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1、低血容量性休克低血容量性休克有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损主要死因： 组织低灌注、大出血、感染和再灌注损伤，多器官功能组织低灌注、大出血、感染和再灌注损伤，多器官功能障碍综合征（障碍综合征（ODSODS），死亡率创伤总死亡例数的），死亡率创伤总死亡例数的10%4010%40 。最常见的原因创伤失血。1 1低血容量性休克低血容量性休克各种原因引起的循环容量丢失 低血容量性休克低血容量性休克有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足细胞代谢紊乱和功能受损 2 2液体丢失液体丢失显性丢失 失血如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静失血如创伤、外科大手术的失血、消
2、化道溃疡、食道静脉曲张破裂，脉曲张破裂， 呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性容量丢失 血管外渗出或循环容量进入体腔内；血管外渗出或循环容量进入体腔内；3 3传统监测指标传统监测指标传统监测指标： 精神状态改变、皮肤湿冷；精神状态改变、皮肤湿冷；精神状态改变、皮肤湿冷；精神状态改变、皮肤湿冷； 收缩压下降（收缩压下降（收缩压下降（收缩压下降（90mmHg90mmHg或较基础血压下降大于或较基础血压下降大于或较基础血压下降大于或较基础血压下降大于40mmHg40mmHg）或脉压）或脉压）或脉压）或脉压差减少（差减少（差减少（差减少（20mmHg20mmHg）
3、；）；）；）； 尿量尿量尿量尿量0.5ml/0.5ml/（kghkgh）；）；）；）； 心率心率心率心率100100次次次次/ /分；分；分；分； 中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）5mmHg5mmHg或肺动脉楔压（或肺动脉楔压（或肺动脉楔压（或肺动脉楔压（PAWPPAWP）8mmHg8mmHg 4 4早期诊断早期诊断早期诊断：早期诊断： 1.1.血乳酸；血乳酸；血乳酸；血乳酸； 2.2.碱缺失；碱缺失；碱缺失；碱缺失； 3.3.每搏量（每搏量（每搏量（每搏量（SVSV）；）；）；）； 4.4.心排量（心排量（心排量（心排量（COCO）；）；）；）； 5.5.氧输送
4、（氧输送（氧输送（氧输送（DO2DO2）；）；）；）； 6.6.氧消耗（氧消耗（氧消耗（氧消耗（VO2VO2）；）；）；）； 7.7.胃黏膜胃黏膜胃黏膜胃黏膜CO2CO2张力张力张力张力( (gCO2)gCO2)、 8.8.混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvO2SvO2） 推荐意见：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断推荐意见：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断推荐意见：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断推荐意见：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性。有一定的局限性。有一定的局限性。有一定的局限性。 推荐意见：低血容量
5、休克的早期诊断，应该重视血乳酸推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测。与碱缺失检测。与碱缺失检测。与碱缺失检测。5 5失血的分级失血的分级正常人血容量占体重的7，一个70kg体重的人约有5升。高龄者占体重的6；儿童的血容量占体重的89，新生儿估计血容量占体重的910。6 6失血的分级失血的分级(以体重以体重kg为例为例)7 7监测监测一般监测 皮温、色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。皮温、色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。 维持平均动脉压（维持平均动脉压（M
6、APMAP）在）在6080mmHg6080mmHg； 当尿量当尿量0.5ml/0.5ml/（kghkgh） 时，应继续进行液体复苏时，应继续进行液体复苏 ； 中心体温中心体温3434时，可导致严重的凝血功能障碍时，可导致严重的凝血功能障碍 8 8有创血流动力学监测有创血流动力学监测 IBP较NIBP高520 mmHg 。持续低血压状态，NIBP测压难以准确反映实际大动脉压力，而IBP测压较为可靠，可保证连续观察血压和即时变化。此外，IBP还可提供动脉采血通道。推荐意见推荐意见：对于持续低血压病人，应采用有创动脉对于持续低血压病人，应采用有创动脉对于持续低血压病人，应采用有创动脉对于持续低血压病
7、人，应采用有创动脉血压监测。血压监测。血压监测。血压监测。9 9CVP、PAWPCVP、PAWP，用于监测前负荷容量状态和指导补液；单个测量价值不大，动态变化有意义；近年来受多种因素的影响，CVP和PAWP与心脏前负荷的相关性不够密切 1010PICCO COCO和和SVSV监测监测 休克时休克时COCO与与SVSV可有不同程度降低。可有不同程度降低。 连续地监测连续地监测COCO与与SVSV，有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功，有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。能状态。1111氧代谢监测氧代谢监测 全身灌注指标DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等局部组织灌注指标如胃
