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1、手足口病诊疗指南解读手足口病诊疗指南解读(2010(2010年版年版) )全国手足口病疫情报告全国手足口病疫情报告n2008年发病数488955，死亡数126。n2009年发病数1155525，死亡数353。n截止到4月11日，2010年全国累计报告手足口病例192344例，比去年同期上升了38.26%。其中重症2119例，死亡94例。重庆市手足口病疫情报告重庆市手足口病疫情报告n2010年1月1日至4月13日，重庆市累计报告手足口病例3313例，死亡8例。n我院4月份接诊手足口病患儿55例，住院治疗29例。指南修订背景指南修订背景n 2008 2008年年3 3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国
2、内多个省份亦月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦 有爆发。有爆发。20082008年年4 4月月3030日印发日印发肠道病毒（肠道病毒（EV71EV71）感染诊）感染诊 疗指南（疗指南（20082008年版）。年版）。n 20082008年年5 5月月2 2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。日起，手足口病纳入丙类传染病管理。n 在初步总结当年病例基础上，在初步总结当年病例基础上，20082008年年1111月月1919日印发日印发手足手足口病诊疗指南（口病诊疗指南（20082008年版）年版）。对于国内手足口病的诊疗起。对于国内手足口病的诊疗起到了较为规范的诊治指导。到了较为规范的诊治指
3、导。n 手足口病仍为近年需要重点对待的传染病。随着对该病认手足口病仍为近年需要重点对待的传染病。随着对该病认识的不断深入和经验的积累，发现识的不断深入和经验的积累，发现0808版方案存在需要完善和版方案存在需要完善和补充的问题。补充的问题。 手足口病（手足口病（Hand-foot-and-mouth disease Hand-foot-and-mouth disease HFMDHFMD）是由肠道病毒（以柯萨奇）是由肠道病毒（以柯萨奇A A组组1616型型（CoxA16CoxA16）、肠道病毒）、肠道病毒7171型型(EV71)(EV71)多见）引起的多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童
4、，尤以急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3 3岁以下岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71EV71感染感染引引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 概述概述n 病人和隐性
5、感染者均为传染源，主要通过消化道、病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、 呼吸道和密切接触等途径传播。呼吸道和密切接触等途径传播。n 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、 疱疹。疱疹。n 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水 肿、循环障碍等，多由肿、循环障碍等，多由EV71EV71感染引起。感染引起。n 致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。概述概述手足口病的病原手足口病的病原引起手足口病的病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，包括： *柯萨奇病毒A组（C
6、oxasckievirus A, CVA）的2、4、5、7、9、10、16 型等 B组（Coxasckievirus B, CVB)的1、2、3、4、5 型等； *肠道病毒肠道病毒7171型（型（Human Enterovirus 71, EV71Human Enterovirus 71, EV71）；）； *埃可病毒（Echovirus, ECHO）等。其中以EV71EV71及及CVA16CVA16型较为常见。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，75%75%酒精和酒精和5%5%来苏不能将其灭活，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感来苏不能将其灭活，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线和干燥敏感，各
7、种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及5630分钟可以灭活病毒。病毒在4可存活1年，-20可长期保存，在外环境中可长期存活。进入途径进入途径口腔口腔/ /呼吸道呼吸道咽喉及下肠胃道咽喉及下肠胃道传播传播扁桃体扁桃体、深层淋巴结深层淋巴结、肠道淋巴结肠道淋巴结微病毒血症微病毒血症先天性感染先天性感染神经系统神经系统心心脏脏肝脏肝脏、胰脏、胰脏、肾上腺肾上腺呼吸系统呼吸系统皮肤及黏膜皮肤及黏膜病毒血症病毒血症神经系统神经系统抗体产生抗体产生、病毒血症消失病毒血症消失，病毒感染症状改善病毒感染症状改善飞沫、接触、饮食飞沫、接触、饮食肌肉肌肉人肠道病毒感染的一般致病机制人肠道病毒感染的一般致病
8、机制EV71EV71特点特点nEV71EV71q较强的传染性：爆较强的传染性：爆发流行。发流行。q较高的重症率和病较高的重症率和病死率。死率。q较为特殊的发病机较为特殊的发病机制：制： 病情加重突然。病情加重突然。q较难做到重症病例较难做到重症病例的早期识别。的早期识别。l传染源传染源：患者和隐性感染者患者和隐性感染者。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。l传播途径传播途径：可经胃肠道（粪粪- -口途径口途径）传播，也可经呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播，亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播 l易感人群易感人群：以5岁及以
9、下儿童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高。一般5-7月为发病高峰 流行病学史流行病学史临床表现临床表现n 增添：增添：q 潜伏期：多为潜伏期：多为2-102-10天，平均天，平均3-53-5天。天。q 部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、丘丘 疹。疹。q 少数病例（尤其是小于少数病例（尤其是小于3 3岁者）病情进展迅速，在发病岁者）病情进展迅速，在发病1-51-5天天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、 脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病
