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1、主要内容主要内容一一 总述总述二二 压疮的评估与干预措施压疮的评估与干预措施三三 压疮监控流程压疮监控流程目标目标能做好评估，能根据评估结果进行相应能做好评估，能根据评估结果进行相应的干预措施。的干预措施。能做好交接，能依据相应流程做到主动能做好交接，能依据相应流程做到主动预防。预防。一一 总述总述压疮的定义及病因压疮的定义及病因目前临床主要存在问题目前临床主要存在问题发生压疮的危险因素发生压疮的危险因素何时测量压疮的风险何时测量压疮的风险压疮的病因及定义压疮的病因及定义病因：长期受压病因：长期受压 血液循环受限血液循环受限 缺血导致细胞受缺血导致细胞受限限 组织坏死组织坏死定义：定义： 原因
2、：压力未解除原因：压力未解除 结果：潜在组织受结果：潜在组织受损损 部位：骨隆突部位：骨隆突目前临床主要存在问题目前临床主要存在问题1.1.护士教育不够重视（护士教育不够重视（责任不到人，须责任不到人，须加强流程以及制度建设，比如：发生加强流程以及制度建设，比如：发生的关键环节有：手术室与病房交接以的关键环节有：手术室与病房交接以及转科的病人）及转科的病人） 2 2. .对压疮评估不够准确对压疮评估不够准确 3 3. .在压疮预防和治疗方面还在使用一些在压疮预防和治疗方面还在使用一些过时或不恰当的方法和手段过时或不恰当的方法和手段 4 4. .病人及家属知识的缺乏病人及家属知识的缺乏发生压疮的
3、危险因素发生压疮的危险因素活动受限不是发生压疮的唯一风险因素活动受限不是发生压疮的唯一风险因素尚有许多风险因素置于病人于危险中尚有许多风险因素置于病人于危险中瘦弱者瘦弱者肥胖者肥胖者CO中毒休克 老年人瘫痪者意识不清者疼痛者 大小便失禁者 发热何时测量压疮的风险何时测量压疮的风险责班护士每天下午要对新入院病人填写评责班护士每天下午要对新入院病人填写评估表估表急诊病人由当班护士进行评估急诊病人由当班护士进行评估转科病人转科病人、术后病人重点交接并评估术后病人重点交接并评估在危险因素的基础上建立护理计划在危险因素的基础上建立护理计划记录结果记录结果二二 压疮的评估与干预措施压疮的评估与干预措施评估
4、评估 评估工具评估工具 评分标准评分标准干预措施干预措施 潮湿的干预措施潮湿的干预措施 剪切力和摩擦力的干预措施剪切力和摩擦力的干预措施 营养的干预措施营养的干预措施 其它干预措施其它干预措施 压疮护理最重要的环节预测压疮护理最重要的环节预测护理工作：护理工作：预测 预防治疗最重要的是最重要的是发现压疮高危患者：使用风险发现压疮高危患者：使用风险评估工具评估工具 伯顿评分伯顿评分评估：评估：BradenBraden危险因素评分法危险因素评分法（简表）（简表）感觉感觉潮湿潮湿活动方式活动方式移动能力移动能力营养营养摩擦剪力摩擦剪力1完全受限完全受限2极度受限极度受限3轻度受限轻度受限4没有改变没
5、有改变1一直潮湿一直潮湿2 潮湿潮湿3 偶尔潮湿偶尔潮湿4 很少潮湿很少潮湿1卧床卧床2轮椅轮椅3 偶尔行走偶尔行走4经常行走经常行走1完全不能移动完全不能移动2重度受限重度受限3轻度受限轻度受限4没有改变没有改变1非常差非常差2可能不足可能不足3充足充足4营养摄入营养摄入极佳极佳1已存在问已存在问题题2潜在问题潜在问题4没有明显没有明显问题问题1518=低危低危 13 - -14=中危中危 1012高危高危 9=极极高危高危 最高分为最高分为2323分分 最低分最低分6 6分分当总分小于当总分小于16分时，需要在护理记录单上记录，小于分时，需要在护理记录单上记录，小于12分时。分时。90%1
6、00%可能发生可能发生压压疮疮我们医院的压疮评估表与伯顿评分表我们医院的压疮评估表与伯顿评分表对比对比一般情况感觉与体位神志疾病情况总评分签名年龄 75岁1肥胖2极度消瘦2水肿中度1大小便失禁各1已发生压疮 10感觉丧失1肢体活动受限1截瘫、偏瘫2烦躁昏迷2低蛋白血症28g/L3高热多汗1脏器衰竭各1糖尿病1重度2湿疹轻1重2进食不足1禁食2强迫体位2制动4压疮的风险管理压疮的风险管理基于子分项和其它情况建立一个护理计划基于子分项和其它情况建立一个护理计划不能移动不能移动= =在床上每在床上每2h2h改变体位改变体位不能活动不能活动= =在轮椅、座椅上每在轮椅、座椅上每1h1h改变体位改变体位