8、黏膜内pH值（pHi）与PgCO21212DO2 、SvO2 DO2 、SvO2 可评估低血容量休克早期复苏效果。 ScVO2与 SVO2 有一定的相关性，前者已经被大量研究证实是指导严重感染和感染性休克液体复苏的良好指标。DO2、SvO2对低血容量休克液体复苏的指导价值缺少有力的证据。 1313实验室监测实验室监测血常规监测 动态观察红细胞计数、血红蛋白（动态观察红细胞计数、血红蛋白（HbHb）及红细胞压积）及红细胞压积(HCT)(HCT)的数值的数值变化变化 HCTHCT在在4h4h内下降内下降10%10%提示有活动性出血。提示有活动性出血。电解质监测与肾功能监测 对了解病情变化和指导治疗
9、十分重要对了解病情变化和指导治疗十分重要 凝血功能监测 包括包括PLTPLT计数、计数、PTPT、APTT INRAPTT INR、D-D-二聚体。二聚体。1414治疗治疗1.病因治疗2.液体复苏液体复苏 3.输血治疗 4.血管活性药与正性肌力药 5.酸中毒 6.肠黏膜屏障功能的保护 1515病因治疗病因治疗病因治疗 基本措施；早期进行手术止血，无法确定出血部位的病人，进一步评估 床边超声床边超声 CTCT检查特异性和敏感性更好。检查特异性和敏感性更好。1616病因治疗病因治疗1.1.推荐意见：积极纠正低血容量休克的病因是治推荐意见：积极纠正低血容量休克的病因是治推荐意见：积极纠正低血容量休克
10、的病因是治推荐意见：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施；疗的基本措施；疗的基本措施；疗的基本措施；2.2.推荐意见：对于出血部位明确、存在活动性失推荐意见：对于出血部位明确、存在活动性失推荐意见：对于出血部位明确、存在活动性失推荐意见：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血；血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血；血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血；血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血；3.3.推荐意见：应迅速利用包括超声和手段在推荐意见：应迅速利用包括超声和手段在推荐意见：应迅速利用包括超声和手段在推荐意见：应迅速利用包括超声和手段在内的各种必要方
11、法，检查与评估出血部位不明确、内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人。存在活动性失血的病人。存在活动性失血的病人。存在活动性失血的病人。1717液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏 晶体溶液晶体溶液晶体溶液晶体溶液(NS(NS和和和和BSS) BSS) 胶体溶液胶体溶液胶体溶液胶体溶液( (如白蛋白和人工胶体如白蛋白和人工胶体如白蛋白和人工胶体如白蛋白和人工胶体) )； 5%5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，不推荐葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，不推荐葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，
12、不推荐葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，不推荐1818液体复苏液体复苏 晶体液晶体液 NSNS和和BSSBSS； 液体复苏效果没有明显差异。液体复苏效果没有明显差异。 大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒、对血乳酸水平有大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒、对血乳酸水平有影响影响 高张盐溶液：高张盐溶液： 包括高渗盐右旋糖酐注射液（包括高渗盐右旋糖酐注射液（HSD 7.5% NaClHSD 7.5% NaCl6% dextran706% dextran70）、）、高渗盐注射液（高渗盐注射液（HS 7.5% HS 7.5% 、5% 5% 或或3.53.5氯化钠）及氯化钠）及11.211.2乳酸钠乳酸钠等高
13、张溶液；等高张溶液； 效果优于效果优于NSNS和和BSSBSS，死亡率无影响，死亡率无影响1919液体复苏液体复苏 人工胶体：人工胶体： 羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（HESHES）其渗透压约为）其渗透压约为300300mOsm/LmOsm/L。 安全性方面，对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应。安全性方面，对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应。 明胶和右旋糖苷；明胶和右旋糖苷； 推荐意见：应用人工胶体进行复苏时推荐意见：应用人工胶体进行复苏时推荐意见：应用人工胶体进行复苏时推荐意见：应用人工胶体进行复苏时, ,应注意不同人工胶体的安全性问题应注意不同人工胶体的安全性问题应注意不
