特殊人群的合理用药提交版2

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1、目录目录第一节、概述第一节、概述第二节、妊娠期用药第二节、妊娠期用药第三节、哺乳期用药第三节、哺乳期用药第四节、小儿用药第四节、小儿用药第五节、老年人用药第五节、老年人用药第六节、肝肾功能减退患者用药第六节、肝肾功能减退患者用药第一节、概第一节、概 述述l合理用合理用药的基本要素：的基本要素：安全、有效、安全、有效、经济、适当适当。l离开离开这4 4个要素，用个要素，用药的合理性便没有的合理性便没有实质内容。内容。合理用药的基本要素l安全安全：合理用：合理用药的首要条件；的首要条件；l有效有效：解决患者的健康：解决患者的健康问题；l经济：是指尽可能降低用：是指尽可能降低用药成本，而不是少成本，

2、而不是少 用用药或使用廉价或使用廉价药品；品；l适当适当：适当性：适当性强调尊重客尊重客观现实，避免不切，避免不切实际地追求高水平的地追求高水平的药物治物治疗。l孕妇问孕妇问: : 怀孕怀孕4 4个月个月, , 制霉菌素阴道片对胎儿是否有影制霉菌素阴道片对胎儿是否有影响响? ? l回答回答: : 根据根据说明明书提示提示, , 因无吸收因无吸收, , 故无特殊限制故无特殊限制, , 孕孕妇可按医嘱使用。可按医嘱使用。l点点评: : 查阅制霉菌素的制霉菌素的FDAFDA妊娠安全性分妊娠安全性分类为C C级, , 医医生生应权衡利弊使用。一方面衡利弊使用。一方面, , 制霉菌素妊娠期使用的制霉菌素

3、妊娠期使用的安全性安全性资料尚不充分料尚不充分, , 需要需要谨慎用慎用药; ; 另一方面另一方面, , 局局部部给药疗效好、吸收少效好、吸收少, , 用用药风险小。小。案例案例1药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182案例案例2l孕妇问孕妇问: : 怀孕怀孕5 5个多月个多月, , 服用钙尔奇片和力蜚能胶囊（多糖铁复合服用钙尔奇片和力蜚能胶囊（多糖铁复合胶囊）每天胶囊）每天1 1 粒是否有必要粒是否有必要? ? 有点拉肚子是否由该两种药引起有点拉肚子是否由该两种药引起? ?l回答回答: : 妊娠中晚期妊娠中晚期, , 钙、铁需求量增加需求量增加, , 补充充钙、铁等微量元素是等

4、微量元素是必要的必要的, , 但妊娠缺但妊娠缺铁性性贫血才使用力蜚能血才使用力蜚能, , 妊娠中晚期妊娠中晚期补充充铁元素元素宜采用低宜采用低剂量的含量的含铁制制剂。拉肚子可能是力蜚能所致。拉肚子可能是力蜚能所致, , 建建议改用低改用低剂量的含量的含铁制制剂, , 并将并将钙剂与与铁剂分开服用。分开服用。l点点评: : 妊娠中晚期因需求量增加妊娠中晚期因需求量增加, ,宜宜补充充钙铁等微量元素等微量元素, ,力蜚能胶力蜚能胶囊每粒含囊每粒含铁量达量达150mg, 150mg, 仅适用于缺适用于缺铁性性贫血血, ,或可或可1 1周服用周服用1 1 粒。粒。海峡药学,2012,24(6):281

5、-282l哺乳妇女问哺乳妇女问: : 甲硝唑注射液和可乐必妥甲硝唑注射液和可乐必妥( (左氧氟沙星左氧氟沙星) )注射液停药后注射液停药后多长时间可以哺乳多长时间可以哺乳? ? l回答回答: : 建建议停用甲硝停用甲硝唑后后12-24h, 12-24h, 停用左氧氟沙星后停用左氧氟沙星后18-24h, 18-24h, 即停即停药1 1天后可恢复哺乳。天后可恢复哺乳。l点点评: : 此此类问题有一定的代表性有一定的代表性, , 一方面从一方面从说明明书的半衰期推算至的半衰期推算至少少3 3 个半衰期个半衰期, , 另一方面可从相关文献另一方面可从相关文献获取信息。取信息。l主要考主要考虑：（：（

6、1 1）药物治物治疗是否必需是否必需? ? 如果必需如果必需, , 应该选用哪种用哪种药物最安全物最安全? ?（2 2）哺乳）哺乳妇女女应尽可能在尽可能在刚哺乳后或哺乳后或婴儿将睡前服儿将睡前服药, , 使得使得婴儿儿摄入入药量最少。量最少。案例案例3药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182l患儿家属问患儿家属问: 2 : 2 岁儿童长期吸入糖皮质激素对身体发育是否有影响岁儿童长期吸入糖皮质激素对身体发育是否有影响? ? l回答回答: : 大多数研究大多数研究认为长期吸入中小期吸入中小剂量的糖皮量的糖皮质激素激素对哮喘儿童哮喘儿童的骨代的骨代谢、生、生长激素和性激素均无影响激素和

7、性激素均无影响, , 是目前唯一有效而安全的是目前唯一有效而安全的方法。方法。l但但应注意：注意：(1) (1) 尽量尽量选用局部活性高而口服生物利用度低的糖皮用局部活性高而口服生物利用度低的糖皮质激素激素, , 如布地奈德和丙酸氟替卡松如布地奈德和丙酸氟替卡松;(2) ;(2) 控制吸入糖皮控制吸入糖皮质激素的激素的剂量量, , 建建议使用布地奈德或二丙酸倍使用布地奈德或二丙酸倍氯米松米松时尽可能的控制在尽可能的控制在400ug/d400ug/d以内以内;(3);(3)有条件的有条件的应加用加用贮雾罐罐; (4); (4)应采取适当的采取适当的预防措施防措施: :充足的充足的钙质与与维生素生

8、素D D的的摄入入, , 适当的体育适当的体育锻炼等。等。案例案例4药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182案例案例5l患儿男，患儿男，13 13 岁，急性膜腺炎。医嘱岁，急性膜腺炎。医嘱: :加贝醋加贝醋100 mg + 100 mg + 5% 5% 葡萄糖注射液葡萄糖注射液100 ml, ivd100 ml, ivd， qd qd 。l回答：加回答：加贝目旨是一种非肤目旨是一种非肤类蛋白蛋白酶的抑制的抑制剂，可抑制，可抑制膜蛋白膜蛋白酶、激肤、激肤释放放酶、纤维蛋白溶蛋白溶酶、凝血、凝血酶等蛋白等蛋白酶的活性，从而制止的活性，从而制止这些些酶所造成的病理哇理所造成的病理哇理变

9、化。化。l药品品说明明书( (常州金常州金远药业) )中明确中明确规定定: :儿童禁用。儿童禁用。药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182案例案例6l患儿男，患儿男， 15 15 岁，急性肠炎。医嘱岁，急性肠炎。医嘱: :环丙沙星环丙沙星0.2 g0.2 g，ivd, bid ivd, bid 。l环丙沙星丙沙星为喹诺酮类药，抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则中关于中关于喹诺酮类药的注意事的注意事项中中阐述述为：“18 18 岁以下未成年患者避免使用本以下未成年患者避免使用本类药物，妊娠期及哺乳期物，妊娠期及哺乳期患者避免使用本患者避免使用本类药物物”。l新新编药物学物学认为

10、，本，本类药物可影响物可影响软骨骨发育，妊育，妊娠期娠期妇女、未成年人不可使用。女、未成年人不可使用。药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182l老年患者问老年患者问: : 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯( ( 欣康片欣康片) ) 与硝酸异山梨酯与硝酸异山梨酯( ( 消心痛消心痛片片) ) 有什么区别有什么区别? ? l回答要点：（回答要点：（1 1）消心痛起效快消心痛起效快, , 维持持时间短短, , 一般用于心一般用于心绞痛急痛急性性发作作; ;（2 2）欣康片起效慢）欣康片起效慢, ,维持持时间长, , 通常用于冠心病的治通常用于冠心病的治疗; ;（3 3）欣康片特）欣康片特别

11、适宜肝适宜肝肾功能不全的老年患者。功能不全的老年患者。l点点评: : 该问题未能当未能当场答复答复, , 因因为说明明书中中该二二药的适的适应症、不良症、不良反反应相似。相似。经查阅并并综述相关述相关资料后作出上述回答料后作出上述回答, , 患者患者对药师答答复表示复表示满意。意。案例案例7药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182案例案例8l患者男，患者男，3434岁，慢性肾脏病岁，慢性肾脏病3 3期，肾功能不全失代偿期，慢性肾炎。期，肾功能不全失代偿期，慢性肾炎。入院入院时血清肌血清肌酐值( Scr) 200mol/L ( Scr) 200mol/L (正常正常值为44.0-4

12、4.0-110.0mo/L)110.0mo/L)。住院第。住院第1515日，患者出日，患者出现头晕，头核磁共振核磁共振(MRI) (MRI) 示双示双侧大大脑半球多半球多发低密度灶，低密度灶，补充充诊断断脑梗死，梗死，给予奥扎格雷予奥扎格雷( (丹奥丹奥) 160 mg + 5% ) 160 mg + 5% 葡萄糖注射液葡萄糖注射液100ml100ml， ivd qd, 3 d ivd qd, 3 d 后复后复查Scr Scr 结果果为218rnol/L218rnol/L。l奥扎格雷适用于治奥扎格雷适用于治疗急性急性脑梗死，但有致血肌梗死，但有致血肌酐升高的不良反升高的不良反应，禁用于禁用于严