10、例病情危 重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。重症病例表现重症病例表现 少数病例（尤其是少数病例（尤其是小于小于3 3岁者岁者）病情进展迅速，）病情进展迅速，在发病在发病1-51-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。症。 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、
11、眼球震颤、共济失谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。征阳性。重症病例表现重症病例表现呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。实验室检查实验室检查l血常规血常规q白细
12、胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。l血生化检查血生化检查q部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。l血气分析血气分析q呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。实验室检查实验室检查l脑脊液检查。脑脊液检查。q神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。l病原学检查。病原学检查。qCoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离
13、到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。l血清学检查。血清学检查。q急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。物理学检查物理学检查l胸胸X X线检查。线检查。q可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。l磁共振。磁共振。q神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。l脑电图。脑电图。q可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。l心电图。心电图。q无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。诊断标准诊断标准临床诊断病例临床诊断病例l在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。发热伴手、
14、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。l极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。l无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。l单纯疱疹性咽峡炎亦可按此对待。诊断标准诊断标准确诊病例确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。l肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。l分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。l急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。n 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。n 重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡
15、、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。n 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者q 频繁抽搐、昏迷、脑疝。q 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。q 休克等循环功能不全表现。临床分型临床分型鉴别诊断鉴别诊断n其他儿童发疹性疾病q与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。q根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断鉴别诊断n脊髓灰质炎q重症手足口病合并
16、急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。n肺炎q重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。肺水肿肺水肿鉴别诊断鉴别诊断n暴发性心肌炎 q以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据
17、病原学和血清学检测进行鉴别。 面临的问题面临的问题普通病例预后良好普通病例预后良好重症病例重症病例中枢神经系统受累时可能有不同程度后遗症中枢神经系统受累时可能有不同程度后遗症合并心肺衰竭则预后差合并心肺衰竭则预后差重症病例早期识别重症病例早期识别 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。n持续高热不退。n精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。n呼吸、心率增快。n出冷汗、末梢循环不良。n高血压。n外周血白细胞计数明显增高。n高血糖。EV71EV71引发重症的原因引发重症的原因n嗜神经性嗜神经性n脑炎、脑干脑炎、
18、脑膜炎、脑脊髓炎脑炎、脑干脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎n呼吸、循环衰竭呼吸、循环衰竭n原因不十分清楚原因不十分清楚n神经源性肺水肿神经源性肺水肿n尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热神经原性肺水肿发病机制神经原性肺水肿发病机制重症病例诊治的关键点重症病例诊治的关键点
19、n及早发现危重症的早期症候及早发现危重症的早期症候n高水平的救治手段高水平的救治手段处置流程处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。生命体征、神经系统及肺部体征。l临床诊断病例和确诊病例按照临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法传染病防治法中丙中丙类传染病要求进行报告。类传染病要求进行报告。l普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。时随诊。l3 3岁