14、同人工胶体的安全性问题应注意不同人工胶体的安全性问题。 天然胶体天然胶体 白蛋白白蛋白 天然的血浆蛋白质天然的血浆蛋白质, , 构成了血浆胶体渗透压的构成了血浆胶体渗透压的75 %80 %75 %80 %，维持容，维持容量与胶体渗透压的主要成份；量与胶体渗透压的主要成份； 有传播血源性疾病的潜在风险。有传播血源性疾病的潜在风险。2020复苏治疗时液体的选择复苏治疗时液体的选择 复苏达到同样水平的充盈压时，可以同等程度的恢复组复苏达到同样水平的充盈压时，可以同等程度的恢复组织灌注。织灌注。推荐意见：目前，尚无足够的证据表明晶推荐意见：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏
15、体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。的疗效与安全性方面有明显差异。2121复苏液体的输注复苏液体的输注 静脉通路的重要性中心静脉导管、肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行。 推荐意见：为保证液体复苏速度，必须尽推荐意见：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路。快建立有效静脉通路。2222输血治疗输血治疗 浓缩红细胞；血小板；新鲜冰冻血浆；冷沉淀 2323输血治疗输血治疗推荐意见：推荐意见：对于血红蛋白低于对于血红蛋白低于对于血红蛋白低于对于血红蛋白低于70g/L70g/L的失血性休克病的失血性休克病的失血性休克病的失血性休克病人，应考虑输血治
16、疗人，应考虑输血治疗人，应考虑输血治疗人，应考虑输血治疗；有活动性出血的病人、老年人以及有心肌有活动性出血的病人、老年人以及有心肌梗死风险者：血红蛋白保持在较高水平；梗死风险者：血红蛋白保持在较高水平；无活动性出血的病人：无活动性出血的病人：1个单位（个单位（200ml）的红细胞其血红蛋白升高约的红细胞其血红蛋白升高约10g/L，血细，血细胞压积升高约胞压积升高约3%。临床制订的输血指征为血红蛋白临床制订的输血指征为血红蛋白70g/L 2424输血治疗输血治疗推荐意见推荐意见：大量失血时应注意凝血因子的补充。大量失血时应注意凝血因子的补充。大量失血时应注意凝血因子的补充。大量失血时应注意凝血因
17、子的补充。 血小板血小板血小板血小板 血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数50 x 109/L50 x 109/L，或确定血小板功能低，或确定血小板功能低，或确定血小板功能低，或确定血小板功能低下，可考虑输注下，可考虑输注下，可考虑输注下，可考虑输注 。新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 补充凝血因子的不足，早期改善补充凝血因子的不足，早期改善补充凝血因子的不足，早期改善补充凝血因子的不足，早期改善凝血功能。输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰凝血功能。输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰凝血功能。输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰凝血功能。输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆。冻血
18、浆。冻血浆。冻血浆。冷沉淀冷沉淀冷沉淀冷沉淀 含凝血因子含凝血因子含凝血因子含凝血因子、纤维蛋白原等，、纤维蛋白原等，、纤维蛋白原等，、纤维蛋白原等，缩短凝血时间、纠正凝血异常。缩短凝血时间、纠正凝血异常。缩短凝血时间、纠正凝血异常。缩短凝血时间、纠正凝血异常。 2525血管活性药与正性肌力药血管活性药与正性肌力药 推荐意见：推荐意见：在积极进行容量复苏状况下，对于存在在积极进行容量复苏状况下，对于存在在积极进行容量复苏状况下，对于存在在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活持续性低血压的低血容量休克病人
19、，可选择使用血管活持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物性药物性药物性药物。不常规使用血管活性药；不常规使用血管活性药；仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人者输液还未开始的严重低血压病人 。 2626血管活性药与正性肌力药血管活性药与正性肌力药多巴胺多巴胺 13g/13g/（kgminkgmin）血管扩张，增加尿量；）血管扩张，增加尿量； 210g/ 210g/（kgminkgmin） 受体，增强心肌收缩能力而增加心输出量；受体，增强心肌收缩能力而增加心输出量； 10g/10g/（kgminkgmin）收缩血管；