13、重重肾功能不全的患者。功能不全的患者。该患者在人院患者在人院时，即有，即有肾功能不功能不全，全，应避免使用避免使用该药，但被，但被临床忽床忽视，应用奥扎格雷后，更加用奥扎格雷后，更加剧了了对患者患者肾功能的功能的损害。害。药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182l同一药物以同一剂量给予不同的人群时，其产生的结果不同一药物以同一剂量给予不同的人群时，其产生的结果不会完全一样，这就是所谓的个体差异。会完全一样，这就是所谓的个体差异。l特殊人群主要包括特殊人群主要包括老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女及老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女及肝、肾功能不全者肝、肾功能不全者等患者，这部分人群由

14、于其自身的生等患者，这部分人群由于其自身的生理、病理变化往往会影响药物的吸收、分布、代谢和排理、病理变化往往会影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，同时也影响药物的效应和不良反应。泄，同时也影响药物的效应和不良反应。l临床药师会诊的主要对象临床药师会诊的主要对象也也是上述特殊人群。是上述特殊人群。特殊人群的含义特殊人群的含义第二节第二节 妊娠期用药妊娠期用药一、妊娠期一、妊娠期药动学特点学特点l由于胎儿生由于胎儿生长发育的需要，妊娠期育的需要，妊娠期母母体体各系各系统发生一系列生一系列生理生理变化化，这些些变化可以使母体内化可以使母体内药动学学发生生变化化，继而影响而影响药效。效。l在妊娠期，大多

15、数在妊娠期，大多数药物可由母体物可由母体经胎胎盘转运至胎儿体内，运至胎儿体内，对胎儿胎儿产生不良生不良影响。影响。 l胎盘主要由叶状绒毛膜构成，胎盘主要由叶状绒毛膜构成，绒毛上皮将母血与胎儿血分绒毛上皮将母血与胎儿血分开，称开，称“胎盘屏障胎盘屏障”。l早期胎盘膜早期胎盘膜由合体滋养层、由合体滋养层、细胞滋养层和基膜、薄层绒细胞滋养层和基膜、薄层绒毛结缔组织及毛细血管内皮毛结缔组织及毛细血管内皮和基膜组成。和基膜组成。l发育后期发育后期，胎盘膜变薄，胎，胎盘膜变薄，胎血与母血间仅隔以绒毛毛细血与母血间仅隔以绒毛毛细血管内皮和薄层合体滋养层血管内皮和薄层合体滋养层及两者的基膜，更有利于胎及两者的

16、基膜，更有利于胎血与母血间的物质交换。血与母血间的物质交换。胎盘屏障（胎盘屏障（placentalbarrier）一、妊娠期药动学特点（孕妇）一、妊娠期药动学特点（孕妇）过程过程生理变化生理变化对药动学的影响对药动学的影响血浆浓度血浆浓度吸收吸收胃酸分泌减少胃酸分泌减少, ,胃排空时间延长胃排空时间延长, ,肠肠蠕动减慢蠕动减慢 (Cmax ,Tmax)(Cmax ,Tmax)吸收吸收/ /生物利用度降生物利用度降低或增加低或增加降低或增加降低或增加分布分布脂肪组织增加脂肪组织增加, ,体液总量平均增加体液总量平均增加约约8000ml, 8000ml, 游离型药物比例增加游离型药物比例增加表观

17、分布容积增加表观分布容积增加降低降低白蛋白减少，球蛋白白蛋白减少，球蛋白( (糖蛋白糖蛋白) )增加增加蛋白结合率降低蛋白结合率降低游离浓度增加游离浓度增加代谢代谢高雌激素水平高雌激素水平, ,使胆汁郁积使胆汁郁积; ;肝脏代谢增强肝脏代谢增强生物转化增加生物转化增加减少减少排泄排泄肾血流量增加，肾小球滤过率增加肾血流量增加，肾小球滤过率增加约约50%,50%,肾清除率增加肾清除率增加排泄增加排泄增加降低降低二、二、胎儿体内药动学胎儿体内药动学1、药物吸收物吸收胎儿体内胎儿体内药物来源：物来源：胎胎盘转运运(大部分大部分)；胎儿吞胎儿吞饮羊水羊水经胃胃肠吸收吸收(少量少量)；胎儿皮肤吸收胎儿皮

18、肤吸收2、药物分布：物分布：肝肝脏体体积大、血流量多大、血流量多肝肝脏药物分布多；物分布多；脑血流量多、血流量多、BBB不健全不健全CNS药物含量物含量胎儿血胎儿血浆蛋白少蛋白少游离型游离型药物物浓度度3、药物消除：物消除：肝、肝、肾发育不完善，育不完善，对药物消除能力差；物消除能力差；胎儿胎儿药物消除主要方式物消除主要方式:经胎胎盘将将药物物/代代谢产物返运回母物返运回母体体但但药物物经代代谢后脂溶性后脂溶性,经胎胎盘返运回母体速度返运回母体速度,易在胎儿易在胎儿体内蓄体内蓄积（如反（如反应停、去甲地西泮）停、去甲地西泮）三、妊娠期临床用药三、妊娠期临床用药（一）（一）药物物对妊娠期母体的影

19、响妊娠期母体的影响 取决于取决于药物的种物的种类、剂量、用量、用药时间、疗程、程、给药途径等途径等。静滴大静滴大剂量四量四环素可引起暴素可引起暴发性肝功衰竭、甚至死亡性肝功衰竭、甚至死亡; ;妊娠晚期：妊娠晚期：应用无味用无味红霉素可引起阻塞性黄疸；服用阿霉素可引起阻塞性黄疸；服用阿司匹林可引起司匹林可引起过期妊娠、期妊娠、产程延程延长、产后出血；后出血；孕孕妇对泻泻药、利尿、利尿药、刺激性、刺激性较强的的药物物较敏感，可能敏感，可能引起早引起早产或流或流产。三、妊娠期临床用药三、妊娠期临床用药（二）（二）药物物对胚胎和胎儿的不良影响胚胎和胎儿的不良影响1、胚胎死亡胚胎死亡:妊娠前妊娠前20天

20、内天内，胚胎，胚胎处于于细胞增殖早期，胞增殖早期，药物物损害常害常导致致胚胎死亡胚胎死亡流流产，如抗，如抗肿瘤瘤药。2、畸形畸形:妊娠妊娠3周至周至3个月内个月内，细胞分化器官形成期，是胞分化器官形成期，是药物致畸最敏感物致畸最敏感的的阶段段。沙度利胺沙度利胺、性激素、叶酸拮抗、性激素、叶酸拮抗剂、烷化化剂、抗、抗癫痫药、抗、抗凝凝药、乙醇等易、乙醇等易导致胎儿畸形。致胎儿畸形。3、出血、溶血出血、溶血:妊娠后期妊娠后期应用香豆素用香豆素类、或阿司匹林，可、或阿司匹林，可导致胎儿致胎儿严重重出血甚至死胎。出血甚至死胎。4、神神经系系统损害害:中枢抑制中枢抑制药、抗、抗组胺胺药、氯喹等。等。（二

21、）药物对胚胎或胎儿的不良影响（二）药物对胚胎或胎儿的不良影响5、其他不良影响、其他不良影响l氨基糖苷氨基糖苷类引起永久性耳引起永久性耳聋和和肾损害；害；l四四环素素类可使可使婴儿牙儿牙齿黄染、骨生黄染、骨生长障碍；障碍；l喹诺酮类可引起骨可引起骨损伤、骨骼、骨骼发育障碍育障碍l氯丙丙嗪引起引起婴儿儿视网膜病网膜病变；l抗甲状腺抗甲状腺药影响胎儿甲状腺功能或死胎；影响胎儿甲状腺功能或死胎；l大量大量VitD导致新生儿血致新生儿血钙过高、智力障碍；高、智力障碍；l分娩前分娩前应用用氯霉素引起灰霉素引起灰婴综合征。合征。海豹样畸形海豹样畸形（三）妊娠期用药的临床评价（三）妊娠期用药的临床评价lFDA

22、根据根据药物物对胎儿的危胎儿的危险性，将性，将药物物对妊娠妊娠妇女的治女的治疗获益和益和对胎儿的潜在危胎儿的潜在危险进行行评估，估，将将药物分物分为A、B、C、D、X五五类。lA类、B类妊娠期可安全使用；妊娠期可安全使用；C类在在权衡利弊后慎重使用；衡利弊后慎重使用；D类、X类妊娠期禁用。妊娠期禁用。n注意：该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的危险性；注意：该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的危险性；许多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归许多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归于于C C类。类。FDA对妊娠期用药的分类对妊娠期用药的分类A类 有有足足够的的临床床试验证

23、据据表明表明对胎儿无不良影响的胎儿无不良影响的药物，是物，是最安全最安全的的一一类药物。物。B类 对人人类无危害无危害证据据。动物物实验证实无危害，但在人无危害，但在人类尚无充分、尚无充分、严格的研究。大多数格的研究。大多数临床用床用药属于此属于此类。C类 对动物和人均未物和人均未进行充分研究行充分研究，或，或动物物实验证实对胎儿有一定的胎儿有一定的致致畸畸作用，但在人作用，但在人类缺乏研究缺乏研究资料料证实，如阿司匹林、利福平、异烟，如阿司匹林、利福平、异烟肼等。等。D类 对人人类胚胎有一定的危害胚胎有一定的危害，但治，但治疗的收益潜在的危的收益潜在的危险。X类 已确已确证对胎儿有影响的胎儿

