双生子的共同患病机会并非100%，而是，而是30%-50%，异卵双生子，异卵双生子则仅为5%左右，左右，这说明明类风关像高血关像高血压、糖尿病一、糖尿病一样不是由不是由单一基因决定；一基因决定；因此，因此，RA有有遗传易感性，但易感性，但发病是多种因素病是多种因素综合作用的合作用的结果，果，遗传只起一定作用！只起一定作用！LOGO 为什么要系统治疗？ 2002年美国风湿病学会指出：RA的治疗的根本目的就是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减轻疼痛。早期使用改变病情药物（慢作用药），可控制疾病的进展，减少致残。类风关患者若不及时进行合理治疗 3年内70%患者出现关节病变5-10年致残率
22、60%；30年致残率90%；伴关节外受累者：病死率50%。 LOGO生育与类风关有什么关系？ 没有证据提示类风关会直接影响生育。约70女性怀孕后症状会好转，但分娩后病情可能再次复发。怀孕过程中患者仍需服用治疗类风关的药物，但应选择对胎儿影响较小的制剂。请向专科医生咨询。LOGO需要服用多长时间的药物？目前尚没有统一的停药时间，需要个体化治疗，一般情况下，病情控制后仍然需要药物维持治疗，大概35年的时间，甚至更长。LOGO 真心祝福 风湿疾病的治疗是一个长期的过程。不是一朝一夕就能看到疗效的。它需要患者、医师、家属等多方面的努力和合作。接受正规医院风湿科的治疗、定期复诊、按照医嘱定期服药，进行力所能及的锻炼，和家人保持良好的沟通，接受并给予家人关怀，享受家庭温情，是帮助您稳定病情的几大要素。我们诚挚的希望，通过我们医务人员的努力，可以给您提供更多帮助。让我们以乐观、豁达的态度，积极不屈的毅力，去面对病魔的挑战，让我们每时每刻都高兴快乐，让我们每天都开心充实
