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1、急性细菌性鼻窦炎及抗生素选择王德辉复旦大学眼耳鼻喉科医院鼻窦炎的重要影响：美国是一个严重的社会经济问题n n每年每年 16%16%的成年人诊断急性细菌性鼻窦炎的成年人诊断急性细菌性鼻窦炎(ABS)(ABS)1 1是花费最大的前位健康问题之一2 21996年: 万次门诊和急诊3每年花费为$35亿 4ABRS占抗生素应用第5位 占儿童应用抗生素处方量的占儿童应用抗生素处方量的9%9% 占成年人抗生素处方量的占成年人抗生素处方量的21%21%1. Brook I. Ann Otol Rhinol Larynogl. 2000;182(suppl):2-20.2. Goetzel RZ et al.
2、J Occup Environ Med. 2003;45:5-14.3. Kaliner MA et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;116:S1S20.4. Ray NF et al. J Allergy Clin Immunol. 1999;103:408-414.鼻窦炎的影响在美国每年1n n12001200万天误工万天误工n n59005900万天活动受限万天活动受限n n20002000万天卧床万天卧床是初级医疗保健咨询的最常见原因之一1,2可以导致严重的并发症，降低病人的生活质量（QOL），降低工作效率1-41. Brooks I et a
3、l. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;182(suppl):220.2. Laurier C et al. Pharmacoeconomics. 1999;15:97113.3. Dykewicz MS. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:S520S529.4. Mucha SM, Baroody FM. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2003;3:33-38.儿童和成人每年分别约有38次和23次病毒性上呼吸道感染约0.5%2%形成继发性急性细菌性鼻窦炎美国每年有2000万个急性细菌性鼻窦炎病例按此
4、估计，我国每年有1亿个急性细菌性鼻窦炎病例？Ahn J et al. International Society of Pharmacoeconomic Outcomes Research 2002. Poster PIN 14 (PROMPT study).鼻窦炎的影响鼻窦炎的分类 ( (根据病程进行划分根据病程进行划分) )急性 周以内亚急性 4到12周急性复发性 每年至少次复发，每次复发均可以完全缓解慢性 12 周慢性鼻窦炎急性发作 慢性症状突然恶化，经过治疗可以恢复到基线水平Benninger MS et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129
5、:S1-32.诊断: ABS 临床表现面部疼痛面部疼痛/ /压力感压力感/ (/ (单侧单侧) )鼻充血鼻充血鼻分泌物鼻分泌物/ /脓性分泌物脓性分泌物嗅觉减退嗅觉减退/ /嗅觉丧失嗅觉丧失Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.Desrosiers M. J Otolaryngol. 2002;31(suppl 1):31-41.发热发热 鼻后滴涕鼻后滴涕乏力乏力上颌部牙痛上颌部牙痛咳嗽咳嗽耳内压力感耳内压力感/ /耳胀耳胀诊断: ABS 临床表现Sinus and A
6、llergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.Desrosiers M. J Otolaryngol. 2002;31(suppl 1):31-41.l根据CT及MRI,难以与URI鉴别 其中90%在CT上有鼻窦受累， 2周后79%都明显改善或消失。l医生需依据临床表现鉴别 - 57天缓解后，症状又加剧 -7-10天内症状不缓解 上呼吸道感染超过10天以上时，60%并发细菌感染。急性细菌性鼻窦炎的细菌学急性细菌性鼻窦炎的细菌学( (成人成人) )Sinus and Allergy Health Pa
7、rtnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:144.急性鼻窦炎中的厌氧菌急性鼻窦炎患者厌氧菌的分离率为0 到12%1,2急性上颌窦炎3n n30% 30% 仅分离出厌氧菌仅分离出厌氧菌n n13% 13% 是需氧菌和厌氧菌的混合感染是需氧菌和厌氧菌的混合感染有并发症的急性鼻窦炎4n n38%38%仅分离出厌氧菌仅分离出厌氧菌n n43%43%是需氧菌和厌氧菌的混合感染是需氧菌和厌氧菌的混合感染1. Edelstein DR et al. Laryngoscope. 1993;103:33-41.2. Sinus and Allergy Hea
8、lth Partnership. Otolarnygol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.3. Brook I. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:583-585.4. Mertens J et al. Oto-Rhino-Laryngologia Nova. 1998;8:285-289.急性鼻窦炎中的厌氧菌经常在急性鼻窦炎分离的厌氧菌属1,2n n拟杆菌属拟杆菌属. .n n梭形杆菌属梭形杆菌属n n消化链球菌消化链球菌n n疮疱丙酸杆菌疮疱丙酸杆菌急性鼻窦炎患者分离出厌氧菌提示慢性疾病或口腔感染存在11.