24、有影响的药物物，应禁用于妊娠或即将妊娠的禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。女。动物实验动物实验 临床实践临床实践 A类 无危害无危害 无危无危害害 B类类 无危害无危害 缺乏充分临床对照缺乏充分临床对照研究研究 有危害有危害 未证实有危害未证实有危害 C类类 有危害有危害 缺乏充分临床对照缺乏充分临床对照 研究研究 缺乏动物资料缺乏动物资料 缺乏充分临床对照研究缺乏充分临床对照研究 D类类 有危害有危害 有危有危害害 利利弊弊 X类类 有危害有危害 有危有危害害 禁用禁用四、妊娠期用药的基本原则四、妊娠期用药的基本原则1、有、有明确的用明确的用药指征指征；2、应用用疗效肯定、不良反效肯定、不良反应小

25、小药品品，避免使用尚未确定不，避免使用尚未确定不良反良反应的新的新药；3、小、小剂量有效的避免大量有效的避免大剂量，量，单药有效的避免有效的避免联合用合用药；4、用、用药前明确妊娠周数，妊娠前明确妊娠周数，妊娠头3个月尽量避免用个月尽量避免用药；5、应用可能用可能对胎儿有影响的胎儿有影响的药物物时，应权衡利弊后再决定衡利弊后再决定是否用是否用药；6、若病情急需使用、若病情急需使用对胎儿有危害的胎儿有危害的药物，物，则应先先终止妊娠止妊娠后再用后再用药。五、妊娠期慎用的治疗药物五、妊娠期慎用的治疗药物1、抗菌、抗菌药物物可以安全使用：可以安全使用：A类或或B类青霉素青霉素类，第三、四代，第三、四

26、代头孢，红霉素，克林霉素霉素，克林霉素慎用：慎用：C类庆大霉素大霉素禁用：禁用：D类氨基糖苷氨基糖苷类（除（除庆大外）大外）四四环素素类（妊娠中、晚期）（妊娠中、晚期）磺胺磺胺药，甲氧，甲氧苄啶，甲硝，甲硝唑X类喹诺酮类 妊娠早期妊娠早期 妊娠后期妊娠后期 妊娠全妊娠全过程程 权衡利弊后衡利弊后 妊娠全妊娠全过程程避免避免应用用 避免避免应用用 避免避免应用用 谨慎使用慎使用 可予使用可予使用 TMP 磺胺磺胺药 四四环素素类 氨基糖苷氨基糖苷类 青霉素青霉素类甲甲硝硝唑 氯霉霉素素 红霉霉素素酯化化物物 异异烟烟肼 头孢菌菌素素类乙乙胺胺嘧啶 氨氨基基糖糖苷苷类 氟氟胞胞嘧啶 其其他他内内酰

27、胺胺类利利福福平平 喹诺酮类 大大环内内酯类（酯化物除外）化物除外）金金刚烷胺胺 万古霉素万古霉素 氟康氟康唑异烟异烟肼 万古霉素万古霉素 磷霉素磷霉素磺胺磺胺药+TMP呋喃妥因喃妥因碘苷碘苷阿糖腺苷阿糖腺苷 妊娠抗感染药物的选用妊娠抗感染药物的选用2、抗病毒、抗病毒药慎用：慎用：C类阿昔洛阿昔洛韦，齐多夫定多夫定禁用：禁用：D类金金刚烷胺，利巴胺，利巴韦林林3、抗真菌、抗真菌药B类：克霉克霉唑（局部）（局部）咪康咪康唑（局部）（局部）两性霉素两性霉素BC类：氟康氟康唑，酮康康唑，氟胞，氟胞嘧啶，灰黄霉素，灰黄霉素4、抗高血、抗高血压药B类：中枢降中枢降压药(如甲基多巴、可如甲基多巴、可乐定定

28、)，硝苯地平，硝苯地平C类：阻断阻断药，阻断阻断药，血管，血管扩张剂，钙拮抗拮抗剂(硝苯地平硝苯地平除外除外),利尿利尿药，ACEI（C或或D类）D类：ACEI（孕中、晚期孕中、晚期使用致胎儿使用致胎儿发育不全、新生儿育不全、新生儿肾功不全）功不全）5、抗心律失常、抗心律失常药和和强心苷心苷B类：利多卡因利多卡因C类：地高辛地高辛,奎尼丁奎尼丁,普普鲁卡因胺卡因胺,维拉帕米拉帕米D类：胺碘胺碘酮（影响胎儿心（影响胎儿心脏和甲状腺和甲状腺,孕孕3个个月内禁用）月内禁用）6、抗凝血、抗凝血药和溶栓和溶栓药C类：肝素（分子量大，不易通肝素（分子量大，不易通过胎胎盘）D或或X类：香豆素香豆素类（孕早期

29、孕早期使用致末端使用致末端发育不全；育不全；中晚期中晚期使用致使用致CNS缺陷如小缺陷如小头畸形、畸形、脑积水、水、视神神经萎萎缩等）等）7、镇痛痛药C类：阿片阿片类。哌替替啶广泛用于分娩止痛，分娩前广泛用于分娩止痛，分娩前1h内内应用用较安全，安全，3h内使用者最易引起新生儿呼吸抑制。内使用者最易引起新生儿呼吸抑制。8、麻醉、麻醉药C类，分娩前分娩前应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能用可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能短短时间接触。接触。9、解、解热镇痛痛药C类：NSAIDs（妊娠（妊娠早、中期早、中期）D类：NSAIDs（妊娠（妊娠后后3个月个月，大，大剂量阿司匹林致新量阿司匹林致新生

30、儿生儿颅内出血）内出血）10、抗、抗癫痫药C类：卡卡马西平西平D类：苯妥英苯妥英钠等其他等其他11、镇静催眠静催眠药D类：苯二氮卓苯二氮卓类（神（神经发育异常、唇腭裂）育异常、唇腭裂）12、抗、抗组胺胺药B类或或C类：大多数抗大多数抗组胺胺药孕孕3个月内禁用（如个月内禁用（如氯雷雷他定）他定）X类：溴苯那敏（溴苯那敏（孕早期孕早期使用胎儿畸形使用胎儿畸形发生率生率约7%）13、止吐、止吐药B类：美克洛美克洛嗪，塞克洛，塞克洛嗪C类：氯丙丙嗪，异丙，异丙嗪14、抗甲状腺、抗甲状腺药X类：硫硫脲类15、性激素、性激素类X类：雄激素、女性激素（胎儿异性化、生殖器官雄激素、女性激素（胎儿异性化、生殖器

31、官畸形；孕早期使用己畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女阴道癌）雌酚可致少女阴道癌）16、降血糖、降血糖药B类：胰胰岛素素X类：磺磺酰脲类、双胍、双胍类案例分析案例分析患者，女，患者，女，32岁，妊娠，妊娠10周。两天前开空周。两天前开空调睡睡觉醒来后，醒来后，出出现鼻塞、流清涕、打鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到嚏，随后感到头痛、咽痛、痛、咽痛、全身全身发冷。冷。查体：体：T38，P78次次/min，R17次次/min，BP120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未，咽部充血，心肺及其他未见异异常。化常。化验：WBC7109/L，N63%，L32%，M3%。诊断：上呼吸道感染。断：上呼吸道感染。

32、问题：1、下列、下列处方是否适合方是否适合该病人？病人？为什么？什么？2、处方中的方中的药物禁用或慎用于哪些人？物禁用或慎用于哪些人？案例分析案例分析Rp病病毒毒唑注射液注射液0.5g65%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500mlSig.iv.gtt.b.i.d快克胶囊快克胶囊10粒粒Sig.1粒粒b.i.dpo快克（复方氨酚烷胺胶囊）快克（复方氨酚烷胺胶囊）【成分成分】乙乙酰氨基酚氨基酚250mg、盐酸金酸金刚烷胺胺100mg、马来酸来酸氯苯那敏苯那敏2mg、人工牛黄、人工牛黄10mg、咖啡因、咖啡因15mg。【用用药注意注意】1、对本品成份本品成份过敏者禁用；敏者禁用；驾驶机机动车、船、操作机器

33、以、船、操作机器以及高空作及高空作业者工作期者工作期间禁用。禁用。2、肝、肝、肾功能不全者慎用；功能不全者慎用；孕孕妇及哺乳期慎用。及哺乳期慎用。3、服用本品期、服用本品期间禁止禁止饮酒。酒。金刚烷胺（金刚烷胺（amantadine）【适适应证】1、亚洲洲A-型流感的型流感的预防和早期治防和早期治疗。2、抗生素合用，治、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退血症、病毒性肺炎，并有退烧作用。作用。3、帕金森病、帕金森病【用要注意用要注意】D类1、老年患者耐受性低，可出、老年患者耐受性低，可出现幻幻觉、谵妄。妄。2、脑动脉硬化、精神病、脉硬化、精神病、癫痫患者慎用。患者慎用。3、妊娠（致畸）或

34、授乳妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用。女（乳汁排泄）慎用或不用。4、饮酒者服用本酒者服用本药易醉。易醉。利巴韦林利巴韦林(Ribavirin，病毒唑，病毒唑)【适适应证】呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。【用用药注意注意】D类1、本品有、本品有较强的致畸作用的致畸作用，家兔日，家兔日剂量量1mg/kg即引起胚胎即引起胚胎损害，故害，故禁禁用于孕用于孕妇和有可能和有可能怀孕的孕的妇女女（本品在体内消除很慢，停（本品在体内消除很慢，停药后后4周周尚不