20、）收缩血管；多巴酚丁胺多巴酚丁胺 11，2-2-受体激动剂，受体激动剂， 可使心肌收缩力增强，血管扩张和减少后负荷。可使心肌收缩力增强，血管扩张和减少后负荷。去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林 仅用于难治性休克，增加外周阻力来提高血压，仅用于难治性休克，增加外周阻力来提高血压， 收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血2727酸中毒酸中毒 推荐意见推荐意见：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。处理与容量复苏；不主张常规使
21、用碳酸氢钠。处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。注：1.1.代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗；苏等干预治疗； 2.2.过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧；过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧； 3.3.在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或情况或pH7.20 pH7.20 。2828肠黏膜屏障功能的保护肠黏膜屏障功能的保护 胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧，胃肠黏膜屏障功能减弱；肠腔内细菌或内毒素向肠腔外转移，细
22、菌易位或内毒素易位；保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位；2929纠正低体温纠正低体温低体温(600 ml/(minm2)；氧消耗氧消耗170 ml/(minm2) ；复苏早期达到上述指标，存活率明显上升，可作复苏早期达到上述指标，存活率明显上升，可作为一个预测预后的指标，而非复苏终点目标。为一个预测预后的指标，而非复苏终点目标。 3333混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度(SvO2)混合静脉氧饱和度(SvO2) 感染性休克复苏的指标，缺乏感染性休克复苏的指标，缺乏SvO2SvO2在低血容量在低血容量休克中研究的证据休克中研究的证据3434血乳酸血乳酸 血乳酸 (2mmol/L)，持续4mmo
23、l/L，预后不佳；血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后 推荐意见：推荐意见：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。评估应参考这两项指标。评估应参考这两项指标。评估应参考这两项指标。3535碱缺失碱缺失碱缺失反映全身组织酸中毒的程度轻度(-2-5mmol/l)，中度(-5-1
24、5 mmol/L)，重度(-15 mmol/L)。碱缺失的值越低， MODS发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长。推荐意见：推荐意见：碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测。应动态监测。应动态监测。应动态监测。3636胃黏膜内胃黏膜内pH（pHi）和胃黏膜内）和胃黏膜内CO2分压分压(PgCO2) 休克具有早期预警意义 反映内脏或局部组织的灌流状态 胃黏膜内胃黏膜内胃黏膜内胃黏膜内pHpH（pHipHi）胃黏膜内胃黏膜内胃黏膜内胃黏膜内CO2CO2分压分压分压分压(PgCO2
25、)(PgCO2)PgCO27.30 3737未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克复苏 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型 ；严重创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血；妇产科出血 3838未控制出血的失血性休克未控制出血的失血性休克 早期液体复苏早期液体复苏 稀释性凝血功能障碍；稀释性凝血功能障碍； 血压升高后血压升高后, ,凝血块脱落，造成再出血；凝血块脱落，造成再出血； 血液稀释，血红蛋白降低血液稀释，血红蛋白降低, ,减少组织氧供；并发症和
26、病死减少组织氧供；并发症和病死率增加。率增加。 控制性液体复苏控制性液体复苏 （收缩压维持在（收缩压维持在8090mmHg） 3939未控制出血的失血性休克未控制出血的失血性休克 颅脑损伤合并严重失血性休克颅脑损伤合并严重失血性休克 早期输液以维持血压，合用血管活性药物，以保证脑灌早期输液以维持血压，合用血管活性药物，以保证脑灌注压。注压。推荐意见推荐意见：对出血未控制的失血性休克病人，早期采：对出血未控制的失血性休克病人，早期采：对出血未控制的失血性休克病人，早期采：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在用控制性复苏，收缩压维持在用控制性复苏，收缩压维持在用控制性复苏
27、，收缩压维持在8090mmHg8090mmHg，以保证重，以保证重，以保证重，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。极容量复苏。极容量复苏。极容量复苏。推荐意见推荐意见：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏。及高血压病人应避免控制性复苏。及高血压病人应避免控制性复苏。及高血压病人应避免控制性复苏。4040