9、Poole MD. Am J Med. 1993;106:38S-52S.2. Spector SL et al. J Allergy Clin Immunol. 1998;102:S107-S144.ABS抗生素治疗目标减轻临床症状1杀死鼻窦中的细菌1n n最大限度降低细菌负荷最大限度降低细菌负荷n n清除细菌清除细菌“经过抗生素治疗，可是细菌依然存在，不仅可以造成感染早期复发，而且可能导致耐药菌”1最大限度减少并发症或后遗症2-41. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Diagnosis and treatment of
10、 acute bacterial sinusitis (March 1999). Available at www.hstat.nlm.nih.gov/hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13.2. Ball P et al. J Antimicrob Chemother. 2002;49:31-40.3. Cohen JT et al. Curr Infect Dis Rep. 2000;2:130-140.4. Kaiser L et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:445-451.细菌性鼻窦炎抗生素治
11、疗强度不够ABS患者中自发缓解率为40%到50%1,2抗生素可以降低50%的临床治疗失败率3,4抗生素可以降低慢性鼻窦炎和其它严重并发症的发生，例如脑膜炎和脑脓肿，以及呼吸并发症4-61.Brook I et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;182(suppl):220.2.Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.3.Benninger MS et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:1-
12、7.4.Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (March 1999). Available at www.hstat.nlm.nih.gov/hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13.5.Cohen JT et al. Curr Infect Dis Rep. 2000;2:130-140.6.Kaiser L et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2
13、001;20:445-451.1.Brook I et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;182(suppl):220.2.Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.3.Benninger MS et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:1-7.4.Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Diagnosis and treatme
14、nt of acute bacterial sinusitis (March 1999). Available at www.hstat.nlm.nih.gov/hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13.5.Cohen JT et al. Curr Infect Dis Rep. 2000;2:130-140.6.Kaiser L et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:445-451.抗生素应用的问题l抗生素应用普遍-滥用-病毒性鼻窦炎于细菌性鼻窦炎难以鉴别-临床上，疑诊者85%-98%使用抗生素l抗生素应
15、用不当-耐药菌株增加细菌性鼻窦炎常因抗生素耐药而治疗效果欠佳莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎氟喹喏酮对主要ABS致病菌的MIC90sBL = -内酰胺酶; MIC = 最低抑菌浓度 (mg/L).病原菌病原菌莫西沙星莫西沙星加替沙星加替沙星左氧氟沙星左氧氟沙星肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎(PenS)0.06-0.250.51-2肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎(PenR)0.12-0.250.51-2流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 BL ()0.03-0.060.030.03-0.32流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 BL (+)0.03-0.060.030.03-0.47卡他莫拉菌卡他莫拉菌 BL ()0.012