35、能完全自体内清除）。尚不能完全自体内清除）。2、少量、少量药物由乳汁排泄，且物由乳汁排泄，且对母子二代母子二代动物均具毒性，因此哺乳期物均具毒性，因此哺乳期妇女在用女在用药期期间需需暂停哺乳。由于哺乳期停哺乳。由于哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。具自限性，故本品不用于此种病例。l几乎所有的几乎所有的药物均能物均能经乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血浆蛋蛋白白结合率低、解离度小的合率低、解离度小的碱性碱性药物物在乳汁中在乳汁中浓度度较高，从而高，从而间接危害和影接危害和影响乳儿。响乳儿。l一般来一般来说

36、，母乳中，母乳中药物物浓度并不高，故大部分不致于度并不高，故大部分不致于对乳儿乳儿产生不良作用。生不良作用。第三节第三节 哺乳期用药哺乳期用药l但是，但是，乳儿的肝、肾功发育不全，消除药物能乳儿的肝、肾功发育不全，消除药物能力相对较差力相对较差，因此尽管母乳中药物浓度不高，因此尽管母乳中药物浓度不高，由于婴儿每天吸吮乳汁量较大由于婴儿每天吸吮乳汁量较大(800-1000ml)，有些药物特别是易被胃肠道吸收的药物，仍有有些药物特别是易被胃肠道吸收的药物，仍有可能对乳儿造成不良影响。可能对乳儿造成不良影响。一、哺乳期禁用或慎用的药物一、哺乳期禁用或慎用的药物1、抗菌、抗菌药物物氨基糖苷氨基糖苷类，

37、四，四环素素类，氯霉素霉素,喹诺酮类磺胺磺胺类药，克林霉素，异烟，克林霉素，异烟肼,甲硝甲硝唑2、抗、抗肿瘤瘤药烷化化剂，抗代，抗代谢药等等3、中枢神、中枢神经系系统药物物碳酸碳酸锂，BZ类，吗啡，啡，氯丙丙嗪4、内分泌系、内分泌系统药物物雌激素及口服避孕雌激素及口服避孕药抗甲状腺抗甲状腺药甲苯磺丁甲苯磺丁脲5、其他、其他麦角生物碱麦角生物碱类、H2受体阻断受体阻断剂、普、普萘洛洛尔二、哺乳期用药原则二、哺乳期用药原则1、选药慎重，慎重，权衡利弊。衡利弊。对可用可不用者尽量不用，必可用可不用者尽量不用，必须应用用时应慎重，慎重，疗程不宜程不宜过长，剂量不宜量不宜过大。大。2、非用不可，、非用不

38、可，选好代替。好代替。必必须用用药时，应选择对母母婴影响小、短影响小、短效效药物、物、单剂疗法。法。3、适、适时哺乳，防止蓄哺乳，防止蓄积。避免在血避免在血浆药物物浓度高峰期度高峰期间哺乳，可哺乳，可在乳母用在乳母用药前哺乳。前哺乳。4、乳母必乳母必须使用使用对乳儿乳儿有危害的有危害的药物物时，应暂时停止哺乳。停止哺乳。第四节第四节 小儿临床用药小儿临床用药小儿小儿发育分育分为新生儿新生儿期、期、婴儿儿期、期、幼儿幼儿期、期、学学龄前前期、期、学学龄期、期、少年少年期期6个个阶段。段。小儿在解剖小儿在解剖结构、生理生化功能方面与成人差异构、生理生化功能方面与成人差异较大大小儿小儿药动学和学和药

39、效学特征与成人相比有效学特征与成人相比有显著差异，著差异，表表现为量的差异、甚至量的差异、甚至质的差异，且不同年的差异，且不同年龄组小小儿之儿之间也有一定差异。也有一定差异。一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响1、小儿机体、小儿机体组成特点成特点（1）体液比例相体液比例相对较高高新生儿新生儿约70%（成人（成人为60%），），水溶性水溶性药物分布容物分布容积、血、血药浓度度、排除、排除较慢。慢。（2）脂肪含量脂肪含量较少少新生儿、早新生儿、早产儿脂肪少，儿脂肪少，脂溶性脂溶性药物物分布容分布容积，血中游离，血中游离药浓度度而易中毒。而易中毒。一、小儿生理特点及其对用

40、药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响（3）体表面体表面积相相对较成人大、皮肤角化成人大、皮肤角化层薄，薄，新生儿新生儿婴幼儿幼儿局部局部给药透皮吸收快而多透皮吸收快而多,易引起吸收中毒。易引起吸收中毒。（4）新生儿血新生儿血浆蛋白蛋白浓度低、度低、结合力差、且合力差、且许多内源性多内源性物物质（如胆（如胆红素、激素、游离脂肪酸）素、激素、游离脂肪酸）竞争血争血浆蛋白蛋白血中游离血中游离药浓度度；与血与血浆蛋白蛋白结合率高的合率高的药物物竞争争置置换胆胆红素素黄疸、核黄疸（如黄疸、核黄疸（如SN、VitK、阿司匹林、阿司匹林等）。等）。一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用

41、药的影响2、小儿水、小儿水盐代代谢（1）小儿小儿调节水水盐代代谢功能功能较差差，对调节水水盐代代谢的的药物特物特别敏感。敏感。（2）小儿小儿钙盐代代谢旺盛旺盛，极易受极易受药物影响，如苯妥英物影响，如苯妥英钠、皮皮质激素、四激素、四环素等。素等。一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响3、小儿内分泌与、小儿内分泌与营养利用养利用小儿的正常小儿的正常发育依育依赖于内分泌的于内分泌的协调和和营养的充分利养的充分利用，用，许多激素和抗激素多激素和抗激素药可干可干扰小儿内分泌而影响生小儿内分泌而影响生长发育，育，如人参、蜂王如人参、蜂王浆可促可促进垂体分泌促性腺激素，垂体分泌促

42、性腺激素，导致早熟。致早熟。小儿久用影响小儿久用影响营养物养物质吸收利用的吸收利用的药物可影响生物可影响生长发育。育。一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响4、小儿神、小儿神经系系统新生儿新生儿CNS发育不健全、育不健全、BBB通透性高，通透性高，许多多药物易物易透透过BBB影响影响CNS功能。功能。如如吗啡啡易引起新生儿呼吸中枢抑制；静注易引起新生儿呼吸中枢抑制；静注氨茶碱氨茶碱易引起易引起小儿惊厥；小儿惊厥；氯丙丙嗪、异丙异丙嗪易易导致小儿昏睡；久用致小儿昏睡；久用苯苯巴比妥巴比妥影响智力影响智力发育；育；皮皮质激素、四激素、四环素、素、VitA等可引起等可引起脑

43、脊液脊液压力力甚至甚至脑水水肿。一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响5、小儿胃、小儿胃肠道道新生儿胃黏膜尚未新生儿胃黏膜尚未发育成熟、胃酸分泌很少，育成熟、胃酸分泌很少，口服口服药物物难以溶解以溶解。新生儿胆汁分泌少新生儿胆汁分泌少脂溶性脂溶性药物吸收物吸收较差差新生儿胃新生儿胃肠蠕蠕动慢，慢，口服口服药物吸收不物吸收不稳定，个体差异定，个体差异大。溢乳大。溢乳一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响6、小儿肝、小儿肝脏新生儿肝功能尚未完善、新生儿肝功能尚未完善、肝肝药酶发育不足育不足（约6个月达成个月达成人水平），人水平），对药物清除率低，

44、易蓄物清除率低，易蓄积中毒。中毒。如葡萄糖如葡萄糖醛酸酸结合合酶不足，不足，导致致氯霉素中毒、霉素中毒、SN引起黄疸核黄疸。引起黄疸核黄疸。产前前给母体或母体或给新生儿新生儿应用用苯巴比妥苯巴比妥诱导肝肝药酶，可加可加速胆速胆红素代素代谢，防治新生儿黄疸核黄疸防治新生儿黄疸核黄疸。一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响7、小儿、小儿肾脏肾小球小球滤过率和率和肾小管分泌功能小管分泌功能发育不全，育不全，对药物排泄能力物排泄能力较差；差；尿液尿液pH值较低，弱酸性低，弱酸性药物排泄物排泄较慢。慢。小儿小儿对药物清除能力低，用物清除能力低，用药时应减少减少剂量、延量、延长给

45、药间隔。隔。二、小儿应慎用的治疗药物二、小儿应慎用的治疗药物1、抗菌、抗菌药物物氨基糖苷氨基糖苷类、四、四环素素类、氯霉素、霉素、喹诺酮类、磺胺、磺胺药、大大剂量青霉素量青霉素。2、抗、抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英苯巴比妥、苯妥英钠应用用较少，通常少，通常应用丙戊酸用丙戊酸钠，但，但有肝毒性。有肝毒性。3、糖皮、糖皮质激素激素长期期应用皮用皮质激素激素最最严重的副作用是重的副作用是发育育迟缓，故，故临床用量床用量应尽可能小。尽可能小。4、铁剂小儿小儿对铁盐耐受性差，耐受性差，婴幼儿口服幼儿口服1g即可即可发生生严重中毒（成重中毒（成人耐受人耐受50g）。）。5、中枢神、中枢神经系系统药中枢抑制中枢