20、以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5 5天天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。器功能，根据病情给予针对性的治疗。l重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICUICU）救治。）救治。普通病例普通病例一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。治疗治疗重症病例（严密监测）重症病例（严密监测）n生命指征生命指征n瞳孔、浅反射瞳孔、浅反
21、射nCSFCSFn末梢循环末梢循环/ /毛细血管再充盈毛细血管再充盈n白细胞计数白细胞计数n快速血糖快速血糖/ /血气电解质血气电解质n胸片胸片/MRI/MRIn有条件有条件CVPCVP、ABPABP监测监测重症病例治疗原则重症病例治疗原则n早发现、早治疗最为关键早发现、早治疗最为关键n对症处理对症处理q内环境稳定，营养支持内环境稳定，营养支持q降低颅内压降低颅内压q呼吸支持呼吸支持q循环支持循环支持n酌情应用激素酌情应用激素n酌情应用丙球酌情应用丙球重症病例的治疗重症病例的治疗n增改q适当给予镇静、镇痛。q如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。q
22、继发感染时给予抗生素治疗。重症病例的治疗重症病例的治疗神经系统受累治疗神经系统受累治疗控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次颅压治疗，每次，每，每4-84-8小时一次，小时一次，20-3020-30分钟快分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。必要时加用呋噻米。重症病例的治疗重症病例的治疗神经系统受累治疗神经系统受累治疗酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙尼松龙1mg-2mg/kgd1mg-2mg/kgd；氢化可的松；
23、氢化可的松3mg-3mg-5mg/kgd5mg/kgd；地塞米松；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd0.2mg-0.5mg/kgd，病情，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在情凶险可考虑加大剂量，如在2-32-3天内给予甲基天内给予甲基泼尼松龙泼尼松龙10mg-20mg/kgd10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超（单次最大剂量不超过过1g1g）或地塞米松）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd0.5mg-1.0mg/kgd。重症病例的治疗重症病例的治疗神经系统受累治疗神经系统受累治疗酌情应用静脉注射免疫
24、球蛋白，总量酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg2g/kg，分分2-52-5天给予。天给予。其他对症治疗：降温、镇静、止惊。其他对症治疗：降温、镇静、止惊。严密观察病情变化，密切监护。严密观察病情变化，密切监护。重症病例的治疗重症病例的治疗呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗 保持呼吸道通畅，吸氧。保持呼吸道通畅，吸氧。确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。和血氧饱和度。呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-
25、100%80%-100%，PIP 20 -30cmH2OPIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2OPEEP 4-8cmH2O，f 20-40f 20-40次次/ /分，潮气量分，潮气量6-8ml/kg6-8ml/kg左右。根据血气、左右。根据血气、X X线胸片线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEPPEEP，不宜进，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。重症病例的治疗重症病例的治疗呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治
26、疗 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。测调整液量）。头肩抬高头肩抬高15-3015-30度，保持中立位；留置胃管、导度，保持中立位；留置胃管、导尿管。尿管。药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。药物治疗。重症病例的治疗重症病例的治疗呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。保护重要脏器功能
27、，维持内环境的稳定。监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。剂等。继发感染时给予抗生素治疗。继发感染时给予抗生素治疗。重症病例的治疗重症病例的治疗恢复期治疗恢复期治疗促进各脏器功能恢复促进各脏器功能恢复功能康复治疗功能康复治疗中西医结合治疗中西医结合治疗中医药治疗中医药治疗n普通病例q肺脾湿热证n主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。n中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病
28、毒口服液等。q湿热郁蒸证n主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。n中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。中医药治疗中医药治疗n重型病例q毒热动风证n主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。n中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。中医药治疗中医药治疗n危重型病例q心阳式微 肺气欲脱证q主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，
29、指纹紫暗。q中成药：参麦注射液、参附注射液等。中医药治疗中医药治疗n针灸按摩q手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。n外治法q口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。治疗小结治疗小结n初期（1-3天）：手足口；一般治疗。n脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。n呼吸循环衰竭期( 3-5天) ：ICU对症处理。n影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。n早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。