16、-0.060.030.06卡他莫拉菌卡他莫拉菌 BL (+)0.012-0.060.030.06-0.094Blondeau JM. J Antimicrob Chemother. 1999;43(suppl B):1-11.莫西沙星：对莫西沙星：对ABSABS致病菌，包括不常见的致病菌，包括不常见的致病菌都有出色的杀菌活性，致病菌都有出色的杀菌活性，致病菌致病菌MIC90 (g/ml)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌0.12厌氧菌厌氧菌 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 消化链球菌属消化链球菌属 Prevotella spp2 10 d 10 d 头孢呋辛头孢呋辛bidbid慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎
17、急性发作 (AECB)(AECB)n n5 d 5 d 莫西沙星莫西沙星 7 d 7 d 克拉霉素克拉霉素 bid, 7 d bid, 7 d 头孢呋辛头孢呋辛 bid, or 7 d bid, or 7 d 阿莫西林阿莫西林 tidtid社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (CAP)(CAP)n n7-14 d 7-14 d 莫西沙星莫西沙星 7-14 d 7-14 d 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸tid +/- tid +/- 克拉霉素克拉霉素 bidbid是唯一一个有如此优越性的抗生素是唯一一个有如此优越性的抗生素Siegert R et al. Respir Med. 2000;9
18、4:337-344.Wilson R et al. Poster presented at: 12th Annual Meeting of the European Respiratory Society; September 14-18, 2002; Stockholm, Sweden.Finch R. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:1746-1754.Siegert R et al. Respir Med. 2000;94:337344.ABS中莫西沙星 7 7 天天与头孢呋辛酯 10 10 天天比较设计设计个国家多中心个国家多中心 (n=60)
19、, (n=60), 双盲，双盲，随机随机IIIIII期研究期研究患有患有ABSABS的成年人随机分组的成年人随机分组: :n n莫西沙星莫西沙星 400 mg qd400 mg qd，7 7 天或天或n n头孢呋辛酯头孢呋辛酯 250 mg bid 10 250 mg bid 10 天天通过拭子，插管，或鼻窦穿刺获通过拭子，插管，或鼻窦穿刺获取微生物学资料取微生物学资料病人病人ITT=493, ITT=493, 临床评价组临床评价组=436; =436; 微微生物学评价组生物学评价组=224=224平均年龄平均年龄=40 ys=40 ys严重严重ABSABS患者在莫西沙星组的患者在莫西沙星组的
20、比例高于头孢呋辛酯组比例高于头孢呋辛酯组(43% (43% vs 32%;vs 32%;P P=.016)=.016)莫西沙星莫西沙星(7(7天天) )比头孢呋辛比头孢呋辛(10(10天天) )治疗治疗ABSABS有更好的临床和细菌学疗效有更好的临床和细菌学疗效Siegert R et al. Respir Med. 2000;94:337344.% 患者百分比1000204060临床成功率临床可评价患者96.790.7莫西沙星 (7 d)头孢呋辛酯 (10 d)治疗后4-7 d 细菌学成功率微生物可评价患者94.583.580n=211n=225n=109n=115*95% CIs: 1.5
21、%; 10.6%; 95% CIs: 3.6%; 19.7%.莫西沙星莫西沙星(7(7天天) )比头孢呋辛比头孢呋辛(10(10天天) )对于对于ABS ABS 致病菌有更好的清除率致病菌有更好的清除率Siegert R et al. Respir Med. 2000;94:337344.*中位数; 统计学有显著性.% 致病菌的比例1000204060肺炎链球菌80莫西沙星(7 d) 头孢呋辛酯 (10 d)9794n=39n=4895849786n=29n=3510089n=14n=98983n=9n=12卡他莫拉菌全部流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌MIC(g/mL)* 0.125 0.0160
22、.03 1.00.06 0.50.06 1.0莫西沙星在有并发症的ABS和初始治疗失败的急性上颌窦炎(AMS)的疗效治疗治疗 3434天天治疗后治疗后710710 天天临床成功率临床成功率* * 总成功率总成功率 205/216 (95%)205/216 (95%) 200/216 (93%)200/216 (93%) 一线治疗失败的一线治疗失败的AMSAMS166/175 (95%)166/175 (95%) 有并发症的有并发症的ABSABS 34/41 (83%)34/41 (83%) 细菌学清除率细菌学清除率* *总清除率总清除率 88/92 (96%)88/92 (96%)89/92
23、(97%) 89/92 (97%) *PP组; 临床改善; 临床治愈.Gehanno P et al. J Int Med Res. 2003;31:434-437.莫西沙星能更快缓解ABS症状，活动能力:治疗循环% 病人百分比400102030症状缓解2414 莫西沙星400 mg od 阿莫西林/克拉维酸 875 mg bid病人第3天的评价恢复正常活动3835*P.02.Rakkar S et al. Int J Clin Pract. 2001;55:309315.结论: 莫西沙星对ABS的治疗抗菌谱包括耐药的肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，厌氧菌 对主要的ABS致病菌有快速