46、抑制药、中枢、中枢兴奋药、阿司匹林、消炎痛、阿司匹林、消炎痛；中枢抑制中枢抑制药合用易引起合用易引起过度抑制；新生儿禁用麻醉度抑制；新生儿禁用麻醉药品。品。三、儿科合理用药原则三、儿科合理用药原则l 选择合适的合适的药物物l计算好算好适当适当剂量量l选择合适的合适的给药途径途径l选择合适合适剂型型l个体化个体化给药及及监测l慎用慎用对新生儿特有反新生儿特有反应的的药物物591、选择合适的药物、选择合适的药物l根据根据婴幼儿年幼儿年龄、发育情况育情况选择药物物 生儿慎用易引起溶血和黄疸的生儿慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至物，以免加重甚至导致核黄疸致核黄疸 2 2岁以内的幼儿用以内的幼儿

47、用药应慎重，很多慎重，很多药品品说明明书以以2 2岁为界限界限l避免使用避免使用对婴幼儿生幼儿生长发育有不良影响的育有不良影响的药物物如氟如氟喹诺酮类影响幼小影响幼小动物物软骨骨发育，儿童禁用育，儿童禁用l注意注意对药物的敏感性与成人不同物的敏感性与成人不同敏感敏感- -各种各种兴奋剂、阿片、阿片类、利尿、利尿剂等等不敏感不敏感- -中枢中枢镇静静剂、阿托品、洋地黄等、阿托品、洋地黄等l慎用或禁用有明慎用或禁用有明显毒性的毒性的药物物用前仔细阅读药品说明书用前仔细阅读药品说明书用前仔细阅读药品说明书用前仔细阅读药品说明书2、确定剂量、确定剂量以成人以成人剂量量为基准，按小儿的年基准，按小儿的年

48、龄、体重、或体表面、体重、或体表面积折算。折算。（1）按小儿体重）按小儿体重计算算小儿小儿剂量量(每日或每次每日或每次)=药量量/(kg次次)(或日或日)体重体重(kg)（2）按小儿体重）按小儿体重和和成人成人剂量量计算算*小儿小儿剂量量=成人成人剂量量小儿体重小儿体重(kg)/成人体重成人体重(60kg)（3）按小儿体表面按小儿体表面积和和成人成人剂量量计算算小儿小儿剂量量=成人成人剂量量小儿体表面小儿体表面积（m2）/1.7（4）按小儿年）按小儿年龄和和成人成人剂量量计算算 633、选择给药途径、选择给药途径给药途径途径选择依据依据 n病情病情轻重重：急症、重症患儿多采取注急症、重症患儿多

49、采取注射射给药，尤其是静脉滴注；，尤其是静脉滴注；轻症多口症多口服服给药n患儿的年患儿的年龄：新生儿一般不采用口服新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻，不能口服的患儿可以采用鼻饲n用用药目的目的：对于哮喘或不会咳痰的于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或幼儿，可以采用吸入或雾化治化治疗n药物性物性质及作用特点及作用特点：地西泮灌地西泮灌肠比比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥常用给药途径常用给药途径 l口服给药口服给药：液体制剂：液体制剂l注射给药注射给药：静脉滴注、：静脉滴注、静脉推注、肌注，皮下注静脉推注、肌注，皮下注射慎用射慎用l经皮肤粘膜给药经

50、皮肤粘膜给药：小儿：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等塞肛等l吸入或雾化治疗吸入或雾化治疗644、选择药物剂型、选择药物剂型常用常用常用常用药药物物物物剂剂型型型型 l口服口服剂型：片型：片剂、颗粒粒剂、糖、糖浆剂、滴、滴剂、口服液等、口服液等l注射注射剂型：与成人相同型：与成人相同l皮肤粘膜皮肤粘膜给药剂型：型：贴剂、栓、栓剂、软膏等膏等l吸入或吸入或雾化化剂型：气型：气雾剂、干粉、干粉、雾化液等化液等剂剂型型型型选择选择的依据的依据的依据的依据 l尽量尽量选择有小儿有小儿剂型的型的药物，避免由物，避免由剂量分割造成的不便或不良后果量分割造成的不便或不良后果l尽量尽量选择

51、小儿易于接受的小儿易于接受的颗粒粒剂、糖、糖浆剂、滴、滴剂、口服液等，减少喂、口服液等，减少喂药困困难l对于没有小儿于没有小儿剂型的型的药物，需要物，需要严格按照儿童用量格按照儿童用量进行准确分割，避行准确分割，避免免药物物过量造成的毒性反量造成的毒性反应5、个体化给药及监测、个体化给药及监测药物监测用药后疗效与药物监测用药后疗效与ADR观察意义：观察意义：l某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒l婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异物反应性呈现较大差异l即使同

52、年龄患儿，用药个体差异也很大即使同年龄患儿，用药个体差异也很大药品名称药品名称日剂量日剂量血药浓度血药浓度用药选择用药选择地高辛地高辛5g/kg,bid0.52.5ng/ml室上性心动过速室上性心动过速苯巴比妥苯巴比妥1520mg/kg负荷量负荷量3mg/kg维持量维持量1540ng/ml防治早产儿颅内出血、缺防治早产儿颅内出血、缺血缺氧性脑病、控制惊厥血缺氧性脑病、控制惊厥氨茶碱氨茶碱5mg/kg负荷量负荷量23mg/kg维持量维持量415g/ml，有效有效713g/ml治疗原发性呼吸暂停和代治疗原发性呼吸暂停和代谢紊乱引起的呼吸暂停谢紊乱引起的呼吸暂停6、新生儿用药的特有反应、新生儿用药的

53、特有反应1 1 对药物的超敏反应对药物的超敏反应2 2 药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸3 3 高铁血红蛋白症高铁血红蛋白症6 6 灰婴综合症灰婴综合症5 5 神经系统毒性反应神经系统毒性反应4 4 新生儿出血新生儿出血67易引起新生儿溶血和黄疸的药物易引起新生儿溶血和黄疸的药物类别类别类别类别代表药物代表药物代表药物代表药物解热镇痛药解热镇痛药非那西丁、乙酰水杨酸非那西丁、乙酰水杨酸抗疟药抗疟药伯氨喹、氯喹伯氨喹、氯喹合成抗菌药合成抗菌药长效磺胺、硝基呋喃类长效磺胺、硝基呋喃类抗生素抗生素新生霉素、氯霉素、新生霉素、氯霉素、青霉素青霉素、利福平、利福平、头孢哌酮头

54、孢哌酮、头孢曲松头孢曲松CNS抑制药抑制药吩噻嗪类、吩噻嗪类、地西泮地西泮其它其它合成合成VitKVitK、二巯丙醇、二巯丙醇四、小儿用药注意事项四、小儿用药注意事项1、熟悉小儿特点，熟悉小儿特点，绝不不滥用用药物。物。2、严格掌握格掌握剂量，注意量，注意给药间隔隔：所用所用药物物剂量量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。随小儿成熟程度及病情不同而不同。3、根据小儿特点，根据小儿特点，选则恰当途径：恰当途径：能吃奶能吃奶时，应尽量采用口服尽量采用口服给药；早早产儿多次肌注可儿多次肌注可发生神生神经损伤，较大儿可肌注；大儿可肌注；婴幼儿静脉幼儿静脉给药一定要按一定要按规定的速度，切不可定的速度，切

55、不可过快快过急急婴幼儿外用幼儿外用药的用的用药时间不宜太不宜太长。案例分析案例分析l小儿，男，小儿，男，3岁3个月，感冒，流鼻两天，在家服用感个月，感冒，流鼻两天，在家服用感冒冒药不不见好好转，并出，并出现剧烈咳嗽，来医院烈咳嗽，来医院诊治，医生治，医生开出下列开出下列处方，方，请分析是否合理，分析是否合理，为什么什么?Rp氧氟沙星胶囊氧氟沙星胶囊0.1g12Sig.0.1gtidpo小儿速效感冒片小儿速效感冒片2g12Sig.2gtid温水冲服温水冲服小儿止咳糖小儿止咳糖浆100ml1Sig.10mltidpo分析与小结分析与小结上述处方不合理。上述处方不合理。氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，

56、可引起多氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，可引起多种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。因此，本类药物不宜用于因此，本类药物不宜用于18岁以下的小儿及岁以下的小儿及青少年、妊娠期、哺乳期妇女。青少年、妊娠期、哺乳期妇女。第五节第五节 老年人合理用药老年人合理用药l老年人随着年老年人随着年龄的不断增的不断增长各器官功能逐各器官功能逐渐衰退，衰退，对药物的吸收、分布、代物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有、排泄及其作用与青壮年有很大差异；很大差异；l老年人往往一人多病，用老年人往往一人多病，用药种种类较多，多，药物不良反物不良反应（ADR）及）及药源性疾病

57、亦随之增加。住院老年人源性疾病亦随之增加。住院老年人ADR发生率生率为27.3%，是成年人的，是成年人的4-8倍。倍。l因此，因此，对老年人用老年人用药应特特别注意其生理特点及注意其生理特点及药动学学变化化对药物作用的影响。物作用的影响。肾小球滤过率肾小球滤过率心脏指数心脏指数生活能力生活能力肾血流量肾血流量最大呼吸能力最大呼吸能力功功 能能 （%）年年 龄（岁）龄（岁）各年龄段不良反应发生率各年龄段不良反应发生率有关不同年龄组药物不有关不同年龄组药物不良反应发生率报道：良反应发生率报道：1019岁组为岁组为3.1，2029岁组为岁组为3.0，3039岁组为岁组为5.7，4049岁岁组为组为7