7、失禁失禁= =保护皮肤避免暴露于潮湿保护皮肤避免暴露于潮湿营养不良营养不良= =增加进口进食增加进口进食剪切力剪切力= =保持床头位置尽可能处于最低位保持床头位置尽可能处于最低位意识受限意识受限= =每日评估皮肤每日评估皮肤压疮的具体危险因素压疮的具体危险因素影响压力持续时间和强度的因素：感知影响压力持续时间和强度的因素：感知力力活动能力活动能力移动能力移动能力影响组织耐受力的外部因素：潮湿影响组织耐受力的外部因素：潮湿摩擦摩擦力力剪切力剪切力影响组织耐受力的因素：营养影响组织耐受力的因素：营养年龄年龄减少压力持续时间和强度的措施减少压力持续时间和强度的措施完全解除、减轻压力完全解除、减轻压力
8、( (翻身表卧床翻身表卧床Q2h,Q2h,预防压疮使用的预防压疮使用的支持物支持物-泡沫垫，气垫，水床，纤维垫，楔形垫，凝泡沫垫，气垫，水床，纤维垫，楔形垫，凝胶胶) )经常检查受压部位（抬空足跟，床单平整，避免膝部经常检查受压部位（抬空足跟，床单平整，避免膝部过度伸展过度伸展潮湿的干预措施潮湿的干预措施保持皮肤干燥保持皮肤干燥使用防湿产品使用防湿产品使用吸水性好的护理垫使用吸水性好的护理垫剪切力和摩擦力的干预措施剪切力和摩擦力的干预措施减少剪力：减少剪力：用置体位、转运和翻身用置体位、转运和翻身技术将摩擦力、剪力对皮肤的损伤技术将摩擦力、剪力对皮肤的损伤减到最低减到最低病人移动时要先抬空病人
9、病人移动时要先抬空病人勿在床上拖拉病人勿在床上拖拉病人使用可减少摩擦力的产品使用可减少摩擦力的产品营养的干预措施与营养团队合作与营养团队合作少量多餐以及摄入营养点心少量多餐以及摄入营养点心补充每日所需的维生素及矿物质补充每日所需的维生素及矿物质其他护理注意事项其他护理注意事项不能使用气垫圈，因其会使圈内皮肤循环不良，反而易使中心区呈淤血状态。 急性炎症存在急性炎症存在时按摩是禁忌的，时按摩是禁忌的，因为有损伤血管或因为有损伤血管或脆弱皮肤的可能性。脆弱皮肤的可能性。小结翻身！翻身！所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。
10、侧卧位的角度侧卧位的角度 传统：传统：9090翻身法翻身法( (完全侧卧）完全侧卧） 现在：保持床铺和病员背部之间成现在：保持床铺和病员背部之间成3030角角, ,背部垫一软垫背部垫一软垫使一部分重力压在软枕上使一部分重力压在软枕上, ,另一部分落在臀大肌上另一部分落在臀大肌上, ,避开了粗避开了粗隆部的骨隆突处。隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧）（交替着，右侧，平卧，左侧）（交替着，右侧，平卧，左侧）（交替着，右侧，平卧，左侧）皮肤评估时！皮肤评估时！皮肤评估时！皮肤评估时！1 1 1 1、变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬、变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬、变白反应、局
11、部疼痛、局部过热，水肿，硬、变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发结，都被定为压疮发结，都被定为压疮发结，都被定为压疮发 生的警惕迹象。生的警惕迹象。生的警惕迹象。生的警惕迹象。 2 2 2 2、当更换体位时，抬高、当更换体位时，抬高、当更换体位时，抬高、当更换体位时，抬高而不是拖拽而不是拖拽而不是拖拽而不是拖拽患患患患者者者者 3 3 3 3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管或引流管或引流管或引流管 4 4 4 4、避免患者已出现压之不变白的
12、红斑的骨隆突、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。处受压。处受压。处受压。 5 5 5 5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力姿势，以免把压力姿势，以免把压力姿势，以免把压力 和剪切力集中在骶骨和尾骨和剪切力集中在骶骨和尾骨和剪切力集中在骶骨和尾骨和剪切力集中在骶骨和尾骨病人的教育！病人的教育！在入院的当天即要开始出院宣教，病人教育录在入院的当天即要开始出院宣教，病人