24、杀菌活性药效优于其它氟喹喏酮和大环内酯类可有效渗透入鼻窦粘膜组织，达到或超过主要ABS致病菌MIC90s的浓度，并持续大于24小时结论: 莫西沙星对ABS的治疗(继续)对于所有RTIs，包括ABS，莫西沙星均比标准治疗方案优越n n比加酶抑制剂的青霉素，大环内酯类抗菌素和比加酶抑制剂的青霉素，大环内酯类抗菌素和头孢菌素均优越头孢菌素均优越在ABS中，总临床和细菌学成功率分别为87% 到 97% 和 94% 到 96% 原始数据显示有更快的杀菌和症状缓解率 急性细菌性鼻窦炎治疗指南治疗指南 年年美国鼻窦和变态反应健康合作组织美国鼻窦和变态反应健康合作组织( (SAHP)SAHP)轻症患者，最近周
25、未用轻症患者，最近周未用过抗生素过抗生素: :n n阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸n n阿莫西林阿莫西林n n头孢呋辛酯头孢呋辛酯n n头孢泊肟酯头孢泊肟酯n n头孢地尼头孢地尼轻症患者，最近周用过抗生轻症患者，最近周用过抗生素素: :n n莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星n n阿莫西林（大剂量）阿莫西林（大剂量） / /克拉维酸克拉维酸n n头孢曲松头孢曲松n n联合治疗：大剂量阿莫西林或克林霉素，联合治疗：大剂量阿莫西林或克林霉素，加头孢克肟或利福平加头孢克肟或利福平Sinus and Allergy Health Partnership. Otolar
26、yngol Head Neck Surg. 2004;130:144.大环内酯对流感嗜血杆菌的治疗：“几乎所有研究均证明大环内酯与安慰剂相比，细菌清除率和临床有效率相似或稍高”治疗指南: 加拿大, 2002起始治疗: 阿莫西林如果 72 96 h内无改善，或阿莫西林失败:n n抗肺炎链球菌的氟喹喏酮类抗肺炎链球菌的氟喹喏酮类 ( (莫西沙星）莫西沙星）, ,n n克拉霉素克拉霉素n n阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸n n头孢菌素类头孢菌素类( (头孢克罗头孢克罗, , 头孢克肟，头孢丙头孢克肟，头孢丙烯烯, , 头孢呋辛头孢呋辛) )Desrosiers M et al. J Otol
27、aryngol. 2002;32:1-12.治疗指南: 法国, 2002上颌窦炎上颌窦炎n n阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸n n二代和三代头孢菌素二代和三代头孢菌素n n普那霉素普那霉素额窦，筛窦，和蝶窦炎，或更严重的鼻窦炎，或上颌窦炎的一线治疗额窦，筛窦，和蝶窦炎，或更严重的鼻窦炎，或上颌窦炎的一线治疗n n也包括抗肺炎球菌的氟喹喏酮抗生素（莫西沙星）也包括抗肺炎球菌的氟喹喏酮抗生素（莫西沙星） “ “阿莫西林和大环内酯不再适合治疗急性细菌性鼻窦炎阿莫西林和大环内酯不再适合治疗急性细菌性鼻窦炎” ”Agence Franaise de Securit Sanitaire des P
28、roduits de Sant. Spectres dactivit antimicrobienne (June 2002). Available at www.agmed.sante.gouv.fr(English Translation)治疗指南: 德国, 2003阿莫西林经验性治疗 n n5%5%到到10% 10% 的患者出现非过敏性皮炎的患者出现非过敏性皮炎对于病情更严重的患者，或有危险因素者，或一线治疗失败者n n氨基青霉素酶抑制剂，二代头孢菌素，头孢氨基青霉素酶抑制剂，二代头孢菌素，头孢噻肟噻肟替代药替代药: :n n氟喹喏酮氟喹喏酮 ( (莫西沙星莫西沙星) )n n三代头孢菌素
29、三代头孢菌素 Deutsche Gesellschaft fr Hans-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Leitlinie Antibiotiktherapie bei Infektionen an Kopf und Hals (January 2003). Available at www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF(English Translation)治疗指南: 西班牙, 2003轻度上颌窦炎轻度上颌窦炎n n阿莫西林阿莫西林中度上颌窦炎，额中度上颌窦炎，额窦炎，或蝶窦炎，或有严重基础疾病的
30、患者窦炎，或蝶窦炎，或有严重基础疾病的患者 n n莫西沙星莫西沙星n n氟喹喏酮的替换药：阿莫西林氟喹喏酮的替换药：阿莫西林/ /克拉维酸，泰利霉素克拉维酸，泰利霉素严重的或有并发症的鼻窦炎严重的或有并发症的鼻窦炎n n静脉三代头孢菌素静脉三代头孢菌素n n替代药：静脉阿莫西林替代药：静脉阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸Sociedad Espaola de Quimioterapia y Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa Crvico-Facial. Rev Esp Quimioterap. 2003;16:239-25(1). (English Translation)谢谢各位！