58、.5，5059岁组岁组为为8.1，6069岁组为岁组为10.7，7079岁组为岁组为21.3。（1 1）易发病且自觉症状较轻：）易发病且自觉症状较轻：抵抗力及对环境的适应能力减弱抵抗力及对环境的适应能力减弱; ; 反应反应性低下，体温调节能力低，自觉症状常较轻微，临床表现往往不典型。性低下，体温调节能力低，自觉症状常较轻微，临床表现往往不典型。 （2 2）病情进展较快）病情进展较快：老年人各种器官功能减退，机体适应能力低下，：老年人各种器官功能减退，机体适应能力低下，故一旦发病，病情常迅速恶化。故一旦发病，病情常迅速恶化。 （3 3）多病集于一身：）多病集于一身：多系统同时患有疾病，如高血压、

59、冠心病、慢性多系统同时患有疾病，如高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆石症等集于一身，累及多系统；或同一脏器、同一系胃炎、糖尿病、胆石症等集于一身，累及多系统；或同一脏器、同一系统发生多种疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在。统发生多种疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在。（4 4）易发生并发症）易发生并发症：主要有：主要有：肺炎；肺炎；失水和电解质失调；失水和电解质失调；血栓血栓和栓塞症；和栓塞症；多脏器衰竭；多脏器衰竭；出血倾向、褥疮等。出血倾向、褥疮等。一、老年人患病的特点一、老年人患病的特点二、老年人的药动学变化二、老年人的药动学变化（一）（一）药物吸收物吸

60、收老年人胃老年人胃肠功能减弱，吸收能力功能减弱，吸收能力，尤其是以主尤其是以主动转运运方式吸收的方式吸收的药物（如物（如铁、葡萄糖、葡萄糖、维生素生素B1、B6、B12、C等）吸收减少。等）吸收减少。老年人胃老年人胃肠功能功能变化，化，如胃酸分泌减少，胃排空延如胃酸分泌减少，胃排空延缓，小小肠粘膜表面粘膜表面积，胃，胃肠道血流道血流，肠蠕蠕动减慢等。减慢等。老年人皮下和肌肉血流量老年人皮下和肌肉血流量、肌肉萎、肌肉萎缩，故，故肌肉和皮下肌肉和皮下注射注射给药吸收率吸收率。（二）（二）药物分布物分布老年人体液比例老年人体液比例亲水性水性药物分布容物分布容积、游、游离血离血药浓度度；脂肪脂肪组织增

61、加增加脂溶性脂溶性药物分布容物分布容积；血血浆蛋白蛋白结合率合率游离血游离血药浓度度，合用多种，合用多种药物可物可发生生竞争置争置换、导致毒性反致毒性反应。（三）（三）药物生物物生物转化化老年人肝血流量、肝老年人肝血流量、肝药酶活性活性首首过消除明消除明显的的药物物F、经肝肝药酶灭活的活的药物物t1/2、血、血浓(如氨茶碱如氨茶碱)值得注意的是：得注意的是：老年人有些老年人有些药酶活性并不降低，如乙醇活性并不降低，如乙醇脱脱氢酶、乙、乙酰化化酶、葡萄糖、葡萄糖醛酸酸转移移酶。（四）（四）药物排泄物排泄老年人老年人肾血流量及血流量及肾功能功能，对药物排泄能力物排泄能力，易，易导致致药物蓄物蓄积中

62、毒，如地高辛、中毒，如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、菌素、磺胺、阿司匹林、锂盐等。等。机体老化对药代动力学的影响机体老化对药代动力学的影响药代动力学参数药代动力学参数老化的生理性改变老化的生理性改变临床意义临床意义吸收吸收胃胃pHpH增高；小肠表面增高；小肠表面积缩小积缩小老化对吸收变化影响很少（无临床意义）老化对吸收变化影响很少（无临床意义）分布分布全身体液减少；身体全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加肌肉减少；脂肪增加体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长增加，而清除半衰期延长血清白蛋白减少血清白蛋白减少与蛋白高度结合的酸性药在血

63、浆内游离部与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加分增加1 1- -酸性糖蛋白增加酸性糖蛋白增加与与1-1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少稍减少肝内代谢肝内代谢肝实质组织减少；肝肝实质组织减少；肝血流量减少血流量减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低经肝代谢的药物在体内存留时间换率减低经肝代谢的药物在体内存留时间延长；个体之间的肝代谢率出现显著差异延长；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除肾清除肾血浆流量减少；肾肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少小球滤过率减少肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个肾清除药物及其代谢

64、物减少；有显著的个体之间的差别体之间的差别l老年人神经系统老年人神经系统 、心血管系统及内分泌系统等、心血管系统及内分泌系统等生理功生理功能均会发生一定的改变能均会发生一定的改变，这些改变对药效学的的影响是，这些改变对药效学的的影响是多方面的，临床应引起高度的重视。多方面的，临床应引起高度的重视。l老年人老年人对药物的敏感性提高而耐受性普遍下降对药物的敏感性提高而耐受性普遍下降，用药后，用药后往往往往不良反应的发生率及严重程度均比青壮年高不良反应的发生率及严重程度均比青壮年高。l老年人老年人依从性差依从性差，原因可能是老年人的固执、记忆力减，原因可能是老年人的固执、记忆力减退，对药物不了解或一

65、知半解，忽视规定用药的重要性退，对药物不了解或一知半解，忽视规定用药的重要性等。等。三、老年人用药的药效学特点三、老年人用药的药效学特点二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物1、镇静催眠静催眠药易引起中枢抑制神志模糊，久用易引起中枢抑制神志模糊，久用可可导致老年抑郁症。致老年抑郁症。2、解、解热镇痛抗炎痛抗炎药老年人老年人发热使用使用阿司匹林、阿司匹林、对乙乙酰氨基酚氨基酚等，易引起虚脱；等，易引起虚脱；大大剂量或久用阿量或久用阿司匹林、消炎痛司匹林、消炎痛易易导致消化道出血。致消化道出血。二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物3、抗胆碱、抗胆碱药阿托品、苯海索阿托

66、品、苯海索和和丙咪丙咪嗪等等对于前列腺增于前列腺增生的患者易引起尿潴留；生的患者易引起尿潴留；奥昔布宁奥昔布宁治治疗尿失禁可引起精尿失禁可引起精神神错乱、心乱、心动过速，速，应限制限制应用。用。4、抗、抗动脉硬化脉硬化药胆汁酸胆汁酸结合合树脂（如考来脂（如考来烯胺）、胺）、贝特特类（如吉非（如吉非贝齐）、烟酸）、烟酸等不良反等不良反应严重，重，他汀他汀类较适于老年患者。适于老年患者。二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物5、抗高血、抗高血压药噻嗪类最常用，但最常用，但长期期应用可引起用可引起电解解质改改变，并，并对脂脂质代代谢、糖代、糖代谢产生不良影响。生不良影响。吲达帕胺达帕胺

67、不良反不良反应少，不引起血脂改少，不引起血脂改变，可代替，可代替噻嗪类；长期期应用用阻断阻断剂对血脂有不良影响、并血脂有不良影响、并诱发哮喘哮喘利血平、甲基多巴利血平、甲基多巴等等长期期应用易引起精神抑郁。用易引起精神抑郁。二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物6、抗心、抗心绞痛痛药硝酸硝酸酯、硝苯地平、硝苯地平引起体位低引起体位低BP、心率、心率;阻断阻断剂、维拉帕米、地拉帕米、地尔硫卓硫卓可抑制心可抑制心脏传导系系统。7、抗心律失常、抗心律失常药老年人老年人对利多卡因利多卡因清除率降低，清除率降低，应用用剂量量应减少减少1/2，必要必要时监测血血药浓度；度；应用用胺碘胺碘酮、

68、普、普罗帕帕酮易致心律失常易致心律失常.二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物8、抗心力衰竭、抗心力衰竭药老年人老年人肾功能减退，功能减退，地高辛地高辛用量用量为成人常成人常规剂量的量的1/21/4；呋塞米塞米易引起脱水、低血易引起脱水、低血钾等；等；噻嗪类不宜用不宜用于糖尿病和痛于糖尿病和痛风的病人。的病人。9、抗血小板、抗血小板药老年人老年人对阿司匹林阿司匹林较敏感，敏感，应从最小从最小剂量开始；量开始；噻氯匹匹定定可用于阿司匹林不能耐受或无效的患者可用于阿司匹林不能耐受或无效的患者二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物10、抗凝血、抗凝血药老年人血老年人血浆蛋

69、白含量少、合成凝血因子的蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，速率慢，对肝素肝素和和口服抗凝口服抗凝药非常敏感，易引起凝血障非常敏感，易引起凝血障碍和出血，故碍和出血，故应用用时需适当减量，并加需适当减量，并加强监护。11、抗甲状腺、抗甲状腺药放射性碘放射性碘治治疗老年甲亢老年甲亢疗效确切，但可能效确切，但可能加重甲亢症状加重甲亢症状，故放射治，故放射治疗后后应使用硫使用硫脲类或或阻断阻断剂减减轻症状。症状。12、降血糖、降血糖药由于肝由于肝肾功能减退，易功能减退，易发生低血糖。生低血糖。二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物13、激素、激素类雌激素雌激素治治疗骨骨质疏松疏松胆囊疾病

70、和子胆囊疾病和子宫内膜癌的危内膜癌的危险;他莫西芬他莫西芬为雌激素拮抗雌激素拮抗剂，年老体弱患者乳腺癌，年老体弱患者乳腺癌首首选;尽量不用尽量不用皮皮质激素激素,更不能久用更不能久用,以免引起各种不良反以免引起各种不良反应。14、抗菌、抗菌药久用广久用广谱抗生素抗生素易引起二重感染；易引起二重感染；链霉素、霉素、庆大霉素大霉素等易引起毒性反等易引起毒性反应，应尽量不用。尽量不用。二、老年人用药注意事项二、老年人用药注意事项1、根据老年人、根据老年人器官功能器官功能情况，合理情况，合理选药；2、尽量、尽量减少用减少用药品种品种，尽可能采用最小有效，尽可能采用最小有效剂量；量；3、药物治物治疗要要