13、教育录像，病人宣教册，预防压疮像，病人宣教册，预防压疮预防大于治疗预防大于治疗我们应该建立主动预防的新观念三三 压疮监控流程压疮监控流程一一 压疮高危筛查及预报压疮高危筛查及预报 1 1 运用评估工具运用评估工具 2 2 结合评分结果结合评分结果二二 压疮主动预防压疮主动预防 1 1 交接班时认真交接皮肤情况及护理措施执交接班时认真交接皮肤情况及护理措施执行情况。行情况。 2 2 建立翻身卡并及时记录建立翻身卡并及时记录 3 3 运用护理程序实施压疮护理措施，整体评运用护理程序实施压疮护理措施，整体评估患者及加强患者营养和代谢调理。估患者及加强患者营养和代谢调理。 4 4 护士长核查护士长核查
14、、指导指导、督促督促 压疮监控流程简介压疮监控流程简介收住、转入压疮患者或住院病人发生压疮收住、转入压疮患者或住院病人发生压疮评估压疮情况，详细记录部位、范围、程度评估压疮情况，详细记录部位、范围、程度并填报表，采取针对性措施，报告病区护士并填报表，采取针对性措施，报告病区护士长长, ,定期追踪督查定期追踪督查 报告科护士长核查，指报告科护士长核查，指导措施落实及效果评价每周导措施落实及效果评价每周1 1次次报告护理报告护理部质控组，指导措施落实及效果评价每部质控组，指导措施落实及效果评价每2 2周周1 1次次压疮高危因素消除、压疮愈合、病人出压疮高危因素消除、压疮愈合、病人出院或死亡将表格送
15、护理部质控组存档。院或死亡将表格送护理部质控组存档。压疮监控流程图压疮监控流程图一一 压疮高危筛查及预报压疮高危筛查及预报做好新入院、重病人的皮肤评估，采用做好新入院、重病人的皮肤评估，采用本院制定的压疮危险因素评估表进行压本院制定的压疮危险因素评估表进行压疮高危的筛查。共有四项内容（一般情疮高危的筛查。共有四项内容（一般情况，感觉与体位，神志，疾病情况）况，感觉与体位，神志，疾病情况）17个指标，总分为个指标，总分为38分。分。分值越大，表示发生压疮的危险性越高。分值越大，表示发生压疮的危险性越高。1010分为高度危险。分为高度危险。二二 压疮主动预防压疮主动预防1 交接班时（重点环节交接如
16、手交接班时（重点环节交接如手术病人，转入病人交接）严格细致术病人，转入病人交接）严格细致地交接患者局部皮肤情况地交接患者局部皮肤情况耳廓耳廓 额额部部 下颌部下颌部 枕外隆凸部枕外隆凸部 肩胛部肩胛部 肩肩峰部峰部 肋缘突出部肋缘突出部 肘部肘部 髂前上棘髂前上棘 髋部髋部 骶尾部骶尾部 膝前部膝前部 膝部（内膝、膝部（内膝、外膝）外膝） 足踝（内踝、外踝）足踝（内踝、外踝） 足跟足跟 足趾足趾 其它部位其它部位 及护理措施执行情及护理措施执行情况，并及时修改和补充护理措施。况，并及时修改和补充护理措施。压疮主动预防压疮主动预防2建立翻身表（依据前面所讲的伯顿评估建立翻身表（依据前面所讲的伯顿
17、评估法是中度危险评分法是中度危险评分13-1413-14需要建立，针对需要建立，针对本院评估表大家讨论看应该什么情况下本院评估表大家讨论看应该什么情况下建立或评分为多少分时建立）建立或评分为多少分时建立）在护理记录单上及时记录患者的皮肤情在护理记录单上及时记录患者的皮肤情况、采取的措施、患者和家属的配合程况、采取的措施、患者和家属的配合程度、护理效果等。度、护理效果等。科室：科室： 床号：床号： 姓名：姓名： 护理级别：护理级别： 住院号：住院号：项目项目单项单项 年年 月月 日日时 间设计时间08:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:0002:00
18、04:0006:00备备 注注实际时间卧 位 情 况半卧位左侧卧位右侧卧位其他卧位各 部 位 皮 肤 变 化 情 况枕部耳廓部肩胛部髋部骶尾部膝关节部左右外踝部左右足跟部其他部位使 用 防 护 工 具棉枕海绵垫气枕敷料气垫床赛肤润护士签名护士签名白班： 中午班： 小夜班： 大夜班： 高危压疮患者翻身记录表高危压疮患者翻身记录表压疮主动预防压疮主动预防3 在实施压疮护理措施的过程中强调运用在实施压疮护理措施的过程中强调运用护护 理程序，重视患者整体情况，如翻身理程序，重视患者整体情况，如翻身前后应评估患者的病情、皮肤、管道、前后应评估患者的病情、皮肤、管道、肢体是否处于功能位等。肢体是否处于功能位等。加强营养支持和代谢调理已被广泛认同，加强营养支持和代谢调理已被广泛认同，指导摄入高蛋白、高热量、高维生素、指导摄入高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌的饮食，可给予肠内途径与富含钙、锌的饮食，可给予肠内途径与肠外途径相结合的方法补充营养，根据肠外途径相结合的方法补充营养，根据病情的不同选择不同的方法。病情的不同选择不同的方法。