71、适可而止适可而止；4、注意、注意观察察药效和效和不良反不良反应，有新症状和体征出，有新症状和体征出现、或、或原有症状加重原有症状加重时，应首先首先检查是否与用是否与用药有关有关;5、控制老年人、控制老年人输液量液量，一般每天，一般每天输液量在液量在1500ml以内，以内，输注生理注生理盐水每天不得超水每天不得超过500ml；输注葡萄糖注射液注葡萄糖注射液时要警惕病人有无糖尿病，如有糖尿病要警惕病人有无糖尿病，如有糖尿病应加适量胰加适量胰岛素素和和钾盐。案例分析案例分析某女，某女，60岁，被，被诊断断为急性急性阑尾炎，医生开出尾炎，医生开出下列下列处方，方，请分析分析处方是否合理，方是否合理，为

72、什么？什么？Rp庆大霉素注射液大霉素注射液8万万u5头孢拉定注射液拉定注射液1.0g5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500mlSig.iv.gtt.qd分析与小结分析与小结l不合理。不合理。l庆大霉素大霉素+ +头孢拉定，不宜直接混合。因拉定，不宜直接混合。因为庆大霉素大霉素为有机碱，有机碱，头孢拉定拉定为有机酸，二者有机酸，二者置于同一容器内，可互相影响置于同一容器内，可互相影响稳定性而降低定性而降低效价效价 。l头孢菌素与氨基糖菌素与氨基糖甙类抗生素合用，抗生素合用，肾损害害显著增著增强，老年患者更，老年患者更应注意。注意。第六节、肝肾功能减退时第六节、肝肾功能减退时 的合理用药的合理用药一、

73、肝功能减退时的合理用药一、肝功能减退时的合理用药l肝肝脏是人体最大的腺体，其功能十分复是人体最大的腺体，其功能十分复杂。许多抗菌多抗菌药物物经过肝肝脏进行生物行生物转化、解毒和清化、解毒和清除。除。l肝功能不全患者，其肝肝功能不全患者，其肝脏代代谢与清除与清除药物的能物的能力降低。力降低。)肝脏疾病肝脏疾病能量代谢能量代谢障碍障碍胆汁分泌排泄胆汁分泌排泄高胆红素血症高胆红素血症胆汁淤积症胆汁淤积症糖代谢糖代谢(低血糖低血糖)蛋白质代谢蛋白质代谢(低白蛋白血症)电解质代谢电解质代谢 (低血钾低血钾低血钠低血钠) 维生素维生素(多种维生素多种维生素)凝血因子凝血因子(合成合成消耗消耗血小板量质异常

74、血小板量质异常) 免疫功能免疫功能补体补体 纤维粘连蛋白纤维粘连蛋白肝细胞数和功能肝细胞数和功能 解毒功能解毒功能 脑病脑病 内毒素血症内毒素血症 内毒素吞噬能力生物转化生物转化清除率、半衰期改变清除率、半衰期改变7肝功能不全者药代动力学特点肝功能不全者药代动力学特点药动学药动学生理性改变生理性改变临床意义临床意义吸收吸收“肝首过效应肝首过效应”减小减小药物经过体循环前的降解或失活减少，多数口药物经过体循环前的降解或失活减少，多数口服药物生物利用度增加服药物生物利用度增加分布分布低蛋白血症、高胆红素血症低蛋白血症、高胆红素血症高蛋白结合率的药物，游离药物浓度显著升高；高蛋白结合率的药物，游离药

75、物浓度显著升高；肝病时游离胆红素升高，与药物竞争结合白蛋肝病时游离胆红素升高，与药物竞争结合白蛋白，使血液中游离药物浓度白，使血液中游离药物浓度代谢代谢有效肝细胞数量有效肝细胞数量;肝血流量肝血流量;门脉血液分流门脉血液分流;肝药酶肝药酶CYP450含量含量、活力、活力；胆；胆汁分泌与排泄障碍汁分泌与排泄障碍药物的摄取及代谢能力药物的摄取及代谢能力；肝首过清除；肝首过清除；与肝；与肝药酶（药酶（CYP450）相关的药物代谢减慢，药物）相关的药物代谢减慢，药物消除延迟；经胆汁排泄的药物消除延迟消除延迟；经胆汁排泄的药物消除延迟排泄排泄胆汁排泄胆汁排泄经胆道排泄的药物体内蓄积经胆道排泄的药物体内蓄

76、积肝脏疾病对首过效应的影响肝脏疾病对首过效应的影响l首过效应：某些药物经胃肠道给药，在尚首过效应：某些药物经胃肠道给药，在尚未吸收进入血循环之前，在肠粘膜和肝脏未吸收进入血循环之前，在肠粘膜和肝脏被代谢，而使进入血循环的原形药量减少被代谢，而使进入血循环的原形药量减少的现象的现象。19肝血流量减少肝血流量减少肝内在清除率降低肝内在清除率降低首过效应首过效应肝摄取比下降肝摄取比下降 生物利用度生物利用度肝脏疾病对首过效应的影响肝脏疾病对首过效应的影响肝硬化患者的生物利用度和肝硬化患者的生物利用度和AUCAUC的变化的变化药名药名健康者的生物健康者的生物利用度（利用度（% %）肝硬化患者的变化（肝

77、硬化患者的变化（% %）生物利用度生物利用度清除率清除率AUCAUC拉贝洛尔拉贝洛尔3333+91+91-44-44+190+190利多卡因利多卡因3333+122+122-57-57+157+157哌替啶哌替啶4848+80+80-36-36+102+102茶碱茶碱7272+18+18-41-41+29+29首过效应首过效应对药物作用的影响对药物作用的影响21l 基于肝脏疾病时影响药物作用的因素：基于肝脏疾病时影响药物作用的因素： 肝血流量肝血流量 肝药酶活性和含量肝药酶活性和含量 药物蛋白结合率药物蛋白结合率 首过效应首过效应药物毒性变化药物毒性变化某些药物某些药物的活性变化的活性变化 药

78、物的胆汁排泄药物的胆汁排泄 肾功能肾功能l肝脏疾病用药时应注意调整剂量肝脏疾病用药时应注意调整剂量26肝脏疾病时药物应用的注意事项肝脏疾病时药物应用的注意事项肝功能不全时的用药原则肝功能不全时的用药原则l l 1.1.尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性的药物，避尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性的药物，避免肝脏的进一步损害。免肝脏的进一步损害。例如，抗菌药物：异烟肼、利福霉素、磺胺类、损伤肝例如，抗菌药物：异烟肼、利福霉素、磺胺类、损伤肝脏，尤其禁用于胆汁淤积患者。脏，尤其禁用于胆汁淤积患者。l 2.2.精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物

79、。物。不宜使用疗效不确定的不宜使用疗效不确定的“保肝药保肝药”，而加重肝脏消除负，而加重肝脏消除负担，应停止用药。担，应停止用药。肝功能不全时的用药原则肝功能不全时的用药原则l 3.3.避免选用经肝脏代谢活化的前体药，直接选用活性母药。避免选用经肝脏代谢活化的前体药，直接选用活性母药。使用糖皮质激素，应选用泼尼松龙和氢化可的松，避免使用泼尼松使用糖皮质激素，应选用泼尼松龙和氢化可的松，避免使用泼尼松和可的松，泼尼松和可的松必须在肝脏代谢为泼尼松龙和氢化可的和可的松，泼尼松和可的松必须在肝脏代谢为泼尼松龙和氢化可的松才能起效。松才能起效。l 4.4.评估肝功能受损程度，结合药物经肝脏清除的程度和

80、肝毒性，评估肝功能受损程度，结合药物经肝脏清除的程度和肝毒性，选择用药。选择用药。例如，抗结核药物利福平、异烟肼都有肝损害，应定期检查肝脏功例如，抗结核药物利福平、异烟肼都有肝损害，应定期检查肝脏功能（转氨酶、胆红素等）。必须使用经肝脏代谢的药物时，应适当能（转氨酶、胆红素等）。必须使用经肝脏代谢的药物时，应适当调整剂量。调整剂量。肝功能不全时的用药原则肝功能不全时的用药原则l5.5.正确解读血药浓度监测结果：正确解读血药浓度监测结果：考虑蛋白结合率、活性代谢物考虑蛋白结合率、活性代谢物的影响。的影响。某药的正常蛋白结合率某药的正常蛋白结合率99%99%，某肝硬化患者，某肝硬化患者TDMTDM

81、测得全血浓度测得全血浓度为为A A，则推测的游离药物浓度为，则推测的游离药物浓度为1%A1%A。而该患者实际蛋白结合。而该患者实际蛋白结合率率98%98%，实际游离药物浓度为，实际游离药物浓度为2%A2%A，比预计值增加一倍。，比预计值增加一倍。l6.6.充分考虑肝功能障碍时机体对药物敏感性的变化。充分考虑肝功能障碍时机体对药物敏感性的变化。避免使用易诱发肝昏迷的药物：中枢抑制药（镇静催眠药、避免使用易诱发肝昏迷的药物：中枢抑制药（镇静催眠药、麻醉镇痛药）、强效利尿剂等；避免使用麻醉镇痛药）、强效利尿剂等；避免使用ACEIACEI、NSAID,NSAID,以免以免诱发急性肾衰竭。诱发急性肾衰竭

82、。肾脏疾病肾脏疾病l原发性原发性肾脏疾病肾脏疾病 原发性肾小球疾病：急慢性肾小球肾炎，肾病原发性肾小球疾病：急慢性肾小球肾炎，肾病综合症等综合症等 肾小管疾病：肾性糖尿病肾小管疾病：肾性糖尿病，肾小管性酸中毒等，肾小管性酸中毒等 间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 其他：理化因素引起的肾损害，如肾脏肿瘤，其他：理化因素引起的肾损害，如肾脏肿瘤，肾结石等肾结石等34二、肾功能减退时的合理用药二、肾功能减退时的合理用药肾脏疾病肾脏疾病l继发于系统性疾病的肾损害继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病：休克，动脉粥样硬化循环系统疾病：休克，动脉粥样硬化 自

83、身免疫性疾病和结缔组织疾病：自身免疫性疾病和结缔组织疾病：系统性红斑系统性红斑狼疮性肾病，类风湿关节炎肾损害狼疮性肾病，类风湿关节炎肾损害 代谢性疾病：糖尿病肾病代谢性疾病：糖尿病肾病 血液病：多发性骨髓瘤血液病：多发性骨髓瘤白血病等白血病等 其他：肝病，肿瘤其他：肝病，肿瘤35肾脏疾病的表现肾脏疾病的表现肾小球肾小球滤过功滤过功能障碍能障碍肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降少尿少尿水肿水肿肾小球滤过膜通透性肾小球滤过膜通透性增加增加蛋白尿蛋白尿低蛋白低蛋白血症血症重吸收障碍重吸收障碍：肾性糖尿：肾性糖尿肾小管肾小管功能障功能障碍碍肾内分肾内分泌功能泌功能障碍障碍蛋白尿，多尿等蛋白尿，多尿等尿液

84、浓缩和稀释障碍：尿液浓缩和稀释障碍：肾性尿崩症肾性尿崩症酸碱平衡紊乱：代谢性酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒酸中毒肾素分泌增多，内皮素肾素分泌增多，内皮素生成增多等：高血压，生成增多等：高血压，蛋白尿蛋白尿促红细胞生成素减少：促红细胞生成素减少：贫血贫血肾单位肾单位36肾功能不全者药代动力学特点肾功能不全者药代动力学特点药动学生理性改变临床意义吸收吸收体液中尿素氮增加、胃体液中尿素氮增加、胃pHpH升高；肌肉、组织水肿升高；肌肉、组织水肿影响口服药物吸收；肌注药物吸收延迟影响口服药物吸收；肌注药物吸收延迟分布分布白蛋白丢失、摄入减少；白蛋白丢失、摄入减少；血浆白蛋白下降血浆白蛋白下降活性的游离药物浓

85、度增高活性的游离药物浓度增高代谢代谢肾性贫血导致组织供氧减肾性贫血导致组织供氧减少少 代谢产物排泄受阻，影响药物氧化反应、代谢产物排泄受阻，影响药物氧化反应、代谢代谢 排泄排泄经肾排泄的药物量减少经肾排泄的药物量减少从体内清除的速率降低，加重肾脏负担，从体内清除的速率降低，加重肾脏负担，增加肾脏毒性增加肾脏毒性肾功能不全时给药方案的调整肾功能不全时给药方案的调整l1.1.根据肾功试验调整根据肾功试验调整如：根据如：根据内生肌酐清除率内生肌酐清除率调整剂量和调整剂量和给药间给药间隔隔。肾功能不全时给药方案的调整肾功能不全时给药方案的调整l2.2.根据根据血药浓度血药浓度结果制定结果制定个体化给药

86、方案个体化给药方案。对毒性大的药物，调整给药剂量和给药间隔对毒性大的药物，调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过血药浓度测定设计个体最理想的方法就是通过血药浓度测定设计个体化的给药方案。化的给药方案。例如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉例如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等。素、氯霉素等。肾功能不全肾功能不全- -抗菌药物的应用抗菌药物的应用抗菌药物抗菌药物肾功能减退时的应用肾功能减退时的应用氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林苯唑西林苯唑西林阿莫西林阿莫西林/ /克拉维克拉维酸酸头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦红

87、霉素红霉素阿奇霉素等阿奇霉素等利福平利福平克林霉素克林霉素多西环素多西环素氯霉素氯霉素异烟肼异烟肼甲硝唑甲硝唑伊曲康唑口伊曲康唑口服液服液可应用，按原治疗量或略减可应用，按原治疗量或略减量量青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁头孢唑肟头孢唑肟头孢吡肟头孢吡肟氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星环丙沙星磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑甲氧苄啶甲氧苄啶氟康唑氟康唑吡嗪酰胺吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少可应用，治疗量需减少庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星链霉素链霉素伊曲康唑静脉注射伊曲康唑静脉注射剂剂避免使用，确有指征应用者避免使用，

88、确有指征应用者调整给药方案调整给药方案* *呋喃妥因呋喃妥因特比萘芬特比萘芬不宜选用不宜选用* * 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率( (也可自血肌酐值计算获得也可自血肌酐值计算获得) )调整给药剂量或给药间期。调整给药剂量或给药间期。肾功能不全患者抗菌药物应用原则肾功能不全患者抗菌药物应用原则l只在有明确指征只在有明确指征时应用抗菌用抗菌药物物l选择肾毒性最小的抗菌毒性最小的抗菌药物物l尽可能根据血尽可能根据血药浓度度监测调整整药物物剂量量l应用推荐的用推荐的药物物剂量量l避免避免长期期应用具有潜在用具有潜在肾毒性的毒性的药物物l避免避免联合合应用

89、用肾毒性的毒性的药物物l严密密观察察临床床疗效及效及药物相关毒性反物相关毒性反应肾功能减退时抗菌药物选用肾功能减退时抗菌药物选用l根据抗菌根据抗菌药物体内代物体内代谢过程和排泄途径，程和排泄途径，对肾脏和其他重要和其他重要脏器毒性的大小，可将抗菌器毒性的大小，可将抗菌药分分为：按正常按正常剂量量应用用剂量要适当减少量要适当减少剂量需明量需明显减少减少不宜不宜应用用1、肾功能减退时可按正常剂量应用的：、肾功能减退时可按正常剂量应用的：l这类药物由肝物由肝脏代代谢或主要或主要自肝胆系自肝胆系统排泄排泄，可用原，可用原剂量；包括量；包括大大环内内酯类、利福平、多西、利福平、多西环素、素、氯霉素、异霉

90、素、异烟烟肼。l肾功功轻度度损伤时可用原可用原剂量，中度量，中度损伤时应略减量的品略减量的品种有氨种有氨苄西林、西林、哌拉西林、苯拉西林、苯唑西林、西林、头孢哌酮、头孢曲松、曲松、头孢噻肟。l氯霉素、两性霉素霉素、两性霉素B B虽然然t1/2t1/2变化不大，但因两化不大，但因两药对血液血液和和肾脏毒性，因此毒性，因此应根据病情根据病情权衡利弊后再予以减量衡利弊后再予以减量应用。用。2、肾功能减退时剂量要适当减少的：、肾功能减退时剂量要适当减少的：l主要主要经过肾脏排泄排泄且且毒性毒性较低低的的药物在物在肾功能功能严重受重受损时用量要适当减少。用量要适当减少。l包括青霉素与大部分包括青霉素与大

91、部分头胞菌素胞菌素类，如青霉素，如青霉素羧苄西林、西林、头胞胞噻吩、吩、头胞胞唑啉、啉、头胞孟多、胞孟多、头胞胞呋辛、辛、头胞他胞他啶、头胞胞唑肟，氧氟沙星等。，氧氟沙星等。3、肾功能减退时剂量需明显减少的：、肾功能减退时剂量需明显减少的：l主要主要经肾脏排泄排泄，毒性毒性较大大的的药物物应避避免使用，如确因病情急需也免使用，如确因病情急需也应按按肾功能功能情况情况调整用量。整用量。l这类药物如氨基糖苷物如氨基糖苷类、多粘菌素、万、多粘菌素、万古霉素、古霉素、环丝氨酸、氟胞氨酸、氟胞嘧啶等。等。4、肾功能减退时不宜应用的：、肾功能减退时不宜应用的：l肾功能减退可引起功能减退可引起药物或其代物或

92、其代谢物的蓄物的蓄积并引起并引起较严重的毒性反重的毒性反应，不宜，不宜应用。用。这类药物如物如四四环素素类抗生素（多西抗生素（多西环素素除外）、除外）、呋喃妥因、荼喃妥因、荼啶酸酸等。等。结结 论论l特殊人群在体格和器官功能各方面都有其自身的特点，中特殊人群在体格和器官功能各方面都有其自身的特点，中枢神枢神经系系统、胃、胃肠功能、肝功能、肝肾功能和内分泌功能等等在其功能和内分泌功能等等在其药动学和学和药效学特征与正常成人都存在效学特征与正常成人都存在显著差异。著差异。l特殊人群用特殊人群用药时要考要考虑药物的吸收、代物的吸收、代谢、器官、器官发育、心育、心理和生理特点的特殊性，掌握不同的年理和生理特点的特殊性，掌握不同的年龄段、不同体段、不同体质患患者的用者的用药原原则、注意事、注意事项、各、各阶段的用段的用药特点；特点；l根据患者的具体情况，制定最好的用根据患者的具体情况，制定最好的用药方案，达到最佳的方案，达到最佳的临床床疗效、最大程度减少不良反效、最大程度减少不良反应，做到合理用，做到合理用药。2016.04.14